Skenario C Stimulus 1 A woman attends a routine antenatal appointment. She is 37 years old and this is her fourth pregnancy.

She has three children, all spontaneous vaginal deliveries at term. Her third child was born by vaginal delivery after induction of labour for postterm and the delivery was complicated by a postpartum haemorrhage (PPH) requiring a 4 unit blood transfusion. Now her third children was 3 years old. Based on ultrasound examination, she is now 32 weeks of gestation. She is reffered by midwife to doctor (public health centre) with possibility og breech presentation. She complains of malaise and dizzy. Due to her economic condition, she admits that during her pregnancy she only eats some food that she can afford to buy. She feels generally tired and attributes this to caring for her children. She reports good fetal movements (more than 10 per days). You act as the doctor in public health centre and be pleased to analyse this case. Stimulus 2 In the examination findings : Height = 150 cm ; weight 45 kg ; blood pressure = 126/73 mmHg ; pulse = 92 x/m ; RR = 22 x/m Palpebral conjunctival looked pale Outer examination : hard parts are palpabled in the right side of mothers abdomen. Haemoglobin Mean cell volume Mean corpuscular hemoglobin concentration
1

7,8 g/dl 68 fL 28 g/dL

Serum iron level Total iron binding capacity White cell count Platelets Urinalysis : negative Blood group : A negative No atypical antibodies detected

32 510 11.200/L 237.000/L

I. klarifikasi Istilah 1. Spontaneous vaginal deliveries : persalinan normal melalui vagina dengan tenaga ibu sendiri 2. Postpartum haemorrhage (perdarahan pasca persalinan) : kehilangan darah yang melebihi 500 ml yang terjadi setelah bayi lahir atau setelah plasenta lahir 3. Postterm : memanjang di luar masa cukup bulan; berbicara mengenai kehamilan atau seorang bayi (biasanya > 42 minggu). 4. Induction of labour : kelahiran yang diinduksi baik secara mekanik

(kateter, rangsangan payudara), obat-obatan (oksitosin), atau secara alami (mandi air hangat) 5. Breech presentation (presentasi bokong) : bayi terletak sesuai dengan sumbu panjang badan ibu, bayi terletak memanjang, kepala di fundus uteri dan bokong berada di bawah cavum uteri 6. Malaise : perasaan yang tidak jelas dari ketidaknyamanan 7. Aterm : masa kehamilan yang cukup bulan (37 minggu 42 minggu) 8. Dizzy : perasaan kepala berputar atau pusing ; kepala terasa ringan 9. Fetal movement : pergerakan janin yang mulai dapat dirasakan pada usia kehamilan 18 minggu
2

II. Identifikasi Masalah 1. Seorang wanita,37 tahun, G4P3A0, usia kehamilan 32 minggu, dibawa ke dokter karena kemungkinan janinnya mengalami presentasi bokong. 2. Ny A juga mengeluhkan malaise dan pusing serta lelah. 3. Riwayat kehamilan dan persalinan ibu : a. Ketiga anaknya lahir spontan pervagina b. Anak ketiga : lahir pervagina setelah diinduksi karena postterm dan lahir dengan komplikasi PPH serta mendapatkan transfusi darah 4 unit c. Anak keempat : selama kehamilan hanya makan makanan yang sanggup dibelinya, pergerakan janin baik 4. Hasil Pemeriksaan : Height = 150 cm ; weight 45 kg ; blood pressure = 126/73 mmHg ; pulse = 92 x/m ; RR = 22 x/m Palpebral conjunctival looked pale Outer examination : hard parts are palpabled in the right side of mothers abdomen. Haemoglobin Mean cell volume Mean corpuscular hemoglobin concentration Serum iron level Total iron binding capacity White cell count Platelets Urinalysis : negative 7,8 g/dl 68 fL 28 g/dL 32 510 11.200/L 237.000/L

Blood group : A negative No atypical antibodies detected

III. Analisis Masalah 1. Apa hubungan umur ibu dengan presentasi bokong yang dialami? Umur usia 37 tahun bukan merupakan usia ideal untuk melahirkan (ideal 20-35 tahun), sehingga faktor-faktor seperti preeclampsia, cacat genetic dan presentasi bokong meningkat. Pada multipara terjadi gangguan pada lapisan oblique miometrium. Setelah persalinan, miometrium kontraksi yang tidak adekuar sehingga tidak menutup sempurna yang bisa mengakibatkan perdarahan.

2. Apa resiko dari kehamilan multipara? Setiap kehamilan yang disusul dengan persalinan akan menyebabkan perubahan-perubahan pada uterus. Kehamilan yang berulang akan mengakibatkan kerusakan pada pembuluh darah dinding uterus yang mempengaruhi sirkulasi nutrisi ke janin dimana jumlah nutrisi akan berkurang bila dibandingkan dengan kehamilan sebelumnya. Keadaan ini menyebabkan gangguan pertumbuhan janin (Prawirohardjo,1999). Pada kehamilan rahim ibu teregang oleh adanya janin, bila terlalu sering melahirkan, rahim akan semakin lemah. Bila ibu telah melahirkan 4 orang anak atau lebih, maka perlu diwaspadai adanya gangguan pada waktu kehamilan, persalinan, dan nifas (Depkes, 1999). Faktor multipara sampai grandemultipara dapat merupakan penyebab kejadian varises yang dijumpai pada saat hamil di sekitar vulva, vagina, paha, dan tungkai bawah (Manuaba, 1998). Resiko terjadinya persalinan yang lama, abortus, kelahiran prematur dan BBLR juga semakin meningkat

3. Apa hubungan presentasi bokong dengan usia kehamilan ibu 32 minggu? Pada usia kehamilan 32 minggu air ketuban relatif lebih banyak sehingga pergerakan janin lebih leluasa bisa letak melintang, kepala, dan bokong. Posisi malpresentasi ini masih bisa diubah dengan tindakan versi luar dan percobaan musik. Setelah usia 34 minggu air ketuban lebih sedikit

sehingga presentasi tidak bisa diubah dengan versi luar. Presentasi bokong terjadi 25% pada usia gestasi 32 minggu dan menurun menjadi 3% pada aterm.

4. Bagaimana interpretasi hasil pemeriksaan? BB ideal untuk si ibu = TB 105 = 150 105 = 45 kg BB setelah hamil = BB ideal sebelum hamil + (usia kehamilan x 0,35) = 45 kg + (32x0,35) = 56,2 kg Dari hasil perhitungan tersebut, seharusnya berat badan ibu setelah hamil yaitu 56,2 kg akan tetapi si ibu hanya mempunyai berat 45 kg yang berarti BB ibu ini kurang.

Kasus Tekanan darah Frekuensi nadi Frekuensi napas Hemoglobin MCV MCHC Serum Iron TIBC WBC Platelet 126/73 mmHg 92 x/m 22 x/m 7,8 gr/dl 68 fL 28 fL 32 510 11200 /L 237000/L

Nilai normal 120/80 mm/Hg 60-100 x/m 16-24 x/m TM 3 11 gr/dl 80-94 fL 32-37 fL 35-150 260-445 6000-20000/L 150.000-

Interpretasi Normal Normal Normal Anemia Mikrositik Hipokrom Normal Normal

400.000/L Urinalisis Atipikal antibody Palpebra konjunctiva pucat Pink kemerahan Anemia pasokan hemoglobin dan sel darah merah gambaran pucat palpebra konjunctiva Pemeriksaan luar hard parts are palpabled in the right side of mothers abdomen. Presentasi bokong pada dan (-) (-) (-) (-) Normal Normal

MCV, MCHC yang rendah memberikan gambaran hipokrom mikrositik ditambah dengan serum iron yang menurun dan TIBC yang meningkat disimpulkan ibu ini menderita anemia defisiensi besi.

5. Apa hubungan kehamilan dengan anemia yang dialami? Anemia pada wanita hamil dapat menyebabkan keguguran, partus lama, atonia uteri, syok, dan infeksi. Anemia dapat menyebabkan berat badan lahir rendah, janin lahir premature, dan janin lahir buruk.

Kehamilan

multiparitas

menyebabkan

perdarahan

terus

menerus.

Perdarahan ini menyebabkan hilangnya eritrosit dan mineral besi. Kemungkinan pada kehamilan ke3 ibu telah menderita anemia defisiensi besi, hal ini dikarenakan cadangan feritin akan terus berkurang selama

kehamilan. Ketika pasca melahirkan ibu tidak mengonsumsi besi untuk memenuhi kembali cadangan feritin yang hilang maka persediaan feritin di dalam tubuh ibu akan tetap kurang. Hal ini menyebabkan nutrisi ke uterus berkurang kontraksi uterus berkurang. Kemungkinan terlihat pada persalinan anak k3 yang harus diinduksi.

6. Bagaimana hubungan antara malaise dan pusing dengan kemungkinan anemia pada kasus ini?

7. Bagaimana kebutuhan nutrisi pada wanita hamil? Hamil Kalori Protein Kalsium Besi Vitamin A sebagai karoten Thiamin 2300 65 g 1g 17 g 4500 mcg 1 mg

Riboflavin Niasin Vitamin C

1,3 mg 15 mg 90 mg

8. Bagaimana kontrasepsi yang ideal untuk kasus ini? Kontrasepsi yang bisa dilakukan pada fase tidak ingin hamil lagi yaitu : Steril IUD Implant Suntikan Sederhana Pil

Pilihan pada kasus ini yang tepat yaitu, sterilisasi : Tubektomi pada istri atau vasektomi pada suami. Dipertimbangkan dari status kelahiran (4 orang anak) dan usia yang tidak ideal lagi untuk mempunyai anak. 9. Apa penyebab dari perdarahan pasca persalinan? Etiologi Perdarahan Post Partum Faktor Abnormalitas kontraksi uterus (Tone) - Kelelahan otot uterus Penyebab - Over distensi uterus Faktor Resiko Klinis - Polyhydramnion - Multipel gestasi - Macrosomia - Persalinan lama - Paritas yang tinggi - Infeksi intra amniotik - Fungsional/anatomik distorsi uterus - Demam - Fibroid uterus - Plasenta previa - Anomali uterus

Sisa produk dari hasil konsepsi (Tissue)

- Produk-produk yang tertahan - Abnormal plasenta - Sisa lobus kotiledon, Lobus suksenturiata - Bekuan darah yang Tertinggal

- Plasenta inkomplet - Operasi uterus sebelumnya - Paritas tinggi

- Atonia uterus

Trauma jalan lahir (Trauma)

- Laserasi cervik, vagina, perineum

- Persalinan presipitus Persalinan secara

operatif - Laserasi saat SC - Ruptur uterus - Malposisi - Riwayat operasi uterus - Inverse uterus - Paritas tinggi - Fundal plasenta Abnormalitas koagulasi (Thrombin) - Sebelum kehamilan Hemophilia A Penyakit Von Willebrands - Riwayat penyakit herediter (koagulopati) - Riwayat penyakit liver

- Saat kehamilan ITP DIC Pre-eclampsia Fetus mati dalam rahim Infeksi berat Abrupsi plasenta

- Tampak memar - Elevasi tekanan darah - Kematian fetus - Demam - Antepartum haemorrhagi - Kolaps tiba-tiba

 Emboli cairan amniotik

- Pemakaian terapi anti koagulan

10. Apa resiko terhadap kehamilan yang akan datang dengan riwayat PPH pada kehamilan sebelumnya? Perdarahan pasca persalinan pada kehamilan sebelumnya

menyebabkan hilangnya sel darah merah dan mineral besi dari tubuh ibu. Hal ini menyebabkan ibu menderita anemia defisiensi besi. Jika cadangan besi yang kurang ini tidak diisi kembali dengan suplemen atau makanan yang mengandung besi maka ibu akan terus menerus menderita anemia. Hal ini akan berdampak pada kurangnya pasokan darah ke uterus yang menyebabkan kontraksi uterus menurun dan bisa berakibat pada kehamilan selanjutnya. Pasokan darah yang kurang juga bisa berakibat pada janin, jika nutrisi ke janin berkurang dapat terjadi berat badan lahir rendah dan IUGR. Plasenta memiliki kelebihan menarik kadar besi untuk si janin walaupun si ibu kekurangan, kecuali ketika melewati batas-batas anemia yang parah <8. Jika hemoglobin <8gr/dl dapat

menyebabkan pertumbuhan terhambat pada janin.

11. Apa pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan dalam kasus ini? Pemeriksaan kadar serum feritin Pemeriksaan elektroforesis Hb Pemeriksaan feses

10

Untuk melihat apakah defisiensi besinya disebabkan karena infeksi cacing Pemeriksaan vagina

12. Bagaimana cara menegakkan diagnosis dan apa diagnosis kerja kasus ini? Anemia defisiensi besi o Anamnesis : didapatkan gejala pusing, malaise, juga didapatkan faktor risiko : PPP, multipara, ekonomi rendah, aktivitas tinggi o Pem. Fisik : konjungtiva palpebra pucat o Pem. Lab : Hb <, MCV <, MCHC <, TIBC > Presentasi bokong Perasat Leopold LI LII LIII & IV : teraba keras, bulat, terdapat ballotement di fundus : teraba punggung di satu sisi (kasus: kanan) : bokong teraba di bagian bawah rahim

WD : G4P3A0 mengalami kehamilan dengan presentasi bokong disertai anemia defisensi besi

13. Apa penyebab presentasi bokong? Bennett et al., (1999: 521) yang mengemukakan bahwa pada umunya penyebab presentasi bokong tidak dapat diketahui dengan pasti.

Beberapa keadaan yang sering disertai dengan presentasi bokong, antara lain: persalinan preterm, kehamilan kembar, hidramnion, kelainan uterus, plasenta previa. hidrosefalus,

Sedangkan menurut Sweet et al.,

(1997: 641) ada beberapa penyebab tambahan pada presentasi bokong sebagai berikut: a. Multipara, dapat menyebabkan kelonggaran otot abdominal dan uterus b. Polihidramnion, dapat menyebabkan overdistensi uterus dan

memberikan kesempatan janin untuk lebih banyak bergerak.

11

Faktor predisposisi untuk presentasi bokong selain usia adalah sebagai berikut. a. Relaksasi uterus yang disebabkan oleh multiparitas, ibu yang telah melahirkan banyak anak sehingga rahimnya sudah sangat elastis dan membuat janin berpeluang besar untuk berputar hingga minggu ke-37 dan seterusnya. b. Hamil kembar, adanya lebih dari satu janin

dalam rahim menyebabkan terjadinya perebutan tempat. Setiap janin berusaha mencari tempat yang lebih nyaman, sehingga ada

kemungkinan bagian tubuh yang lebih besar (yakni bokong janin) berada di bagian bawah rahim. c. Hidramnion, jumlah air ketuban yang melebihi normal menyebabkan janin lebih leluasa bergerak walau sudah memasuki trimester ketiga. d. Hidrosefalus, besarnya ukuran kepala akibat kelebihan

cairan (hidrosefalus) membuat janin mencari tempat yang lebih luas, yakni di bagian atas rahim. e. Plasenta previa, adanya plasenta yang menutupi jalan lahir dapat mengurangi luas ruangan dalam rahim. Akibatnya, janin berusaha mencari tempat yang lebih luas yakni di bagian atas rahim. f. Panggul sempit, sempitnya ruang panggul mendorong

janin mengubah posisinya menjadi sungsang.

g. Kelainan bawaan, jika bagian bawah rahim lebih besar daripada

bagian atasnya, maka janin cenderung mengubah posisinya menjadi sungsang.

14. Bagaimana epidemiologi presentasi bokong di Indonesia? insidensi 3-4% dari seluruh kehamilan tunggal pada umur kehamilan cukup bulan (lebih dari sama dengan 37 minggu). Merupakan malpresentasi yang paling sering dijumpai. Sebelum umur kehamilan 28 minggu, kejadian presntasi bokong berkisar antara 25-30% dan sebagian

12

besar akan berubah menjadi presentasi kepala setelah kehamilan 34 minggu.

15. Bagaimana manajemen yang tepat pada a. Anemia yang terjadi pada kasus ini Preparat besi oral atau parenteral. Terapi oral ialah dengan pemberian preparat besi : ferro sulfat, ferro gluconate, atau Naferro bisitrat. Pemberian preparat 60 mg/ hari dapat meningkatkan kadar Hb sebanyak 1g%/bulan. Pemberian preparat parenteral yaitu dengan ferum dextran sebanyak 1000 mg (20ml) intravena atau 2x10 ml/im pada gluterus dapat meningkatkan Hb relatif lebih cepat yaitu 2g%. indikasi pemberian yaitu intoleransi besi pada traktus gastrointestinal, anemia yang berat, dan kepatuhan yang buruk. Efek samping utama ialah reaksi alergi. b. Presentasi bokong yang dialami Lakukan tindakan konservatif dengan KCP (knee chest position)

Pada presentasi bokong, bokong berada di bawah sementara kepala di atas. Knee chest position menggunakan gaya gravitasi sehingga bokong akan turun sendiri (karena bokong lebih berat daripada kepala). Sehingga bokong jadi di atas dan kepala di bwah. KCP dilakukan 2x dalam 1 hari (pagi saat bangun, malam sebelum tdur)

13

hal ini dikarenakan pada pagi hari dan malam hari otot uterus relatif rileks dan tidak tegang.

Versi luar 1. Tahap mobilisasi: Adalah tahap dimana penolong membebaskan bagian terbawah janin dari pintu atas panggul.Posisi penolong berada di sebelah kiri ibu, menghadap kaki ibu. 2. Tahap Eksentrasi Adalah tahap setelah membebaskan bagian terendah janin, kemudian diletakkan di fossa iliaca. Pada Tahap ini penolong berada di sebelah kanan ibu, menghadap muka ibu 3. Tahap Rotasi Pada tahap ini penolong merotasi janin dengan kedua tangan. Arah putaran dilakukan ke arah yang lebih dekat ke pintu atas panggul, atau ke arah yang tidak ada tahanan. Setelah putaran berhasil dilakukan, diperiksa denyut jantung janin, apakah terjadi gawat janin atau tidak 4. Tahap Fiksasi Setelah dilakukan rotasi sesuai dengan yang diinginkan, perut ibu dipasang gurita, selama satu minggu sampai kontrol ulang

14

c. Rencana kelahiran yang ideal untuk kasus ini berkaitan dengan anemia dan presentasi bokong yang dialami? Kapan pasien ini harus dirujuk? o Perbaiki keadaan umum : anemia yang dididerita ibu harus ditangani terlebih dahulu sehingga pertumbuhan janin bisa optimal o Lakukan tindakan konservatif (kneechest position) atau versi luar untuk mengembalikan posisi janin ke presentasi kepala. o Lakukan observasi sampai usia aterm Jika presentasi bokong tetap terjadi pada usia aterm rujuk ke dokter spesialis Kriteria persalinan pervagina pada presentasi bokong Presentasi bokong murni, presentasi bokong kaki. Presentasi bokong murni paling baik untuk persalinan pervaginam, karena prolapsus talipusat lebih kecil daripada bokong sempurna atau kaki.

15

 Tafsiran berat janin pada primi : < 3500g, pada multigravida <4000g Panggul luas Plasenta tidak dibawah Persalinan pervaginam dianggap aman : usia kehamilan aterm, his spontan, pembukaan lancar dan ukuran bayi

sedang (2000-3500g). Skor Zatuchni Andros > 4

d. Edukasi o Edukasi kepada keluarga pasien mengenai keadaan ibu, nutrisi apa yang diperlukan untuk ibu o memberikan masukan kepada keluarga untuk menggunakan kontrasepsi dikarenakan keadaan ibu yang bukan

merupakan usia ideal untuk melahirkan dan telah memiliki 4 orang anak (multipara).

16. Apa kemungkinan komplikasi dari kasus ini? Mc Call, Pauline (1993: 1438) menyebutkan bahwa bahaya dan komplikasi pada presentasi bokong, bisa pada maternal dan fetalnya. Bahaya dan komplikasi presentasi bokong pada maternal antara lain: memperpanjang persalinan dan maternal distress, laserasi perineum yang parah dan ruptur uteri, persalinan macet

16

dari aftercoming head, infeksi pada penanganan, perdarahan postpartum, bahaya dari anastesi biasa, dan ruptur uteri. Sedangkan bahaya dan komplikasi presentasi bokong pada fetalnya, antara lain: presentasi dan prolaps tali pusat, fetal hipoksia dan distress, asphyxia neonatorum, dan luka persalinan.

17. Bagaimana prognosis kasus ini? Ibu : dubia ad bonam Janin : dubia ad bonam

18. Bagaimana pencegahan a. anemia pada kasus ini ? o kombinasi 60 mg besi dan 50 mikrogram asam folat o edukasi pola makan : Dianjurkan untuk pasien

mengkonsumsi makanan yang tinggi Fe seperti hati, jantung, kuning telur, kerang, tempe, tahu, buah-buahan kering. Penyerapan besi dipengaruhi oleh banyak faktor. Protein hewani dan vitamin C meningkatkan penyerapan. Kopi, the, garam kalsium, magnesium, dan fitat dapat mengikat Fe sehingga mengurangi jumlah serapan.

Sehingga dapat diberitahukan kepada ibu jika mengonsumsi suplemen besi atau makanan yang mengandung zat besi sebaiknya bersamaan dengan bahan yang membantu penyerapan dan menghindari makan berbarengan dengan bahan yang bisa mengurangi penyerapan besi.

b. presentasi bokong yang dialami? Pencegahan yang tepat untuk presentasi bokong adalah dengan menjaga pola makan dan memberikan nutrisi yang baik untuk ibu hamil. Nutrisi yang baik menyebabkan perkembangan janin lebih optimal sehingga posisi bokong dengan kedua tungkai terlipat lebih

17

besar daripada kepala, maka bokong dipaksa untuk menempati ruang yang lebih luas di fundus uteri, sedangkan kepala berada ruangan yang lebih kecil di segmen bawah uterus.

19. Apa KDU kasus ini ? Anemia defisiensi besi Malpresentasi janin :4 :2

IV. Hipotesis Seorang wanita,37 tahun, usia kehamilan 32 minggu, hamil dengan presentasi bokong disertai anemia defisiensi besi karena adanya riwayat HPP dan defisiensi nutrisi.

18

V. Kerangka Konsep
Wanita, 37 tahun, G4P3A0

Anemia Anamnesis : malaise, pucat, faktor resiko : defisiensi nutrisi, perdarahan postpartum Pemeriksaan fisik : konjunctiva palpebra pucat Pemeriksaan lab : Hb , MCV , MCHC , TIBC , SI

Presentasi bokong Anamnesis : faktor resiko :multipara Pemeriksaan luar: Leopold, fetal heart rate

Perbaiki keadaan umum anemianya Lakukan manipulasi konservatif : KCP atau versi luar untuk mengatasi malpresentasinya Observasi sampai usia aterm

19

VI. Sintesis PRESENTASI BOKONG 1.1 Definisi Letak Sungsang, keadaan dimana janin terletak memanjang dengan kepala di fundus uteri dan bokong berada di bagian bawah. 1.2 Jenis-jenis Presentasi Bokong Murni (Frank Breech Presentation) Presentasi Bokong Kaki (Complete Breech presentation) Presentasi Kaki (Incomplete Breech) Presentasi Lutut Terbagi lagi menjadi 2: - Presentasi lutut sempurna : bagian terbawah adalah kedua lutut - Presentasi lutut tidak sempurna : bagian terbawah hanya ada satu lutut

20

1.3 Etiologi Faktor fetus : Kembar, janin kecil/prematuritas, janin besar, kelainan kongenital; hidrosefalus, anensefalus, kaki menjungkit, hidramnion,

oligohidramnion, plasenta previa di kornu fundus uteri Faktor uterus : Uterus kendor (grandemultipara), plasenta previa atau plasenta terletak di fundus uteri dan kelainan bentuk uterus, misalnya

uterus arkuatus dan uterus septus. Faktor Ibu :

21

Panggul sempit, tumor jalan lahir 1.4 Diagnosis Pemeriksaan luar Palpasi : Leopold I Leopold II : kepala / ballotemen di fundus : teraba punggung di satu sisi

Leopold III & IV: bokong teraba di bagian bawah rahim Kepala teraba di fundus uteri Denyut jantung janin pada umumnya ditemukan setinggi atau sedikit lebih tinggi daripada umbilikus Pemeriksaan dalam Teraba bokong, sacrum, anus, genitalia, tungkai atau kaki janin. Kadang-kadang sukar membedakan antara bokong dan muka, terutama pada partus yang lama yang menyebabkan bokong menjadi bengkak, atau antara kaki dan tangan. Ultrasonografi Auskultasi Terdengar denyut jantung janin paling jelas pada kwadran atas atau sekitar pusat. 1.5 tatalaksana Kriteria persalinan pervagina pada presentasi bokong Presentasi bokong murni, presentasi bokong kaki.

22

Presentasi bokong

murni paling baik untuk persalinan pervaginam,

karena prolapsus talipusat lebih kecil daripada bokong sempurna atau kaki. Tafsiran berat janin pada primi : < 3500g, pada multigravida <4000g Panggul luas Plasenta tidak dibawah Persalinan pervaginam dianggap aman : usia kehamilan aterm,

his spontan, pembukaan lancar dan ukuran bayi sedang (2000-3500g). Skor Zatuchni Andros > 4

Arti nilai : 3 4 : persalinan perabdominam : evaluasi kembali secara cermat, khususnya berat badan janin,

bila nilai tetap dapat dilahirkan pervaginam >5 : dilahirkan pervaginam

Persalinan pervagina pada presentasi bokong Pertolongan persalinan spontan ( Bracht ) Persalinan berlangsung dengan tenaga ibu sendiri , tanpa manipulasi penolong

23

 Memimpin persalinan dengan metode spontan Bracht merupakan cara yang paling mendekati persalinan fisiologis sehingga mengurangi trauma pada janin dan mengurangi kemungkinan infeksi karena tangan penolong tidak masuk ke dalam jalan lahir. Fase lambat pertama: Mulai dari lahirnya bokong sampai umbilikus, setelah itu tali pusat dikendorkan. Fase cepat: Mulai lahirnya umbilikus sampai mulut. Fase lambat kedua: Mulai lahirnya mulut, sampai berturut turut lahir hidung, dahi sampai seluruh kepala. Prosedur Manual Aid Indikasi

24

 Persalinan secara Bracht mengalami kegagalan, misalnya bila terjadi kemacetan baik pada waktu melahirkan bahu atau kepala Dari semula memang hendak melakukan pertolongan secara manual aid Tahapan 1. Tahap pertama, lahirnya bokong sampai pusar yang dilahirkan dengan kekuatan ibu sendiri 2. Tahap kedua, lahirnya bahu & lengan yg memakai tenaga penolong. Cara/teknik untuk melahirkan bahu & lengan ialah secara: 1. Klasik (seringkali disebut Deventer) 2. Mueller 3. Lovset 4. Bickenbach

25

3. Tahap ketiga, lahirnya kepala. Kepala dapat dilahirkan dengan cara: 1. Mauriceau (Veit-Smellie) 2. Najouks 3. Wigand Martin-Winckel 4. Prague terbalik 5. Cunam Piper

Cara Mauriceau (Veit-Smellie) Ekstraksi

26

Janin dilahirkan sepenuhnya dengan kekuatan penolong. Ada dua macam ekstraksi total : Ekstraksi bokong Ekstraksi kaki (pinard)

Versi luar Indikasi 1. Versi sefalik : a. Letak lintang b. Letak sungsang 2. Versi podalik : a. Letak lintang b. Presentasi kepala dengan tali pusat terkemuka c. Presentasi kepala dengan tangan terkemuka d. Presentasi dahi

Kontraindikasi 1. Perdarahan antepartum

27

Bila pada perdarahan antepartum (plasenta previa atau plasenta letak rendah) dilakukan pemutaran janin, ditakutkan plasenta akan terlepas dari insersinya sehingga perdarahan bertambah banyak. 2. Hipertensi Pada wanita hamil dengan hipertensi pada umumnya sudah terjadi perubahanperubahan pada pembuluh darah arteriole di plasenta. Bila dilakukan manipulasi dari luar, kemungkinan akan mengenai plasenta, sehingga pembuluh darah tersebut akan pecah dan dapat terjadi solution plasenta. 3. Cacat rahim Jaringan parut akhibat pembedahan pada dinding rahim merupakan tempat dengan tahanan yang lemah, sehingga bila dilakukan manipulasi dari luar ditakutkan terjadi rupture uteri. 4. Kehamilan ganda Bila dilakukan versi luar pada kehamilan ganda, maka pada waktu bahu janin diputar, janinyang lain dapat ikut terputar. 5. Primigravida tua Bila dijumpai kelainan letak pada primigravida tua, janin harus dilahirkan perabdominam. 6. Insufisiensi plasenta Menggambarkan adanya gawat janin, sehingga perlu dilahirkan segera. 7. Extended legs (relatif)

Syarat-syarat Versi Luar 1. Bagian terendah janin masih dapat didorong ke atas keluar pintu atas panggul (PAP) 2. Dinding perut ibu harus cukup tipis (ibu tidak gemuk) dan rileks, agar penolong dapat memegang bagian-bagian janin

28

3. Janin harus dapat lahir pervaginam 4. Selaput ketuban harus masih utuh 5. Saat mengerjakan versi luar dalam kehamilan (sebelum inpartu): pada primigravida umur kehamilan 34-36 minggu multigravida dapat pada umur kehamilan lebih dari 38 minggu

Tahap-tahap versi luar pada letak sungsang 1. mobilisasi yaitu mengeluarkan bagian terendah dari pintu atas panggul. 2. eksenterasi yaitu membawa bagian terendah ke fossa iliaca agar radius rotasi lebih pendek. 3. rotasi memutar bagian terendah janin ke kutub yang dikehendaki 4. fiksasi memfiksasi badan janin agar tidak memutar kembali. Menentukan Presentasi Janin Pada pemeriksaan obstetrik, palpasi pada abdomen wanita hamil dapat digunakan untuk menentukan presentasi janin. Cara yang paling sering dipakai ialah palpasi menurut Leopold yang terdiri dari empat tahap. 1. Leopold I Jari-jari tangan meraba fundus uteri. Pemeriksaan ini adalah untuk menentukan tinggi fundus uteri sehingga tua kehamilan dapat diketahui. Selain itu, pemeriksa dapat mengetahui bagian janin mana yang berada di fundus uteri. Bila kepala, maka akan teraba benda

29

bulat dan keras. Bila bokong, maka akan teraba lunak dan tidak bulat

2. Leopold II Kedua telapak tangan diletakkan pada sisi perut ibu. Pada tahap ini dapat ditentukan batas samping uterus dan dapat pula ditentukan letak punggung janin yang membujur dari atas ke bawah menghubungkan kepala dan bokong. Punggung akan teraba sebagai tahanan keras, sedangkan daerah perut akan teraba bagian-bagian kecil. Pada letak lintang dapat ditentukan kepala dan bokong janin.\

3. Leopold III Ibu jari dan jari-jari salah satu tangan memegang bagian bawah abdomen di atas simfisis pubis. Pada tahap ini dapat ditentukan bagian apa yang terletak di sebelah bawah. pada persentasi kepala menentukan habitus: Jika tonjolan kepala sepihak dengan bagian-bagian kecil fetus berarti kepala dalam sikap flexi pada persentasi belakang kepala Jika tonjolan kepala sepihak dengan punggung fetus berarti kepala dalam keadaan deflexi

4. Leopold IV Ujung-ujung jari masing-masing tangan ditekankan ke arah sumbu panggul. Pada tahap ini dapat ditentukan bagian janin mana yang terletak di sebelah bawah. Selain itu, dapat pula ditentukan berapa bagian dari kepala yang telah masuk

30

ke dalam pintu atas panggul. Bila belum masuk, teraba balotemen kepala. ANEMIA DALAM KEHAMILAN didefinisikan sebagai kadar hemoglobin kurang dari 11 g/dl pada trimester pertama dan ketiga, dan kurang dari 10,5 g/dl pada trimester kedua. Epidemiologi WHO : 35-75% ibu hamil di negara berkembang dan 18% ibu hamil di negara maju mengalami anemia. Proporsi kasus dengan jarak antar kelahiran kurang dari 2 tahun sebesar 41% yang berarti ibu hamil yang memiliki jarak antar kelahiran kurang dari 2 tahun beresiko 2,82 kali mengalami perdarahan pasca persalinan. Etiologi o Kurang zat besi dalam makanan o Malabsorpsi o Penyakit-penyakit kronik seperti TBC paru, cacing usus, malaria dan lain-lain o Kehilangan darah banyak seperti persalinan yang lalu, haid dan lainlain Manifestasi Klinis o Pucat o Lemah o Pusing o Sakit kepala o Tinitus o Dispneu, napas pendek, dan cepat lelah waktu bekerja o Takikardia dan bising jantung

Diagnosa Ciri-ciri anemia defisiensi besi :

31

o Hipokrom mikrositik o Protoporfirin eritrosit tinggi o Daya ikat besi serum tinggi o Tidak ditemukan hemosiderin dalam sumsum tulang o Pengobatan percobaan menunjukkan peningkatan jumlah retikulosit, kadar Hb dan besi serum sedang daya ikat besi serum dan protoporfirin eritrosit serum turun. Tatalaksana o Pendididkan Konsumsi tablet zat besi dapat menimbulkan efek samping yang mengganggu sehingga orang cenderung menolak tablet yang diberikan. Penolakan tersebut sebenarnya berpangkal dari

ketidaktahuan mereka bahwa selama kehamilan mereka memerlukan tambahan zat besi. Agar mengerti para wanita hamil harus diberikan pendidikan yang tepat misalnya tentang bahaya yang mungkin terjadi akibat anemi dan harus pula diyakini bahwa salah satu penyebab anemia adalah defisiensi zat besi (Arisman, 2004). o Pemberian tablet besi Dosis yang dianjurkan dalam satu hari adalah dua tablet (satu tablet mengandung 60 mg Fe dan 200 mg asam folat) yang dimakan selama paruh kedua kehamilan karena pada saat tersebut kebutuhan akan zat besi sangat tinggi (Daemeyer, 1995). o Modifikasi makanan Asupan zat besi dari makanan dapat ditingkatkan melalui dua cara, pertama pemastian konsumsi makanan yang cukup makanan yang cukup kalori sebesar yang dikonsunsi. Kedua meningkatkan ketersediaan zat besi yang dimakan yaitu dengan jalan

mempromosikan makanan yang dapat memacu dan menghindarkan pangan yang bisa mereduksi penyerapan zat besi. (Arisman, 2004) o Pengawasan penyakit infeksi

32

Pengobatan yang efektif dan tepat waktu dapat mengurangi dampak gizi yang tidak diinginkan. Tindakan yang penting sekali dilakukan selama penyakit berlangsung adalah mendidik keluarga penderita tentang cara makan yang sehat selama dan sesudah sakit. Pengawasan penyakit infeksi ini memerlukan upaya kesehatan masyarakat, pencegahan seperti penyediaan air bersih, perbaikan sanitasi dan kebersihan perorangan ( Arisman, 2004). o Fortifikasi makanan Merupakan salah satu cara terampuh dalam pencegahan defisiensi zat besi. Kelompok masyarakat yang dijadikan target harus (dilatih) dibiasakan mengkonsumsi makanan fortifikasi ini serta harus memiliki kemampuan untuk mendapatkannya (Arisman, 2004) . hasil olahan makanan fortifikasi yang paling lazim adalah tepung gandum roti, makanan yang terbuat dari jagung serta jagung giling dan hasil olahan susu meliputi formula bayi dan makanan sapihan (tepung bayi). Prognosis Gejala-gejala ADB akan menghilang dengan perbaikan anemia. Perbaikan setelah pemberian besi parenteral biasanya hanya sedikit lebih cepat dibanding dengan pengobatan per oral.

NUTRISI DALAM KEHAMILAN Tujuan penataan gizi pada ibu hamil adalah menyiapkan (1) cukup kalori protein yang bernilai biologi tinggi, vitamin, mineral dan cairan untuk memenuhi kebutuhan zat gizi ibu, janin, serta plasenta ; (2) makanan padat kalori dapat membentuk lebih banyak jaringan tubuh bukan lemak ; (3) cukup kalori dan zat gizi untuk memenuhi pertambahan berat baku selama hamil; (4) perencanaan perawatan gizi yang memungkinkan ibu hamil untuk memperoleh dan mempertahankan status gizi optimal sehingga

33

dapat menjalani kehamilan dengan aman dan berhasil, melahirkan bayi dengan potensi fisik dan mental yang baik, dan memperoleh cukup energy untuk menyusui serta merawat bayi kelak; (5) perawatan gizi yang dapat mengurangi atau menghilangkan reaksi yang tidak diinginkan, seperti mual dan muntah; (6) perawatan gizi yang dapat membantu pengobatan penyulit yang terjadi selama kehamilan (diabetes kehamilan) dan (7) mendorong ibu hamil sepanjang waktu unutk mengembangkan kebiasaan makan yang baik yang dapat diajarkan kepada anaknya selama hidup. Bahan pangan yang digunakan harus meliputi enam kelompok yaitu (!) makanan yang mengandung protein (hewani dan nabati); (2) susu dan olahannya; (3) roti dan bebijian; (4) buah dan sayur yang kaya akan vitamin C; (5) sayuran berwarna hijau tua; (6) buah dan sayur lain.

Kebutuhan zat gizi ibu hamil yang dihitung berdasarkan presentase peningkatan asupan gizi di atas kebutuhan wanita tidak hamil Zat gizi Kalori Protein Vitamin D Vitamin E Vitamin K Vitamin C Thiamin Riboflavin Niacin Vitamin B6 % 14 68 100 25 8 17 36 23 13 27 Zat gizi Folate Vitamin B12 Kalsium Fosfor Magnesium Besi Seng Yodium Selenium % 122 10 50 50 14 100 25 17 18

Sumber : National Academy of Sciences 1989

Energy Kebutuhan akan energy pada trimester I sedikit sekali meningkat. Setelah itu, sepanjang trimester II dan III, kebutuhan akan terus membesar sampai
34

pada akhir kehamilan. Energy tambahan selama trimester II diperlukan untuk pemekaran jaringan ibu, yaitu penambahan volume darah, pertumbuhan uterus dan payudara, serta penumpukan lemak. Sepanjang trimester III energy tambahan dipergunakan untuk pertumbuhan janin dan plasenta. Karena banyaknya perbedaan kebutuhan energy selama hamil, WHO menganjurkan jumlah tambahan sebesar 150 kkal sehari pada trimester I, dan 350 kkal selama trimester II dan III.

Protein Kebutuhan wanita akan protein membubung sampai 68%. Jumlah protein yang harus tersedia sampai akhir kehamilan diperkirakan sebanyak 925 gr yang tertimbun dalam jaringan ibu, plasenta, serta bayi. Rata-rata pertambahan protein ialahan 8,5 g/hari. Bahan pangan yang dijadikan sumber sebaiknya (2/3 bagian) merupakan bahan pangan yang bernilai biologi tinggi, seperti daging tak berlemak, ikan, telur, susu, dan hasil olahannya. Protein yang berasal dari tumbuhan (bernilai biologi rendah) cukup 1/3 bagian.

Zat besi Kebutuhan ibu hamil akan besi meningkat (untuk pembentukan plasenta dan sel darah merah) sebesar 200-300%. Perkiraan besaran zat besi yang perlu ditimbun selama hamil ialah 1040 mg. dari jumlah ini, 200 mg Fe tertahan oleh tubuh ketika melahirkan dan 840 mg sisanya hilang. Sebanyak 300 mg Fe ditransfer ke janin, dengan rincian 50-75 mg untuk pembentukan plasenta., 450 mg untuk menambah jumlah sel darah merah, dan 200 mg lenyap ketika melahirkan. Penambahan asupan besi baik lewat makanan dan/ atau pemberian suplemen, terbukti mapu mencegah penurunan Hb akibat hemodilusi. Tanpa suplementasi (Committee of Maternal Nutrition menganjurkan suplementasi besi selama trimester II dan III), cadangan besi dalam tubuh

35

ibu akan habis pada akhir kehamilan (Taylor,dkk.1982). untuk menjaga agar stok ini tidak terkuras dan mencegah kekurangan, setiap ibu hamil dianjurkan untuk menelan besi sebanyak 30 mg tiap hari. Takaran ini tidak akan terpenuhi hanya melalui makanan. Oleh karena itu, suplemen sebesar 30-60 mg dimulai pada minggu ke-12 kehamilan yang diteruskan sampai 3 bulan pascapartum, perlu diberikan tiap hari. Ferrous sulfate 300 mg yang mengandung 60 mg elemen besi (keterserapan 10%) diberikan sebanyak 3 kali sehari. Jika preparat ini tidak dapat ditoleransi, segera ganti dengan preparat ferrous fumarate atau gluconate. Pengobatan harus diteruskan selama 3 bulan setelah nilai hemoglobin kembali normal, yang bertujuan untuk memperbarui simpanan besi. Respons terhadap pengobatan terpantau melalui perbaikan nilai hemoglobin yang meningkat paling sedikit 0,3 g/dL/minggu. Pengobatan secara parenteral hanya diindikasikan jika preparat oral tidak dapat ditoleransi. Penyerapan besi dipengaruhi oleh banyak faktor. Protein hewani dan vitamin C meningkatkan penyerapan. Kopi, the, garam kalsium, magnesium, dan fitat dapat mengikat Fe sehingga mengurangi jumlah serapan.

Asam folat Kekurangan asam folat secara marjinal mengakibatkan peningkatan kepekaan, lelah berat, dan gangguan tidur. Dua kondisi pertama menyebabkan kaki kejang. Kekejangan ini biasa timbul pada malam hari sehingga lama-kelamaan mengganggu tidur penderita, yang dikenal sebagai restless leg syndrome. Jika kekurangan asam folat bertambah parah akan terjadi anemia megaloblastik. Kekurangan asam folat berkaitan dengan berat lahir rendah, ablasio plasenta dan neural tube defect. Preparat suplementasi sebaiknya diberikan sekitar 28 hari setelah ovulasi atau palada 28 hari pertama kehamilan karena otak dan sumsum tulang belakang dibentuk pada minggu pertama

36

kehamilan. Dengan demikian, pemberian suplementasi harus dilaksanakan sebelum konsepsi terjadi. Besarnya suplementasi ialah 280,660 dan 470 perhari, masing-masing pada trimester I,II dan III. Jenis makanan yang banyak mengandung asam folat antara lain ragi (1000 /100 gr), hati (250 /100 gr), brokoli, sayuran berdaun

hijau, bayam, asparagus, dan kacang-kacangan, misalnya kacang kering, kacang kedelai (100 telur. /100 gr). Sumber lain ialah ikan, daging, jeruk, dan

Kobalamin (vitamin B12) Vitamin ini sangat penting dalam pembentukan sel darah merah. Pegangan sumber vitamin B12 adalah hati, telur, dan ikan (terutama tuna), kerang, daging, unggas, susu, dan keju. Asupan yang dianjurkan adalah 3 1 sehari. Sebutir telur mengandung 1 , 85 gr daging babi mengandung 2 , secangkir susu menyimpan asam folat.

Vitamin D Kekurangan vitamin D selama hamil dapat menyebabkan hipokalsemia dan tetani pada bayi baru lahir, hipoplasia enamel gigi bayi, dan osteomalasia pada ibu. Insidensi dapat ditekan dengan pemberian 10 (400 IU)/hari. Atau dapat diberikan suplementasi kalsium sebanyak 510 perhari.

Yodium `kekurangan yodium selama hamil mengakibatkan janin menderita hipotiroidisme yang selanjutnya berkembang menjadi kretinisme. Koreksi terhadap kekurangan yodium sebaiknya dilakukan sebelum atau selama 3 bulan pertama kehamilan. Anjuran asupan perhari untuk ibu hamil dan menyusui adalah sebesar 200 .

37

Kalsium Kadar kalsium dalam darah ibu hamil susut sampai 5% ketimbang wanita yang tidak hamil. Asupan anjuran ialah sekitar 1200 mg/hari untuk ibu hamil berumur di atas 25 tahun dan cukup 800 mg untuk mereka yang berusia lebih muda. Sumber utama kalsium adalah susu dan hasil olahannya seperti susu utuh (whole milk), susu skim, yoghurt, keju, udang, sarang burung, sarden dalam kaleng, serta beberapa bahan makanan nabati seperti sayuran berwarna hijau tua.

PERDARAHAN POST PARTUM

A. Definisi Perdarahan postpartum adalah perdarahan 500 cc atau lebih setelah kala III selesai (setelah plasenta lahir). Menurut waktu terjadinya perdarahan post
2,3

partum dibagi atas dua bagian: 1. Perdarahan postparum primer (early postpartum hemorraghea) yang terjadi dalam 24 jam setelah anak lahir. 2. Perdarahan postpartum sekunder (late postpartum hemorraghea) yang terjadi setelah 24 jam biasanya antara hari ke 5-15 postpartum.

B. Epidemiologi dan insiden Perdarahan postpartum (HPP) tetap merupakan komplikasi obstetrik yang sering terjadi dan bertanggung jawab terhadap sekitar 13% dari kematian ibu. HPP juga merupakan satu dari tiga penyebab kematian ibu paling banyak di Amerika Serikat. Resiko kematian akibat HPP adalah sekitar 1 dalam 100.000 persalinan di AS dan Inggris, dan 100 kali lebih tinggi di negara-negara berkembang. HPP juga dapat menyebabkan komplikasi maternal yang serius yang seringkali membutuhkan penanganan bedah dan mengakibatkan infertilitas involunter pada pasien yang dilakukan histerektomi. Insidens HPP sangat

38

bervariasi tergantung pada krteria yang digunakan untuk mendefinisikannya, dimana estimasinya berkisar antara 3,9% sampai 18% dari seluruh kehamilan

C. Klasifikasi Secara klasik, HPP dinyatakan primer bila terdapat kehilangan darah lebih dari 500 mL dalam 24 jam pertama dan dinyatakan sekunder bila jumlah kehilangan yang sama terjadi antara 24 jam sampai 7 hari postpartum.

D. Etiopatogenesis Secara normal, wanita hamil akan mengalami hipervolemia yang diinduksi oleh kehamilan itu sendiri. Terdapat kenaikan volume darah sebanyak 30-60% dimana rata-rata itu berjumlah 1-2 liter. Sehingga konsekuensinya, bila terjadi perdarahan, wanita itu akan bisa mentoleransi kehilangan darah sebanyak penambahan yang terjadi selama kehamilan tersebut tanpa penurunan yang bermakna dari hematokrit postpartum. Sehingga perlu diperhatikan jumlah darah yang hilang selama operasi. Tetapi ada pendapat yang mengatakan bahwa jumlah darah yang diperkirakan hilang, pada kenyataannya hanya setengah dari jumlah sebenarnya yang hilang. Diperkirakan sekitar 600 ml darah per menit mengalir di intervillous space. Akibat terlepasnya plasenta, maka banyak arteri dan vena uterina yang membawa darah dari dan ke plasenta terputus. Pada tempat menempelnya plasenta, hal terpenting untuk terjadinya hemostasis adalah kontraksi dan retraksi dari miometrium untuk menekan pembuluh darah sehingga menyempitkan lumen pembuluh tersebut. Adanya bagian plasenta yang masih melekat atau gumpalan darah yang besar akan menghambat terjadinya kontraksi dan retraksi miometrium yang efektif. Sehingga pada akhirnya akan mengganggu proses hemostasis di situ. Perdarahan postpartum yang fatal dapat terjadi akibat uterus yang hipotoni walaupun mekanisme pembekuan darah ibu normal. Begitu pula sebaliknya, jika miometrium di tempat menempelnya plasenta dan sekitarnya bisa berkontraksi dengan baik, maka

39

perdarahan hebat dari tempat menempelnya plasenta jarang berakibat fatal

1,2

walaupun mekanisme pembekuan darah ibu terganggu. Hal-hal yang menyebabkan perdarahan postpartum adalah atonia uteri, retensio plasenta, sisa plasenta, perlukaan jalan lahir dan kelainan darah.

Tabel 1. Etiologi Perdarahan Post Partum Faktor Abnormalitas kontraksi uterus (Tone) - Kelelahan otot uterus Penyebab - Over distensi uterus Faktor Resiko Klinis - Polyhydramnion - Multipel gestasi - Macrosomia - Persalinan lama - Paritas yang tinggi - Infeksi intra amniotik - Fungsional/anatomik distorsi uterus - Demam - Fibroid uterus - Plasenta previa - Anomali uterus Sisa produk dari hasil konsepsi (Tissue) - Produk-produk yang tertahan - Abnormal plasenta - Sisa lobus kotiledon, Lobus suksenturiata - Bekuan darah yang Tertinggal Trauma jalan lahir (Trauma) - Laserasi cervik, vagina, perineum - Persalinan presipitus Persalinan secara - Atonia uterus - Plasenta inkomplet - Operasi uterus sebelumnya - Paritas tinggi

operatif - Laserasi saat SC - Ruptur uterus - Malposisi - Riwayat operasi

40

uterus - Inverse uterus - Paritas tinggi - Fundal plasenta Abnormalitas koagulasi (Thrombin) - Sebelum kehamilan Hemophilia A Penyakit Von Willebrands - Riwayat penyakit herediter (koagulopati) - Riwayat penyakit liver

- Saat kehamilan ITP DIC Pre-eclampsia Fetus mati dalam rahim Infeksi berat Abrupsi plasenta Emboli cairan amniotik

- Tampak memar - Elevasi tekanan darah - Kematian fetus - Demam Antepartum

haemorrhagi - Kolaps tiba-tiba

- Pemakaian terapi anti koagulan

1.

Retensio Plasenta Retensio plasenta ialah apabila plasenta belum lahir dalam setengah jam
1,2,5

setelah janin lahir. Sebab-sebab retensio plasenta ialah 1) Plasenta belum lepas dari dinding uterus, karena :

41

 Kontraksi uterus kurang kuat untuk melepaskan plasenta (plasenta adhesiva) Plasenta melekat erat pada dinding uterus oleh sebab vili korialis menembus desidua sampai miometrium-samoai di bawah peritoneum (plasenta akreta-perkreta) 2) Plasenta sudah lepas tetapi belum dilahirkan, dapat disebabkan karena: Tidak adanya usaha untuk melahirkan Salah penanganan kala III sehingga terjadi lingkaran konstriksi pada bagian bawah uterus yang menghalangi keluarnya plasenta (inkarserasio plasenta)
1,2,3,4,5

E. Diagnosis Diagnosis biasanya tidak sulit, terutama apabila timbul perdarahan banyak dalam waktu pendek. Tetapi bila perdarahan sedikit dalam waktu lama, tanpa disadari penderita telah kehilangan banyak darah sebelu ia tampak pucat. Nadi dan pernapasan menjadi lebih cepat dan tekanan darah menurun.seorang wanita hamil yang sehat dapat kehilangan darah sebanyak 10% dari volume total tanpa mengalami gejala-gejala klinis; gejal-gejala baru tampak pada kehilangan darah 20%. Jika perdarahan berlangsung terus dapat timbul syok. Diagnosis perdarahan post partum dipermudah bila bila pada tiap-tiap persalinan setelah anak lahir secara rutin diukur pengeluaran darah dalam kala III dan 1 jam sesudahnya. Apabila terjadi perdarahan post partum dan plasenta belum lahir, perlu diusahakan melahirkan plasenta dengan segera. Bila plasenta sudah lahir, perlu dibedakan perdarahan akibat atonia uteri dimana uterus membesar dan lembek pada palpasi atau perdarahan karena perlukaan jalan lahir dimana uterus berkontraksi dengan baik dan perlu diperiksa lebih lanjut tentang adanya dimana letaknya perlukaan dalam jalan lahir tersebut. Disamping meyebabkan kematian, perdarahan post partum

memperbesar kemungkinan infeksi puerperal karena daya tahan penderita

42

berkurang. Perdarahan banyak kelak bisa mnyebabkan sindrom Sheehan sebagai akibat nekrosis pada hipofisis pars anterior.

F. Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan laboratorium yang dapat dilakukan pada kasus perdarahan post
2,3,4

partum, yaitu

1. Pemeriksaan darah lengkap (Hmt, Hb, AT) 2. Protombin time (PT), actived partial tromboplastin time (aPTT) digunakan untuk melihat gangguan pembekuan darah 3. Kadar fibrinogen untuk penderita koagulopati 4. USG, untu melihat kelainan di kavum uteri, occult hematoma 5. Angiografi, untuk kemungkinan ada emboli di pembuluh darah
2,3,4,5

G. Penatalaksanaan dan Pencegahan Perdarahan Postpartum Tindakan pada perdarahan postpartum mempunyai dua tujuan, yaitu: 1) Mengganti darah yang hilang. 2) Menghentikan perdarahan. Pada umumnya kedua tindakan dilakukan secara bersama-sama, tetapi apabila keadaan tidak mengijinkan maka penggantian darah yang hilang yang diutamakan. Usaha-usaha awal untuk menghentikan perdarahan postpartum seharusnya mencakup pemijatan uterus untuk memacu involusi. Terapi obat bisa mencakup oksitosin (Pitocin), metilergonovin (Methergine), atau prostaglandin. Bila perlu, penggunaan cairan secara bersamaan dan penggantian darah mendasar sifatnya. Adalah penting untuk mempertahankan volume plasma pasien dan kemampuan mengangkut oksigen selama suatu episode perdarahan akut. Walaupun pengembangan volume bisa dipertahankan larutan kristaloid, koloid namun darah masih merupakan solusi terbaik untuk mengembalikan kapasitas pengangkutan oksigen pasien. Dalam situasi darurat, darah lengkap

43

adalah produk yang harus paling cepat tersedia. Dalam situasi dimana kehilangan darah diantisipasi dan terus berlanjut, sel darah merah terpadatkan memberikan konsentrasi sel darah merah tertinggi pertransfusi. H. Penatalaksanaan Kala III Secara Aktif Penatalaksanaan kala tiga persalinan secara aktif, yaitu berikan suntikan dengan menggunakan oksitosika profilaksi, pemijatan uterus, lakukan traksi terkendali, telah dipergunakan secara luas dengan tujuan untuk pencegahan perdarahan postpartum dan retensi plasenta. Uterotonika profilaksi menurunkan resiko perdarahan postpartum sekitar 60%. Penelitian terakhir menunjukkan bahwa kombinasi ergometrin dan oksitosin lebih baik dibandingkan dengan penggunaan oksitosin 5 IU saja. Perbedaan oksitosin dan ergometrin yaitu jika oksitosin maka kontraksi yang ditimbulkan bersifat ritmis, reaksi cepat dengan durasi cepat, sedangkan ergometrin, kontraksi yang ditimbulkan bersifat tonus, reaksi lambat dan durasi lama.

Urutan penanganan perdarahan postpartum yaitu : 1) profilaksi dan infus disiapkan 2) setelah plasenta lengkap keluar dan belum ada kontraksi dilakukan massage uterus sampai teraba adanya kontraksi, 3) massage dapat dilakukan bersamaan dengan pemberian oksitosika dan dipasang infus, 4) bila tidak berhasil, dilakukan kompresi bimanual ditahan 15 menit sampai perdarahan berhenti, 5) bila tidak berhasil dipasang tampon yang baik dan benar (jangan sampai ada ruangan yang tidak tertutup), 6) bila tidak berhasil, dilakukan pengikatan a. hipogastrika atau a. uterina atau histerektomi bila tidak ingin punya anak lagi atau penekanan aorta abdominalis sambil mengganti darah yang keluar (blood replacement). Bila plasenta dalam setengah jam setelah anak lahir belum

memperlihatkan gejala-gejala perlepasan, maka dilakukan pelepasan plasenta manual, Jika terjadi perdarahan banyak, maka plasenta dilepaskan secara manual

44

dulu, tetapi dalam hal ini atas indikasi perdarahan, bukan atas indikasi retensi plasenta. Teknik pelepasan plasenta secara manual yaitu alat kelamin luar pasien didesinfeksi, begitu pula tangan dan lengan bawah si penolong. Setelah tangan memakai sarung tangan, maka labia dibeberkan dan tangan kanan masuk secara obstetris kedalam vagina. Tangan luar menahan fundus uteri. Tangan dalam sekarang menyusur tali pusat yang sedapat-dapatnya diregangkan oleh asisten. Setelah tangan dalam sampai ke plasenta, maka tangan pergi kepinggir plasenta dan sedapat-dapatnya mencari pinggir yang sudah terlepas. Kemudian dengan sisi tangan sebelah kelingking, plasenta dilepaskan antara bagian plasenta yang sudah terlepas dan dinding rahim dengan gerakan yang sejajar dengan dinding rahim. Setelah plasenta terlepas seluruhnya, plasenta dipegang dan dengan perlahanlahan ditarik keluar.
2,3,4

Komplikasi Penyakit koagulopati Disseminated intravascular coagulation (DIC) Kegagalan organ multipel yang berhubungan dengan sirkulasi yang kolaps dan penurunan perfusi organ Histerektomi dan tidak bisa hamil lagi

45

DAFTAR PUSTAKA

1. Llewellyn, J, D. 2001. Dasar-Dasar Obstetri dan Ginekologi. Hipokrates, Jakarta 2. Cuningham, F.G., Gant, N.F., Leveno K.J., Gilstrap III L.C., Hauth, J.C.,
st

Wenstrom, K.D., 2001. Williams Obstetrics (21

edition). The

McGraw-Hill Companies, Inc. United States of America 3. Wiknjosastro, H., Saifuddin, B, A., Rachimhadhi, T. 2002. Ilmu Kebidanan. Yayasan Bina Pustaka. Jakarta 4. Sastrawinata, Sulaiman., Martaadisoebrata, Djamhoer., Wirakusumah, F, Firman. 2003. Ilmu Kesehatan Reproduksi: Obstetri Patologi , ed 2, EGC, Jakarta 5. Rayburn, F,W., Carey, C, J. 2001. Obstetri dan Ginekologi. Widya Medika. Jakarta 6. Prawirohardjo,Sarwono. 2010. Ilmu Kebidanan. P.T Bina Pustaka. Jakarta .

46