CỘNG HOÀ X Ã HỘI CHỦ NGHĨA V IỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạn h phúc

--------------------------------------

BẢN CAM KẾT THÔNG BÁO ĐỊNH KỲ

VỀ TÌNH HÌNH PHÁT TRIỂN CỦA CON NUÔI

Chúng tô i/Tôi là :

ÔNG BÀ
Họ và tên

Ngày, tháng, năm

sinh

Quốc tịch

Nơi thường trú

Hộ chiếu/Giấy tờ
hợp lệ thay thế
Số
Nơi cấp

Ngày, tháng, năm

cấp

Đa ng làm thủ tục xin n hận trẻ em dưới đâ y làm con

nuôi :

Họ và tên :....................................................Giới tính :............

Ngày, tháng, năm sinh :...........................................................
Nơi sinh : ................................................................................
Dân tộc :...................................Quốc tịch :..............................

Việc xin nhận con nuôi này có sự giú p đ ỡ của (1 ) :

...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................

Nếu được nhận trẻ em nói trên làm con nuôi, chúng
tôi/tôi cam kết trong ba năm đầu, định kỳ 06 tháng một lần, gửi
thông báo về tình trạng phát triển mọi mặt của con nuôi (có
kèm theo ảnh) cho Cơ quan con nuôi quốc tế thuộc Bộ Tư pháp
và Ủy ban nhân dân tỉnh/thành phố .....................................,
sau đó, mỗi năm tiếp theo gửi thông báo một lần cho đến khi
con nuôi đủ 18 tuổi. Thông báo sẽ được gửi qua bưu điện hoặc
qua văn phòng con nuôi.

Bản cam kết này được làm thành 03 bản chính, 01 bản
lưu tại Sở Tư pháp, 01 bản gửi cho Cơ quan con nuôi quốc tế
thuộc Bộ Tư pháp, 01 bản do người làm cam kết giữ.

Làm tại......, ngày...........tháng....năm ......

ÔNG BÀ
(Ký và ghi rõ họ tên) (Ký và ghi rõ họ tên)