FLEP CERRAHİSİ

DR.MURAT YELKEN
FLEP TARİHİ

• Hindistan’da M.Ö. 5.-6. yüzyıllarda esirlerin veya

mahkumlara yaygın olarak uygulanan ceza,
burunlarının ampute edilmesiydi. Bu yıllarda
burun veya kulağı kesilen insanlara uygulanan
onarım yöntemleri ilk defa Sushruta tarafından,
“Sushruta samhita” adlı kitapta tarif etmiştir.
Daha sonra Celsus ise M.Ö. 25 ile M.S. 50 yılları
arasında ilk defa yaklaştırma fleplerini kullanmış,
Paulus Aeginata M.S. 625-690 yılları arasında
Hindistan ve Arabistan ile batı arasında tıp
eğitiminin köprüsünü oluşturmuştur
FLEP CERRAHİSİ

• Form ve fonksiyon oluşturmak amacıyla,

kanlanması orijinal yerinden ayrılmadan ya
da aktarıldığı yerde devam edecek şekilde
başka bir vücüt bölgesine aktarılan doku
parçalarına, flep adı verilir.
• Bu tanıma uyan tüm dokulardan örneğin
deri, kas, kıkırdak, kemik, tendon, sinir
yapılarından flep hazırlanabilir.
İn san v ücu t d erisi i ki a na
şek il de ka nlan mak ta dı r
• 1. Muskülokütan arteriyel sistem,
2. Septokütan arteriyel sistem.

• a. direkt kütanöz arteriyel sistem,

b. fasyokütanöz arteriyel sistem.
• Muskülokütan arteriyel sistem, vücutta daha yaygın ve
hakim olan sistemdir. Bu sistemde aortadan ayrılan ana
dal (segmental arter), belli bir anatomik bölgede, bir
kasın içine girer. Bu arter bir taraftan kasın kanlanmasını
sağlarken, belli aralıklarla kasa genellikle dik açıyla
seyreden muskülokütan perforatör dalları verir. Bu
dallar, o kasın üzerindeki derialtı yağ dokusu içinde
bulunan dermal-subdermal pleksusa açılırlar. Başka bir
deyişle, insan derisinin büyük kısmı, altındaki kastan
gelen arter dalları ile kanlanır.
• İnsan vücüt derisinin bazı bölgelerinde ise farklı bir
dolaşım mevcuttur. Aortadan ayrılan segmental arter bu
defa kasa hiç uğramadan belli bir anatomik bölgede
doğrudan derialtı yağ dokusu içine girerek daha kısa
dallarla dermal-subdermal pleksusa açılır. Bu sisteme
direkt kütan arteriyel sistem denir. Yine bu segmental
arter bazı bölgelerde kasların üzerini saran fasya
tabakalarına dal verir. Bu fasya yapılarında oluşan arter
ağından ayrılan dallar, üzerindeki dermal-subdermal
pleksusa açılır. Bu sistem ise fasyokütan arteriyel sistem
denir.
Kan lan mas ına g öre F lep
çeşi tl eri:
• 1. Random flep
2. Aksiyel paternli flepler
3. Aksiyel paternli ada flepleri
4. Kas-deri flepleri
5. Fasyokütan flepler
6. Serbest flepler
Random Flep:

• Random, rastgele anlamına gelmektedir.

Vücudun herhangi bir yerinden, yerleşim
kısıtlaması olmadan hazırlanabilir. Tek kısıtlama,
boyutları ile ilgilidir. Boyu eninin iki katından
fazla olamaz. Belli bir kanlanma sistemi yoktur.
Dikdörtgen ya da dil şeklinde hazırlanan flep üç
kenarının kesilmesi ile oluşturulur. Bağlı kalan ve
kanlanmasını sağlayan sap kısmına “pedikül” adı
verilir
Aksiyel Paternli Flepler:
• Bu flepler, direkt kütan arteriyel sistemle
kanlanırlar. Belli bir arterleri vardır. Flep arteri
ortalayacak şekilde hazırlanır. Bu flebin olumlu
özelliği, boyunun enine göre 5-6 kat fazla
olabilmesidir. Bu sayede flep daha uzak
bölgelere taşınabilmektedir. Temporal süperfisyel
arterle kanlanan alın flebi (frontal flep) ve ilyak
sirkümfleks eksterna ile kanlanan kasık flebi
(inguinal flep) örnek verilebilir.
Aksiyel Paternli Ada Flebi:

• Bu flep aksiyel patern gibi hazırlanıp, sapı

oluşturan deri bağlantısının da kesilmesi ile
hazırlanır. Sadece flebi besleyen damarlar
ve varsa sinir korunur. Örnek olarak kaş
rekonstrüksüyonu amacıyla saçlı deriden
hazırlanan temporal süperfisyel arter
pediküllü ada flebi verilebilir.
Fasyokütan flepler:

• Fasyokütan arteriyel sistemden yararlanılarak hazırlanırlar. Deri flebi

kaldırılırken, altındaki fasya ile birlikte kaldırılırak kanlanmasının
artması sağlanır (Şekil 6). Bu fleplerin de boyları aksiyal flepler gibi
eninin 5–6 katı kadar olabilmektedir. Ancak vücut derisinin bazı
bölgelerinden fasyokütan flep hazırlama imkanı vardır. Bu flepler
ilk defa 1980’de İsveç’li Plastik Cerrah “Ponten” tarafından tarif
edilmiştir. İlk tarif edilen flep, baldır bölgesinde gastroknemius kası
üzerinde yukardan aşağı doğru uzanan üstten pediküllü bir flepti.
Daha sonra tüm vücut fasya yapılarının anjiografilerle haritaları
çıkarılmış ve günümüzde fasyokütan flepler TipA, B, C, D olmak
üzere dört guruba ayrılmıştır.
Serbest Flepler:

• Serbest flepler (“free flap”) diğer fleplere göre teknik

olarak uygulaması daha zor ancak sonuçları daha yüz
güldürücüdür. Serbest flep, mikrocerrahi şartlarda,
mikroskop altında ve mikrocerrahi aletler kullanılarak
vücudun bir donör alanından damarlarıyla alınan bir doku
parçasının defekt alanındaki damarlara anastomoze
edilmesi ile gerçekleştirilir. Serbest olarak aktarılan bu
fleplerin pedikülü oluşturan damarları ortalama 2-3 mm
kalınlıktadır. Bu flebin uygulanması için cerrahın
mikrocerrahi tecrübesi olması gerekir
Ha zı rlan ış Ş ek li ne Gö re F lep
Çeş itl eri:
• 1. Rotasyon flebi
2. Transpozisyon flebi
3. İnterpolasyon flebi
4. V-Y plasti
5. Yaklaştırma flebi
6. Z-plasti
Rotasyon flebi:

• Defektin hemen kenarından yay şeklinde

ya da dairenin bir parçası şeklinde bir flep
hazırlanır ve doku parçası döndürülerek
defekt üzerine dikilir. Flep alınan verici
bölgede sekonder doku defekti oluşmaz
Transpozisyon flebi:

• Defekt kenarında dil şeklinde bir flep

hazırlanır ve genellikle 90 derece
çevrilerek defekt üzerine dikilir. Bu
uygulamada, flep verici bölgesinde
sekonder doku defekti oluşur. Bu defekt
kenarlar yaklaştırılarak primer kapatılmaya
çalışılır. Kapanmayan kısım olursa burası
deri grefti ile örtülür.
İnterpolasyon flebi:
• Defekt bölgesinin hemen yanındaki dokular flep
hazırlamaya uygun değilse bu durumda flep arada
normal doku bırakarak biraz daha uzaktan kaldırılır.
Normal doku üzerinden atlatılarak defekt üzerine dikilir.
Bu uygulamada flebin artan kısmının düzeltilmesi için
ikinci bir ameliyat gerekir. Bu ameliyat, üç hafta sonra
yapılır. Üç hafta beklenmesinin nedeni, aktarılan doku
parçasının defekt yatağından yeterli oranda vaskülarize
olmasını beklemektir. İkinci ameliyatta flebin artan kısmı
kesilerek donör sahaya geri dikilir ya da rezeke edilir.
V-Y plasti:

• Flebin V şeklinde kesilip, Y şeklinde

dikilmesidir. Kullanım alanlarından biri,
sakral dekübitüs ülserlerinin
kapatılmasıdır. Yine giyotin kesisi şeklinde
oluşan parmak pulpa amputasyonlarının
tedavisinde eğer ampute olan parça
dikilmeye uygun değilse, defektin
onarımında V-Y plasti kullanılabilir.
Yaklaştırma flebi:

• Defekt alanının kenarından iki paralel kesi

yapılarak defekte distal pediküllü bir flep
oluşturulur. Flep defektin karşı kenarına
doğru yaklaştırılarak dikilir.
Z- Pl as ti:

• Aslında iki adet üçgen flebin hazırlanıp, çapraz olarak

yerlerinin değiştirilip dikilmesi işlemidir. Skar
kontraktürlerinde özellikle büzülmeye neden olan
skarların uzatılmasında kullanılan bir yöntemdir. Şekilde
z-plasti işleminde hazırlanan “a” ve “b” flepleri çapraz
olarak yer değiştirilerek dikilir. Sonuçta, “x” ve “y”
noktalarının arasındaki uzaklık artar. Bu sayede
kontraktür ya da büzülmeye neden olan doku gevşetilmiş
olur. Ayrıca daha önce “x” ve “y” noktalarını düz bir skar
birleştirirken ameliyat sonunda bu skar hattı uzatılmış ve
kırılmış olur
Flep Y aşam Tes tle ri:

• Flep hazırlandıktan sonra gerek ameliyat

sırasında gerekse ameliyat sonrası devrede
oluşabilecek komplikasyonların erken
devrede tespiti ve flebin nekroz olmadan
kurtarılması, flebin bir takım yöntemler
kullanılarak kısa aralıklarla yakından
takibine bağlıdır.
• Flep cerrahisinde en sık komplikasyon
kanamadır.
• Kanama sonucu oluşan hematom, flepte
parsiyel veya total nekrozlara neden
olabilir
• Bunun dışında enfeksiyon diğer önemli
komplikasyondur.
İN TRA VENÖ Z FL ORESE İN
• Flep uygulaması sırasında intravenöz yolla
verilen 10-15 mg/kg floreseinin ultraviyole ışık
altında floresans oluşturması, flep ameliyatı
sırasında uygulana gelen bir işlemdir. Bu
dozlarda floreseinin deriden temizlenmesi 12-18
saat sürer. Bu şekilde sonraki takipleri bu süre
içinde olanaksız kılar. Bunun yerine florosken
cihazı ile gözle görülemeyen floresansın
ölçülmesi düşük doz (1.5 mg/kg) floresein
yapılması ile sağlanmıştır. Bu sayede aralıklarla
test tekrarlanabilmektedir
TRANS KÜ TANÖ Z OK SİJE N
BAS INCI
• Doku içi oksijen basıncının ölçülmesi çok
güvenilir bir parametre olarak
kullanılmıştır. Oksijen basıncının 20-25 mm
cıva basıncının üzerinde olması yeterli
perfüzyonu gösterir. Doku oksijen
basıncının aniden 20 nin altına düşmesi ve
hastaya % 100 oksijen verilmesine
rağmen (oksijen yanıt testi) düzelmemesi
arterial tıkanıklık olduğunu gösterir
DOKU pH ’sı

• Doku pH’sının ölçülmesi yoluyla yapılan

flep takibinin, özellikle deneysel şartlarda
daha güvenilir sonuçlar verdiği
bildirilmiştir. Tavşanlarda yapılan
epigastrik fleplerde doku pH’sı ölçüçü,
doku oksijen basıncının ölçülmesinden
daha doğru sonuçlar vermiştir.
PU LS OK SİM ETR İ

• Puls oksimetri, ışık yayan iki diyottan

oluşmaktadır. Bu ışınlar görülebilir kırmızı (660
nm) ve görülemeyen kırmızı (940 nm) dan
oluşur. Bu iki diyottan gelen ışınları bir fotodiyot
alıcı ölçer. Fotopletismografik yöntemle çalışan
bu cihaz, pulsatil akımı tanımlar. Oksihemoglobin
ve redükte hemoglobinin bu ışınları farklı
oranlarda emmesi, doku oksijenasyonunun
ölçülmesini sağlar. Arterial kanda oksijen
satürasyonu % 94, venöz kanda ise % 70 tir.
Puls oksimetri, sürekli bir takip sağlar
FO TO PLET İSM OGR AF İ

• İnfrared diyottan çıkan ışın, flebin 3 mm

derinine kadar penetre olur. Daha sonra
ışın yansıyarak fotoelektrik hücreye ulaşır
• Flebin kan hacmindeki değişmelerden
etkilenir.
ISI TAK İBİ

• Özellikle parmak replantasyonlarında

kullanılan bu yöntemde, diğer parmaklara
göre 2.5 dereceden fazla fark olması
durumunda ya da ısının 30 derece altına
düşmesi dolaşım bozukluğunu gösterir.
LAZE R D OPLER

• Helyum Neon lazer ışınının uniform dalga

boyu, flep yüzeyinden 1.5 mm derinliğe
penetre olabilir. Bu ışının bir kısmı, 1 mm3
doku içinde bulunan kapillerler içindeki
alyuvarlardan geri yansır. Verilen ışın ile
geri yansıyan ışın arasındaki frekans
kayması kapiller kan akımı ile doğrudan
orantılıdır.
Teşekkürler…