HUBUNGAN SINDROM METABOLIK DENGAN STROKE INFARK ATEROTROMBOTIK Yuliana Uganda, Thamrin Syamsudin, Adelina Yasmar Alfa, Andi

Basuki ABSTRACT Background: The metabolic syndrome promote the development of atherosclerotic leading to ischemic stroke. The aim of this study is to assess the correlation of the metabolic syndrome with prevalent of atherotrombotic ischemic stroke and to observe the risk of stroke with increasing number of components Methods: A cross sectional comparatif study was done at asan Sadikin hospital during !ovember "##$ to %une "##&. 'irst ever atherotrombotic ischemic stroke were included. (ontrol group were non stroke patients. )ata of components of the metabolic syndrome were collected. Results: The correlation of the metabolic syndrome with atherotrombotic ischemic stroke was statistically significant at p*#.##+. The metabolic syndrome odds ratio for stroke was ,.+-. .dds rasio were #.+/ for patients with one component, #.-& for patients with two components, +."& for patients with three components, ".## for patients with four components , and $.,# for patients with five components. Conclusions: The metabolic syndrome is significantly associated with stroke and there is an incremental increase in the risk of atherotrombotic ischemic stroke with increasing number of components. Key words0 Atherotrombotic ischemic stroke, metabolic syndrome ABSTRAK Latar Belakang: Sindrom metabolik menjadi faktor penyebab proses aterosklerosis dan menjadi faktor risiko stroke infark. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui hubungan sindrom metabolik dengan stroke infark aterotrombotik dan hubungan banyaknya komponen dengan risiko stroke. Metode: Penelitian potong silang di RS. Dr.Hasan Sadikin periode November 200 sampai !uni 200". #elompok kasus adalah penderita stroke infark aterotrombotik. #elompok kontrol bukan penderita stroke Data terdiri dari tekanan darah$ lingkar pinggang$ kolesterol HD%$ trigliserida dan glukosa puasa. Has l: Didapat hubungan yang bermakna antara sindrom metabolik dengan stroke infark aterotrombotik &p'0$00(). Sindrom metabolik meningkatkan risiko *$(+ kali terkena stroke. ,erdapat hubungan yang positif antara banyaknya komponen dengan terjadinya stroke. Pada individu yang memiliki satu komponen didapatkan nilai .dds rasio 0$(- &.*/ 01 0$0(22$(*)$ dua komponen nilai 3R 0$+"$ tiga komponen nilai 3R ($2"$ empat komponen nilai 3R 2$00$ dan lima komponen memiliki nilai 3R sebesar $*0 Kes !"#lan: ,erdapat hubungan yang bermakna sindrom metabolik dengan stroke infark aterotrombotik dan terdapat risiko yang positif antara banyaknya komponen dan stroke infark aterotrombotik Kata k#n$ : Stroke infark aterotromboti4$ sindrom metabolik
Departemen 1lmu Penyakit Saraf RS dr. Hasan Sadikin 5andung

%ENDAHULUAN 5erdasarkan definisi dari 6H3 &1orld ealth .rgani2ation) stroke adalah gangguan fungsi serebral yang terjadi baik fokal atau global yang terjadi mendadak dan 4epat$ berlangsung lebih dari 2+ jam atau meninggal disebabkan semata2mata karena gangguan pembuluh darah.($2 7enurut klasifikasi 08D 111 &cerebrovascular disease 111) yang dikeluarkan oleh The !ational 3nstitute of !eurological )isorders and Stroke &N1DDS)$ berdasarkan tipenya maka stroke dibedakan menjadi stroke infark$ stroke perdarahan intraserebral$ perdarahan subaraknoid$ dan perdarahan intrakranial yang disebabkan oleh karena malformasi arteriovena. 5erdasarkan mekanismenya stroke infark dibedakan atas trombosis$ emboli dan gangguan hemodinamik$ sehingga berdasarkan kategori klinis dibedakan atas aterotrombotik$ kardioemboli$ dan lakuner.2 #ejadian stroke iskemik men4apai sekitar -0/ dari seluruh kejadian stroke$ sedangkan angka kejadian perdarahan intraserebral sebesar (0/ dan perdarahan subaraknoid sekitar */. 9 Penelitian kohort 'ramingham Study- dengan masa observasi +0 tahun mendapatkan angka kejadian stroke infark aterotrombotik sebesar 0$./$ stroke perdarahan intraserebral sebesar $"/$ dan stroke perdarahan subaraknoid sebesar "$9/. Penelitian epidemiologi mengenai kejadian stroke infark dan faktor risiko penyebabnya sangat penting untuk dipahami. 5erbagai ma4am penelitian mengarahkan organisasi kesehatan masyarakat dalam mengambil langkah2langkah untuk mengurangi jumlah kejadian stroke serta mengurangi angka ke4a4atan dan kematian pada penderita yang terkena stroke.9 Stroke telah menjadi penyebab kematian kedua terbesar di seluruh dunia dan men4apai sekitar .$*/ dari seluruh kasus kematian.9 Stroke juga merupakan penyebab utama terbesar ke4a4atan$ sebanyak (*2 90/ penderita stroke mengalami ke4a4atan yang menetap.* Selama beberapa dekade terakhir$ pengetahuan epidemiologi mengenai faktor2faktor risiko stroke telah sangat berkembang dan hasilnya memberikan sumbangsih yang besar dalam mengontrol kejadian stroke dan menangani stroke.9 !ational (holesterol 4ducation 5rogram6s Adult Treatment 5anel 111 &N0:P2;,P 111) mengidentifikasi sindrom metabolik sebagai faktor risiko multipel untuk terjadinya penyakit kardiovaskuler. Pada suatu penelitian yang dilakukan #oren27orag dkk$" didapatkan bah<a sindrom metabolik meningkatkan faktor risiko stroke iskemik sebesar ($+. kali. Sedangkan penelitian yang dilakukan oleh #url dkk$ - didapatkan hasil bah<a pada laki2laki dengan sindrom metabolik meningkatkan risiko stroke sebesar 2$0* untuk semua tipe stroke$ dan sebesar 2$+( kali untuk terjadinya stroke iskemik. Penelitian yang dilakukan oleh 7ilionis dkk$. menunjukkan bah<a prevalensi sindrom metabolik tinggi pada penderita stroke iskemik yaitu sebesar + / dibandingkan dengan prevalensi pada kontrol yang hanya sebesar (*$"/. Ninomiya dkk$(0 mendapatkan bah<a sindrom metabolik meningkatkan risiko stroke iskemik sebesar 2$( kali. Sindrom metabolik telah menjadi perhatian pada beberapa tahun ini karena menjadi faktor penyebab yang penting untuk terjadinya penyakit2penyakit kardiovaskular$ termasuk stroke.*$ METODE Pada penelitian ini subyek penelitian ialah penderita stroke infark aterotrombotik yang pertama kali &kelompok kasus) dan bukan penderita stroke &kelompok kelola) yang dira<at di bangsal ra<at inap$ atau mengunjungi poliklinik =P> 1lmu Penyakit Saraf Rumah Sakit Dr.Hasan Sadikin 5andung yang memenuhi kriteria inklusi dan tidak termasuk kriteria eksklusi yang bersedia ikut dalam penelitian sesudah diberi penjelasan.

Kelo!"ok Stroke #riteria inklusi 2 Penderita dengan diagnosis stroke infark aterotrombotik yang pertama kali 2 Dilakukan pemeriksaan 0, scan kepala$ dan menunjukkan gambaran hipodens sesuai dengan teritori pembuluh darah #riteria eksklusi 2 0, scan kepala menunjukkan hasil adanya perdarahan 2 7emiliki faktor risiko stroke kardioemboli &berdasarkan hasil pemeriksaan fisis dan :#?) Kelo!"ok Kontrol 2 5ukan penderita stroke berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisis Penelitian ini merupakan studi komparatif analitik potong silang & cross sectional comparatif study) yang dilakukan pada dua kelompok penelitian$ yaitu kelompok stroke &kasus) dan kelompok kontrol. Penelitian dilakukan terhadap pasien stroke dan bukan penderita stroke yang dira<at di bangsal ra<at inap$ atau mengunjungi poliklinik =P> 1lmu Penyakit Saraf Rumah Sakit Hasan Sadikin 5andung pada November 200 sampai dengan !uni 200". Sindrom metabolik sesuai kriteria N0:P2;,P 111 terdapat paling sedikit tiga dari lima keadaan berikut yaitu@ N la kategor B .0 4m &pria) B -0 4m &<anita) ,rigliserida B (*0 mgCd% #olesterol HD% ' +0 mgCd% &pria) ' *0 mgCd% &<anita) D ,ekanan darah B (90 mmHg &sistolik) atau B -* mmHg &diastolik) D ?lukosa puasa B ((0 mgCd% A7odifikasi ukuran lingkar perut abdomen disesuaikan untuk orang ;sia$ bedasarkan kriteria ;sia2Pa4ifi4 yang disarankan oleh 1orld ealth .rgani2ation 1estern 5acific 7egion.9+ D Pemeriksaan glukosa dan tekanan darah akan diulang setelah le<at fase akut. Data yang telah dikumpulkan akan dihitung se4ara statistik dengan menggunakan program SPSS 8statistical package for the social sciences) versi (9.0. HASIL Penelitian mengenai hubungan sindrom metabolik dan stroke infark aterotrombotik yang pertama kali$ dilakukan pada .+ orang subyek$ terdiri dari +" orang subyek kelompok kasus yang merupakan penderita stroke infark aterotrombotik yang pertama kali dan +" orang subyek kelompok kontrol. Pada kelompok kasus terdapat 2" pria &*"$+/) dan 20 <anita &+2$ /)$ sedangkan pada kelompok kontrol terdapat (- pria &9-$9/) dan 2. <anita & ($"/). %eng#k#ran %ingkar pinggangA

Ta&el '( Karakter st k U!#!

*ar a&el 0en s kela! n Pria 6anita Kelo!"ok #s a +ta1#n/ 9*2++ +*2*+ **2 + *2"+ "*2-+ E Rentang Kas#s +n,-./ 2" &*"$+/) 20 &+2$ /) 9 & $9-/) (0 &2($2-/) (+ &2.$"./) (+ &2.$"./) &(2$" /) ($ - &(0$"() 9 2Kontrol +n,-./ (- &9-$9/) 2. & ($"/) + &-$*(/) (" &9 $("/) (. &+0$+9/) &(2$" /) ( &2$(9/) * $90 &-$(-) +02"*

Ta&el )( Karakter st k Ko!"onen S ndro! Meta&ol k "ada Kelo!"ok Kas#s dan Kontrol

*ar a&el Stat#s L ngkar " nggang &4m) Pria B.0 atau <anita B-0 Pria '.0 atau <anita ' -0 L ngkar " nggang &4m) Pria@ G &S5) Rentang 6anita@ G &S5) Rentang Tekanan Dara1 &mmHg) Sistolik B(90 atau diastolik B-* Sistolik '(90 atau diastolik '-* Tekanan dara1 &mmHg) Sistolik@ H &S5) Rentang Diastolik@ H &S5) Rentang K1olesterol HDL &mgCd%) Pria '+0$ <anita ' *0 Pria B+0$ <anita B *0 Kolesterol HDL &mgCd%) Pria@ H &S5) Rentang 6anita@ H &S5) Rentang Tr gl ser da &mgCd%) B (*0 mgCd% ' (*0 mgCd% Tr gl ser da &mgCd%) H &S5) Rentang Gl#kosa "#asa &mgCd%) B ((0 ' ((0 Gl#kosa "#asa &mgCd%) H &S5) Rentang

Kas#s +n,-./ 2- &*.$ /) (. &+0$+/) -"$0+ &(($99) (2(0" -*$"0 &(($2() (2(0. +( &-"$2/) &(2$-/) (*2$.2 &22$"() ((02220 .($"" &(0$ +) 02(20 2 &**$9/) 2( &++$"/) +9$+9 &(($92) 2(2 + ++$+0 &.$..) 2 2 (. &+0$+/) 2- &*.$ /) ( "$9- &(02$"") **2 (( (" &9 $2/) 90 & 9$-/) (2"$0+ &"-$22) +(29.+

Kontrol +n,-./ 2* &*9$2/) 22 &+ $-/) -9$22 &(($*+) (2(09 -9$+* &(0$(() (2(0( (. &+0$+/) 2- &*.$ /) (22$9+ &("$+) .02( 0 -($"0 &"$9() "02(00 (( &29$+/) 9 &" $ /) +.$-. &.$ +) 9+2 * $.0 &(2$.") 9*2-+ (" &9 $2/) 90 & 9$-/) (*2$+9 &-($9") 9-2+00 &(2$-/) +( &-"$2/) (0($9 &+ $. ) (22--

" 0$*99

OR +IK 234/ ($2&0$*"F2$.9)

0$2"0$+ "

56766'

'676. +873.9):78./

56766' 56766' 6766) -763 +'7;;927:8/

676-. 6766' 0$ "( 0$+9 6766: 676)8 9$-" &($9 F $.-) 0$ " &0$*2F2$"*)

Ga!&ar '(Karakter st k Ko!"onen S ndro! Meta&ol k "ada Kelo!"ok Kas#s dan Kontrol

Karakteristik Komponen Sindroma Metabolik pada Kelompok Kasus dan Kontrol

45 40 35 30 Jumlah 25 20 15 10 5 0 Lingkar pinggang Tekanan darah Kolesterol HDL Trigliserida Glukosa puasa

p'0$00 pJ0$*9 pJ0$00 pJ0$ "

Kasus Kontrol

pJ0$00

Komponen

Ta&el 8 H#&#ngan s ndro! !eta&ol k dengan stroke n<ark aterotro!&ot k S ndro! Kas#s Kontrol " OR Meta&ol k +n,-./ +n,-./ +IK 234/ Ia ,idak 90 & 9$-9/) (" &9 $("/) (2 &2*$*9/) 9* &"+$+"/) 56766' 37'+)7')9')7-./

Ta&el - Karakter st k %ender ta S ndro! Meta&ol k "ada Kelo!"ok Kas#s dan Kontrol

*ar a&el

Kas#s S ndro! !eta&ol k +=/ +n,86/

Kontrol S ndro! !eta&ol k +=/ +n,')/ (2 &(00/) 0 &0 /) (0($*0 &2$(2) (002(09 --$20 &+$"9) -22.+ (0 &-9$9/) 2 &( $"/)

"

OR +IK 234/

Stat#s L ngkar " nggang &4m) Pria B.0 atau <anita B-0 Pria '.0 atau <anita ' -0 L ngkar " nggang &4m) Pria@ G &S5) Rentang 6anita@ G &S5) Rentang Tekanan Dara1 &mmHg) Sistolik B(90 atau diastolik B-* Sistolik '(90 atau diastolik '-* Tekanan dara1 &mmHg) Sistolik@ H &S5) Rentang Diastolik@ H &S5) Rentang K1olesterol HDL &mgCd%) Pria '+0$ <anita ' *0 Pria B+0$ <anita B *0 Kolesterol HDL &mgCd%) Pria@ H &S5) Rentang 6anita@ H &S5) Rentang Tr gl ser da &mgCd%) B (*0 mgCd% ' (*0 mgCd% Tr gl ser da &mgCd%) H &S5) Rentang Gl#kosa "#asa &mgCd%) B ((0 ' ((0 Gl#kosa "#asa &mgCd%) H &S5) Rentang

2* &-9$9/) * &( $"/) .9$0- &-$0+) "+2(0 - $2+ &(($9.) (2(0. 2" &.0$0/) 9 &(0$0/)

0$(92

0$ " &0$*+F0$-+)

0$(" 0. (0

0$*+"

($-0 &0$2 F(2$+)

(*+$+0 &2+$(9) (202220 .2$*0 &.$.+) -02(20 29 &" $"/) " &29$9/) 9*$.* &-$+9) 2(2*9 +2$-- &.$*.) 2 2 ( &*9$9/) (+ &+ $"/) (. $0" &((9$*0) "*2 (( (+ &+ $"/) ( &*9$9/) (9"$ " &-"$9 ) +(29.+

(9-$99 &(9$9") (202( 0 --$99 &"$(") -02(00 " &*-$9/) * &+($"/) +9$00 &+$2+) +02+ +"$00 &(($2") 9*2 " (0 &-9$9/) 2 &( $"/) 2(+$0 &-($-") (((2+00 9 &2*$0/) . &"*$0/) (22$*0 &"2$0 ) "922--

6768; 0$(.* 0$29* 2$9+" &0$* F.$" )

0$2"0$922 0$0"( 0$ 22 0$(. 0$*.2$ 2* &0$*.F(($ *) 0$22. &0$0+F($22)

Ta&el 3( Karakter st k Ko!"onen S ndro! Meta&ol k "ada Kelo!"ok Kas#s

"

*ar a&el

Kelo!"ok Kas#s S ndro! !eta&ol k +=/ +n,86/ S ndro! !eta&ol k +?/ +n,'./ 9 &("$ /) (+ &-2$+ /) -($+9 &(($2") (2(0" -2$ " &(($-+) .2.0 (+ &-2$+/) 9 &("$ /) (*0$9* &20$+2) ((02(-0 .0$+" &(($..) 02((0 9 &("$ /) (+ &-2$+/) *0$9- &.$(0) 9*2 + *9$00 &.$00) ++2 2 9 &("$ /) (+ &-2$+/) (( $" &*2$+2) **22 ( 9 &("$ /) (+ &-2$+/) (0-$2.&* $99) ""29(.

"

OR +IK 234/

Stat#s L ngkar " nggang &4m) Pria B.0 atau <anita B-0 Pria '.0 atau <anita ' -0 L ngkar " nggang &4m) Pria@ G &S5) Rentang 6anita@ G &S5) Rentang Tekanan Dara1 &mmHg) Sistolik B(90 atau diastolik B-* Sistolik '(90 atau diastolik '-* Tekanan dara1 &mmHg) Sistolik@ H &S5) Rentang Diastolik@ H &S5) Rentang K1olesterol HDL &mgCd%) Pria '+0$ <anita ' *0 Pria B+0$ <anita B *0 Kolesterol HDL &mgCd%) Pria@ H &S5) Rentang 6anita@ H &S5) Rentang Tr gl ser da &mgCd%) B (*0 mgCd% ' (*0 mgCd% Tr gl ser da &mgCd%) H &S5) Rentang Gl#kosa "#asa &mgCd%) B ((0 ' ((0 Gl#kosa "#asa &mgCd%) H &S5) Rentang

2* &-9$9/) * &( $"/) .9$0- &-$0+) "+2(0 - $2+ &(($9.) (2(0. 2" &.0$0/) 9 &(0$0/) (*+$+0 &2+$(9) (202220 .2$*0 &.$.+) -02(20 29 &" $"/) " &29$9/) 9*$.* &-$+9) 2(2*9 +2$--&.$*.) 2 2 ( &*9$9/) (+ &+ $"/) (. $0" &((9$*0) "*2 (( (+ &+ $"/) ( &*9$9/) (9"$ " &-"$9 ) +(29.+

56766'

29$99 &+$-9F((2$*-)

67663 0. 2*

0$+*0

($.2 &0$9+F(0$-9)

0$* 9 0$*9 56766' (*$99 &9$9.F .$(.)

56766' 0$(0" 676'. 67662 676-. 0$220 +$0&0$. F("$20) *$99 &($2 F22$+")

Ta&el ;( H#&#ngan 0#!la1 Ko!"onen S ndro! Meta&ol k ter1ada" ke>ad an Stroke In<ark Aterotro!&ot k
0#!la1 Ko!"onen 6 ' 0#!la1 (* (2 Kas#s +N,-./ 2 &(9$9/) + &99$9/) Odds Ras o +OR/ ( 0$(IK 234 0$0(F2$(*

) 8 3

2* 2* (9 +

(( &++$0/) (" & -$0/) (( &-+$ /) 2 &*0/)

0$+" ($2" 2$00 $*0

0$0*F9$." 0$(*F(0$*9 0$20F(.$.( 0$**F" $("

DISKUSI Penelitian mengenai hubungan sindrom metabolik dengan stroke infark aterotrombotik yang pertama kali$ dilakukan pada .+ orang subjek$ terdiri dari +" orang subyek kelompok kasus yang merupakan penderita stroke infark aterotrombotik yang pertama kali dan +" orang subyek kelompok kontrol. Pada tabel ( terlihat pada kelompok kasus terdapat 2" pria &*"$+/) dan 20 <anita &+2$ /)$ sedangkan pada kelompok kontrol terdapat (- pria &9-$9/) dan 2. <anita & ($"/). ,idak didapatkan adanya perbedaan yang bermakna antara jenis kelamin dengan kejadian stroke &pJ0$0 9). Pada tabel 2 dapat dilihat karakteristik komponen sindrom metabolik antara kelompok kasus dan kontrol. Didapatkan adanya perbedaan yang bermakna pada komponen tekanan darah &p'0$00()$ kolesterol HD% &pJ0$002)$ kolesterol HD% &pJ0$002) dan glukosa puasa &pJ0$00-). Pada tabel 9 dapat dilihat bah<a individu yang memenuhi kriteria sindrom metabolik mempunyai risiko terjadinya stroke infark aterotrombotik dengan nilai 3dds Rasio sebesar *$(+ &.*/ 01 2$(2K(2$+"). Hasil penelitian ini tidak berbeda jauh dengan penelitian yang dilakukan oleh 7ilionis dkk$. didapatkan bah<a prevalensi sindrom metabolik pada kelompok stroke didapatkan sebanyak + /$ sedangkan pada kelompok kontrol sebesar (*$"/$ dengan nilai p'0$00($ odds rasio sebesar +$*. &.*/ 01 2$"92"$"2). Sedangkan pada penelitian yang dilakukan Ninomiya dkk(0 didapatkan odds rasio sebesar 2$( &.*/ 01 ($+-29$( ). Pada tabel + dapat dilihat karakteristik komponen sindrom metabolik antara penderita sindrom metabolik kelompok kasus dibandingkan dengan kelompok kontrol$ didapatkan adanya perbedaan yang bermakna hanya pada komponen nilai tekanan darah sistolik &pJ0$09 ). Pada tabel * dapat dilihat karakterteristik komponen sindrom metabolik pada kelompok kasus. Perbedaan yang bermakna antara penderita stroke yang menderita sindrom metabolik dibandingkan dengan penderita stroke yang tidak menderita sindrom metabolik didapatkan pada komponen lingkar pinggang &p'0$00()$ kolesterol HD% &p'0$00()$ trigliserida &pJ0$0(") dan glukosa puasa &pJ0$0+"). Pada tabel dapat dilihat bah<a semakin banyak jumlah komponen sindrom metabolik didapatkan risiko yang semakin bertambah dengan terjadinya stroke infark aterotrombotik yang pertama kali. Pada individu yang memiliki satu faktor risiko didapatkan nilai odds rasio &3R) sebesar 0$(- &1# .*/ 0$0(F2$(*)$ yang memiliki dua faktor risiko 3R 0$+" &1# .*/ 0$0*F9$.")$ yang memiliki tiga faktor risiko 3R ($2" &1# .*/ 0$(*F(0$*9)$ yang memiliki empat faktor risiko 3R 2$00 &1# .*/ 0$20F(.$.()$ sedangkan yang memiliki lima faktor risiko memiliki 3R sebesar $*0 &1# .*/ 0$**F" $("). Pada penelitian yang dilakukan #oren27orag dkk" didapatkan pada individu yang memiliki satu faktor risiko didapatkan nilai 3R sebesar ($2" &1# .*/ 0$"2F2$20)$ yang memiliki dua faktor risiko 3R ($+9 &1# .*/ 0$-(F2$*0)$ yang memiliki tiga faktor risiko 3R ($.9 &1# .*/ ($(0F9$9-) $ yang memiliki empat sampai lima faktor risiko 3R 2$9 &1# .*/ ($2-F+$9+). KESIM%ULAN DAN SARAN Kes !"#lan

(. ,erdapat hubungan yang bermakna antara sindrom metabolik dengan kejadian stroke infark aterotrombotik yang pertama 2. Sindrom metabolik meningkatkan risiko sebesar *$(+ kali untuk terkena stroke infark aterotrombotik 9. ,erdapat hubungan yang positif antara banyaknya komponen sindrom metabolik dengan risiko terjadinya stroke infark aterotrombotik +. #ombinasi komponen sindrom metabolik yang terbanyak didapatkan ialah obesitas abdomen$ hipertensi$ dan rendahnya kolesterol HD% Saran (. Perlu dilakukan pemeriksaan rutin untuk menentukan adanya risiko sindrom metabolik pada setiap individu de<asa. 2. Perlu sosialisasi sindrom metabolik sebagai faktor risiko stroke.

DAFTAR %USTAKA
(. 2. 9. +. *. . ". -. .. (0. 0aplan %R. Stroke a 4lini4al approa4h. :disi ke22. %ondon@ 5utter<orth2HeinemannF (..9. 6hisnant !P$ 5asford !R$ 5ernstein :>$ 0ooper :S$ Dyken 7%$ :aston !D$ et al. 0lassifi4ation of 4erebrovas4ular diseases 111 by National 1nstitute of Neurologi4al Disorders and Stroke. Stroke (..0F2@ 9"2"*. ,ruelsen ,$ 5onita R. ;dvan4es in is4hemi4 stroke epidemiology. 1n@ 5arnett H!7$ 5ogousslavsky !$ 7eldrum H$ editors. ;dvan4es in neurology. vol .2. Ne< Iork@ %ippin4ott 6illiamsL6ilkinsF 2009.h.(2+(. 6olf P;$ DM;gostino R5. :pidemiology of stroke. 1n@ 5arnett H!7$ 7ohr !P$ Stein 57$ Iatsu >7$ editors. Stroke pathophysiology$ diagnosis and management. 9rd ed. Ne< Iork@ 0hur4hill %ivingstoneF(..-.h.922-. ?oldstein %5$ ;dams R$ ;lberts 7!$ ;ppel %!$ 5rass %7$ 5ushnell 0D$ et al. Primary prevention of is4hemi4 stroke. 0ir4ulation 200 @e-"92e.0-. ?rundy S7$ 5re<er 5$ 0leeman !$ Smith S0$ %enfant 0. Definition of metabolik syndrome. 0ir4ulation 200+F(0.@+992-. #oren27orag N$ ?oldbourt =$ ,anne D. Relation bet<een the metabolik syndrome and is4hemi4 stroke or transient is4hemi4 attta4k@ a prospe4tive 4ohort study in patients <ith atheros4leroti4 4ardiovas4ular disease. Stroke 200* !ulF9 &")@(9 2"(. #url S$ %aukkanen !;$ Niskanen %$ %aaksonen D$ Sivenius !$ Nyyssonen #$ et al. 7etaboli4 syndrome and the risk of stroke in middle2aged men. Stroke 200 F9"@-0 2((. 7ilionis H!$ RiNos :$ ?oudevenos !$ Seferiadis #$ 7ikhailidis DP$ :lisaf 7S. 0omponents of the metabolik syndrome and risk for first2ever a4ute is4hemi4 nonemboli4 stroke in elderly subje4ts. Stroke 200*F9 @(9"22 . Ninomiya !#$ %O1talien ?$ 0riPui 7H$ 6hyte !%$ ?amst ;$ 0hen RS. ;sso4iation of the metaboli4 syndrome <ith history of myo4ardial infar4tion and stroke in the ,hird National Health and Nutrition :Qamination Survei. 0ir4ulation 200+F(0.@+22 .

(0