Paediatr Croat 2004; 48 (Supl 1): 28-35

Pregled Review

ULTRAZVUK MOZGA NOVOROENETA

JELENA POLAK BABI*

Ultrazvuk mozga novoroeneta u svakodnevnoj klinikoj praksi uz mogunost ponavljanja pregleda u inkubatoru, znaio je veliki napredak u dijagnostici i lijeenju ugroene novoroenadi unazad 20 godina. Bez ultrazvuka je danas nezamisliv rad neonatologa intenzivista, ali i pedijatara i neuropedijatara. Sve savreniji UZ aparati omoguuju postavljanje "jednostavne" dijagnoze intrakranijalnih krvarenja I. do IV. stupnja i "zahtjevnije" dijagnoze periventrikularne leukomalacije I. do III. stupnja kod nedonoene djece, te njihovo praenje. U donoene djece ultrazvukom mozga postavlja se dijagnoza hiposkino isheminih oteenja i prati razvoj oteenja mozga. Iskusan ultrasoniar postavlja dijagnozu malformacija, tumora mozga, stupnja atrofinih promjena i drugih poremeaja. Ultrazvuna pretraga ima veliku prognostiku vrijednost; ako je neonatalni UZ mozga uredan, velika je vjerojatnost za uredan ishod djeteta. Cistina periventrikularna leukomalacija nedonoeta u pravilu znai ishod cerebralne paralize, jednako tako i subkortikalna leukomalacija u donoenog djeteta. Kod ostalih oteenja vana je rano ultrazvukom postavljena dijagnoza. Uz ranu i intenzivnu medicinsku gimnastiku dijete e imati bolji ishod, jer su u prvim mjesecima ivota neuroplastini procesi reorganizacije mozga najprisutniji.
Deskriptori: ULTRAZVUK MOZGA, NOVOROENE, PVL, IVH

KLINIKA PRIMJENA ULTRAZVUKA MOZGA

Primjena ultrazvuka - intrakranijske ultrasonografije u neonatologiji poela je 80-ih godina prolog stoljea (1). Tehnoloki savreniji i prenosivi ultrazvuni aparati omoguili su svakodnevnu primjenu i dobar prikaz "real-time" slike mozga konveksnom sondom od 5 i 7,5 MHz kroz "akustiki prozor" - otvorenu veliku fontanelu djeteta. Ultrazvuk kao jednostavna i neinvazivna pretraga, koja se moe ponavljati i ako je dijete u inkubatoru i/ili izrazito nestabilno, a daje vrlo vrijedne i pouzdane podatke, izazvao je pravu znanstvenu revoluciju u odjelima intenzivnog lijeenja novoroenadi, ali i neonatologiji i neuropedijatriji. Ne samo u pedijatriji, ve i u opstetriciji, ultrazvuk novoroeneta znaio je veliku prekretnicu. Naime tek
*

je rutinska ultrazvuna pretraga mozga (UZ) pokazala da krvarenje mozga nije nastalo tijekom poroda, nego da krvarenje nastaje prvih dana ivota kod nedonoene djece ee, nego se do tada moglo pretpostaviti. Danas se ultrasonografija mozga kao pretraga izbora obavezno i svakodnevno koristi u dijagnostici i praenju sve perinatalno ugroene djece, a posebno kod intrakranijskih krvarenja i cistine periventrikularne leukomalacije nedonoadi (2). Prema dananjim saznanjima UZ pretraga mozga je potpuno sigurna i nekodljiva, bez tetnog zraenja, bez potrebe transporta i primjene anestetika. Ponavljanje UZ pretrage je uz kliniko i neuroloko praenje vrlo vano u procjeni stanja i prognoze djeteta. Pregledi UZ mogu se ponavljati sve dok je otvorena velika fontanela. Sve savreniji UZ aparati i iskustvo dijagnostiara omoguavaju postavljanje tone klinike dijagnoze. U nedonoene djece najee su to intraventrikularno krvarenje i periventrikularna leukomalacija (3). U donoene djece su to hipoksino ishemino oteenje, kortikalna atrofija i subkortikalna

leukomalacija, a neovisno o gestacijskoj dobi, UZ pretragom se postavlja dijagnoza peri/postnatalne infekcije, malformacije mozga, tumor mozga, neurodegenerativnih i nasljednih metabolikih encefalopatija (4). Za neke od ovih UZ dijagnoza potrebna je dijagnostika dopunska pretraga CT i/ili NMR. Za razliku od 80ih i 90-ih godina kada je CT bio obavezan, danas se neurokirurg kod djece s posthemoraginim hidrocefalusom odluuje za operativni zahvat - ventrikuloperitonealni shunt, na temelju klinikog i UZ praenja i indikacije iskusnog neonatologa ultrasoniara. Postoperativno se funkcioniranje shunta prati iskljuivo UZ.

Klinika za enske bolesti i porode, Zagreb

Adresa za dopisivanje: Prim. mr. sc. dr. Jelena Polak Babi Odjel za novoroenad i nedonoad Klinika za enske bolesti i porode 10000 Zagreb, Petrova 13

28

J. Polak Babi. Ultrazvuk mozga novoroeneta. Paediatr Croat 2004; 48 (Supl 1): 28-35

Tablica 1. Uestalost peri-intraventrikularnog krvarenja u nedonoadi Table 1 Incidence of peri-intraventricular haemorrhage in preterm infants Godine 1970. - 1980. 1980. - 1985. 1985. - 1995. <2000g <2000g <1500g Poroajna teina Uestalost 35-50% 29% 20% 15% Pretraga UZ, CT UZ UZ UZ Izvor Mc Menamin JB, 1984. Perlman, 1987. Volpe, 1998. Volpe, 2001.

do 40%. Uestalost krvarenja se smanjila u odnosu na razdoblje prije 20 godina. Ultrazvune pretrage su pokazale da krvarenje ne nastaje u toku poroda, nego da 50% svih krvarenja nastaje u prvih 24 sata nakon roenja, a 90% svih krvarenja nastaje do 72 sata, dakle u prva 3 dana ivota. Nema razlike u uestalosti i stupnju PIVK kod nedonoene djece 28 do 35 tjedana roene vaginalno ili carskim rezom (12). Kod poroda zatkom postoji razlika. Smanjena uestalost PIVK moe se zahvaliti suvremenim postupcima intenzivnog lijeenja, primjeni surfaktanta i indometacina u nedonoadi. Surfaktant ponitava djelovanje prostaglandina, dakle stabilizira cerebralni krvni protok, to smanjuje uestalost intraventrikularnog

INDIKACIJE ZA INTRAKRANIJSKU ULTRASONOGRAFIJU NOVOROENADI

Sva nedonoad, a naroito ona roena prije 35 tjedana. Djeca s perinatalnim rizinim imbenicima: asfiksija, intrauterini zastoj rasta, apneja, perinatalna infekcija, traumatski poroaj, dijabetes majke, hemoragijska dijateza i dr. Sva djeca u JINT. Djeca s neurolokim poremeajima: konvulzije, promjene miinog tonusa, slabo sisanje. Neprimjeren opseg glave: makro i mikrocefalija. Simptomi poveanog intrakranijskog tlaka.
PERIVENTRIKULARNO = SUBEPENDIMNO I INTRAVENTRIKULARNO KRVARENJE (PIVK)

o uestalosti krvarenja, moglo se nagaati na temelju broja umrle obducirane nedonoadi, ili onih koji su preivjeli s trajnim oteenjima. Na temelju CT pretraga mozga Papille i sur. su 80-ih godina objavili rezultate o uestalosti peri-intraventrikularnog krvarenja. Za djecu porodne teine <2500g do 40%, pa sve do 90% krvarenja u djece teine 500 g (5). Ultrazvuna pretraga mozga je u irokoj klinikoj primjeni tek od 1981. godine. Radovi Levina i Szymonowicza, o ultrazvunim pretragama mozga novoroene djece, pokazali su da je uestalost peri-intraventrikularnih krvarenja od 39% do 25% u djece <1500 grama (6-8). U Zagrebu, u Klinici za enske bolesti i porode u Petrovoj, ve u oujku 1984. godine, dakle samo tri godine nakon prvih svjetskih izvjea, zapoela sam s rutinskim pregledima UZ mozga novoroenadi, zajedno s dr. Vlatkom Bonjak, a uz tehniku pomo ing. Branka Brayera (9). U nas je tada dr. Lukinovi objavio rad o UZ mozga, te dr. Burja (10, 11). Uestalost peri - intraventrikularnog krvarenja PIVK Danas je uestalost PIVK u djece teine <1500 grama i <32 tjedna do 25%. U djece <1000 grama uestalost je

Tablica 2. Uestalost peri-intraventrikularnog krvarenja djece niske PT (Sheth 1998.) (14) Table 2 Incidence of peri-intraventricular haemorrhage in low birth weight infants Poroajna teina <750 g 750-1000 g 1001-1250 g 1251-1500 g 1500-2250 g Uestalost 33% 30% 17% 7% 3%

Periventrikularno ili tonije subependimno (SEH) i intraventrikularno krvarenje hemoragija (IVH) je komplikacija, koja nastaje u pravilu prvih dana po roenju, a karakteristina je za nedonoenu djecu. Do prije dvadesetak godina, poroajna trauma se smatrala uzrokom krvarenja, a
Tablica 3. Stupnjevi PIVK Table 3 Grades of PVH/IVH prema Papileu I. stupanj II. stupanj III. stupanj IV. stupanj

krvarenja (13). Indometacin smanjuje sistemski krvni tlak, pa pri poremeenoj autoregulaciji tako smanjuje cerebralni krvni protok, inhibirajui djelovanje vazodilatatora prostaciklina. Patogeneza PIVK PIVK nastaje u pravilu u nezrelom mozgu nedonoeta. Krvarenje najee nastaje u podruju glave nucleus caudatusa u subependimu germinativnog matriksa, koji je u vremenu 22 do 34 tjedna intrauterinog razvoja djeteta podruje vrlo intenzivne funkcionalne aktivnosti. U tom razdoblju u embrionalnoj strukturi - germitivnom matriksu nastaju "raaju se" neuroni i glija, da bi ta aktivnost prestala nakon 37. tjedna. Kod donoenog novoroeneta nema aktivnosti 29

prema Levinu Periventrikularno = subependimno krvarenje (SEH) Intraventrikularno krvarenje bez dilatacije komora (IVH) Intraventrikularno krvarenje s dilatacijom lumena komora Intraparenhimno krvarenje I. stupanj II. stupanj III. stupanj

J. Polak Babi. Ultrazvuk mozga novoroeneta. Paediatr Croat 2004; 48 (Supl 1): 28-35

Slika 1. Subependimno krvarenje SEH Figure 1 Subependymal haemorrhage (SEH)

Slika 2. SEH cista Figure 2 Subependymal haemorrhagic cyst

Slika 3. Saasta SEH cista Figure 3 Subependymal haemorrhagic comb cyst

germinativnog matriksa, pa zato krvarenje kasnije ne nastaje u tom podruju. Sistemska hemodinamska nestabilnost, koja se zbog poremeene autoregulacije direktno prenosi na mozak takoer pogoduje nastanku krvarenja u germinativnom matriksu (15, 16). Nezrelost i krhkost krvnih ila te oteenje endotela kapilara u germinativnom matriksu (GM) uzrokuje rupturu stjenke krvnih ila i krvarenje. Okolno potporno vezivo glija je vrlo slabo, elatinozno, pa pogoduje krvarenju, kao i osjetljivost germinativnog matriksa zbog poremeaja koagulacije i pojaane fibrinolitike aktivnosti u GM. Ponekad

krvarenje ne nastaje u GM, nego u pleksus horioideusu. Mogue je da krvarenje nastane intrauterino, pa se ve pri roenju ultrazvukom vidi krvarenje ili krvarenje ili SEH cista. Ultrazvuni nalaz i ishod periintraventrikularnog krvarenja Periventrikularno - subependimno krvarenje I. stupnja (SEH) jasno je uoljivo jednostrano ili obostrano hiperehogeno podruje ispod ependima dna frontalnih rogova lateralnih komora (Slika 1.). Sljedeih (tje)dana kao trag nakon krvarenja nastaje subependimna cista, na ultrazvuku dobro uoljiva, okrugla anehogenost, tankog ehogenog ruba (Slika 2.). Ciste post SEH nerijetko

su saastog izgleda (Slika 3.) Izolirano krvarenje I. stupnja, nakon kojega vie (tje)dana ostaje vidljiva subependimna cista, ne ostavlja nakon resorpcije vidljiv trag na ultrazvuku, a niti trajne neurorazvojne posljedice. Intraventrikularno krvarenje II. stupnja (IVH) ultrazvukom dobro uoljivo vrlo ehogeno okruglasto podruje, ali bez dilatacije lumena lateralne komore (Slika 4.). Nakon 7-10 dana, ehogeni ugruak na ultrazvuku postaje anehogen u sredinjem dijelu, da bi sljedeih (tje)dana potpuno nestao. Nekomplicirano krvarenje II. stupnja samo iznimno ostavlja trajne posljedice. Intraventrikularno krvarenje III. stupnja

Slika 4. IVH II Figure 4 Intraventricular haemorrhage (IVH) II

Slika 5. a IVH III. Figure 5 a Intraventricular haemorrhage (IVH) III

30

J. Polak Babi. Ultrazvuk mozga novoroeneta. Paediatr Croat 2004; 48 (Supl 1): 28-35

Slika 6. a Ventrikulomegalija Figure 6 a Ventriculomegaly

Slika 6. b Ventrikulomegalija Figure 6 b Ventriculomegaly

Slika 7. Hipertenzivni hidrocefalus Figure 7 Hydrocephalus hypertensivus

Hiperehogeni ugruak dilatira lumen komore >5mm (Slika 5.). Ako se krvarenje zaustavi, sljedeih (tje)dana ugruak od sredine kolikvira, nakon toga postepeno nestaje - resorbira se, a lumen komore se smanji. Sljedeih mjeseci nastaje ventrikulomegalia "ex vacuo" zbog atrofije parenhima mozga u 1332% djece nakon IVH III. stupnja (Slika 6.). Veliko krvarenje III. stupnja, naroito ako je obostrano, esto uzrokuje komplikacije, najtea je posthemoragini hipertenzivni hidrocefalus (Slika 7.). Hidrocefalus moe nastati od 1 tjedan do 4 mjeseca nakon krvarenja, pa je UZ redovito praenje obavezno. Uzrok hipertenzivnog posthemoraginog hidrocefalusa je poremeaj cirkulacije ili apsorpcije likvora, a rjee zaepljenje ugrukom. Ponekad moe doi do spontanog oporavka bez postavljanja shunta - tzv. "arrested hidrocefalus"

(Slika 8.), ali ee dolazi do progresije hidrocefalusa. Ultrazvuno dnevno praenje; mjerenje veliine i oblika komora biti e presudno za terapijske postupke. Intraparenhimno krvarenje IV. stupnja moe nastati izolirano ili prodorom velikog krvarenja III. stupnja u modani parenhim (Slika 9.). U tom sluaju smrtnost je vie od 80%, a trajne posljedice - veliki motorni deficit ima 100%, kognitivna oteenja 85% preivjelih. Ako je IPK minimalno, smrtnost je ipak velika - 37%, a veliki motorni deficit ima 80% preivjelih, kognitivni deficit ima 53%. Poneko dijete iz te skupine ima uredan razvoj. Praenje neurorazvoja djece sa PIVK pokazalo je da postoji velika plastinost mozga sa znaajnim motorikim oporavkom u prve dvije godine ivota (17). Ipak, ima izvjea, da i maleno intraventrikularno krvarenja predstavlja rizini faktor za uspjeh u koli. Ako je IVK kombinirano sa periventrikularnom leukomalacijom to izrazito poveava vjerojatnost tekih neurorazvojnih poremeaja. Periventrikularna venska infarkcija je teki oblik periventrikularne nekroze. Nastaje zbog venske staze u medularnim venama, (koje dreniraju krv iz bijele tvari u venu terminalis) mehanikim pritiskom velikog krvarenja na jednoj strani (18). Nakon infarkcije trajno ostaje velika porencefalina upljina i trajne posljedice (Slika 10.). Ultrazvuno je ponekad teko razluiti

da li se radi o infarkciji ili je dolo do prodora intraventrikularnog krvarenja u parenhim.

CISTINA PERIVENTRIKULARNA LEUKOMALACIJA (CPVL) ILI PVL3

PVL3 je teko i trajno perinatalno oteenje mozga. U nedonoadi prije 34 tjedna uestalost je 5-12% a od njih 90% ima lo ishod - cerebralnu paralizu motorni, kognitivni, vidni deficit i epilepsiju. cPVL je povezana s konatalnom infekcijom i hipoksino isheminim (HI) oteenjem mozga jo prije roenja ili perinatalno (19). Oteenje je, u pravilu, simetrino i obostrano, jer je uzrok u arterijskom dijelu opskrbe mozga nedonoeta.

Slika 8. Arrested hidrocefalus Figure 8 Arrested hydrocephalus

Slika 5. b IVH III Figure 5 b Intraventricular haemorrhage (IVH) III

31

J. Polak Babi. Ultrazvuk mozga novoroeneta. Paediatr Croat 2004; 48 (Supl 1): 28-35

bolesti sa desno lijevim antom. U osnovi oteenja uvijek je hipoksija i ishemija (HI) (23). Hipoksija je posljedica perinatalne asfiksije, apnoa, RDS-a, perzistentnog fetalnog krvotoka, desno lijevog anta, ali i dijagnostikih i terapijskih postupaka kao to su: este trahealne aspiracije, vaenje krvi i nepotrebni postupci njege. Ishemija je posljedica sistemske hipotenzije, oka, zatajenja srca, sepse s vaskularnim kolapsom i poremeene autoregulacije krvnog optoka u mozgu. Ishemino podruje u kojem je perfuzija manja od 20% od normalne ubrzo je ireverzibilno infarktno oteeno. U okolnom koncentrino zahvaenom podruju gdje je perfuzija 20-50% od normalne, stanice preivljavaju, ali bez funkcionalne aktivnosti (24). Nakon reperfuzije isheminog tkiva, dolazi do stvaranja slobodnih radikala kisika, koji naknadno otete stanine lipide, proteine i nukleinske kiseline. Indometacin blokira stvaranje slobodnih kisikovih radikala. Aktivirani leukociti stvaraju slobodne kisikove radikale kao dio obrane protiv mikroorganizama. Ti slobodni radikali oteuju okolno tkivo, a inducirani su upalnim procesom (25). Interleukin IL6 povien je u krvi pupkovine djece koja e kasnije razviti cPVL, a imunoreaktivnost IL6 dva puta je via u bijeloj tvari djece s cPVL. Infekcija povisuju razinu citokina TNF. Citokini privlaenjem neutrofila oteuju endotel krvnih ila (26). U infekciji nastaje hipotenzija kao odgovor na bakterijske endotoksine, a endotoksini i izravno oteuju bijelu modanu tvar. Periventrikularna leukomalacija sve je vie u sreditu panje jer je danas neupitno da cistina periventrikularna leukomalacija (cPVL ili PVL3), koju se moe ultrazvukom sigurno dijagnosticirati sa 3 tjedna ivota, znai cerebralnu paralizu. Zato mnoga istraivanja pokuavaju otkriti uzroke i laboratorijske pokazatelje u trudnoi, koji e omoguiti prevenciju PVL. Patogeneza PVL Nekrotina oteenja bijele tvari su posljedica hipoksino ishemine
Slika 11. Periventrikularna leukomalacija - PVL1 Figure 11 Periventricular leukomalacia - PVL1

Slika 9. Intraparenhimno krvarenje IV. stupnja Figure 9 Intraparenchymatous haemorrhage grade IV

Slika 10. Venska infarkcija Figure 10 Venous infarction

Sistemska hipotenzija uzrokuje hipoperfuziju mozga i oteenje u "najudaljenijim" rubnim podrujima bijele tvari periventrikularno. To su tzv. "border" granine zone izmeu podruja koje opskrbljuju arterija cerebri ant., medija i posterior. Oteenju pogoduje nezrelost krvnih ila, kao i osjetljivost oligodendroglije u stadiju prije ili tek zapoete mijelinizacije. cPVL nastaje kod nedonoene djece nakon intrauterine infekcije i/ili horioamnionitisa, prijevremenog prsnua vodenjaka, traume i oka majke. Sve su to stanja gdje hipotenzija hipoperfuzija zapone kaskadu, koja teko i trajno oteti mozak. Noksa najvie oteuje podruje mozga, koje je u pojedinim tjednima intrauterinog razvoja najaktivnije. U nedonoadi je to bijela tvar periventrikularno, a u donoene djece podruje korteksa i subkortikalno (20, 21). U donoene novoroenadi uestalost HI oteenja je od 0,92.Oteena su podruja mozga kortiko-subkortikalno parasagitalno, a nekroza bijele tvari zahvaa podruja u dubini sulkusa na konveksitetu mozga (22). Oteenje mozga nastaje antenatalno, uzroci su: infekcija, hipotenzija, ok, intrauterini zastoj rasta Intrapartalni uzroci oteenja mozga su: akutna stanja patologije posteljice i pupkovine, poroajna trauma, poremeaji srane akcije. Postnatalno oteenje mozga uzrokuje: infekcija, sepsa, RDS, apnoe, srane 32

lezije nastale zbog poremeene perfuzije u graninim podrujima arterija mozga, koje su slabo razvijene u nedonoadi. Ta su granina podruja najosjetljivija na smanjeni perfuzijski tlak i cerebralni krvni protok. PVL nastaje i kao posljedica intrauterine infekcije. Stimulacija fetalnih mononukleara bakterijskim

J. Polak Babi. Ultrazvuk mozga novoroeneta. Paediatr Croat 2004; 48 (Supl 1): 28-35

U vremenu od 7 do 21 dan od nastanka oteenja - nekroze bijele tvari periventrikularno - postupno dolazi do kolikvacije i resorpcije nekrotinog tkiva Ultrazvuni nalaz je nekarakteristian; ili je i dalje vidljiva pojaana ehogenost, ili je ehogenost uredna.
PVL 3

Slika 12. Cistina periventrikularna leukomalacija - PVL3 Figure 12 Cystic periventricular leukomalacia - PVL3

Slika 12. a PVL3 Figure 12 a Cystic periventricular leukomalacia - PVL3

toksinima potaknuti e stvaranje citokina (Interleukini 1, 6 i TNF alfa), koji poveavaju propusnost krvno likvoralne barijere pa citokini prelaze u CNS. Citokini mogu generirati nove citokine stimulacijom fetalne mikroglije na daljnju proizvodnju citokina: Citokini mogu izravno otetiti oligodendrocite toksino

Citokini mogu mitogenom stimulacijom astrocita uzrokovati hipertrofiju astrocita, koja se smatra ranim prenekrotinim markerom oteenja bijele tvari Invazija bakterija iz amnionske upljine uzrokovati e oteenje u najosjetljivijem razdoblju mijelinogeneze od 28 do 32 tjedna gestacije (27). Prema osobnom iskustvu u prijevremenom porodu nakon RVP, pa iako su kliniki i laboratorijski pokazatelji i.uterine infekcije negativni, antibiotska terapija ne moe sprijeiti pokretanje mehanizama odgovornih za nastanak cPVL.
PVL 1

trokutasta hiperehogenost periventrikularno. Vrh trokuta je uz vanjski kut lateralnih komora u koronarnom presjeku. Prema stupnjevanju periventrikularne leukomalacije po Weisglas-Kuperusu to je PVL1 (28). Hiperehogenost PVL1, koja ne progredira (ne nastanu upljine PVL3), nema u pravilu tee trajne posljedice. Djeca s PVL1 koja su rano ukljuena u medicinsku gimnastiku postiu uredan razvoj ili imaju blaga odstupanja. Postavljanje tone ultrazvune dijagnoze PVL1 iziskuje veliko dijagnostiko iskustvo, dobar UZV aparat, pravilan timing i opetovane pretrage (Slika 11.). Dosta je teko prvih tjedan dana razluiti periventrikularnu hiperehogenost (PVE), od PVL1, jer je PVE jaka - kod mozga vrlo nezrelog djeteta ili je (pre)iroko otvorena velika fontanela.
PVL 2

Ako je oteenje mozga periventrikularno bilo jako, nakon resorpcije nekrotinog podruja, nastaju (poli)cistine upljine PVL3, za to je potrebno 14 do, najee, 21 dan od djelovanja nokse. To znai, ako se upljine vide ve 7 dana nakon roenja, da je oteenje nastalno intrauterino 15 dana prije roenja. Ultrazvukom se vide obostrano periventrikularno anehogene policistine upljine promjera od 1 do 5 mm, a mogu biti i vee od 20 mm. upljine mogu biti u frontalnom, parietotemporalnom ili okcipitalnom podruju ili se vide u sva tri podruja du lateralnih komora. upljine se mogu prvih tjedana poveavati nakon toga perzistiraju sljedeih 1 do 4 mjeseca, ovisno o veliini zahvaenog podruja (Slika 12.). Nakon toga vezivo - glija ispuni cistine upljine, tako da vie ultrazvukom i CT-om ne vidimo upljine, ali su modane stanice tog podruja nestale zauvijek. Rana ultrazvuna dijagnoza PVL3 vana je za prognozu i ranu intenzivnu medicinsku gimnastiku. Ako pregled ultrazvukom radimo prvi puta tek s 5 ili 6 mjeseci starosti djeteta ultrazvuni je nalaz neupadljiv, pa se djetetove neurorazvojne smetnje ne mogu objasniti "urednim" ultrazvunim nalazom. Proputeno je i optimalno vrijeme za ranu habilitaciju. Nekroza PVL1 samo iznimno prelazi u gliozu sa mikrokalcifikacijama. To se UZV vidi kao trajna periventrikularna

Ako su uz PVLl dilatirane postranine komore >5 mm, to je PVL2.

Tablica 4. Stupnjevanje periventrikularne ehoglenosti (PVE) vidljive na ultrazvuku (Pidcock 1990.) (29) Table 4 Gradation of periventricular echogenicity (PVE) seen on ultrasound PVE blaga - 1 PVE umjerena - 2 PVE jaka - 3 manje ehogena od pleksus chorioideusa, ali zahvaa podruje vee od podruja striatuma lateralnih komora ehogenost jednaka sjajnosti pleksus chorioideusa ehogenost jaa od one pleksus chorioideusa ili zahvaa podruje mozga u irini od najmanje dva puta promjera komora.

Hipoksino-ishemino oteenje bijele tvari periventrikularno nastaje najee prenatalno. Ako je noksa dostatno jaka, nastaje nekroza aktivne oligodendroglije. Nakon roenja ultrazvunim pregledom nedonoeta u prvih sedam dana vidi se simetrina

33

J. Polak Babi. Ultrazvuk mozga novoroeneta. Paediatr Croat 2004; 48 (Supl 1): 28-35

hiperehogenost. Za prognozu ishoda djece s PVL3 vana je veliina pojedinih cista, ali je jo vanija veliina zahvaenog podruja mozga. Pri ultrazvunim mjerenjima za

Na temelju 10 godinjeg osobnog iskustva i prospektivnog praenja 120 nedonoene djece s PVL3 (5,8% sve nedonoadi u JINT Klinike u Petrovoj) perinatalna infekcija i konatalna sepsa sigurno utjeu na veliinu upljina cistine PVL. Statistiki je znaajna povezanost veliine cista PVL i pozitivne hemokulture (+ HK) iz krvi pupkovine. Od 22 djece s velikim PVL cistama (>20mm), njih 14 (63,6%) imalo je + HK iz krvi pupkovine. Od 98 djece sa cistama PVL <20 mm,+HK imalo je samo 29 djece (29,5%). Cerebralnu paralizu, odnosno patoloki ishod, ima 93,7% nedonoadi s PVL3 koja su praena vie od 2 godine u Zavodu za djecu sa smetnjama neurorazvoja na Goljaku. Nedonoad iz nae JINT, a bez PVL3, u istom razdoblju ima uredan ishod u 80,9% sluajeva. Rezultati ovog naeg 10 godinjeg iskustva o jasnoj povezanosti intrauterine infekcije i PVL3 su meu prvima u svijetu (31, 32).

procesima. Djeca sa SCL imaju i epilepsiju, esto malignog tipa West, te oteenja vida. Nema funkcionalnog oporavka unato vrlo ranoj i intenzivnoj medicinskoj gimnastici (34). Kortikalna atrofija u donoene djece nakon asfiksije, nema tako jasno znaenje u predvianju ishoda. Dijete s kortikalnom atrofijom moe imati ishod s viestrukim teim oteenjima, ali i blaga neurorazvojna odstupanja. Ishod djece s fokalnom isheminim oteenjem, najee podruja a. cerebri medije je lo; imati e spastinu kontralateralnu hemiparezu, epilepsiju i pridruena neurorazvojna odstupanja. U donoene, ali i nedonoene djece, na UZ kontrolama esto je proirena fissura interhemisferika sa ili bez proirenja subarahnoidnih prostora uz fissuru, to je znak atrofije parenhima kortikosubkortikalnog podruja. Medicinska gimnastika i neuroplastini procesi reorganizacije mozga, koji su naroito prisutni u prvim mjesecima ivota, mogu ponekad dovesti do iznenaujue dobrog ishoda. Relativno esto se na ultrazvunom pregledu dojeneta, koje je upueno na UZ zbog faktora rizika ili neurolokog odstupanja vidi ventrikulomegalija. Ona jest znak atrofije parenhima periventrikularno. Ako je ventrikulomegalija blaga do umjerena uz medicinsku gimnastiku ishod je u veine djece dobar. Pitanje odgoenog cijepljenja iziskuje i pregled neuropedijatra.
LITERATURA 1. Cooke EW. Ultrasound examination neonatal heads.Lancet 1979; II: 37. of

PROGNOSTIKA VRIJEDNOST ULTRASONOGRAFIJE MOZGA

Uredan nalaz neonatalnog ultrazvuka mozga ima u 85% prognostiku vrijednost za kasni uredni ishod djeteta. Prognostika vrijednost ultrasonografije za ishod nedonoadi s intrakranijalnim krvarenjem i cistinom periventrikularnom leukomalacijom (cPVL ili PVL3) opisana je uz poglavlja ovog rada (33). Hipoksino ishemina oteenja ima "samo" 0,9-2 donoene novoroenadi, ali su najei uzrok viestrukih neurolokih odstupanja i loeg ishoda. UZ omoguuje ranu identifikaciju djece, koja e imati lo ishod. Subkortikalna leukomalacija SCL sigurno se dijagnosticira ultrazvukom u prvim tjednima ivota (Slika 13.) i uvijek e znaiti lo ishod - cerebralnu paralizu tetraparetskog tipa, jer se difuzni obostrani infarkti bijele tvari subkortikalno (SCL) ne mogu reorganizirati neuroplastinim

2. Grand DEG. Sonography of premature brain intracranial hemmhorhage and periventricular leukomalacia. Neuroradiology, 1986; 28: 47690. 3. Polak Babi J. Ultrazvuk u dijagnostici peri i intraventrikularnih krvarenja novoroenadi U Knjizi teaja trajnog usavravanja lijenika Ultrazvuk u dijagnostici ranog oteenja mozga Zagreb 1993; 73-8. 4. Bonjak V, Beenski N, Marui Della Marina B, Polak Babi J. Ultrasonography in hereditary degenerative diseases of the cerebral white matter in infancy, Neuropediatrics, 1988; 19: 208-11. 5. Papile LA,Burstein J et all. Subependymal and intraventricular Hemorrhage: a study of

Slika 13. PVL3 Figure 13 Cystic periventricular leukomalacia (PVL3)

prognozu ishoda se koristi najvea izmjerena pojedinana upljina i veliina i lokalizacija zahvaenog podruja u koronarnim i sagitalnim presjecima (30). PVL3 u pravilu je obostrana, a rijetko jednostrana. 34

J. Polak Babi. Ultrazvuk mozga novoroeneta. Paediatr Croat 2004; 48 (Supl 1): 28-35 infants with birth weights less than 15oo gm. J Pediatr 1978; 92: 529-34. 6. Levine MI,Wigglesworth JS, Dubowitz V. Cerebral structure and intraventricular Hemorrhage in the neonate: a real time ultrasound study Arch Dis Child 1981; 56: 414-16. 7. Levine M I, Williams JL,Fawer CL. Ultrasound of the infant brain. Clin in Develop Med, No 92, Oxford SIMP, Blackwell Scient Public Philadelphia, Lippincot, 1985. 8. Szymonowitz W, Yu VY. Timing and evolution of periventricular hemorrhage in infants weighing1250 g or less at birth. Arch Dis Child 1984; 9: 143. 9. Breyer B :Medicinski ultrazvuk -uvod u fiziku i tehniku. Zagreb, kolska knjiga 1985. 10. Lukinovi N, Kostovi I, Balarin L et al. Primjena real-time ultrazvuka pri odreivanju lokalizacije krvarenja u frontalnom renju djece male poroajne teine u Zborniku radova I jugoslavenskog kongresa perinatalne medicine Zagreb 1982; 226-7. 11. Burja S. Prognostic value of ultrasound findings of periventricular hyperechogenicity in preterm neonate, Neurol Croat:1993; 42 (2): 143-57. 12. Kuvai I. Porod djece vrlo male porodne teine. Gynecol Perinatol XX perinatalni dani "Ante Draani" 2003; 12 (Suppl 1): 134-7. 13. Goddard-Finegold J. Pharmacologic prevention of Intraventricular Hemorrhage in Current Topics in Neonatology ed.T.Hansen and N McIntosh WB Saunders Company Ltd London 1997; 170-201. 14. Burja S. Procjena vrijednosti ultrazvune pretrage u dijagnozi i praenju ishoda ranog oteenja mozga.Doktorska disertacija Zagreb 2002. 15. Volpe JJ. Brain Injury in the premature infants - curent concept of pathogenesis and prevention, Biol. Neonat, 1992; 62: 231-42. 16. Hagberg H, Bona E et al. Mechanisms of perinatal brain injury u knjizi ed. Kurjak A. Textbook of Perinatal medicine 1988; 90-101. 17. Kostovi J, Lukinovi N, Judas M et al. Structural basis of the developmental plasticity in the human cerebral cortex: The role of the transient subplate zone, Metabolic Brain Disease, 1989; 4 (18): 17-23. 18. Volpe J. Brain injury in the premature infant from pathogenesis to prevention, Brain and Developm, 1997; 19: 519-4. 19. DeVries LS, Eken PA, et al. The spectrum of leucomalacia using cranial ultrasound, Behavioural Brain Research, 1992; 49: 1-6. 20. Takashima S, Kouichi IDA et al. Periventricular leukomalacia, glial development and myelination, EHD, 1995; 43: 177-184. 21. Yukiko W, Inage, MItoh, Takashima S: Correlation Between Cerebrovascular Maturity and Periventricular Leucomalacia, Pediatr Neurology, 2000; 22 (3): 204-8. 22. Mejaki-Bonjak V, Beenski N, Luji L, Polak Babi J et al. Hypoxic -Ischemic brain damage in term neonates - the relation of neurodevelopmental handicap to cranial ultrasound findings, Neurol Croat, 1992, 41: 117-31. 23. Brann A. Hypoxic Ischemic encephalopathy (Asphyxia), Pediatric Clinics of North Am, 1986; 33 (3): 451-64. 24. De Haan H, Hasaart THM. Neuronal death after perinatal asphyxia, Europ. J. Of Obstet. Gynecol and Reproduct. Byology, 1995; 61: 123-7. 25. Daman O, Leviton A. Maternal intrauterine infection, citokines and brain damage in the Preterm newborn. Ped Research 1997; 42: 1-6. 26. O Shea MT. Antecendents of Cerebral palsy in very low birth weight infants. Clin in Perinat; 2000; 27 (2): 285-303. 27. Resch B, Volard E. Patogenesis of PVL. Eur J Ped 2000; 159. 28. Weisglas-Kuperus I, Baerts W et al. Neonatal cerebral ultrasound, neonatal neurology end perinatal conditions as predictors of neurodevelopmental outcomme in very low birthweight infants, EHD, 1990; 31: 131-48. 29. Pidcock FS, Graziani LJ. PVE grading, J Pediatr, 1990; 116: 417-22. 30. Rogers B, Msall M, Owens T et al. Cystic periventricular leukomalacia and type of cerebral palsy in preterm infants, The J of Pediatr, 1994; 125: 51-8. 31. Polak Babi J: Ultrasound brain examination in newborn infants. Atlas of US in the diagnosis of head and neck disease, ed. Cvetni V and contr, Zagreb, 1993; 169-80. 32. Polak Babic J. Haemorhagic and ischemic lesions of Neonatal brain in: Modern methods of the assessment of Fetal and Neonatal brain, ed. A Kurjak, GC di Renzo, CIC Edizioni internazionali, Rome 1997; 110-17. 33. Perlman J M. White matter injury in preterm infant an important determination of abnormal neurodevelopmentaloutcome, Early Hum Develop, 1998; 53: 99-120. 34. Evrard P, Gressens P, Volpe J. New Concepts to Understand the Neurological Consequences of Subcortical Lesions in the Premature Brain, Biol Neonate, 1992; 61: 1-3.

Summary
ULTRASOUND OF THE NEONATAL BRAIN J. Polak Babi

Ultrasound (US) of the neonatal brain, with possibilities of repeated examination while the baby is undisturbed in the incubator, is a big advantage in diagnostic and therapy procedures, especially for high-risk neonates. In the last 20 years, ultrasound has become a daily routine, not only in NICU, but also in Pediatry and Neuropediatry. The US gives the possibility to accurately diagnose not only the "simple" intracranial haemorrhage, but also periventricular leukomalacia, and hypoxicischemic injuries in term neonates. The US also gives the possibility for a long/term follow up. A skilled US expert and a good US machine are necessary for diagnosing malformations, tumors, and even neurodegenerative and hereditary metabolic diseases. US findings are reliable, with good predictive value; in more than 80% of babies with normal neonatal US, the outcome is normal. Cystic periventricular leukomalacia diagnosed at 21 days of life is a bad prognostic sign for permanent handicap / cerebral palsy. Term babies with subcortical leukomalacia have the same bad outcome. Babies with some other pathological findings, with the help of early intensive habilitation and good possibilities of plasticity and reorganization, are unpredictable for long-term outcome.
Descriptors: US, NEONATAL BRAIN, ICH, PVL

35