BORANG TUNTUTAN AM

SEKOLAH KEBANGSAAN TOH JOHAN

34800 TRONG, PERAK DARUL RIDZUAN
A.

ARAHAN
1. Borang ini hendaklah digunakan semasa membuat tuntutan pembayaran/pendahuluan yang dibuat
berkaitan dengan aktiviti sekolah seperti minuman pemain sekolah, subsidi tambang dan lain-lain
aktiviti.
2. Pihak pembekal yang telah memberi perkhidmatan hendalaklah menandatangani borang ini.
3. Pegawai yang membuat tuntutan mestilah membuat pengesahan dengan menandatangani borang
ini.
4. Tuntutan ini hendaklah disertakan dengan resit/dokumen sokongan (jika ada)
5. Borang ini hendaklah dikemukakan kepada pejabat pada bulan yang berkenaan.

B.

BUTIRAN TUNTUTAN
1. JENIS AKTIVITI

2. NAMA PEGAWAI :
3. TARIKH AKTIVITI :
4. JENIS TUNTUTAN :

TEMPAT :
(Sila tanda pada petak yang berkenaan)

4.1 Minuman dan makanan pemain & guru pengiring

a) Separuh hari (makan pagi sahaja)
Pemain & Pegawai

) RM2.00

RM

Pemain & Pegawai

) RM3.00

RM

a) Zon Kamunting

) RM20.00

RM

b) Zon Taiping

) RM15.00

RM

c) Zon Trong

) RM10.00

RM

RM

RM

4.2 Subsidi kenderaan

4.3 Lain-lain Tuntutan ( sila nyatakan)

Jumlah Tuntutan
( Ringgit Malaysia :

Saya mengaku bahawa segala tuntutan di atas adalah benar.

Tarikh :

Tandatangan Pegawai :

Pengakuan Pembekal
Saya mengaku telah memberi perkhidmatan seperti yang tercatat.
Tarikh :

Tandatangan & Cop Pembekal :

Diluluskan / Tidak diluluskan untuk pembayaran.

Tarikh :

Tandatangan Pegawai Yang Meluluskan / Guru Besar

* Sila isi nama-nama pegawai dan peserta yang terlibat dalam aktiviti dalam Lampiran A di sebelah

SEKOLAH KEBANGSAAN PADANG GAJAH

34800 TRONG, PERAK DARUL RIDZUAN
AKTIVITI

PERINGKAT :

TARIKH

TEMPAT

MASA

SENARAI NAMA GURU PENGIRING

BI
L
1
2
3

NAMA PENUH

JAWATAN

T/TANGAN

SENARAI NAMA MURID YANG TERLIBAT

BI
L

NAMA PENUH MURID

KELAS

NO. S.B.

T/TANGAN

SENARAI KENDERAAN UNTUK PENGANGKUTAN MURID

BI
L

NAMA PENUH

Disemak oleh :
GK Kokurikulum :

NO
PENDAFTARAN

Disahkan oleh :
Guru Besar :

JENIS
KENDERAAN

T/TANGAN

Nama dan alamat ibu bapa / penjaga.

_____________________________________________
_
_____________________________________________
_
_____________________________________________
_
Kepada
Guru Besar
Sekolah Toh Johan
34800 Trong
PERAK DARUL RIDZUAN.

Tarikh :

_____________________

Tuan/Puan,
KEBENARAN MENYERTAI PROGRAM / AKTIVITI SEKOLAH
Perkara di atas adalah dirujuk.
2.

Saya ..... No. Kad Pengenalan ...

adalah ibu / bapa / penjaga kepada murid Tahun ...

dengan ini membenarkan anak / jagaan saya untuk menyertai program / aktiviti yang dianjurkan seperti
di bawah.
2.1

Nama Aktiviti

2.2

Tarikh

LAWATAN SAMBIL BELAJAR

KE KUALA LUMPUR & PUTRAJAYA
18 hingga 19 April 2010

2.3

Hari

Ahad hingga Isnin

2.4

Masa Bertolak

08.00 pagi / 18 April 2010

2.5

Tempat Berkumpul :

SK. TOH JOHAN, TRONG

2.6

Bayaran

RM 30.00

3.
Saya sesungguhnya menaruh kepercayaan kepada pihak sekolah untuk menjaga keselamatan
anak/jagaan saya semasa aktiviti tersebut. Saya sedar bahawa pihak sekolah akan mengambil tindakan yang
perlu dan wajar bagi memastikan keselamatan anak/jagaan saya semasa menyertai aktiviti tersebut. Saya
juga sedia maklum bahawa anak jagaan saya dilindungi oleh Skim Perlindungan Syarikat Insurans
Takaful. Saya juga berjanji tidak akan membuat sebarang tuntutan kerugian atau tindakan mahkamah jika
berlaku kemalangan atau perkara yang tidak diingini semasa aktiviti tersebut dijalankan. Saya
membenarkan pihak sekolah memberi rawatan kecemasan kepada anak jagaan saya jika berlaku sesuatu
kemalangan atau perkara yang tidak diingini.
4.
Saya akan memastikan kehadiran anak/jagaan saya dalam aktiviti tersebut dan juga memberikan
apa-apa nasihat dan peringatan yang perlu kepadanya.
Sekian, terima kasih.
Yang benar,
...
(

)
Nama Penuh Ibu bapa/ Penjaga