DİFÜZYON

Uzman Doktor Önder Öztürk

Süleyman Demirel Üniversitesi Göğüs Hastalıkları AD
 Akciğerin primer fonksiyonu havadaki oksijenin
kana ve kandaki karbondioksitin havaya
atılmasını sağlayan gaz değişimidir. Bu gaz
değişimi enerji gerektirmeyen pasif bir olay olup,
gazların yüksek parsiyel basınçlı bölgeden düşük
parsiyel basınçlı bölgeye hareketiyle oluşur
 Gazların bu difüzyonu esnasında geçmek
zorunda oldukları alveol yüzey sıvısı, alveoler
membran, interstisyel sıvı ve kapiller endoteli gibi
anatomik yapıların tümüne birden alveolo-kapiller
membran yada daha doğru bir değişle kan-gaz
bariyeri adı verilir.
 Yani gazlar alveol ile kan arasındaki değişim
esnasında dokudan geçmek zorundadır
 Dokular içinden difüzyon Fick
kanununa göre formülize edilmiştir.
Fick kanununa göre gazların doku
tabakasından difüzyon hızı bu
tabakanın kalınlığı ile ters, alanı ile ve
iki ortam arasındaki parsiyel basınç
gradienti ile doğru orantılıdır.
 Bu formüle göre kan-gaz bariyerinin
kalınlığının artması yada alanının
azalması difüzyonu azaltıcı faktörler
olarak rol oynamaktadır.
Ayrıca iki ortam arasındaki basınç
farkının azalması da difüzyonu A
azaltmaktadır. V= X D(P1-P2)
T
 D olarak gösterilen difüzyon sabitidir.
Difüzyon sabiti dokunun ve difüze
olan gazın özelliklerine bağlı olarak
değişmektedir.
 CO DİFFÜZYON TESTİ (DLCO)
 DLCO (ml/mmHg/dk) : CO gazının belirli bir
basınç farkı altında bir ünite zamanda
alveolokapiller membrandan geçişini yansıtır.
 DLCO/VA (1/ ml/mmHg/dk ): Total diffüzyonun
alveoler volüme oranıdır.
TARİHÇE
 1914: Marie Krogh ilk kez akciğerlerden gazların
diffüzyonunu ölçmüştür.
 1957: Modern anlamda diffüzyon testi (tek soluk)
Ogilvie tarafından geliştirilmiştir.
 DLCO BİLEŞENLERİ
Membran Diffüzyon Kapasitesi (Dm)
 Ekstrasellüler sıvı tabaka
 Alveol epiteli
 Bazal membranlar
 İnterstisyum
 Kapiller endoteli
 Plazma tabakası

CO alım hızı (θ) ve pulmoner kapiller volüm (Vc)

 Eritrosit membranından diffüzyon
 Eritrosit içinde diffüzyon ve CO veya O2’in Hb ile
simultane kimyasal reaksiyonu
 Pulmoner kapiller kan volümü
Fick Prensibi: Bir gazın diffüzyonu gazın
solübilitesi ve membranın yüzey ölçümü ile doğru,
membranın kalınlığı ile ters orantılıdır. Diffüzyon
için membranın iki tarafında basınç farkı olmalıdır.
KALINLIK
YÜZEY ALANI

GAZ
DİFFÜZYONU
(ml/dk)

SOLÜBİLİTE

∆P
 DİFÜZYON KAPASİTESİ

 Pulmoner fonksiyon testi labpratuvarlarında

difüzyon ölçümü, alveol ile pulmoner kapiller kan
arasındaki gaz transferi hakkında bilgi
sağlamaktadır.
 Bu ölçümle elde edilen akciğerin difüzyon
kapasitesi (DL) bir gazın alveolden kapiller
hemoglobine iletimini ifade etmektedir.
 Difüzyon kapasitesinin resproku ise bariyerden gaz
transferine karşı gösterilen direnç olup 1/DL olarak
tanımlanır.
 Roughton ve Foster difüzyona karşı direncin
alveolo-kapiller direnç ve kana ilişkin direncin
toplamına eşit olduğunu ortaya koymuşlardır.

1 1 1
= +
DL DM ΘXVc

Θ=Hemoglobin ile O2 veya CO2’nin reaksiyon hızı

DM=Alveolo-kapiller membranın direnci
Vc= Kapiller kan volümü
 GAZ FAZI SIVI FAZI

ENDOTEL
ERİTROSİT

EPİTEL
ELF
GAZ MOLEKÜLER
DİFFÜZYON
∆P

1/Dm 1/θVc

1 = 1 + 1
DLCO Dm θVc
 Difüzyon kapasitesi gazların kan-gaz bariyerinden
difüzyon hızları ile ve kandaki kimyasal reaksiyonların
hızları ile belirlendiğinden O2 veya CO için difüzyon
kapasitesi farklılık gösterir.
Oksijen için difüzyon kapasitesi
Eritrositin kapiller alandaki yolunun 1/3’üne ulaştığında
oksijen parsiyel basıncına eşit olur. Bu noktadan itibaren
difüzyon sınırlandırılır. Yani oksijen fidüzyonu
perfüzyonla sınırlandırılmaktadır.
Karbon monoksit için difüzyon kapasitesi
Hemoglobinin CO ile çok hızlı reaksiyona girerek onu
bağlaması nedeniyle plazmanın CO parsiyel basıncı
hemen hemen hiç artmaz ve büyük miktarda CO eritrosit
tarafından alınarak difüzyon devam eder. Burada
perfüzyon difüzyonu sınırlamamaktadır.
DİFÜZYON KAPASİTESİ ÖLÇÜM TEKNİKLERİ

 Tek soluk (single breath) yöntemi

 Steady-state yöntemi
 Rebreathing yöntemi
 İntrabreath yöntemi

En sık kullanılan yöntem: Tek soluk (single breath)

yöntemi
 TEK SOLUK (SINGLE BREATH) YÖNTEMİ

Hastanın hazırlanması:
 Sigara kullanımı kan CO ve karboksihemoglobin
seviyesini arttırabileceğinden hastaya testten 24 saat
önce sigarayı bırakması söylenir.
 İnhaker bronkodilatörilaçlar kardiyak output’u attırmak
süretiyle DLCO’ni arttırabileceğinden testten en azından
30 dk önce bronkodilatörler kesilmelidir.
 Hemoglobin düzeyi testin sonucunu etkiledeğinden, her
hastanın hemoglobin değerleri testten önce ölçülmeli ve
cihaza girilmelidir.
 Sonucu etkileyebilecek bir diğer faktör alveoler volümdür
(VA) ve ölçüm esnasında cihaz tarafından hesaplanır.
Test manevrası:
 Hasta oturur pozisyonda burun klipsi takılı olarak cihazın
ağız parçasından tidal volüm seviyesinde dört kez
solunum yaptırılır.
 Önce yavaş bir ekspirasyonla rezidüel volüm seviyesine
kadar soluk verir.
 Sonra total akciğer kapasitesine kadar %0.3 CO içeren
gaz karşımından hızlı bir inspirasyon yapar.
 Soluğunu 10 sn tutması söylenir.
 Sonra tekrar cihazın içine ekspirasyon yapması söylenir.
İşlem sonlandırılana dek normal inspirasyon ve
ekspirasyon yapmaya devam edilir.
 Soluk havası bir analizörden geçirilerek CO
konsantrasyonu ölçülür.
 İnspire edilen hava ile ekspire edilen havadaki CO
konsantrasyonlarından kana transfer olan CO miktarı
hesaplanır.
NOT: Kolay uygulanabilir bir yöntem olmasına karşın soluk tutma
sırasındaki difüzyon ölçüldüğünde gerçek difüzyonu tam olarak
yansıtmadığı düşünülmektedir.
Testin standardizasyonu:
 ATS önerilerine göre test en az 2 kez yapılmalı.
 İnspire edilen gaz volümü VC’nin en az %90’ı olmalı.
 İnspirasyon 4 sn’den daha kısa sürede tamamlanmalı.
 Nefes tutma süresi 9-11 sn olmalı.
 Testin tekrarı için iki test arasında en az 4 dk
beklenilmelidir (CO’in eliminasyonu için).
Testin değerlendirilmesi:
 Stanardizasyon şartlarının sağlanması ve
hemoglobin değerine göre düzeltmenin yapılmış
olmasına rağmen, difüzyon kapasitesinin düşük
çıkması alveolo-kapiller memvranda difüzyon
direncini arttıracak bir hastalık ya da kapiller
vasküler yatağı ilgilendiren bir patolojiyi
düşündürmektedir.
KABUL EDİLEBİLİRLİK KRİTERLERİ
Difüzyon testinin kabul edilebilmesi için bazı kriterler
mevcuttur.
 Kalibrasyon kontrolü yapılan ekipman kullanılmalı,
 Volüm-zaman eğrisinde RV’den TLC’ye düz ve hızlı bir
inspirasyon görülmeli,
 İnspirasyon hızlı olmalı fakat zorlu olmamalı. Sağlıklı bir
erişkinde 2.5 saniye, obstrüksiyonu olanlarda dört
saniye’den kısa sürmeli,
 V1 daha önce ölçülmüş en iyi VC’nin %90’ından az
olmamalı.
 Soluk tutma zamanı 9-11 saniye arasında olmalı,
 Ölü boşluk "washout" miktarı 0.75-1.0 L arasında olmalı
(Eğer VC 2 L’den az ise 0.5 L yeterlidir).
 ERS’ye (European Respiratory Society) göre
kabul edilebilirlik kriterlerine uyan ve en çok %10
(3 mL CO/dakika/mmHg) farklılık gösteren en az
iki değerden düşük olanı kabul edilir.
 ATS (American Thoracic Society) ise ölçülen iki
değerin ortalamasının kullanılmasını
önermektedir.
 EKİPMANLARIN KONTROLÜ
Laboratuarda kullanılan ekipmanların kontrolü
aşağıda belirtilen şekilde periyodik olarak
yapılmalıdır:
 Spirometrik volüm kontrolü ve kaçak............her gün
 Gaz analizör..................................... üç ayda bir
 Saat............................................... üç ayda bir
 Spirometrik volüm doğruluğu ± %3 olmalı ve 8 L’ye kadar
ölçebilmeli,
 Gaz analizör doğruluğu ±%1 olmalı,
 Sistemin kapalı devre direnci 6 L/saniye akım hızında 1.5 cm
 H2O/L/saniye den küçük olmalı,
 Sistemin sayacı (saat) 100 ms ile 10 saniye arasında± %1
doğruluğa sahip
 olmalı,
 Valf ve ağızlıklarda oluşan ölü boşluk 100 mL’den küçük olmalı,
 Sistemde kaçak olmamalı.
 DİFÜZYON KAPASİTESİNİ ETKİLEYEN
FAKTÖRLER
 Sigara içimi
 Hemoglobin düzeyi: Difüzyon testini etkileyen en
önemli faktörlerden biri kişinin o anki Hb
düzeyidir.Difüzyon testi istenen her hastada Hb
düzeyinin belirtilmesi büyük önem taşır. Test yapılırken
prediksiyon değerleri yaş, boy, cinsiyet gibi
parametrelerle birlikte mutlaka Hb değeri de girilmelidir.

Hemoglobin değerine göre düzeltme:

 Erkekler için (14.6 g/dL): Hb-düzeltilmiş DLCO=ölçülen
DLCO (10.22 + Hb)/1.7 Hb.
 Kadınlar ve 15 yaş altı çocuklar için (13.4 g/dL): Hb-
düzeltilmiş DLCO= ölçülen DLCO (9.38+Hb)/1.7 Hb
 Vücut pozisyonu ve egzersiz: Oturur
pozisyondan yatar pozisyona geçerken DLCO
artarken, ayakta en düşük değer elde edilir.
Aradaki fark %5-30 arasında değişebilmektedir. Bu
nedenle test yapılmadan önce hastanın beş dakika
oturur pozisyonda bekletilmesi ve test bitene kadar
ayağa kalkmaması önerilir.
İnspirasyon ve ekspirasyon ma n e v r a l a r ı :
İntratorasik basınçta aşırı değişiklikler test
sonucunu etkilemektedir.
Yükseklik: Yüksekliğin artışı ile FiO2 azalırken
DLCOartar. Bu gibi durumlarda da düzeltme
gerekebilir.
Yüksekliğe göre DLCO= DLCO x [1 + 0.0031 x
(P1O2-150)] P1O2= 0.21[PB-47]
Oksijen konsantrasyonu: ERS inspire edilen
gaz karışımındaki O2’nin %17, ATS %21’lik oksijen
karışımını öneriyor. Ancak ortak görüş, test
sırasında hastaya ek oksijen verilmemesi
gerektiğidir.
 Akciğer volümleri: Akciğer volümlerindeki azalma ile
birlikte DLCO’da azalır. Bu nedenle gerçek difüzyon
kaybını görmek amacıyla DLCO/VA (KCO, Krough
katsayısı) kullanılmasıı önerilmiştir.
 Diürnal değişim: En yüksek DLCO düzeyi sabah
saptanırken, gün içinde progresif olarak azalır.
 Menstrüel siklus: Menstrüel siklus dönemlerinde
yaklaşık %13’lük bir değişim gösterilmiştir. En yüksek
değer menstürasyon öncesi günde saptanırken, en
düşük düzey menstürasyonun üçüncü gününde saptanır.
 Alkol alımı: Bir çalışmada 15-30 mL %95’lik etanol
kullanımından 90 dakika sonra DLCO’da %15 düşme
olduğu gösterilmiştir.
 Cinsiyet ve etnik durum: Kadınlarda erkeklere göre
difüzyon testi daha düşük olarak bulunmuştur. Yine
Amerika’da siyahlarda beyazlara oranla DLCO’nun 1.96
mL/dakika/mmHg daha düşük olduğu gösterilmiştir.
 DLCO’DA ARTMA (ATS/ERS 2006)
θVc artışı
Polisitemi
Sol-sağ intrakardiak şant
Alveoler hemoraji (alveolde Hb ↑)
Astım (intratorasik basınç ↓)
Egzersiz
Gebelik
Yatar pozisyon
 DLCO’DA AZALMA
Obstrüktif akciğer hastalıkları:
Amfizem
Kistik fibrozis
Parenkimal akciğer hastalıkları:
İnterstisyel akciğer hastalıkları: fibrojenik
tozlar (asbestozis), biyolojik tozlar ( allerjik
alveolit), ilaç reaksiyonları (amiodarone,
bleomisin)
İdiopatik akciğer fibrozisi
Sarkoidozis
 DLCO’DA AZALMA
Kardiovasküler hastalıklar:
 Akut myokard infarktüsü
 Mitral stenoz
 Primer pulmoner
hipertansiyon
 Pulmoner ödem
 Akut ve tekrarlayan
tromboembolizm
 Yağ embolisi
Diğer nedenler:
 Kronik böbrek yetmezliği
 Kronik hemodiyaliz
 Marijuana, kokain
kullanımı
 Akut ve kronik ethanol
alımı
 Bronşiolitis obliterans
organize pnömoni (BOOP)
 DLCO’NUN SINIFLANDIRILMASI

% predikt
Normal: 81-140
Hafif azalma: 61-80
Orta azalma: 41-60
İleri azalma: ≤ 40
TEŞEKKÜRLER