‫‪The cardiovascular system‬‬

‫הרצאה ‪2‬‬

‫‪THE CORONARY SYSTEM OF THE HEART‬‬

‫כזכור‪ ,‬מבין השכבות של הלב‪ ,‬שכבת ה‪ MYOCARDIUM-‬היא השכבה העיקרית והיא גם העבה ביותר‪ .‬השאלה היא מאיפה‬
‫הלב ובעיקר ה‪ ,MYOCARDIUM-‬אשר זקוקה לאנרגיה רבה לצורך פעילותה‪ ,‬מקבלת את אספקת הדם שלה‪ .‬התשובה היא‬
‫שיש מערכת של עורקים כליליים‪ ,CORONARY ARTERIES-‬אשר מזינים את ה‪ .MYOCARDIUM-‬העורקים הללו‬
‫מתחילים במוצא כ‪ 2-‬עורקים‪.RIGHT/LEFT CORONARY ARTERY :‬‬
‫המוצא של כל אחד מה‪ CORONARY ARTERIES-‬נמצא ממש מעל למסתם ה‪ .AORTIC VALVE-‬כזכור‪ ,‬התפקיד של ה‪-‬‬
‫‪ AORTIC VALVE‬הוא למנוע חזרה של דם לתוך החדר השמאלי בזמן של דיאסטולה‪.‬‬
‫שני העוקרים הכליליים‪ ,‬הימני והשמאלי‪ ,‬יוצאים מהחלק האנטרו‪-‬לטראלי של ה‪ ,ASCENDING AORTA -‬ומתחילים לרדת‬
‫באלכסון למטה‪.‬‬

‫‪ -LEFT CORONARY ARTERY‬הוא עורק קצר ביותר (אורכו כ‪ 1-‬ס"מ)‪ ,‬ומיד אח"כ הוא מתפצל מאחורי ה‪-‬‬
‫‪( PULMONARY TRUNK‬עורק הריאה) ל‪:‬‬
‫‪-(LEFT ANTERIOR DESCENDING ARTERY (L.A.D.1‬אשר יורד לכוון ה‪ ,APEX-‬בחריץ הקדמי שבין שני‬
‫החדרים‪ .‬ככל שהוא יורד למטה יותר‪ ,‬הוא הופך להיות קטן יותר‪ .‬מתוך ה‪ L.A.D -‬יוצאים כמה עורקים חשובים‪ :‬א‪ .‬מהחלק‬
‫הימני יוצאים ה‪( INTERVENTRICULAR ARTERIES-‬מדובר בבין ‪ 2-9‬עורקים‪-‬שונה מאדם לאדם) ואלה הם עורקים‬
‫המספקים הזנה בעיקר לחלק הקדמי של החדר הימני‪ .‬ב‪ .‬עורק נוסף הוא ה‪-DIAGONAL ARTERY-‬עורק אלכסוני‪( -‬לא לכל‬
‫האנשים יש אותו‪ ,‬אולם ל‪ 20%-‬מהאוכלוסייה יש ‪ 2‬מהם)‪ .‬עורק זה הולך בדיוק לכוון השני ונותן אספקת דם לחלק הקדמי של‬
‫החדר השמאלי‪.‬‬
‫‪-CIRCUMFLEX ARTERY.2‬עורק היקפי‪ .‬גם הוא מתחיל מאחורי ה‪ .PULMONARY TRUNK-‬לאחר מכן הוא יורד‬
‫מאחורי ה‪ LEFT AURICLE-‬של העלייה השמאלית ומסתובב אל החלק האחורי של הלב‪ .‬למעשה‪ ,‬הוא הולך בחריץ הרוחבי‬
‫שבין ה‪ LEFT ATRIUM-‬ל‪ .LEFT VENTRICLE-‬הוא מגיע עד למתחת לחריץ אורך שמפריד בין העלייה הימנית‬
‫והשמאלית (בחלק האחורי של הלב)‪ ,‬שזה בעצם פנימה יותר ל‪ ,CORONARY SINUS-‬כשבסיומו הוא ממש מקביל ל‪-‬‬
‫‪ .CORONARY SINUS‬מתוכו יוצא ענף נוסף הנקרא‪ , LEFT MARGINAL ARTERY-‬אשר יורד על השוליים‬
‫השמאליים של הלב ומספק דם לחדר השמאלי של הלב‪ ,‬ובשל היותו ממוקם בשולי הלב‪ ,‬הוא מספק דם לכל כווני החדר השמאלי‬
‫לחלק הקדמי‪ ,‬האחורי והלטראלי‪.‬‬

‫‪ -RIGHT CORONARY ARTERY‬הרבה יותר ארוך מה‪ . LEFT CORONARY ARTERY-‬מוצאו בחלק הלטרו‪-‬ימני‬
‫של ההאורטה והוא יורד בין ה‪( RIGHT AURICLE-‬כשהיא מצפה מבחוץ את ה‪ )RIGHT ATRIUM-‬לבין ה‪CONUS-‬‬
‫‪ .ARTERIOSUS‬כזכור‪ ,‬מהחדר הימני יוצא עורק הריאה ואם נסתכל על הלב מבחוץ‪ ,‬נוצרת צורה של קונוס‪ ,‬מכאן השם‪ .‬ה‪-‬‬
‫‪ RIGHT CORONARY ARTERY‬עושה סיבוב שלם ועובר שוב לחלק האחורי של הלב‪ .‬הוא עובר בחריץ הרוחבי שבין‬
‫העלייה הימנית לחדר הימני ומסתיים מתחת לפתח של ‪-INFERIOR VENA CAVA‬וריד נבוב תחתון‪ .‬קיימים מספר עורקים‬
‫היוצאים מה‪ -RIGHT CORONARY ARTERY -‬א‪ .‬ישנו ענף היוצא מהחלק העליון שלו‪ ,‬ממש מהתחלתו‪ ,‬המוסתר ע"י‬
‫החלק העליון של ה‪ AUEICLE-‬והפונה פנימה‪ ,‬דרך החדר הימני‪ ,‬לעבר קוצב הלב ונקרא‪ .ARTERY TO S.A NODE-‬ב‪.‬‬
‫על שולי הלב‪ ,‬לפני שה‪ RIGHT CORONARY ARTERY-‬פונה אחורה‪ ,‬הוא מוציא ענף שנקרא ‪RIGHT MARGINAL‬‬
‫‪ ARTERY‬המספק את הדם לחלק הקדמי‪ ,‬לטראלי וגם במעט לחלק האחורי של החדר הימני‪.‬‬
‫כאמור‪ ,‬ה‪ RIGHT CORONARY ARTERY-‬מסתיים מתחת לפתח של וריד נבוב תחתון‪ ,‬שם הוא מתפצל ל‪:2-‬‬
‫‪(-(RIGHT POSTERIOR DESENDING ARTERY (R.P.D.1‬גדול יותר מהשני)‪ ,‬אשר יורד שוב לכוון ה‪,APEX-‬‬
‫בתוך החריץ האורכי שבין שני החדרים‪ .‬גם הוא כמו ה‪ ,L.A.D -‬ככל שיורד למטה‪ ,‬הופך להיות צר יותר‪ ,‬והוא מספק את הדם‬
‫לחלק האחורי של החדר הימני ושל חדר שמאלי‪.‬‬
‫‪ .2‬ההתפצלות אשר ממשיכה את ‪ ,RIGHT CORONARY ARTERY‬וזהו עורק הנקרא ‪-TRANSVERSE ARTERY‬‬
‫עורק קטן מאוד (מבחינת האורך ומבחינת הקוטר)‪ ,‬ההולך באותו החריץ שבין העלייה הימנית לחדר הימני ויוצר בסיכומו של דבר‬
‫קשר אנסטומוטי (‪-)ANASTOMOSIS‬קשר ישיר בין כלי דם‪-‬עם ה‪( CIRCUMFLEX ARTERY-‬ליד ה‪CORONARY-‬‬
‫‪ .)SINUS‬יש לתת את הדעת על כך שלא תמיד כשיודעים שיש קשר אנסטומוטי ניתן להגיד בדיוק איפה קשר זה נמצא (ניקח‬
‫לדוגמה שני עורקים זהים בגודלם שמתחברים‪-‬לא נוכל לדעת‪ ,‬כלפי חוץ‪ ,‬איפה בדיוק הנקודה האנסטומוטית שלהם) במצב‬
‫הספציפי הזה יודעים בדיוק איפה ממוקמת נקודת החיבור של הקשר האנסטומוטי‪ ,‬מאחר וה‪ TRASVERSE ARTERY -‬קטן‬
‫יותר בהרבה מה‪ ,CIRCUMFLEX ARTERY-‬ולכן רואים בדיוק איפה הם מתחברים‪.‬‬
‫‪-‬כתוצאה מכך קיבלנו מערכת שלמה של עורקים המקיפים לרוחב את הלב‪ ,‬גם ה‪ CIRCUMFLEX ARTERY-‬שבא מצד‬
‫שמאל‪ ,‬גם ה‪ ,RIGHT CORONARY ARTERY-‬וגם ה‪ TRANSVERSE ARTERY-‬בסיכומו של דבר יוצרים מערכת‬
‫היקפית שלמה‪.‬‬

‫כאמור‪ ,‬מאחורה ישנו ה‪ RIGHT POSTERIOR DESENGING-‬ומקדימה ישנו במקביל ה‪LEFT ANTERIOR -‬‬
‫‪ ,DESCENDING‬הגדול יותר‪ ,‬ומבחינה הזנה שני העורקים הללו יחד מספקים דם ל‪INTERVENTRICULAR -‬‬
‫‪( SEPTUM‬דרך ענפים הנכנסים לתוך הלב עצמו ולא נראים מבחוץ(‪ .‬רק אצל חלק מהאנשים ניתן לראות קשר אנסטומוטי‬
‫באזור ה‪ APEX -‬של הלב בין ה‪ L.A.D-‬ל‪( R.P.D-‬אולם‪ ,‬קשר זה לא נוצר בהכרח על ידי העורקים עצמם‪ ,‬יכול להיות על ידי‬
‫הענפים שלהם‪ ,‬כמו כן‪ ,‬גם אם ישנו קשר מדובר בעורקים קטנים‪-‬כי הרי אמרנו שככל שה‪ L.A.D -‬וה‪ R.P.D-‬יורדים למטה הם‬
‫הופכים לקטנים יותר ולכן בכל מקרה הקשר הזה קטן מאוד)‪.‬‬

‫הדם‪ ,‬אשר סופק ללב על ידי מערכת עורקים‪ ,‬מתנקז על ידי מערכת שלמה של ורידים‪ ,‬שהם ה‪ .CARDICAS VEINS-‬ורידים‬
‫אלה הולכים במקביל ל‪( ,CORONARY ARTERIES -‬לכל ‪ CORONARY ARTERY‬גדול יש ‪CARDIAC VEIN‬‬
‫מקביל) ולמעשה כל אותם ה‪ CARDIAC VEINS-‬נכנסים בסיכומו של דבר ל‪.CORONARY SINUS-‬‬
 ‫‪Conducting system of the heart‬‬

‫ידוע כי הלב פועל באיזושהי דרך‪ ,‬לכך ישנה מערכת שלמה הקובעת את ההתכווצות של הלב על פרטיה השונים‪-‬מי מתכווץ מתי‬
‫וכדומה‪ .‬על מנת להבין‪ ,‬מדוע זה חשוב‪ ,‬נתבונן ביצורים יותר פרימיטיביים מאיתנו‪ :‬ניקח יצור חד תאי ונראה כי הוא מקבל את‬
‫חומרי האנרגיה שלו דרך הדופן מהסביבה המימית בה הוא נמצא‪ .‬לאחר מכן‪ ,‬נתבונן ביצור רב תאי פרימיטיבי‪ ,‬וניווכח לדעת כי‬
‫גם הוא מקבל את חומרי האנרגיה שלו מהנוזל שנמצא מסביב‪ ,‬אולם כאן תתעורר השאלה כיצד החלק הפנימי יקבל את אספקת‬
‫המזון? ולכן‪ ,‬ביצורים רב תאיים פרימיטיביים אלה‪ ,‬ניתן לראות‪ ,‬שלתאים יש יכולת תנועתית‪ ,‬כשהתנועה הזאת לוקחת את‬
‫החומרים הנמצאים מבחוץ ודוחפת אותם פנימה‪ .‬אם נשווה את זה למה שקורה בגוף שלנו‪ -‬אנחנו לא מקבלים מהסביבה שום דבר‬
‫כמו היצור הרב תאי הפרימיטיבי (דהיינו‪-‬שום דבר לא חודר אלנו דרך העור בדיפוזיה או כל צורה אחרת‪ ,‬אלא יש לנו מערכות‬
‫נשימה ועיכול לשם כך)‪ .‬והרי חומרי האנרגיה צריכים להגיע בצורה כלשהי לתאים‪ ,‬לשם כך דרוש איזשהו איבר מרכזי שידחוף‬
‫חומרים אלה לתאים‪ ,‬ולשם כך ישנו הלב‪ .‬הלב מבצע את פעולתו בדיוק כמו שעושים אותה היצורים הרב תאיים הפרימיטיביים‪-‬‬
‫על ידי תנועה‪ .‬ההבדל הוא‪ ,‬שביצור הרב תאי הפרימיטיבי‪ ,‬התאים לא מסונכרנים‪ ,‬כלומר כל אחד עושה את התנועה בקצב משלו;‬
‫לעומת זאת‪ ,‬אם תאיו של הלב‪ ,‬אשר אחראי לשליחת המזון והחמצן לכל חלקי הגוף‪ ,‬היו מתכווצים "כל אחד כשבא לו"‪ ,‬הרי‬
‫שהייתה נוצרת עבודה מאוד לא יעילה שלו שלא תצליח לדחוף את הדם לשום מקום‪ ,‬וכך הלב לא יעשה את תפקידו‪ .‬המסקנה‬
‫היא‪-‬שדרושה מערכת שתפקידה יהיה לסדר בדיוק את כל התפקוד של הלב‪ .‬המערכת שאחראית על זה היא ה‪-‬‬
‫‪-CONDUCTING SYSTEM‬היא מערכת ההולכה של הגירוי בלב‪ .‬מערכת זו יוצרת את הגירוי החשמלי‪ ,‬מוליכה אותו אל כל‬
‫חלקי הלב ויוצרת התאמה בין הגירוי לבין הפעילויות השונות של הלב (גורמת להתכווצויות להיות בסדר מסוים‪ ,‬מנצחת ומבקרת‬
‫על ההתכווצויות)‪ .‬במערכת זו מבחינים ב‪ 2-‬קבוצות של סיבים‪:‬‬
‫‪- NODAL FIBERS .1‬סיבים קשריים‪.‬‬
‫‪PURKINJE FIBERS .2‬‬
‫שני אלה יחד יוצרים את הסטרוקטורות השונות של המערכת‪.‬‬

‫תכונות הסיבים‬
‫הסיבים הקשריים‪-‬מוצלבים ומהודקים לגמרי ותכונתם החשובה היא שהם יודעים ליצור גירוי חשמלי טוב יותר מאשר סיבי‬
‫שריר הלב הרגילים (מה שאומר שגם סיבי שריר הלב הרגילים יודעים ליצור גירוי‪ ,‬רק שהוא קטן יותר)‪ .‬סיבי פורקנייה‪-‬‬
‫רוחביים והדוקים בצורה יוצאת דופן‪ ,‬ממברנת הפלסמה שלהם דקה יחסית‪ ,‬בין הסיבים אין כלי דם (בגלל המבנה הרוחבי‬
‫ההדוק)‪ ,‬אולם בתוך הסיבים עצמם ישנם נימי דם קטנים וגם גרנולות (בלוטות קטנות הכמילים בתוכם חומר כימי) של גליקוגן‪.‬‬
‫תכונתם היא שהם יכולים להעביר גירוי טוב יותר מאשר סיבי שריר הלב הרגילים (מה שאומר‪ ,‬שגם סיבי שריר הלב הרגילים‬
‫יכולים להעביר גירוי‪ ,‬אבל פחות טוב)‪.‬‬

‫סטרוקטורות המערכת‬
‫‪-(SINOATRIAL NODE (S.A NODE .1‬קוצב הלב‪ .‬הקוצב הוא צר‪ ,‬בעל צורה הדומה לפרסת סוס וממוקם בשקע בשם‬
‫‪ ,SULCUS TERMINALIS‬אשר נמצא בחלק העליון של העלייה הימנית‪ ,‬אנטריורית לוריד לנבוב עליון‪ .‬קוצב הלב מעביר‬
‫גירוי חשמלי לכל חלקי ה‪ ATRIA-‬ישירות דרך ה‪ MYOCARDIUM-‬עצמו (לא דרך סיבי פורקנייה)‪ .‬הוא קובע גירוי לכל‬
‫חלקי הלב ויוצר קצב בשם ‪.SINUS‬‬
‫‪-(ATRIOVENTRICULAR NODE (A.V NODE.2‬קטן יותר מה‪ ,S.A NODE-‬אולם סיביו רחבים יותר וטבעתיים‬
‫יותר מה‪ .S.A NODE-‬הוא ממוקם קרוב ל‪ ,INTERATRIAL SEPTUM-‬בצד ימין של המחיצה‪ ,‬מעל ל‪-‬‬
‫‪( ANTRIOVENTRICULAR OPENING‬הפתח בין החדר לעלייה הימנית)‪ .‬ה‪ S.A NODE-‬שולח סיבים המגיעים גם ל‪-‬‬
‫‪ .A.V NODE‬מתוך ה‪ A.V NODE-‬יוצא צרור של סיבים הנקרא ‪( A.V BUNDLE‬או בשמו האחר‪,)BUNDLE OF HIS-‬‬
‫אשר יורד לאורך ה‪ INTERVENTRICULAR SEPTUM-‬בצד ימני שלו‪ ,‬עד לסוף החלק הממברנוזי של ה‪) SEPTUM-‬‬
‫חלק זה דק ביותר לעומת החלק השרירי ובשל כך ניתן לזיהוי בצורה קלה)‪ ,‬שם ה‪ A.V BUNDLE-‬מתפצל ל‪RIGHT/LEFT-‬‬
‫‪.BRANCHES‬‬
‫א‪ .‬ה‪ RIGHT BRANCH-‬יורד בצד ימין של ה‪ INTERVENTRICULAR SEPTUM-‬לכוון ה‪ .APEX-‬זהו צרור עגול‪,‬‬
‫וכשהוא מגיע לגובה של ה‪ ANTERIOR PAPILLARY MUSCLE-‬הוא מתפצל ל‪( PLEXUS-‬מקלעת של סיבים) של סיבי‬
‫פורקנייה‪ ,‬וסיבים אלה בתורם מתפצלים לכל חלקי החדר‪.‬‬
‫ב‪ .‬ה‪ LEFT BRANCH-‬הוא צרור שטוח‪ ,‬היורד לאורך החלק השמאלי של המחיצה ובצד שמאל הוא יורד מתחת ל‪-‬‬
‫‪ ENDOCARDIUM‬מיד בהתחלה (להבדיל מהימין שנכנס ל‪ ENDOCARDIUM-‬רק בגובה של ה‪ANTERIOR-‬‬
‫‪ .)PAPILLARY MUSLE‬הוא יורד לאורך ה‪ INTERVENTRICULAR SEPTUM -‬ומתפצל בדרך למספר התפצלויות‬
‫עיקריות וההתפצלויות הללו ממשיכות לרדת למטה וגם הן מתפצלות פעם נוספת וכשהן מגיעות לגובה של ‪ANTERIOR‬‬
‫‪ PAPILLARY MUSCLE‬של צד שמאל הן מתפצלות פעם נוספת וסופית ל‪ PLEXUS-‬של סיבי פורקנייה‪ ,‬אשר מגיעים לכל‬
‫חלקי החדר השמאלי (נזכור כי ההתכווצות של החדר השמאלי יותר חזקה מהימני ולכן יש כאן צורך ביותר סיבים)‪.‬‬
 ‫הולכת הגירוי‬
‫הגירוי החשמלי בלב נוצר ב‪ , S.A NODE-‬משם הוא עובר גם לעליות וגם ל‪ ,A.V. NODE-‬וה‪ A.V NODE-‬הוא זה ששולח‬
‫את הגירוי לכל אורך המסלול‪ BUDLE, BRANCHES, PURKINJE FIBERS )A.V NODE-‬לא יוצר את הגירוי בעצמו‬
‫אלא מקבל אותו מה‪ .)S.A NODE-‬נוצר מצב שהלב לא מתכווץ בצורה אחידה‪ ,‬כלומר ההתכווצות של הלב היא לא בבת אחת‬
‫אלא בהדרגה‪ :‬תחילה העליות; לאחר מכן החדר השמאלי‪ ,‬ה‪ INTERVENTRICULAR SEPTUM-‬וכ‪ 1/3-‬תחתון של החדר‬
‫הימני; ואילו רק בשלב השלישי מתכווצת יתרת החדר הימני‪ .‬בכל הפעולות הללו של התכווצות החדר הימני והשמאלי ה‪-‬‬
‫‪ PAPILLARY MUSCLES‬מתכווצים קצת קודם‪ ,‬וזאת על מנת שיוצר מצב שהשסתומים ‪ TRICUSPID‬ו‪MITRAL-‬‬
‫‪ VALVE‬יהיו סגורים לחלוטין בעת התכווצות של החדרים‪.‬‬

‫תקלות במערכת ההולכה‬

‫מתחלקות ל‪ 2-‬סוגים עיקריים‪:‬‬
‫‪ .1‬חסימות של המערכת‪ -‬בהרבה מקרים נוצרות חסימות באחד החלקים במערכת‪ ,‬למשל כשנוצר מצב שה‪ S.A NODE-‬מפסיק‬
‫לעבוד‪ ,‬אחת הסיבות לכך יכולה להיות חסימה של עורק המספק לו דם ( ‪ ,)ARTERY TO S.A NODE‬ואז ה‪ S.A NODE-‬מת‬
‫ואת תפקידו לוקח עליו ה‪.A.V NODE-‬‬
‫דבר זה בא לידי ביטוי בתרשים של ‪-E.K.G‬כאשר מבצעים ‪ E.K.G‬וקוראים מתוך הגרף שמתקבל‪ ,‬כל אחת מהנקודות מסמלת‬
‫משהו בתורה‪:‬‬
‫‪-P‬התכווצות עליות‪.‬‬
‫‪-Q,R,S‬התכווצות חדרים‪.‬‬
‫‪-T‬טעינה מחדש של הפוטנציאל החשמלי‪ ,‬משאבת נתרן‪ ,‬שכל פעולת הלב מבוססת‬
‫עליה‪ .‬תחילה יש פוטנציאל‪ ,‬לאחר מכן פולריזציה ואז יש צורך לטעון אותו מחדש‪.‬‬
‫הקטע בין גל ‪ P‬לגלי ‪ ,Q,R,S‬הוא פרק זמן שלוקח לגירוי במעבר בין העליות לחדרים‪.‬‬
‫אם יהיו מצבים שלא יהיה גל ‪ ,P‬סימן שהחולה לא בסינוס‪ ,‬אך עדין נראה את גלי‬
‫‪ ,Q,R,S‬מאחר וה‪ A.V NODE-‬עובד כהלכה‪.‬‬
‫מצד שני ישנן הפרעות אחרות בחסימה של הולכת הגירוי‪ ,‬למשל ישנן הפרעות שלא‬
‫כל הגירוי מה‪ S.A NODE-‬יגיע ל‪ ,A.V NODE-‬ה‪ S.A NODE-‬נותן גירוי אחד‬
‫והוא לא מגיע‪ ,‬לאחר מכן נותן גירוי אחר והוא כן מגיע‪.‬‬
‫ישנן הפרעות בחסימות של אחד מה‪.BRANCHES-‬‬
‫כל אחד מההפרעות הנ"ל נראה דרך ה‪.E.K.G-‬‬

‫מצד שני‪ ,‬ישנן הפרעות ב‪.CORONARY SYSTEM-‬‬

‫‪ .2‬מקומות נוספים אשר מתחילים ליצור גירוי חשמלי‪.‬‬

‫שאלה‪ :‬איך ה‪ S.A NODE-‬יודע כיצד לעבוד? כיצד הוא יודע שכעת אנחנו רגועים והוא יכול לעבוד לאט יותר ואם נרוץ הוא‬
‫צריך לעבוד מהר יותר?‬
‫תשובה‪ :‬ישנה השפעה של מערכת עצבים‪CARDIAC PLEXUS OF ANATOMIC NERVE SYSTEM, PLEXUS -‬‬
‫עצבי אשר למעשה שולט על המערכת הזו‪.‬‬