Skenario C Blok 22 Tahun 2014 I. Klarifikasi istilah A 9 years old girl came to the Moh.

Hoesin Hospital with complain of pale and abdominal distention. She has been already hospitalized two times before (2012 and 2011 and always got blood transfusion.Her younger brother, 7 years old, looks taller than her. Her uncle was died when was 21 years old due to similar disease like her. Physical Examination: Compos Mentis, Anemis (+) HR: 94X/Mnt, RR:27 x/mnt, TD: 100/70 mmHg, Temp 36,7 C Heart and Lung: within normal limit Abdomen: Hepatic enlargement x 1/4 , spleen : Schoeffner III Extremities : Pallor palm of hand. Others: Normal

Laboratory Hb:5,7 g/dl, Ht 17 vol% RBC: 2.700.000/mm3, Ret: 1,8 %, WBC: 10.2 x 10 9/lt, Trombocyte: 267x 10 /lt, Diff Count: 0/2/0/70/22/6 Blood film : anisocytosis, poikylocytosis, hypochrome, targe cell (+) MCV:64 (fl), MCH : 21 (pg), MCHC: 33 (gr/dl), SI within normal limit, TIBC within normal limit, Serum feritin: within normal limit Klarifikasi Istilah 1. Distensi Abdomen :peningkatan tekanan abdominal yang menghasilkan tekanan

dalam perut dan menekan dinding perut. 2. Transfusi :Pemasukan darah lengkap atau komponen darah secara langsung dalam darah. 3. Schoeffner : garis yang menghubungkan titik SIAS kanan dengan umbilikus dan

diteruskan sampai arkus kosta kiri. 4. Anisositosis : adanya eritrosit yang menunjukkan berbagai ukuran di dalam darah

5. Poikilositosis darah 6. Hipokrom pucat abnormal 7. Sel target

: adanya eritrosit dengan keragaman bentuk yang abormal di dalam

: penurunan hemoglobin dalam eritrosit sehingga warnanya menjadi

: adalah sel yang pipih dengan diameter besar dan kelihatan. Sel ini

dapat terlihat pada thalasemia, penyakit obstruktif, penyakit sel sabit dll

II.

Identifikasi masalah 1. A 9 years old girl came to the Moh. Hoesin Hospital with complain of pale and abdominal distention. 2. She has been already hospitalized two times before (2012 and 2011) and always got blood transfusion. 3. Her younger brother, 7 years old, looks taller than her. 4. Her uncle was died when was 21 years old due to similar disease like her. 5. Physical Examination: Compos Mentis, Anemis (+) HR: 94X/Mnt, RR:27 x/mnt, TD: 100/70 mmHg, Temp 36,7 C Heart and Lung: within normal limit Abdomen: Hepatic enlargement x 1/4 , spleen : Schoeffner III Extremities : Pallor palm of hand. Others: Normal 6. Laboratory Hb:5,7 g/dl, Ht 17 vol% RBC: 2.700.000/mm3, Ret: 1,8 %, WBC: 10.2 x 10 9/lt, Trombocyte: 267x 10 /lt, Diff Count: 0/2/0/70/22/6 Blood film : anisocytosis, poikylocytosis, hypochrome, targe cell (+) MCV:64 (fl), MCH : 21 (pg), MCHC: 33 (gr/dl), SI within normal limit, TIBC within normal limit, Serum feritin: within normal limit

III.

Analisis masalah 1. A 9 years old girl came to the Moh. Hoesin Hospital with complain of pale and abdominal distention. a. Berapa berat dan tinggi badan normal pada anak usia 9 tahun? 1 b. etiologi dan mekanisme -pucat 2 -distensi abdomen 3 Distensi abdomen disebabkan oleh pembesaran hati dan lien (hepatosplenomegali). Pada Thalassemia Beta, kelebihan rantai alfa mengendap pada membran sel eritrosit dan merupakan prekursor yang menyebabkan penghancuran eritrosit yang hebat. Eritrosit yang mencapai darah tepi memiliki inclusion bodies yang menyebabkan penghancuran di limpa dan oksidasi membran sel akibat pelepasan heme dari denaturasi hemoglobin dan penumpukan besi pada eritrosit. Anemia pada Thalassemia Beta terjadi akibat hancurnya eritrosit dan umur eritrosit yang pendek. Penimbunan eritrosit yang hancur di limpa dan organ RES lainnya mengakibatkan terjadinya pembesaran limpa yang diikuti dengan terperangkapnya leukosit dan trombosit sehingga menimbulkan gambaran

hipersplenisme dan hepatomegali. Terjadinya pembesaran limpa juga disebabkan oleh meningkatnya kerja limpa dan organ RES lainnya untuk memproduksi sel darah merah melalui eritopoiesis ekstramedular. Adanya inculison bodies ini juga merusak membran sel, mengurangi plastisitas, dan menyebabkan sel darah merah rentan terhadap fagositosis oleh sistem mononukleus. Yang terjadi tidak saja kerentanan SDM matur terhadap destruksi prematur, tetapi juga kerusakan sebagian besar eritroblas di dalam sumsum tulang karena adanya badan inklusi yang merusak membran. Destruksi SDM intramedula (eritopoiesis inefektif, menimbulkan efek merugikan lainnya : peningkatan penyezapan zat besi dalam makanan yang berlebihan sehingga pasien kelebihan zat besi. Hasil lisis dari sel darah merah salah satunya adalah besi. Penghancuran sel darah merah yang meningkat menyebabkan besi juga meningkat dan kelebihan besi disimpan dalam bentuk ferritin sebagian besar didalam hati dan lien, sehingga terjadi

hepatosplenomegali.

2. She has been already hospitalized two times before (2012 and 2011) and always got blood transfusion. a. apa makna klinis dari riwayat transfusi yang dialami oleh pasien? 1 b. Apa macam-macam transfusi darah dan apa transfusi darah yang sesuai untuk pasien ini? 2 c. apa indikasi transfusi darah? 3 Secara garis besar Indikasi Transfusi Darah adalah: 1. Untuk mengembalikan dan mempertahankan suatu volume peredaran darah yang normal, misalnya pada anemia karena perdarahan, trauma bedah, atau luka bakar luas. 2. Untuk mengganti kekurangan komponen seluler atau kimia darah, misalnya pada anemia, trombositopenia, hipoprotrombinemia, hipofibrinogenemia, dan lain-lain. Keadaan Anemia yang Memerlukan Transfusi Darah: 1. Anemia karena perdarahan Biasanya digunakan batas Hb 7 8 g/dL. Bila Hb telah turun hingga 4,5 g/dL, maka penderita tersebut telah sampai kepada fase yang membahayakan dan transfusi harus dilakukan secara hati-hati. 2. Anemia hemolitik Biasanya kadar Hb dipertahankan hingga penderita dapat mengatasinya sendiri. Umumnya digunakan patokan 5 g/dL. Hal ini dipertimbangkan untuk menghindari terlalu seringnya transfusi darah dilakukan. 3. Anemia aplastik 4. Leukemia dan anemia refrakter 5. Anemia karena sepsis 6. Anemia pada orang yang akan menjalani operasi

d. apa saja efek samping dari transfusi darah? 4

3. Her younger brother, 7 years old, looks taller than her. a. apa makna klinis dari adiknya lebih tinggi dari pasien? (mekanisme) 1

4. Her uncle was died when was 21 years old due to similar disease like her. a. apa makna klinis dari pamannya meninggal ketika usia 21 tahun dengan penyakit serupa? 2

5. Physical Examination: Compos Mentis, Anemis (+) HR: 94X/Mnt, RR:27 x/mnt, TD: 100/70 mmHg, Temp 36,7 C Heart and Lung: within normal limit Abdomen: Hepatic enlargement x 1/4 , spleen : Schoeffner III Extremities : Pallor palm of hand. Others: Normal a. apa interpretasi dan mekanisme abnormal dari pemeriksaan fisik?

-Compos Mentis, Anemis (+) 1 -HR: 94X/Mnt, RR:27 x/mnt, TD: 100/70 mmHg, Temp 36,7 C 2 -Abdomen: Hepatic enlargement x 1/4 , spleen : Schoeffner III 3

Interpretasi: adanya pembesaran hati dan limpa (hepatosplenomegali) Disebabkan oleh -peningkatan penghancuran sel darah merah di limpa hati -peningkatan kerja hati dan limpa untuk eritropoiesis -penumpukan simpanan besi melalui peningkatan penyerapan besi, peningkatan penghancuran eritrosit, dan tranfusi yang berulang.

-Extremities : Pallor palm of hand. Others: Normal 4

6. Laboratory

Hb:5,7 g/dl, Ht 17 vol% RBC: 2.700.000/mm3, Ret: 1,8 %, WBC: 10.2 x 10 9/lt, Trombocyte: 267x 10 /lt, Diff Count: 0/2/0/70/22/6 Blood film : anisocytosis, poikylocytosis, hypochrome, targe cell (+) MCV:64 (fl), MCH : 21 (pg), MCHC: 33 (gr/dl), SI within normal limit, TIBC within normal limit, Serum feritin: within normal limit

b.

apa interpretasi dan mekanisme abnormal dari pemeriksaan laboratorium? -Hb:5,7 g/dl, Ht 17 vol% RBC: 2.700.000/mm3, Ret: 1,8 %, WBC: 10.2 x 10 9/lt, Trombocyte: 267x 10 /lt, Diff Count: 0/2/0/70/22/6 1

-Blood film : anisocytosis, poikylocytosis, hypochrome, targe cell (+) 2

-MCV:64 (fl), MCH : 21 (pg), MCHC: 33 (gr/dl), SI within normal limit, TIBC within normal limit, Serum feritin: within normal limit 3 Nilai normal: Serum Iron (SI): Children: 50 to 120 g/dL TIBC: 240450 g/dL [1] Transferrin saturation: 2050% Serum ferritin : Children (6 months to 15 years) 7-140 ng/mL Pada thalasemia, satu atau lebih dari satu rantai globin kurang diproduksi sehingga terdapat kelebihan rantai globin karena tidak ada pasangan dalam proses pembentukkan hemoglobin normal orang dewasa (Hb A). Kelebihan rantai globin yang tidak terpakai akan mengendap pada dinding eritrosit. Keadaan ini menyebabkan eritropoesis tidak efektif dan eritrosit memberikan gambaran anemia hipokrom, mikrositer

Pada thalassemia beta terjadi mutasi pada kromosom 11 yang menyebabkan tidak terbentuknya rantai globin yang mengakibatkan kelebihan rantai globin pada HbA (22). Kelebihan rantai akan mengendap pada membran sel eritrosit dan prekursornya. Hal ini menyebabkan pengrusakan prokursor eritrosit yang hebat intramedular. Eritrosit yang mencapai darah tepi memiliki inclusion bodies yang menyebabkan pengrusakan di

lien dan oksidasi membrane sel, akibat pelepasan heme dari denaturasi hemoglobin dan penumpukan besi pada eritrosit. Sehingga pada thalassemia disebabkan oleh berkurangnya produksi dan pemendekan umur eritrosit dan memberikan gambaran anemia hipokrom dan mikrositer.

Serum ferritin 899 ng/ml Serum feriitin meningkat disebabkan oleh hemolisis yang meningkat sehingga besi yang merupakan hasil destruksi sel darah merah meningkat. Kelebihan besi ini akan disimpan didalam sel dalam bentuk ferritin. Kelebihan besi juga bisa disebabkan oleh transfusi darah yang sering dan berulang.

7. a. Cara penegakan diagnosis dan pemeriksaan penunjang? 1 b. DD dan WD 2 c, macam-macam thalasemia 3

Berdasarkan rantai asam amino yang gagal terbentuk, thalassemia dibagi menjadi thalassemia alpha (hilang rantai alpha) dan thalassemia beta (hilang rantai beta).

1. Thalassemia alpha disebabkan karena adanya mutasi dari salah satu atau seluruh globin rantai alpha yang ada. Thalassemia alpha dibagi menjadi :

Silent Carrier State (gangguan pada 1 rantai globin alpha). Pada keadaan ini

mungkin tidak timbul gejala sama sekali pada penderita, atau hanya terjadi sedikit kelainan berupa sel darah merah yang tampak lebih pucat (hipokrom).

Alpha Thalassemia Trait (gangguan pada 2 rantai globin alpha). Penderita mungkin hanya mengalami anemia kronis yang ringan dengan sel darah merah yang tampak pucat (hipokrom) dan lebih kecil dari normal (mikrositer).

 Hb H Disease (gangguan pada 3 rantai globin alpha). Gambaran klinis penderita dapat bervariasi dari tidak ada gejala sama sekali, hingga anemia yang berat yang disertai dengan perbesaran limpa (splenomegali).

Alpha Thalassemia Major (gangguan pada 4 rantai globin alpha). Thalassemia tipe ini merupakan kondisi yang paling berbahaya pada thalassemia tipe alpha. Pada kondisi ini tidak ada rantai globin yang dibentuk sehingga tidak ada HbA atau HbF yang diproduksi. Biasanya fetus yang menderita alpha thalassemia mayor mengalami anemia pada awal kehamilan, membengkak karena kelebihan cairan (hydrops fetalis), perbesaran hati dan limpa. Fetus yang menderita kelainan ini biasanya mengalami keguguran atau meninggal tidak lama setelah dilahirkan.

2.Thalassemia beta terjadi jika terdapat mutasi pada satu atau dua rantai globin yang ada. Thalassemia beta dibagi menjadi :

Beta Thalassemia Trait. Pada jenis ini penderita memiliki satu gen normal dan satu gen yang bermutasi. Penderita mungkin mengalami anemia ringan yang ditandai dengan sel darah merah yang mengecil (mikrositer).

Thalassemia Intermedia. Pada kondisi ini kedua gen mengalami mutasi tetapi masih bisa memproduksi sedikit rantai beta globin. Penderita biasanya mengalami anemia yang derajatnya tergantung dari derajat mutasi gen yang terjadi. Thalassemia Major (Cooleys Anemia). Pada kondisi ini kedua gen mengalami mutasi sehingga tidak dapat memproduksi rantai beta globin. Biasanya gejala muncul pada bayi ketika berumur 3 bulan berupa anemia yang berat.

Berbeda dengan thalassemia minor (thalassemia trait/bawaan), penderita

thalassemia mayor tidak dapat membentuk haemoglobin yang cukup di dalam darah mereka, sehingga hampir tidak ada oksigen yang dapat disalurkan ke seluruh tubuh, yang lama-lama akan menyebabkan asfiksia jaringan (kekurangan O2), edema, gagal jantung kongestif, maupun kematian. Oleh karena itu, penderita thalassemia mayor

memerlukan transfusi darah yang sering dan perawatan medis demi kelangsungan hidupnya.

d. Epidemiologi? 4 e. etiologi 1 f. faktor resiko 2 g.Patofisiologi 3 Ada beberapa jenis hemoglobin yang disesuaikan dengan kebutuhan oksigen selama masa pertumbuhan, mulai embrio, fetus sampai dewasa. Hemoglobin memiliki bentuk tetrametrik yang sama, terdiri dari dua pasang rantai globin yang terikat dengan heme. Hem terdiri dari zat besi (Fe) sedangkan globin suatu protein yang terdiri dari rantai polipeptida. Sintesa globin dimulai pada awal kehidupan masa embrio di dalam kandungan sampai 8 minggu usia kehamilan dan hingga akhir kehamilan. Organ yang bertanggung jawab pada periode ini adalah hati, limpa, dan sumsum tulang. Hemoglobin fetus dan dewasa memiliki rantai alfa () dan beta () yang terdiri atas HbA dan 22; rantai yang terdiri atas HbA2 dan 22; dan rantai yang terdiri dari HbF dan 22. Pada embrio rantai mirip disebut z bersama rantai menjadi Hb Portland (22) atau dengan rantai e menjadi Hb Gower (22), sedangkan rantai a dan membentuk Hb Gower 2 (22). Pada Talasemia Beta, kelebihan rantai alfa mengendap pada membran sel eritrosit dan merupakan prekursor yang menyebabkan penghancuran eritrosit yang hebat. Eritrosit yang mencapai darah tepi memiliki inclusion bodies yang menyebabkan penghancuran di limpa dan oksidasi membran sel akibat pelepasan heme dari denaturasi hemoglobin dan penumpukan besi pada eritrosit. Anemia pada Talasemia Beta terjadi akibat hancurnya eritrosit dan umur eritrosit yang pendek. Penimbunan eritrosit yang hancur di limpa mengakibatkan terjadinya pembesaran limpa yang diikuti dengan terperangkapnya leukosit dan trombosit sehingga menimbulkan gambaran hipersplenisme. Beberapa gejala ini bisa hilang dengan transfusi yang dapat menekan eritropoesis tetapi akan meningkatkan penimbunan besi. Dalam tubuh besi terikat oleh transferin dan dalam perjalanan ke jaringan besi segera diikat molekul dengan berat rendah. Bila berjumlah banyak dapat menyebabkan kerusakan sel. Pada penderita dengan kelebihan zat besi, penimbunan besi dapat ditemukan pada semua jaringan dan sebagian besar di sel retikuloendotelial yang relatif tidak merusak, miosit dan
9

hepatosit yang bisa merusak. Kerusakan tersebut disebabkan karena terbentuknya hidroksil radikal bebas. Normalnya ikatan besi pada transferin mencegah terbentuknya radikal bebas. Pada penderita dengan kelebihan besi, transferin menjadi tersaturasi penuh dan fraksi besi yang tidak terikat transferin bisa terdeteksi di dalam plasma. Hal ini menyebabkan terbentuknya radikal bebas dan meningkatnya jumlah besi di jantung, hati, dan kelenjar endokrin yang menyebabkan kerusakan dan gangguan fungsi di organ-organ tersebut. Pada Talasemia Alfa, tetramer HbH cenderung mengendap seiring dengan penuaan sel dan menghasilkan inclusion bodies. Proses hemolitik merupakan gambaran utama kelainan ini. Hal ini semakin berat karena HbH dan Barts adalah homotetramer yang tidak mengalami perubahan allosterik yang diperlukan untuk transport oksigen. Pada bentuk homozigot (--/--), tidak ada rantai alfa yang diproduksi. Penderitanya memiliki Hb Barts yang tinggi dengan Hb embrionik. Sebagian besar penderita lahir meninggal dengan tanda-tanda hipoksia intrauterin. Pada bentuk heterozigot terjadi ketidakseimbangan jumlah rantai tetapi penderita mampu bertahan. Kelainan ini ditandai dengan adanya anemia hemolitik dengan adaptasi terhadap anemia yang tidak baik karena HbH tidak bisa berfungsi sebagai pembawa oksigen.

h. Manifestasi klinis 4 i.tatalaksana 1 j.komplikasi 2 k. pencegahan 3 Untuk mencegah terjadinya talasemia pada anak, pasangan yang akan menikah perlu menjalani tes darah, baik untuk melihat nilai hemoglobinnya maupun melihat profil sel darah merah dalam tubuhnya. Peluang untuk sembuh dari talasemia memang masih tergolong kecil karena dipengaruhi kondisi fisik, ketersediaan donor dan biaya. Untuk bisa bertahan hidup, penderita talasemia memerlukan perawatan yang rutin, seperti melakukan tranfusi darah teratur untuk menjaga agar kadar Hb di dalam tubuhnya 12 gr/dL dan menjalani pemeriksaan ferritin serum untuk memantau kadar zat besi di dalam tubuh.

10

Penderita talesemia juga diharuskan menghindari makanan yang diasinkan atau diasamkan dan produk fermentasi yang dapat meningkatkan penyerapan zat besi di dalam tubuh. l. prognosis 4 m.SKDI 1

Hipotesis : seorang anak perempuan berusia 9 tahun menderita thalasemia mayor?

LI: 2. thalasemia 2 3. transfusi darah 3 Transfusi darah sering menyelamatkan kehidupan, misalnya dalam kasus- kasus yang gawat, perawatan neonatus prematur yang intensif modern, anak dengan kanker, penerima cangkok organ adalah tidak mungkin tanpa transfusi. Transfusi darah merupakan tindakan pengobatan pada pasien (anak,bayi dan dewasa) yang diberikan atas indikasi. Kesesuaian golongan darah antara resipien dan donor merupakan salah satu hal yang mutlak.3 Transfusi darah adalah suatu rangkaian proses pemindahan darah donor ke dalam sirkulasi darah resipien sebagai upaya pengobatan. Transfusi darah telah mulai dicoba dilakukan sejak abad ke 15 dan hingga pertengahan abad ke 17, namun berakhir dengan kegagalan, karena cara pemberiannya dan pada waktu itu dipakai sebagai sumber donornya adalah darah hewan. Melalui berbagai percobaan dan pengamatan kemudian disimpulkan bahwa manusia yang semestinya menjadi sumber darah. Namun demikian pada masa ini, karena masih banyaknya kegagalan yang berakibat kematian, transfusi darah sempat dilarang dilakukan. Pada masa ini, transfusi darah telah dikerjakan langsung dari arteri donor ke dalam vena resipien. Pemikiran dasar pada transfusi adalah cairan intravaskuler dapat diganti atau disegarkan dengan cairan pengganti yang sesuai dari luar tubuh. Pada tahun 1901, Landsteiner menemukan golongan darah sistem ABO dan kemudian system antigen Rh (rhesus) ditemukan oleh Levine dan Stetson di tahun 1939. Kedua system ini menjadi dasar penting bagi transfusi darah modern. Meskipun kemudian ditemukan berbagai system antigen lain seperti Duffy, Kell dan lain-lain, tetapi system- system tersebut kurang berpengaruh. Tata cara transfusi darah semakin berkembang dengan digunakannya antikoagulan pada tahun

11

1914 oleh Hustin (Belgia), Agote (Argentina), dan Lewisohn (1915). Sekitar tahun 1937 dimulailah sistem pengorganisasian bank darah yang terus berkembang sampai kini.2,3 Transfusi darah memang merupakan upaya untuk menyelamatkan kehidupan dalam banyak hal, dalam bidang pediatri misalnya dalam perawatan neonatus prematur, anak dengan keganasan, anak dengan kelainan defisiensi atau kelainan komponen darah, dan transplantasi organ. Namun transfusi bukanlah tanpa risiko, meskipun telah dilakukan berbagai upaya untuk memperlancar tindakan transfusi, namun efek samping, reaksi transfusi, atau infeksi akibat transfusi tetap mungkin terjadi. Maka bila diingat dan dipahami mengenai keamanannya, indikasinya perlu diperketat. Apabila memungkinkan, masih perlu dicari alternatif lain untuk mengurangi penggunaan transfusi darah. Pemberian komponenkomponen darah yang diperlukan saja lebih dibenarkan dibandingkan dengan pemberian darah lengkap (whole blood). Prinsip ini lebih ditekankan lagi di bidang ilmu kesehatan anak karena bayi maupun anak yang sedang tumbuh sebaiknya tidak diganggu sistem imunologisnya dengan pemberian antigen-antigen yang tidak diperlukan. Prinsip dukungan transfusi darah bagi anak dan remaja serupa dengan bagi orang dewasa, tetapi neonatus dan bayi mempunyai berbagai aspek khusus. Banyak hal yang harus diperhatikan dan dipersiapkan sehingga transfusi dapat dilaksanakan secara optimal. Oleh karena itu, salah satu tugas besar di masa yang akan datang adalah meningkatkan pemahaman akan penggunaan transfusi darah sehingga penatalaksanaannya sesuai dengan indikasi dan keamanannya dapat ditingkatkan.2,3 Referat ini diharapkan dapat menjadi penyegaran pengetahuan bagi kita dalam menghadapi kasus anak dan bayi yang memerlukan tindakan transfusi.

Darah dan Transfusi Darah 2.1. Darah sebagai organ Darah yang semula dikategorikan sebagai jaringan tubuh, saat ini telah dimasukkan sebagai suatu organ tubuh terbesar yang beredar dalam system kardiovaskular, tersusun dari (1)komponen korpuskuler atau seluler, (2)komponen cairan. Komponen korpuskuler yaitu materi biologis yang hidup dan bersifat multiantigenik, terdiri dari sel darah merah, sel darah

12

putih dan keping trombosit, yang kesemuanya dihasilkan dari sel induk yang senantiasa hidup dalam sumsum tulang. Ketiga jenis sel darah ini memiliki masa hidup terbatas dan akan mati jika masa hidupnya berakhir. Agar fungsi organ darah tidak ikut mati, maka secara berkala pada waktu- waktu tertentu, ketiga butiran darah tersebut akan diganti, diperbaharui dengan sel sejenis yang baru. Komponen cair yang juga disebut plasma, menempati lebih dari 50 volume % organ darah, dengan bagian terbesar dari plasma (90%) adalah air, bagian kecilnya terdiri dari protein plasma dan elektrolit. Protein plasma yang penting diantaranya adalah albumin, berbagai fraksi globulin serta protein untuk factor pembekuan dan untuk fibrinolisis.2,3 Peran penting darah adalah (1)sebagai organ transportasi, khususnya oksigen(O2), yang dibawa dari paru- paru dan diedarkan ke seluruh tubuh dan kemudian mengangkut sisa pembakaran (CO2) dari jaringan untuk dibuang keluar melalui paru- paru. Fungsi pertukaran O2 dan CO2 ini dilakukan oleh hemoglobin, yang terkandung dalam sel darah merah.Protein plasma ikut berfungsi sebagai sarana transportasi dengan mengikat berbagai materi yang bebas dalam plasma, untuk metabolisme organ- organ tubuh.2,3 Selain itu, darah juga berfungsi (2)sebagai organ pertahanan tubuh(imunologik), khususnya dalam menahan invasi berbagai jenis mikroba patogen dan antigen asing. Mekanisme pertahanan ini dilakukan oleh leukosit (granulosit dan limfosit) serta protein plasma khusus (immunoglobulin).2,3 Fungsi lain yang tidak kalah penting yaitu (3)peranan darah dalam menghentikan perdarahan (mekanisme homeostasis) sebagai upaya untuk mempertahankan volume darah apabila terjadi kerusakan pada pembuluh darah. Fungsi ini dilakukan oleh mekanisme fibrinolisis, khususnya jika terjadi aktifitas homeostasis yang berlebihan.2,3 Apabila terjadi pengurangan darah yang cukup bermakna dari komponen darah korpuskuler maupun non korpuskuler akibat kelainan bawaan ataupun karena penyakit yang didapat, yang tidak dapat diatasi oleh mekanisme homeostasis tubuh dalam waktu singkat maka diperlukan penggantian dengan jalan transfusi darah, khususnya dari komponen yang diperlukan.2,3 2. 2 Definisi dan tujuan transfusi darah

13

Transfusi darah adalah suatu rangkaian proses pemindahan darah donor ke dalam sirkulasi darah resipien sebagai upaya pengobatan. Bahkan sebagai upaya untuk menyelamatkan kehidupan.2,3,4,5,7 Berdasarkan asal darah yang diberikan transfusi dikenal: (1) Homologous transfusi; berasal dari darah orang lain, (2)Autologous transfusi; berasal dari darah sendiri. 4 Tujuan transfusi darah adalah: (1)mengembalikan dan mempertahankan volume yang normal peredaran darah, (2)mengganti kekurangan komponen seluler atau kimia darah, (3)meningkatkan oksigenasi jaringan, (4)memperbaiki fungsi homeostasis, (5)tindakan terapi khusus.4 2. 3. Transfusi darah dalam klinik Darah dan berbagai komponen- komponen darah, dengan kemajuan teknologi kedokteran, dapat dipisah- pisahkan dengan suatu proses dan ditransfusikan secara terpisah sesuai kebutuhan.3 Darah dapat pula disimpan dalam bentuk komponen- komponen darah yaitu: eritrosit, leukosit, trombosit, plasma dan factor- factor pembekuan darah dengan proses tertentu yaitu dengan Refrigerated Centrifuge. Pemberian komponen-komponen darah yang diperlukan saja lebih dibenarkan dibandingkan dengan pemberian darah lengkap (whole blood). Dasar pemikiran penggunaan komponen darah: (1)lebih efisien, ekonomis, memperkecil reaksi transfusi, (2)lebih rasional, karena (a)darah terdiri dari komponen seluler maupun plasma yang fungsinya sangat beragam, serta merupakan materi biologis yang bersifat multiantigenik, sehingga pemberiannya harus memenuhi syarat- syarat variasi antigen minimal dan kompatibilitas yang baik, (b) transfusi selain merupakan live saving therapy tetapi juga replacement therapy sehingga darah yang diberikan haruslah safety blood. Kelebihan terapi komponen dibandingkan dengan terapi darah lengkap: (1)disediakan dalam bentuk konsentrat sehingga mengurangi volume transfusi, (2)resiko reaksi imunologik lebih kecil, (3)pengawetan, (4)penularan penyakit lebih kecil, (5)aggregate trombosit dan leukosit dapat dihindari, (6)pasien akan memerlukan komponen yang diperlukan saja, (7)masalah logistic lebih mudah, (8)pengawasan mutu lebih sederhana.4 2. 4. Indikasi Transfusi Darah

Secara garis besar Indikasi Transfusi Darah adalah:

14

1.Untuk mengembalikan dan mempertahankan suatu volume peredaran darah yang normal, misalnya pada anemia karena perdarahan, trauma bedah, atau luka bakar luas. 2.Untuk mengganti kekurangan komponen seluler atau kimia darah, misalnya pada anemia, trombositopenia, hipoprotrombinemia, hipofibrinogenemia, dan lain-lain. Keadaan Anemia yang Memerlukan Transfusi Darah: 1.Anemia karena perdarahan Biasanya digunakan batas Hb 7 8 g/dL. Bila Hb telah turun hingga 4,5 g/dL, maka penderita tersebut telah sampai kepada fase yang membahayakan dan transfusi harus dilakukan secara hati-hati. 2.Anemia hemolitik Biasanya kadar Hb dipertahankan hingga penderita dapat mengatasinya sendiri. Umumnya digunakan patokan 5 g/dL. Hal ini dipertimbangkan untuk menghindari terlalu seringnya transfusi darah dilakukan. 3.Anemia aplastik 4.Leukemia dan anemia refrakter 5.Anemia karena sepsis 6.Anemia pada orang yang akan menjalani operasi 2. 5. Prosedur pelaksanaan transfusi darah Banyak laporan mengenai kesalahan tatalaksana transfusi, misalnya kesalahan pemberian darah milik pasien lain. Untuk menghindari berbagai kesalahan, maka perlu diperhatikan halhal dibawah ini: 1. Identitas pasien harus dicocokkan secara lisan maupun tulisan (status dan papan nama). 2. Pemeriksaan identitas dilakukan di sisi pasien. 3. Identitas dan jumlah darah dalam kemasan dicocokkan dengan formulir permintaan darah.

15

4. Tekanan darah, frekuensi denyut jantung dan suhu harus diperiksa sebelumnya, serta diulang secara rutin. 5. Observasi ketat, terutama pada 15 menit pertama setelah transfusi darah dimulai. Sebaiknya satu unit darah diberikan dalam waktu 1-2 jam tergantung status kardiovaskuler dan dianjurkan tidak lebih dari 4 jam mengingat kemungkinan proliferasi bakteri pada suhukamar.4

1. BAB BERBAGAI SEDIAAN DARAH UNTUK TRANSFUSI 3. 1. Macam- macam komponen darah

III

Untuk kepentingan transfusi, tersedia berbagai produk darah, seperti yang tercantum dalam tabel 3.1. Tabel 3. darah2,3,4 Komponen Whole (darah lengkap) Penyimpanan Komposisi Indikasi Anemia Penggantian volume kehilangan (> 15 20%) Renjatan berat f/ Aloimunisasi terhadap Transfusi tukar antigen untuk darah Risiko Pemberian saat SEQ Tabel_3. \* ARABIC 1.Karakteristik darah dan komponen-komponen

blood Jika disimpan di Mengandung lemari pendingin semua pada suhu 1-5C, komponen memiliki masa darah Setiap kantung jenis

Harus diperiksa Pada gol. ABO, match agen-agen

darah kehilangan darah cross akut, dan mungkin masih secepat yang dapat

simpan sampai 21 unit hari untuk darah darah sitrat

infeksi. Reaksi ditoleransi. febris hemolitik dan Pada kondisi lain, diberikan dalam 2 4 jam. 10 akan

(CPD/ berkapasitas darah

citrate phosphate 350ml dextrose), selama untuk 35 dan dan

49ml Perbaikan &

hari pengawet (anti oksigenasi darah pembekuan

ml/KgBB

CPDA-1(CPD & zat aditif) atau

meningkatkan Ht

16

Komponen

Penyimpanan

Komposisi darah 35ml

Indikasi

Risiko eritrosit, leukosit trombosit.

Pemberian 5% atau mendukung volume. dan

Adenin), dan 49 250ml hari ditambahkan larutan bila dengan pengawet,

nutritive dengan Ht 36 40%.

SADM(Nacl, dextrose,adenine, manitol). Darah sitrat yang telah dikeluarkan dari pendingin lemari harus

digunakan dalam waktu 4 jam. Packed red Sama seperti Komponen ini Anemia blood. dipisahkan dari simptomatik, donor dengan sentrifugasi tunggal anemia karena Sama seperti Sejauh dapat

cells (sel darah whole merah pekat)

whole blood.

ditoleransi pasien dalam 2 4 jam. Dosis akan meningkatkan Ht 3%. Jika status kardiovas-kuler stabil, berikan 10 ml/KgBB dalam 2 4 jam. Jika tidak stabil, volume lebih kecil. gunakan yang 3 ml/Kg

Penam-bahan larutan rejuvenating dapat memperlama penyimpanan hingga 42 hari.

keganasan, anemia aplastik, anemia

darah lengkap. hemolitik, anemia defisiensi Mengandung eritrosit, leukosit, trombosit dan dengan gagal berat ancaman jantung/

infeksi berat

sedikit plasma. Trauma Setiap yang unit Perdarahan akut siap Kasus membutuhkan support kardiopulmoner yang

ditransfusikan memiliki nilai

Ht 55%setelah ditambahkan

17

Komponen

Penyimpanan

Komposisi larutan aditif.

Indikasi secara intensif (Ht <> Anemia kronis (Ht <>

Risiko

Pemberian

Washed filtered

or Pencucian dengan Sama red saline,akan packed cells

seperti Px dengan alergi Sama red yang butuh packed

seperti Sama

seperti

red packed red cells

cells (sel darah menghilangkan merah dicuci) yang Ab pada sel darah merah, kelebihan kalium dan sisa leukosit. Saat dicuci, mempunyai ketahanan 24 jam, selanjutnya bersifat sama sel-sel

transfusi berulang cells Px mempunyai terhadap plasma Px dengan yang ab protein

hemoglobinuria nocturnal proksismal

seperti packed red cells. Frozen-thawed Komponen darah sel Sama packed seperti Px yang perlu Sama antigen- packed cells. seperti Sama seperti

red transfusi

red packed red cells.

deglycerolized merahdiawetkan cells RBC darah beku(sel dalam merah gliserol, dibekukan, larutan dan

matched(karena Ab merah menetap/mencegah terbentuknya Ab sel darah

dicairkan cuci) kemudian dicairkan dicuci gliserol, dan agar plasma,

baru) Px dengan reaksi alergi

antikoagulan,

18

Komponen

Penyimpanan leukosit dan sisa trombosit tersingkirkan.

Komposisi

Indikasi

Risiko

Pemberian

Fresh

frozen Plasma dari whole Mengandung > Defisiensi yang 80% dari berbagai

Perlu di cross Secepat factor match. volume overload,

yang

plasma(plasma blood, segar beku) dipisahkan lalu dalam

Risiko dapat ditoleransi pasien, boleh Dosis reaksi ml/Kg katkan 1015% >4 tidak jam. 1015 meningkadar

dan seluruh protein pembekuan (penggantian protein

dibekukan plasma 8 jam, prokoagulan

plasma penyakit dan infeksi, alergi.

disimpan dibawah dan 18C hingga 1 antikoagulan tahun

prokoagulan antikoagulan) Trauma

faktor pembekuan dengan perdarahan hebat Renjatan(syok) Penyakit hati berat Imunodefisiensi yang tidak tersedia preparat khusus) Pada bayi dengan enteropati disertai hilangnya protein (protein enteropathy) losing

Cryoprecipitate Dibuat

dengan Mengandung

Terapi

defisiensi Sama

seperti Dapat frozen sebagai

diberikan infus

membekukan plasma hingga

faktor VIII > 80 faktor VIII, Von fresh XIII, Willebtand, dan plasma.

segar Iu/pak,

cepat. Dosis pak/Kg BB akan meningkatkan kadar faktor VIII

<-65C, fibrinogen 100 fibrinogen.

lalu dicairkan 18 350/pak, dan jam pada 4C, fibronectin

19

Komponen

Penyimpanan disentrifugasi, cryoprotein

Komposisi pada konsentrasi >

Indikasi

Risiko

Pemberian 80 100% dan fibrinogen 200 250 mg/dL.

dipisahkan. Dapat dari plasma. disimpan 1 tahun pada 18C Konsentrat Dipisahkan dari Setiap dan 5x1010 pada trombosit. unit Terapi trombositopenia Tidak diperlukan

Dapat sebagai

diberikan infus

trombosit dari plasma whole blood trombosit disimpan

kaya mengandung

atau defek fungsi cross trombosit. Risiko sama

match. cepat atau yang lain diperlukan sesuai dengan status kardiovaskuler, tidak lebih dari 4 jam. ml/Kg, Dosis 10

22C selama 3 5 hari.

whole blood

dapat

meningkatkan trombosit setidaknya 50.000/L. Konsentrat trombosit dengan teknik apheresis Sama seperti unit Kandungan donor acak Sama seperti Sama seperti Sama konsentrat dari trombosit whole blood dari seperti

trombosit sama konsentrat dengan 6 10 trombosit unit konsentrat whole donor acak. khususnya

konsentrat dari trombosit blood, whole blood jika

Tergantung pada yang digunakan, relatif bebas

aloimunisasi dapat

teknik menjadi masalah

leukosit, berguna mencegah untuk

20

Komponen

Penyimpanan

Komposisi aloimunisasi

Indikasi

Risiko

Pemberian

Granulocytes

Meskipun disimpan

dapat Mengandung pada setidaknya

10

Neutropenia berat Sama (<500/l)>

seperti Diberikan sebagai infus lebih dari 2 4 jam. Dosis: 1 unit/hari neonatus febris bayi, untuk dan 1x109

trombosit. Reaksi leukostasis pulmoner. Reaksi berat.

suhu 20 24C 1x10 yang sebaiknya ditransfusikan sesegera mungkin setelah pengumpulan 3.2. Transfusi Eritrosit

stabil, granulosit, juga eritrosit trombosit. dan

granulosit/Kg.

Eritrosit adalah komponen darah yang paling sering ditransfusikan. Eritrosit diberikan untuk meningkatkan kapasitas oksigen dan mempertahankan oksigenasi jaringan.1 Transfusi sel darah merah merupakan komponen pilihan untuk mengobati anemia dengan tujuan utama adalah memperbaiki oksigenisasi jaringan.2 Pada anemia akut, penurunan nilai Hb dibawah 6 g/dl atau kehilangan darah dengan cepat >30% - 40% volume darah, maka umumnya pengobatan terbaik adalah dengan transfusi sel darah merah(SDM).2,3 Pada anemia kronik seperti thalassemia atau anemia sel sabit, transfusi SDM dimaksudkan untuk mencegah komplikasi akut maupun kronik. SDM juga diindikasikan pada anemia kronik yang tidak responsive terhadap obat- obatan farmakologik.3 Transfusi SDM pra- bedah perlu dipertimbangkan pada pasien yang akan menjalani pembedahan segera (darurat), bila kadar Hb < st="on">Ada juga yang menyebutkan, jika kadar Hb <10gr/dl,>3 Transfusi tukar merupakan jenis transfusi darah yang secara khusus dilakukan pada neonatus, dapat dilakukan dengan darah lengkap segar, dapat pula dengan sel darah merah pekat(SDMP) / mampat(SDMM). Transfusi tukar ini diindikasikan terutama pada neonatus dengan ABO incompatibility atau hiperbilirubinemia yang tidak memberikan respon adekuat

21

dengan terapi sinar. Indikasi yang lebih jarang adalah DIC / pengeluaran toksin seperti pada sepsis. Biasanya satu/ dua volume darah diganti.3 Faktor-faktor lain yang perlu dipertimbangkan dalam memberikan transfusi selain kadar Hb adalah: (1)Gejala, tanda, dan kapasitas vital dan fungsional penderita, (2)Ada atau tidaknya penyakit kardiorespirasi atau susunan saraf pusat, (3)Penyebab dan antisipasi anemia, (4)Ada atau tidaknya terapi alternatif lain1 Pedoman untuk transfusi pada anak dan remaja serupa dengan pada dewasa (lihat tabel 3.2) Untuk neonatus, tidak ada indikasi transfusi eritrosit yang jelas disepakati, biasanya, pada neonatus eritrosit diberikan untuk mempertahankan Hb, berdasarkan status klinisnya. Pilihan produk eritrosit untuk anak dan remaja adalah suspensi standar eritrosit yang dipisahkan dari darah lengkap dengan pemusingan dan disimpan dalam antikoagulan/medium pengawet pada nilai hematokrit kira-kira 60%. Dosis biasa adalah 10 15 ml/Kg, tetapi volume transfusi sangat bervariasi, tergantung pada keadaan klinis (misalnya perdarahan terus menerus atau hemolisis). Untuk neonatus, produk pilihan adalah konsentrat PRC (Ht 70 90%) yang diinfuskan perlahan-lahan (2 4 jam) dengan dosis kira-kira 15 ml/KgBB.1

Kebutuhan darah (ml) = BB (Kg)x 6 x (Hb diinginkan Hb tercatat) dosis transfusi didasarkan atas makin anemis seorang resipien, makin sedikit jumlah darah yang diberikan per et mal dalam suatu seri transfusi darah dan makin lambat pula jumlah tetesan yang diberikan, untuk menghindari komplikasi gagal jantung. Di bagian Ilmu Kesehatan Anak FKUI-RSCM Jakarta, dosis yang dipergunakan untuk menaikkan Hb adalah dengan menggunakan modifikasi rumus empiris sebagai berikut: Bila yang digunakan sel darah merah pekat (packed red cells), maka kebutuhannya adalah 2/3 dari darah lengkap, menjadi: BB (kg) x 4 x (Hb diinginkan - Hb tercatat)

22

Untuk anemia yang bukan karena perdarahan, maka teknis pemberiannya adalah dengan tetesan. Makin rendah Hb awal makin lambat tetesannya dan makin sedikit volume sel darah merah yang diberikan. Jika menggunakan packed red cells untuk anemia, lihat tabel 3.3 Tabel 3.3. Dosis PRC untuk transfusi3 Hb penderita (g/dl) 7- 10 5- 7 <5,> <5,> <5,> 3. 3. Transfusi Suspensi Trombosit Suspensi trombosit dapat diperoleh dari 1 unit darah lengkap segar donor tunggal, atau dari darah donor dengan cara/ melalui tromboferesis. Komponen ini masih mengandung sedikit sel darah merah, leukosit, dan plasma. Komponen ini ditransfusikan dengan tujuan menghentikan perdarahan karena trombositopenia, atau untuk mencegah perdarahan yang berlebihan pada pasien dengan trombositopenia yang akan mendapatkan tindakan invasive.2,3 Indikasi transfusi trombosit pada anak dan bayi dapat dilihat pada tabel 3.4 berikut ini. Anak-anak dan remaja Trombosit <10x109/L dan perdarahan Trombosit <10x109/L dan prosedur invasif Trombosit <20x109/L dan kegagalan sumsum tulang dengan faktor risiko perdarahan tambahan Defek trombosit kumulatif dan perdarahan atau prosedur invasif Bayi berusia < 4 bulan Trombosit <100x109/L dan perdarahan Jumlah PRC yg diberikan dlm 3-4 jam 10 ml/ kgBB * 5 ml/ kgBB ** 3 ml/ kgBB** 3 ml/ kg BB** + furosemid Transfusi tukar, parsial atau lengkap

23

 Trombosit <50x109/L dan prosedur invasif Trombosit <20x109/L dan secara klinis stabil Trombosit <100x109/L dan secara klinis tidak stabil

Transfusi trombosit harus diberikan kepada penderita dengan angka trombosit <50x109/L, jika ada perdarahan atau direncanakan untuk mengalami prosedur invasif. Penelitian pada penderita trombositopenia dengan gagal sumsum tulang menunjukkan bahwa perdarahan spontan meningkat tajam jika trombosit turun menjadi <20>9/L. Dengan alasan ini maka banyak dokter anak menganjurkan transfusi trombosit profilaksis untuk mempertahankan trombosit >20 x109/L pada anak dengan trombositopenia karena gagal sumsum tulang. Pemberian komponen ini sebagai profilaksis pada pasien tanpa perdarahan terutama menjadi kontroversi bidang onkologi pediatric. Angka tersebut juga menimbulkan kontroversi karena banyak ahli memilih transfusi pada batas 5-10x109/L untuk penderita tanpa komplikasi. Meskipun demikian, transfusi dengan komponen ini mutlak diperlukan oleh pasien leukemia akut yang sedang menjalani kemoterapi, dan mengalami trombositopenia berat (trombosit <>2 , dengan perkiraan setiap unit trombosit akan dapat meningkatkan jumlah trombosit sebesar 10.000/m2. 3. 4. Transfusi Suspensi Granulosit/ Neutrofil Penggunaan komponen ini untuk profilaksis juga masih kontroversi. Suspensi terbukti tidak/ kurang memberi manfaat, kecuali pada granulositopenia berat (granulosit <>2,3 Indikasi transfusi granulosit tercantum dalam tabel 3.5. Anak-anak dan remaja: Neutropenia 9/L dan infeksi bakteri yang tidak memberi respon yang memadai terhadap terapi antimikroba Defek kualitatif neutrofil dan infeksi (bakteri maupun jamur) yang tidak memberi respon yang memadai terhadap terapi antimikroba

24

Bayi berusia < 4 bulan Neutrofil <3,0x109/L (minggu pertama) atau <1,0x109/L (> 1 minggu) dan infeksi bakteri fulminan.

1 minggu) dan infeksi bakteri fulminan." v:shapes="_x0000_s1028" width="343" height="210">

Tabel 3. 5. Indikasi transfusi Granulosit pada anak1 Menurut The American Association of Blood Banks merekomendasikan hal berikut: (1)Neonatus <>2,3 Transfusi granulosit harus dipertimbangkan pada penderita neuropenia, karena sering meninggal karena infeksi bakteri atau jamur yang progresif. Transfusi granulosit ditambahkan pada penderita neutropenia berat (<0,5x109/L) yang disebabkan oleh gagal sumsum tulang. Penderita neutropenia yang mengalami infeksi biasa memberi respon kepada terapi antimikroba saja asalkan fungsi sumsum tulang membaik pada awal infeksi. Penggunaan transfusi granulosit untuk sepsis bakteri yang tidak responsif terhadap antibiotika pada penderita dengan neutropenia berat (<0,5>9/L) telah didukung oleh sebagian besar penelitian, telah dilaporkan selama ini.1 Neonatus dan bayi dengan berat badan kurang dari 10 Kg harus menerima 1 - 2x109/Kg neutrofil tiap transfusi granulosit. Bayi dan anak yang lebih besar harus mendapat dosis total 1x1010 tiap transfusi granulosit, sedangkan remaja 2 - 3x1010. Transfusi granulosit harus diberikan setiap hari sampai infeksi menyurut atau neutrofil meningkat hingga 0,5 x109/L.1 Di bagian Ilmu Kesehatan Anak FKUI-RSCM Jakarta, transfusi granulosit juga diberikan pada penderita leukemia, penyakit keganasan lain dan anemia aplastik dengan jumlah hitung leukosit < 2000/mm3 dengan suhu > 39C. Komponen yang disediakan oleh LTD-PMI adalah suspensi buffy coat yang golongan darah ABO-nya cocok.5 3. 5. Transfusi Plasma Segar Beku (fresh frozen plasma)

25

Plasma segar beku adalah bagian cair dari darah lengkap yang dipisahkan kemudian dibekukan dalam waktu 8 jam setelah pengambilan darah. Hingga sekarang, komponen ini masih diberikan untuk defisiensi berbagai factor pembekuan. (Bila ada/ tersedia, harus diberikan factor pembekuan yang spesifik sesuai dengan defisiensinya). Plasma beku segar ditransfusikan untuk mengganti kekurangan protein plasma yang secara klinis nyata, dan defisiensi faktor pembekuan II, V, VII, X dan XI. Kebutuhan akan plasma beku segar bervariasi menurut faktor spesifik yang akan diganti.1 Komponen ini dapat diberikan pada trauma dengan perdarahan hebat atau renjatan (syok), penyakit hati berat, imunodefisiensi tanpa ketersediaan preparat khusus, dan pada bayi dengan enteropati disertai kehilangan protein (protein losing enteropathy). Meskipun demikian, penggunaan komponen ini sekarang semakin berkurang. Dan bila diperlukan, maka dosisnya 20-40 ml/ kgBB/hari. Indikasi lain transfusi plasma beku segar adalah sebagai cairan pengganti selama penggantian plasma pada penderita dengan purpura trombotik trombositopenik atau keadaan lain dimana plasma beku segar diharapkan bermanfaat, misalnya tukar plasma pada penderita dengan perdarahan dan koagulopati berat.Transfusi plasma beku segar tidak lagi dianjurkan untuk penderita dengan hemofilia A atau B yang berat, karena sudah tersedia konsentrat faktor VIII dan IX yang lebih aman. Plasma beku segar tidak dianjurkan untuk koreksi hipovolemia atau sebagai terapi pengganti imunoglobulin karena ada alternatif yang lebih aman, seperti larutan albumin atau imunoglobulin intravena. Pada neonatus, transfusi plasma beku segar memerlukan pertimbangan khusus. Indikasi transfusi plasma beku segar untuk neonatus meliputi: (1)Mengembalikan kadar eritrosit agar mirip darah lengkap untuk kepentingan transfusi masif, misalnya pada transfusi tukar atau bedah jantung; (2)Perdarahan akibat defisiensi vitamin K; (3)Koagulasi intravaskuler diseminata (DIC) dengan perdarahan; (4)Perdarahan pada defisiensi faktor koagulasi kongenital bila terapi yang lebih spesifik tidak tersedia atau tidak memadai. Pedoman transfuse FFP pada anak, dapat dilihat pada tabel 3.6 berikut. Tabel 3. Bayi, anak dan remaja:

26

 Defisiensi faktor pembekuan darah yang berat dan perdarahan Defisiensi faktor pembekuan dan prosedur invasif Pembalikan darurat efek warfarin Koagulopati pengenceran dan perdarahan Penggantian protein antikoagulan (antitrombin-III, Protein C, dll) Cairan pengganti tukar plasma untuk purpura trombotik trombositopenik

6. Indikasi transfusi plasma beku segar pada anak 3. 6. Transfusi Kriopresipitat Komponen ini diperoleh dengan mencairkan plasma segar beku pada suhu 40C dan kemudian bagian yang tidak mencair, dikumpulkan dan dibekukan kembali. Komponen ini mengandung faktor VIII koagulan/ anti hemophilic globulin(AHG) sebanyak 80-120 unit, factor XIII yang cukup banyak, factor von Willebrand, dan 150-200 mg fibrinogen. Komponen ini digunakan untuk pengobatan perdarahan, atau pada persiapan pembedahan penderita hemofilia A, penyakit von Willebrand, dan hipofibrinogenemia serta kadang diberikan juga pada DIC. Dosis yang dianjurkan secara empiris 40-50 unit/ kgBB sebagai loading dose, yang diteruskan dengan 20-25 unit / kgBB setiap 12 jam, sampai perdarahan telah sembuh. Panggunaannya pada penderita hemofilia A, yaitu untuk menghentikan perdarahan karena berkurangnya AHG. AHG ini tidak bersifat genetic marker antigen seperti granulosit, trombosit, atau eritrosit, tetapi pemberian yang berulang-ulang dapat menimbulkan

27

pembentukkan antibodi yang bersifat inhibitor terhadap faktor VIII. Oleh karena itu pemberiannya tidak dianjurkan sampai dosis maksimal, tetapi diberikan sesuai dosis optimal untuk suatu keadaan klinis, seperti pada tabel 3.7 berikut. Tabel 3. 7. Hubungan faktor VIII dan gejala perdarahan pada hemofilia Kadar (%) 1 15 5 25 25 50 Perdarahan spontan sendi dan otot Perdarahan hebat setelah luka kecil Perdarahan hebat setelah operasi Cenderung perdarahan setelah luka atau operasi Cara pemberian kriopresipitat adalah dengan menyuntikkan secara IV langsung, tidak melalui tetesan infus. Komponen ini tidak tahan dalam suhu kamar, jadi diberikan sesegera mungkin setelah mencair.5 3. 7. Konsentrat factor VIII (factor anti hemofilia A) Komponen ini merupakan preparat kering yang mengandung konsentrat factor VIII, prokoagulan, yang diperoleh dari kumpulan (pooled) plasma dari sekitar 2000-30.000 donor. Hasil dimurnikan dengan teknik monoclonal, dan dilakukan penonaktifan virus melalui misalnya pemanasan (heattreated). Pengemasan dalam botol berisi 250 dan 1.000 unit. Dosis pemberian sama dengan kriopresipitat. 3. 8. Kompleks factor IX Komponen ini disebut juga kompleks protrombin, mengandung factor pembekuan yang tergantung vitamin K, yang disintesis di hati, seperti factor VII, IX, X, serta protrombin. Sebagian ada pula yang mengandung proteinC. Komponen ini biasanya digunakan untuk pengobatan hemofilia B. Kadang diberikan pada hemofilia yang mengandung inhibitor factor VIII dan pada beberapa kasus defisiensi factor VII dan X. Dosis yang dianjurkan adalah 80100 unit/kgBB setiap 24 jam 3. 9. Albumin Faktor VIII Gejala

28

Albumin merupakan protein plasma yang dapat diperoleh dengan cara fraksionisasi Cohn. Larutan 5% albumin bersifat isoosmotik dengan plasma, dan dapat segera meningkatkan volume darah. Komponen ini digunakan juga untuk hipoproteinemia (terutama

hipoalbuminemia), luka bakar hebat, pancreatitis, dan neonatus dengan hiperbilirubinemia. Dosis disesuaikan dengan kebutuhan, misal pada neonatus hiperbilirubinemia perlu 13g/kgBB dalam bentuk larutan albumin 5%.2,3 3. 10. Imunoglobulin Komponen ini merupakan konsentrat larutan materi zat anti dari plasma, dan yang baku diperoleh dari kumpulan sejumlah besar plasma. Komponen yang hiperimun didapat dari donor dengan titer tinggi terhadap penyakit seperti varisela, rubella, hepatitisB, atau rhesus. Biasanya diberikan untuk mengatasi imunodefisiensi, pengobatan infeksi virus tertentu, atau infeksi bakteri yang tidak dapat diatasi hanya dengan antibiotika dan lain-lain. Dosis yang digunakan adalah 1-3 ml/kgBB. 2,3 3. 11. Transfusi darah autologus Transfusi jenis ini menggunakan darah pasien sendiri, yang dikumpulkan terlebih dahulu, untuk kemudian ditransfusikan lagi. Hal ini sebagai pilihan jika pasien memiliki zat anti dan tak ada satu pun golongan darah yang cocok, juga jika pasien berkeberatan menerima donor orang lain. Meski demikian, tetap saja tidak lepas sama sekali dari efek samping dan reaksi transfusi seperti terjadinya infeksi.2,3 BAB IV Komplikasi Transfusi Darah 4. 1. Reaksi transfusi darah secara umum Tidak semua reaksi transfusi dapat dicegah. Ada langkah-langkah tertentu yang perlu dilakukan untuk mencegah terjadinya reaksi transfusi, walaupun demikian tetap diperlukan kewaspadaan dan kesiapan untuk mengatasi setiap reaksi transfusi yang mungkin terjadi. Ada beberapa jenis reaksi transfusi dan gejalanya bermacam-macam serta dapat saling tumpang tindih. Oleh karena itu, apabila terjadi reaksi transfusi, maka langkah umum yang pertama

29

kali dilakukan adalah menghentikan transfusi, tetap memasang infus untuk pemberian cairan NaCl 0,9% dan segera memberitahu dokter jaga dan bank darah.2,3 4. 2. Reaksi Transfusi Hemolitik Akut Reaksi transfusi hemolitik akut (RTHA) terjadi hampir selalu karena ketidakcocokan golongan darah ABO (antibodi jenis IgM yang beredar) dan sekitar 90%-nya terjadi karena kesalahan dalam mencatat identifikasi pasien atau unit darah yang akan diberikan.2,3 Gejala dan tanda yang dapat timbul pada RTHA adalah demam dengan atau tanpa menggigil, mual, sakit punggung atau dada, sesak napas, urine berkurang, hemoglobinuria, dan hipotensi. Pada keadaan yang lebih berat dapat terjadi renjatan (shock), koagulasi intravaskuler diseminata (KID), dan/atau gagal ginjal akut yang dapat berakibat kematian.2,3 Untuk mengatasi hal tersebut perlu dilakukan tindakan sebagai berikut: (a)meningkatkan perfusi ginjal, (b)mempertahankan volume intravaskuler, (c)mencegah timbulnya DIC.2,3 4. 3. Reaksi Transfusi Hemolitik Lambat Reaksi transfusi hemolitik lambat (RTHL) biasanya disebabkan oleh adanya antibodi yang beredar yang tidak dapat dideteksi sebelum transfusi dilakukan karena titernya rendah. Reaksi yang lambat menunjukkan adanya selang waktu untuk meningkatkan produksi antibodi tersebut. Hemolisis yang terjadi biasanya ekstravaskuler.2,3 Gejala dan tanda yang dapat timbul pada RTHL adalah demam, pucat, ikterus, dan kadangkadang hemoglobinuria. Biasanya tidak terjadi hal yang perlu dikuatirkan karena hemolisis berjalan lambat dan terjadi ekstravaskuler, tetapi dapat pula terjadi seperti pada RTHA. Apabila gejalanya ringan, biasanya tanpa pengobatan. Bila terjadi hipotensi, renjatan, dan gagal ginjal, penatalaksanaannya sama seperti pada RTHA.2,3 4. 4. Reaksi Transfusi Non-Hemolitik 1. Demam Demam merupakn lebih dari 90% gejala reaksi transfusi. Umumnya ringan dan hilang dengan sendirinya. Dapat terjadi karena antibodi resipien bereaksi dengan leukosit donor. Demam timbul akibat aktivasi komplemen dan lisisnya sebagian sel dengan melepaskan

30

pirogen endogen yang kemudian merangsang sintesis prostaglandin dan pelepasan serotonin dalam hipotalamus. Dapat pula terjadi demam akibat peranan sitokin (IL-1b dan IL-6). Umumnya reaksi demam tergolong ringan dan akan hilang dengan sendirinya.2,3 2. Reaksi alergi Reaksi alergi (urtikaria) merupakan bentuk yang paling sering muncul, yang tidak disertai gejala lainnya. Bila hal ini terjadi, tidak perlu sampai harus menghentikan transfusi. Reaksi alergi ini diduga terjadi akibat adanya bahan terlarut di dalam plasma donor yang bereaksi dengan antibodi IgE resipien di permukaan sel-sel mast dan eosinofil, dan menyebabkan pelepasan histamin. Reaksi alergi ini tidak berbahaya, tetapi mengakibatkan rasa tidak nyaman dan menimbulkan ketakutan pada pasien sehingga dapat menunda transfusi. Pemberian antihistamin dapat menghentikan reaksi tersebut.2,3 3. Reaksi anafilaktik Reaksi yang berat ini dapat mengancam jiwa, terutama bila timbul pada pasien dengan defisiensi antibodi IgA atau yang mempunyai IgG anti IgA dengan titer tinggi. Reaksinya terjadi dengan cepat, hanya beberapa menit setelah transfusi dimulai. Aktivasi komplemen dan mediator kimia lainnya meningkatkan permeabilitas vaskuler dan konstriksi otot polos terutama pada saluran napas yang dapat berakibat fatal. Gejala dan tanda reaksi anafilaktik biasanya adalah angioedema, muka merah (flushing), urtikaria, gawat pernapasan, hipotensi, dan renjatan.2,3 Penatalaksanaannya adalah (1)menghentikan transfusi dengan segera, (2)tetap infus dengan NaCl 0,9% atau kristaoid, (3)berikan antihistamin dan epinefrin. Pemberian dopamin dan kortikosteroid perlu dipertimbangkan. Apabila terjadi hipoksia, berikan oksigen dengan kateter hidung atau masker atau bila perlu melalui intubasi.2,3 4. 5. Efek samping lain dan resiko lain transfusi 4. 5. 1. Komplikasi dari transfusi massif Transfusi massif adalah transfusi sejumlah darah yang telah disimpan, dengan volume darah yanglebih besar daripada volume darah resipien dalam waktu 24 jam.4

31

Pada keadaan ini dapat terjadi hipotermia bila darah yang digunakan tidak dihangatkan, hiperkalemia, hipokalsemia dan kelainan koagulasi karena terjadi pengenceran dari trombosit dan factor- factor pembekuan. Penggunaan darah simpan dalam waktu yang lama akan menyebabkan terjadinya beberapa komplikasi diantaranya adalah kelainan jantung, asidosis, kegagalan hemostatik, acute lung injury.4 4.5. 2. Penularan penyakit Infeksi a. Hepatitis virus Penularan virus hepatitis merupakan salah satu bahaya/ resiko besar pada transfusi darah. Diperkirakan 5-10 % resipien transfusi darah menunjukkan kenaikan kadar enzim transaminase, yang merupakan bukti infeksi virus hepatitis. Sekitar 90% kejadian hepatitis pasca transfusi disebabkan oleh virus hepatitis non A non B. Meski sekarang ini sebagian besar hepatitis pasca transfusi ini dapat dicegah melalui seleksi donor yang baik dan ketat, serta penapisan virus hepatitis B dan C, kasus tertular masih tetap terjadi. Perkiraan resiko penularan hepatitis B sekitar 1 dari 200.000 dan hepatitis C lebih besar yaitu sekitar 1:10.000.
2,3

b. AIDS (Acquired Immune Deficiency syndrome) Penularan retrovirus HIV telah diketahui dapat terjadi melalui transfusi darah, yaitu dengan rasio 1:670.000, meski telah diupayakan penyaringan donor yang baik dan ketat.2,3 c. Infeksi CMV Penularan CMV terutama berbahaya bagi neonatus yang lahir premature atau pasien dengan imunodefisiensi. Biasanya virus ini menetap di leukosit danor, hingga penyingkiran leukosit merupakan cara efektif mencegah atau mengurangi kemungkinan infeksi virus ini. Transfusi sel darah merah rendah leukosit merupakan hal terbaik mencegah CMV ini.2,3 d. Penyakit infeksi lain yang jarang Beberapa penyakit walaupun jarang, dapat juga ditularkan melalui transfusi adalah malaria, toxoplasmosis, HTLV-1, mononucleosis infeksiosa, penyakit chagas (disebabkan oleh trypanosoma cruzi), dan penyakit CJD ( Creutzfeldt Jakob Disease).2,3

32

Pencemaran oleh bakteri juga mungkin terjadi saat pengumpulan darah yang akan ditransfusikan. Pasien yang terinfeksi ini dapat mengalami reaksi transfusi akut, bahkan sampai mungkin renjatan. Keadaan ini perlu ditangani seperti pada RTHA ditambah dengan pemberian antibiotic yang adekuat.2,3 e. GVHD(Graft versus Host disease) GVHD merupakan reaksi/ efek samping lain yang mungkin terjadi pada pasien dengan imunosupresif atau pada bayi premature. Hal ini terjadi oleh karena limfosit donor bersemai (engrafting) dalam tubuh resipien dan bereaksi dengan antigen penjamu. Reaksi ini dapat dicegah dengan pemberian komponen SDM yang diradiasi atau dengan leukosit rendah.2,3

2. Pemeriksaan Yang Berhubungan Dengan Transfusi Darah Untuk mengetahui jenis pemeriksaan yang harus dilakukan sebelum transfusi dan hal-hal yang kemungkinan akan terjadi setelah transfusi, haruslah diketahui beberapa unsur yang ada di dalam darah yang akan ditransfusikan.Unsur penting yang harus diketahui karena mempunyai unsur antigenik adalah: 1.Eritrosit: Untuk eritrosit, diperlukan pemeriksaan penggolongan darah menggunakan sistem ABO, Rhesus (Rh), MNS dan P, Kell, Lutheran, Duffy, Kidd, Lewis, dan lain-lain. 2.Leukosit dan trombosit: Walaupun sifat antigenik pada leukosit dan trombosit relatif lemah, tetapi saat ini menjadi penting sekali di bidang transplantasi organ, karena bersifat antigen jaringan. 3.Serum: Sifat antigeniknya lemah, tetapi kadang dapat menimbulkan reaksi transfusi 5,6,9 Transfusi darah yang ideal haruslah mempunyai sifat antigeni darah donor yang cocok seluruhnya terhadap antigen resipien. Hal ini sangat sulit dalam pelaksanaannya. Untuk keperluan praktis, umumnya secara rutin dilakukan pengujian sebagai berikut:

33

1.Golongan darah donor dan resipien dalam sistem ABO dan Rhesus, untuk menentukan antigen eritrosit. Menentukan golongan Rhesus dilakukan dengan meneteskan complete anti D pada eritrosit yang diperiksa (lihat tabel 5.1).5 Tabel 5. SEQ Tabel_4. \* ARABIC 1. Uji golongan darah ABO Ditetesi uji sera Anti A Anti B Anti AB A B AB O + + + + + + + -

Eritrosit Golongan

2. Reverse Grouping, yaitu menentukan antibodi dalam serum donor dan resipien, terutama mengenai sistem ABO (lihat tabel 5.2).5 Tabel 5. SEQ Tabel_4. \* ARABIC 2. Reverse Grouping Ditetesi eritrosit yang diketahui Sel A A B AB O 3.Cross match Setelah golongan darah ditentukan, kemudian dilakukan cross match dari darah donor dan resipien yang bersangkutan. Ada dua macam cross match, yaitu major cross match (serum resipien ditetesi eritrosit donor), dan minor cross match (serum donor ditetesi eritrosit resipien). Cross match yang lengkap haruslah dalam tiga medium, yaitu: a.NaCl Fisiologis b.Enzim (metode enzim) + + Sel B + +

Serum Golongan Darah

34

c.Serum Coombs (metode Coombs tidak langsung) Semua pemeriksaan harus dilakukan dalam tabung serologis dan setiap hasil yang negatif harus dipastikan secara mikroskopis. Untuk pemeriksaan yang lengkap tersebut diperlukan waktu 2 jam. Dalam keadaan darurat dapat dikerjakan cross match dalam NaCl fisiologis pada gelas obyek. Bahayanya adalah tidak dapat ditentukan adanya incomplete antibody dalam darah resipien atau donor, sehingga risiko reaksi transfusi makin besar.5 4.Pemeriksaan lain terhadap infeksi. Misalnya lues, malaria, hepatitis, dan HIV (lihat tabel 5.3).5,6,9 Tabel 5. SEQ Tabel_4. \* ARABIC 3. Risiko transmisi agen-agen infeksi sehingga perlu dilakukan pemeriksaan rutin terhadap produk-produk darah 5,6,9 Perkiraan risiko transmisi

Penyakit Transmisi

Prosedur

dan

prosespemeriksaan

Risiko rendah, spirochaeta tidak dapat Sifilis ditransmisikan melalui darah segar dan Riwayat donor, RPR mati bila disimpan selama 72 jam dalam atau VDRL suhu 4C Darah yang diambil saat fase prodromal dapat Hepatitis A mentransmisikan virus. Infeksi <>

melalui transfusi jarang terjadi, karena viremia fase akut penyakit yang hebat, Riwayat donor tidak ada karier asimtomatik, dan tidak ada transmisi pada individu yang 1 : 1.000.000

ditransfusi ganda. Viremia yang lama pada penyakit ini dan Riwayat adanya karier asimtomatik membuat Pemeriksaan HbsAg, 1 : 250.000 donor,

Hepatitis insidens hepatitis B sebagai infeksi yang penjaringan B

ditransmi-sikan melalui transfusi yang Hepatitis Non-A Non- 1 : 30.000 tinggi. Insidens dapat diturunkan melalui B, Hepatitis C, dan pemeriksaan penjaringan enterovirus

35

 kasus hepatitis Non-A Non-B post- Riwayat donor. transfusi adalah hepatitis C. Ciri khas Hepatitis virus ini mirip dengan HBV. Infeksi C hepatitis C dapat berakibat peningkatan Pemeriksaan HBc, anti HCV. genom ALT, 1 : 100.000

insidens sirosis hepatis dan penyakit hepar Pemeriksaan terminal. virus. Bukan kasus spesifik, tetapi Riwayat donor

Hepatitis dikelompokkan sebagai agen bukan HAV, Non-A Non-B HBV, HVC, virus Epstein-Barr, dan

Tidak diketahui,

Pemeriksaan ALT dan sekitar sitomegalovirus, yang dapat menyebabkan anti HBc 1 : 100.000 hepatitis post transfusi Riwayat donor, penjaringan Retrovirus sitotoksik yang penyebarannya dapat melalui kontak seksual, parenteral (termasuk melalui transfusi), dan vertikal. Anti HIV

dengan EIA,konfirmasi dengan Western 1 : 2.000.000 pemeriksaan 1 : 500.000 asam

HIV HIV 2

2,

Blot,

antigenP24,

nukleat untuk genom virus Riwayat donor, pemeRetrovirus yang penyebarannya dapat riksaan HTLV-I dan II HTLVmelalui kontak seksual, parenteral dengan enzyme 1 : 600.000 test, dengan

I,HTLV- (termasuk melalui transfusi), dan vertikal, immunoassay II yang dapat menyebabkan keganasan screening konfirmasi Western Blot

limfoid dan mielopati

Keterangan: ALT = Alanine Transaminase; HAV, HBV, HCV = Virus hepatitis A, Virus hepatitis B, Virus hepatitis C; HTLV = Human T-cell lymphotropic virus; RPR = rapid plasma reagin; VDRL = pemeriksaan sifilis. BAB VI Penutup

36

Transfusi darah merupakan bentuk terapi yang dapat menyelamatkan jiwa. Berbagai bentuk upaya telah dan hampir dapat dipastikan akan dilaksanakan, agar transfusi menjadi makin aman, dengan resiko yang makin kecil. Meskipun demikian, transfusi darah belum dapat menghilangkan secara mutlak resiko dan efek sampingnya.3 Haruslah terpatri dalam benak kita bahwa transfusi darah adalah upaya untuk menyelamatkan jiwa dan mencegah perburukan, dan jangan dilakukan semata- mata untuk mempercepat penyembuhan. Untuk itulah indikasi transfusi haruslah ditegakkan dengan sangat hati- hati, karena setiap transfusi yang tanpa indikasi adalah suatu kontraindikasi. Maka untuk memutuskan apakah seorang pasien memerlukan transfusi atau tidak, harus mempertimbangkan keadaan pasien menyeluruh. Pada pemberian transfusi sebaiknya diberikan komponen yang diperlukan secara spesifik untuk mengurangi resiko terjadinya reaksi transfusi. Indikasi untuk pelaksanaan transfusi didasari oleh penilaian secara klinis dan hasil pemeriksaan laboratorium.3 Menyadari hal ini, maka perlu kiranya mereka yang terlibat dalam praktek transfusi darah mempunyai pengetahuan dan keterampilan dalam bidang ilmu kedokteran transfusi (transfusion medicine).

4. eritropoiesis 4

Kelompok 1: Astary Utami Robiokta Alfi mona

Beuty Savitri Muhammad

Tafdil

Kelompok 2: Erniyanti Puspita sari Khumaisiyah Hanifah

Rike

Lestari

Kelompok 3: Indri Pratiwi

Annisa Rahmayuni Putri Nilam Sari

Kelompok 4: Cahyo Purnaning tyas Rachmat Taufan, Muhammad Syahid

37

04111001121 IV. V. VI. VII. VIII. Sintesis Kerangka konsep Kesimpulan Daftar Isi Daftar Pustaka Aster, Jon.2007.Sistem Hematopoietik dan Limfoid dalam Buku Ajar Patologi Edisi 7. Jakarta:Penerbit Buku Kedokteran EGC Bakta, I Made dkk..2006.Anemia Defisiensi Besi dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid 3 Edisi IV. Jakarta : FK UI Press Bakta, I Made.2006.Pendekatan Terhadap Pasien Anemia dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid 3 Edisi IV. Jakarta : FK UI Press Bakta, I.M ., 2007. Hematologi Klinik Ringkas. Jakarta : EGC Baldy, Catherine M.2006.Komposisi Darah dan Sistem Makrofag-Monosit dalam Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses Penyakit. Jakarta:Penerbit Buku Kedokteran EGC Bakta, I.M ., 2007. Hematologi Klinik Ringkas. Jakarta : EGC. Dunn, A., Carter, J., Carter, H., 2003. Anemia at the end of life: prevalence, significance, andcauses in patients receiving palliative care. Medlineplus. 26:1132-1139 Hoffbrand, A.V., Pettit, J.E., Moss, P.A.H., 2005. Kapita Selekta Hematologi. Jakarta : EGC. Hoffbrand, A.V., Pettit, J.E., Moss, P.A.H., 2005. Kapita Selekta Hematologi. Jakarta : EGC http://fbry.ohlog.com/gejala-anemia.oh145800.html http://www.babycenter.com/0_postpartum-hemorrhoids_11708.bc http://www.pps.unud.ac.id/thesis/pdf_thesis/unud-391-62850896-tesis.pdf http://www.scribd.com/doc/57690264/Anemia-Defisiensi-Besi Lisna, E. 2008. Atrofi Papila pada Lidah.Universitas Sumatera Utara (diakses pada 19

Desember 2013 dari http://repository.usu.ac.id/handle/123456789/8292)

38

Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi V. Jakarta: Interna Publishing Tim Blok Hematologi.2009.Buku Panduan Blok Hematologi.Surakarta:FK UNS Weiss, G.,Goodnough, L.T., 2005. Anemia of Chronic Disease.Nejm, 352 : 1011-1023

Kelompok: 1. Astary Utami Putri Nilam Sari Erniyanti Puspita sari Rike Lestari Rachmat Taufan Beuty Savitri Indri Pratiwi Khumaisiyah Cahyo Purnaning tyas Muhammad Tafdil T Muhammad Syahid Annisa Rahmayuni Hanifah Robiokta Alfi mona 04111001004 04111001025 04111001026 04111001027 04111001030 04111001031 04111001034 04111001094 04111001097 04111001102 04111001107 04111001118 04111001121 04111001125

39

40