PROTOKOLI POSTUPANJA I EVALUACIJA U FIZIOTERAPIJI

Fizikalna terapija je ciljno-orijentirani i vremenski-ogranien proces u rehabilitacijskom programu, usmjeren na osposobljavanje osoba, s nekim oblikom oteenja, prema razini dosega optimalne mentalne, fizike, i / ili drutvene funkcije. Ono ukljuuje fizioterapijske intervencije s namjerom da se nadoknadi gubitak funkcije ili funkcionalno ogranienje.

PROTOKOLI POSTUPANJA (detaljniji opis u prilogu Standardi u fizioterapijskoj praksi) Lijenik bilo koje specijalnosti ili obiteljski lijenik utvruje da bi fizikalna terapija poboljala zdravstveno stanje pacijenta te indicira upuivanje na potrebu ulaska pacijenta u fizioterapijski tretman. Lijenik pri tom odreuje ICD 10 lijeniku dijagnozu, lijeniku anamnezu, kao i eventualne kontraindikacije, te broj dana koliko e se provoditi fizioterapija i datum kad e se pacijent javiti na kontrolni pregled kod lijenika. Fizioterapeut pri primitku pacijenta, vri strukturirani intervju i pregled te utvruje funkcionalnu dijagnozu (nestabilnost/ogranienje/manjak/ limitacija, od aktivnosti, zgloba, hoda ili slino). Fizioterapeut u odnosu na funkcionalnu dijagnozu odreuje koje testove i mjerenja e upotrijebiti u svrhu praenja rezultata fizioterapij e ( relevantnih za kliniku praksu, istraivanje i program evaluacije) i postavlja plan terapije i intervencije koje e u tu svrhu poduzeti, te zajedno u dogovoru sa pacijentom odreuje ciljeve terapije. EVALUACIJA KOJE KOMPONENTE FIZIOTERAPIJE E B ITI EVALUIRANE? Svaki fizioterapeut duan je upotrijebiti ciljane, pouzdane, i valjane mjere koje e se koristiti u evaluaciji pacijenta/klijenta u toku fizioterapijskog procesa. Izbor rezultata takoer ovisi kakvi aspekti fizioterapijske skrbi e biti e valuirani. Umjesto mjerenja plana rada, od modaliteta do modaliteta, korisnije je mjeriti rezultat poboljanja posljedice bolesti ili ozljede to e biti postavljeno kroz cilj. Neki aspekti od fizioterapijske skrbi su predvieni sa uinkom na staninom, organskom ili tkivnom nivou, koristei ICF (International Classificiation of Functioning , Disability and Health) terminologiju, to su tjelesna struktura i funkcije. Primjera radi, krio terapija ciljno djeluje na tkivnoj razini. Drugi aspekti fizioterapijske skrbi postavljaju za cilj sposobnost pojedinca da izvri odreene aktivnosti. Trening hoda ima za cilj poveanje sposobnosti samostalnog hodanja. Globalno, fizioterapijska skrb ciljano djeluje na poveanje sposobnosti pojedinca da sudjeluje u zajednici , obitelji i drutvu. Jasno, svaki od ovih razliitih aspekata fizioterapijske skrbi trebalo bi nuno biti evaluirano koristei razliiti set rezultata. Novi nain protokola postupanja u fizioterapijskoj skrbi, o tome to mi radimo u fizikalnoj terapiji i kako nae akcije djeluju na rezultate zahtijeva da uskladimo

terminologiju koja se koristi na europskoj razini kako bi se profesionalci fizioterapeuti mogli razumijeti. Fizioterapijski modaliteti, pristupi ili tehnike koje pokuavaju normalizirati tjelesne strukture ili funkcije se naziva fizioterapijska strategija . Evalucija od strane fizioterapeuta treba biti primarno usmjerena na procjenu uinka fizioterapijske strategije. Primjerice, strategija ukljuuje biofeedback, podrka tijela u uspravnom poloaju, navedeno ogranienje, pozicioniranje, primjena ortopedskih pomagala, i fizikalni modaliteti kao to je led, toplina, hladnoa, laser, ultrazvuk i elektrostimulacija. Jako rijetko se koristi samo jedna strategija u procesu fizioterapije sa postavljenim ciljem prema jednom aspektu tjelesne strukture i funkcije. Najee se vie pristupa ili tehnika (strategije) kombinira u fizioterapijskom procesu sa ciljem normaliziranja izvoenja aktivnosti do maksimalnih kapaciteta tih aktivnosti kod pojedinca Slijedom toga, intervencije se sastoje od nekoliko strategija evaluiranih prema rezultatima vezanih uz izvoenje aktivnosti. Strategija treninga hoda, na primjer, mogla bi se sastojati kao to je tjelesno - teinska podrka, ortoze, biofeedback, facilitacija pokreta, vjebe koordinacije i balansa. Suma uinaka ovih strategija su normalizirati hodanje. Rezultat hodanja se moe evaluirati pomou razliitih mjerenja, i svaki od njih fokusira se na drugaiji aspekt hodanja (npr. brzina, udaljenost, sigurnost). U nekim slua jevima, postoji ogranienje u samo jed noj aktivnosti ; u ovom sluaju, fizioterapijska intervencija postavlja za cilj tu aktivnost. Ozljeda koljena bi mogla eventualno ometati uglavnom aktivnosti hodanje. Ali takva ozljeda moe takoer utjecati na izdrlji vost sjedenja, premjetanja iz sjedeeg u stojei poloaj, kao i hodanje po stepenicama. Kada pojedina bolest ili ozljeda djeluje iroko, rezultirajui s ogranienjima u nekoliko aktivnosti, i proizvede kasnije ogranienje u ulozi sudjelovanja, a taj pacijent s koljenom ozljedom je nogometa onda bi trebale biti pruene intervencije s postavljenim ciljem za sva podruja u kojem se limitacija i ogranienje i vide. Fizioterapijski programi obuhvaaju mnoge intervencije kako bi djelovale globalno na kapacitet pojedinca za izvoenje uobiajenih aktivnosti i sudjelovanju potpuno. Na primjer, fizioterapijski programi za traumatsku ozljedu mozga e se sastojati od intervencija koje su dizajnirane da poboljaju hodanje, samozbrinjavanje, memorija, pisanje, itanje, govor, samopotovanje itd. Rezultati koji obuhvaaju uinke svih ovih komponenti bi bili idealni za evaluaciju programa. Takvi rezultati mogu biti izvueni od vrednovanja paradigme sudjelovanja.

Specificirati sadraj mjerenja

Ishodi (rezultati) tretmana i plan rada moraju biti identificirani kroz cilj fizioterapijske strategije, intervencije ili programa. Stoga fizioterapeut treba redefinirati koji tono aspekti ovih ishoda su posebno vani za odreenog pacijenta u njegovom/njezinom okruenju i identificirati pokazatelje tih ishoda. Primjer, osoba koja je doivjela bol u nonom zglobu ne bi mogla vie etati na due udaljenosti, i u dugorono, ovo e ometati njegovo / njezino sudjelovanje u obinim aktivnostima i kvaliteti ivota. Drugim rijeima, posljedice od ak relativno malog ogranienog stanja mogu biti daleko vee. Fizioterapeut postupajui sa ovim pacijentom/klijentom bi zato trebao biti zainteresiran za mjerenje uinka njegovog / njezinog fizioterapijskog tretmana na mnogim ovim posljedicama, kao npr: bol, raspon pokreta, snaga, mobilnost,

izdrljivost hodanja, brzina kretanja, sposobnost bavljenja sportom i kvaliteti ivota. Naravno da nije ostvarivo mjerenje svih ovih rezultata, zato treba fizioterapeut u dogovoru s pacijentom napraviti izbor kojih rezultata. Jednom odabrani optimalni rezultat je sljedei korak ka izboru u donoenju odluke za izbor najboljeg tretmana za pacijenta. Rezultati su identificirani kao cilj fizioterapijske strategije, intervencije ili programa Fizioterapeut treba razmotriti koji su tono aspekti rezultata znaajni za odreenog pacijenta/klijenta unutar njegove / njezine okoline i identificirati indikator ovih rezultata. Na primjer, ako fizioterapijska skrb postavlja za cilj reduciranje oteenja donjih ekstremiteta i poveanje upotrebe donjih ekstremiteta u dnevnim aktivnostima, fizioterapeut e vjerojatno identificirati svakodnevne aktivnosti kao vaan indikator rezultata. Sljedee treba razmotriti da li aspekt hodanja (brzina hoda, duina udaljenosti hodanja, koritenje ortopedskih pomagala, razina pomoi od druge osobe, i / ili sigurnost) je ono to se oekuje da se promijeni s fizioterapijskom strategijom ili intervencijom. Fizioterapeut u ovom sluaju treba jo razmotriti okolinu u kojoj se oekuje da e pacijent/klijent boraviti s promijenjenim uincima fizioterapijskog tretmana i gdje e se on / ona obino kretati (npr. u domu, vani na gradskim ulicama, ili vani u ruralnoj zajednici). To znai da fizioterapeut e morati razmotriti okolinu u kojoj e postii veinu tonih i bitnih vrednovanja sposobnosti svog pacijenta/klijenta. Na primjer, da li fizioterapeut treba izmjeriti rezultate u prirodnom okoliu pacijenta ili moe uiniti u strukturiranoj postavi kao na primjer ambulantna praksa za vanjske pacijente ili stacionarna ustanova za lijeenje?

Identificirati svrhu mjerenja

Najee fizioterapeut e mjeriti uinak fizikalne terapije koju je on pruio pacijentu/klijentu. Meutim, poduzeta mjerenja i testiranja slue istovremeno u nekoliko svrha. Rezultati mjerenja slue u evaluaciji u toku samih fizioterapijskih tretmana na nain da fizioterapeut konstantno prati i vrednuje da li pojedinac pacijent/klijent zadovoljavajue napreduje, kako bi eventualno mogao razmotriti odluku o promijeni u fizioterapeuts kom pristupu. To uvelike skrauje rehabilitacijski oporavak pacijenta/klijenta, a samim time se smanjuju trokovi zdravstvene skrbi od strane HZZO-a. Nadalje, fizioterapeut treba priopavati napredovanje pacijentu/klijentu na nain da djeluje motivacijski na njega. Fizioterapeutski rezultati mjerenja uinka fizioterapijskog tretmana trebaju biti pribiljeeni u fizioterapeutskom kartonu i dostupni u svakom trenutku, svim zdravstvenim profesionalcima koji sudjeluju u zdravstvenoj skrbi pacijenta/klijenta, inspekcijskim slubama HZZO-a, MIZ-a i slubi koja nadzire struni rad u okviru Komore ; Dodatno, mjerenje rezultata moe biti koriteno za donoenje odluke o djelotvornosti sveobuhvatnog rehabilitacijskog programa; zato, mjerenje ima smisao u svom ire m kontekstu. Kako postoje razliite svrhe za koje fizioterapeutska evaluacija zauzima visoko mjesto u cost/benefit odnosima, njezino involviranje u protokole postupanja u zdravstvenoj skrbi u Hrva tskoj e biti viestruko korisno. Evaluacija moe pomoi da fizioterapeut donese odluku koristei mjerni rezultat da zaista ispuni pacijentove potrebe optimalnog kapaciteta. 3

Na primjer, ako veina pacijenata/klijenata su dio multidisciplinarnog programa, mjerni rezultati mogu biti koriteni pri donoenju odluka u izboru tretmana kod drugih zdravstvenih profesionalaca koji sudjeluju u skrbi pacijenta. Vano je imati na umu da se fizioterapeut treba usredotoiti na metode i vrste mjerenja koje e primarno bi ti razvijene za evaluacijske svrhe.

Odrediti populacijske karakteristike ;

Populacijske karakteristike utjeu na izbor mjerenja za postavljanje ciljeva te izradi plana rada i intervencije. Zato fizioterapeut mora definirati starost i spol pacijenta. Zatim da li pacijent ima neko kronino funkcionalno ogranienje aktivnosti ili ogranienje u sudjelovanju, a koje je naime malo vjerojatno promjenljivo. Specifine karakteristike pacijenta e imati uinak na izbor mjerenja koja e odgovarati za postizanje utvrenog cilja.

Izbor potencija lnih mjerenja prilagoenih cilju fizioterapijskog tretmana

Fizioterapeut treba razmotriti i izabrati vrste mjerenja koje bi najvie odgovarale postavljenom cilju fizioterapije kod pacijenta odreene populacijske karakter istike. Kod ovog stupnja treba razmotriti koje zdravstvene domene su vane za izradu plana mjerenja. Meunarodna Klasifikacija funkcioniranja, onesposobljenosti i zdravlja (ICF) klasificira tjelesne funkcije i strukture pored tjelesnih sustava. Na nivou zdravstvene domene aktivnosti i sudjelovanja identificirane su npr: mobilnost, samozbrinjavanje, komunikacija, uenje i primjena znanja, aktivnosti u kui, meuljudske interakcije i odnosi u zajednici i drutvu. Fizioterapeut u odnosu na postavljeni cilj, odnosno rezultate ishoda pristupa jednom ili nekoliko ovih sustava i domena. Rezultati ishoda mogu biti klasificirani fokusirano na opa ili specifina mjerenja to se tie opeg funkcionalnog stanja pacijenta ili samo regije u odnosu na njegov problem. Mjerenja takoer mogu biti fokusirana na nain vrenja izvedbe (procjena pokreta u nekom segmentu, hoda, neke radnje ili aktivnosti) ili procjena dobivena iz subjektivnog izvjetaja od pacijenta (putem usmenog intervjua, samostalnim ili surogat popunjavanjem specifinog testa) U izboru najboljih vrsta mjerenja prilagoenih postavljenom cilju fizioterapeut treba kombinirati upotrebu opih i specifinih mjerenja koji e odraavati iri aspekt u izradi plana rada.

Opa nasuprot specifinih mjerenja

Opa mjere nja su bila izvorno razvijena kao sveobuhvatna mjerenja za upotrebu kod ope, toboe, zdrave populacije. Ona mogu takoer biti koritena u procijeni i usporedbi bolesne populacije s razliitim razinama onesposobljenja (invalidnosti) Opa mjerenja mogu biti jednodimenzionalna, primarno odnosei se na tjelesne funkcije (npr. Barthel Indeks, brzina hoda), ili multidimenzionalni , odnosei se na ivot u drutvu i zajednici a koje je povezano s tjelesnim funkcijama (npr. SF - 36).

Kljuna karakteristika opih mjerenja je njihovo koritenje kod toboe zdrave populacije ; ali su takoer primjenjljivi za usporeivanje grupa s razliitim stanjima.

TABLICA 1- primjeri razliitih tipova mjerenja

TIPOVI MJERENJA
NAIN IZVOENJA PROCJENE
OPI SPECIFINI

1. Subjektivni izvjetaj 2. Funkcionalni status

SF-36

Osw-Q

FIM

DASH

SF-36= 36-Item Short-Form Health Survey- Kratak oblik testiranja opeg stanja zdravlja Osw-Q= Os westry Questionnaire upitnik koji daje informacije kako kriobolja utjee na iz voenje svakodnevnih aktivnosti FIM= Functional Independence Measure opa procjena funkcionalne samostalnosti DASH = Disabilities of the Arm, Shoulde r and Hand. Procjena sposobnosti ruke u iz voenju sigurnih i pravilnihpokreta/aktivnosti u ramenu i aci

Postoje specifina testiranja u odnosu na specifinu bolest, stanje ili podruje tijela kod pacijenta. Ona su namijenjena za specifino pacijentovo st anje ili nesposobnost u jednom dijelu tijela ; i zato su usporedbe ograniene u odnosu na druge pacijente slinih populacijskih karakteristika. Elementi ili zadaci postavljeni kao mjerni instrumenti precizirani su u odnosu na funkcionalni problem ovog pac ijenta ; zato specifina testiranja imaju tendenciju vee valjanosti nego opa mjerenja. Veina elemenata rezultata e se dobiti ublaavanjem problema prethodno poduzetom fizioterapijskom strategijom, intervencijom ili programom, a koje sumarno vodi do dobrih rezultata. Zbog ueg fokusiranja, specifina mjerenja, mogu ispustiti neoekivane uinke tretmana (npr. promjena u openito mentalnoj dobrobiti ili samopotovanju). Testovi koji su specifini za pacijenta, kao npr. Patient-Specific Functional Scale (Specifina funkcionalna skala) je primjer metode procjene prema domenama i i uvaavanje prioriteta iskazanih od pacijenta individualca. U ovoj procjeni, ispitanik je upitan da identificira kljune indikatore (npr, aktivnosti) koji su vani za njega / nju unutar domene (npr, aktivnosti u kui). Ove aktivnosti zatim postanu elementi na koje ispitanik bude testiran unutar te domene. Elementi od jednog ispitanika do drugoga e biti neto drugaiji ali znaajni za pojedinca pacijenta. Ova procjena bazirana je uvjerenju da ista pitanja unutar domene kojoj pripadaju pojedinci e rezultirati u kako kvalitetnim tako i bolje standardiziranim informacijama, i biti e razliito primjenljiva i interpretirana od jednog pojedinca do drugog, radije nego tona ista formulacija teksta koja se koristi za sve ispitanike. 5

Funkcionalni status nasuprot procjene subjektivnog iskaza pacijenta Procjena funkcionalnog statusa esto mnogi fizioterapeuti mjere na oko, pukim promatranjem izvoenja testiranja i to on naziva mjere njem. U fizikalnoj terapiji procjena funkcionalnog statusa se esto koristi kao valjana metoda evaluacije uinka tretmana. Mjerna testiranja trenutanog pacijentova izvoenja aktivnosti u datoj okolini pri odreenom vremenu, moe biti npr. da li on hoda 3 0 metara u dvorani na ravnoj povrini ili vie kompleksni zadatak od ustajanja, hodanje 3 metara, okretanje, vraanje na stolicu, okretanje oko stolice i sjedanje. Zadaci mogu biti mjereni vremenski, mjerenje udaljenosti kroz koji se zadatak moe izvriti u zadanom vremenu, mjerenje izvoenja i procjena prema unaprijed definiranoj ljestvici potrebne koliine pomoi ili sigurnost s kojim je zadatak izvren, ili neki drugi naini mjerenja sposobnosti pacijenta da izvede aktivnosti. Zato to procjena izvoenja aktivnosti moe ukljuiti upotrebu instrumenata za mjerenje razine izvedbe, tradicionalno oni se prihvaaju da osiguravaju tonije podatke nego subjektivna izjava pacijenta. Promatranje, kao vrsta procjene inicijalnog stanja je neispravna. Razliiti gledatelji koriste razliite instrumente (npr. toperica) ili procjenjuju izvoenje aktivnosti na drugaiji nain. Drugi imbenici smatraju da trenutano testiranje stanja pacijenta ne mora se odraavati na okolnosti u kojima e pacijent izvoditi te aktiv nosti iz dana u dan . Rezultat procjene izvoenja aktivnosti je takoer pod utjecajem vjebanja, umora i napora. Mnogi od ovih testova e ukljuiti nekoliko pokuaja izvoenja aktivnosti, i jedan jedini (obino zavrni) e biti koriten, ili se moe uzeti srednja vrijednost od nekoliko pokuaja zbirno. Ako testiranje u zadanom vremenu izaziva napor, ono takoer moe promijeniti relevantne rezultate, te se nunim treba uiniti procjena teine napora za pacijenta u ovom sluaju. Pogotovo zato to mnogi od ovih testova imaju detaljno opisana uputstva za upotrebu optimalizirane izvedbe, i testiranja koja moraju proizai iz izraenih uputstava. Naravno, neki parametri kao to je bol ili zdravstvena kvaliteta ivota (HRQL), ne mogu biti procijenjeni pomou promatranja, u kojim sluajevima, pacijent subjektivno procjenjuje stanje, na temelju formuliranih pitanja.

ZAKLJUAK Sljedee stepenice evaluacije uinka fizioterapijskog postupka trebaju biti zabiljeene u fizioterapijskom kartonu:

Opisati najoptimalni je mogue rezultate tretmana i identificirati indikatore

ovih rezultata za odgovarajueg pacijenta. Postaviti odreeni cilj kao krajnji rezultat tretmana. Izabrati odgovarajua testiranja namijenjena za evaluaciju cilja koja e imati karakteristike neophodne za dobijanje dobrih mjernih rezultata. Jasno definirati pacijentove populacijske karakteristike.

 Identificirati koje kombinacije testiranja e najbolje odgovarati postavljenom cilju. (mjerenje izvoenja odreene aktivnosti, testiranjem popunjava njem upitnika od strane pacijenta, ope i/ili specifine mjere) Pronai onoliko potencijalnih testiranja, znanstveno dokazanih, koja bi opravdala kriterije za odabir testiranja . Razmotriti izvedivost testiranja u odnosu na dobre mjerne karakteristik e. Razmotriti prednosti i nedostatke koritenja kombiniranih mjerenja i odluiti koji najbolje odgovara cilju i resursima. Napisati prikaz razloga za izbor najboljeg testiranja i potvrditi da je napravljen najbolji izbor u odnosu na postavljene ciljeve i resurse. Izraditi i sprovesti cjelokupno vrednovanje planiranih rezultata tako da ono moe biti koriteno za individualno donoenje odluka u odreivanju intervencije, osiguravajui mjerodavnu povratnu informaciju. Evaluirati fizioterapijski proces u utvrenom vremenskom razdoblju, detektirati i rijeiti probleme.