Kata pengantar

Puji syukur kehadirat Allah SWT yang telah memberikan nikmat iman dan nikmat islam serta kesehatan bagi kita semua.Dan juga shalawat serta salam kita curahkan kepada nabi Muhammad SAW beserta keluarga dan para pengikutnya hingga akhir zaman. Segala puji bagi Allah Tuhan semesta alam. Karena berkat rahmat !ya lah kami dapat menyelesaikan makalah ini dengan baik. Terima kasih kepada teman teman yang sudah membantu dalam pembuatan makalah selama ini hingga dapat diselesaikan.Dan kami selaku mahasiswa berterima kasih atas bimbingan semua d"sen yang sudah memberikan ilmu ked"kteran selama ini kepada kami. Sem"ga makalah ini berguna untuk semua mahasiswa yang membacanya#dan bisa membantu dalam mengerjakan tugas. M"h"n maa$ apabila ada penulisan yang tidak tepat dan data yang kurang lengkap.

%akarta# !"&ember '()(

penulis

Daftar isi

Kata Pengantar Da$tar *si Kasus ,lektr"kardi"gram Aritmia /agal %antung K"ngesti$ Kardi"mi"pati *nterpret Da$tar pustaka

) ' + ). ''. ++ +-

Kasus
Mr. Sudiby" 01 yrs2M was admitted t" the emergency r""m with palpitati"n and dysnea. This was his sec"nd admissi"n t" this h"spital. History of present illness Mr. Sudiby" was admitted with palpitati"n and dyspnea. The palpitati"n started ) day be$"re admissi"n# which was $elt as rapid and irregular heart beats. 3e has als" c"mplaints "$ sh"rtness "$ breath in the past $ew weeks# which w"rsened t" dyspnea e&en at rest# a$ter the palpitati"n "ccurred. 3e was h"spitalized ' m"nths ag"# due t" dyspnea "n mild e4erti"n 5he c"ul "nly walk $"r )( )- meters6. 7"mplaints "$ easy $atigability and sh"rtness "$ breath was n"ticed ab"ut ' m"nths pre&i"usly. 3e was discharged a$ter )( days# was t"ld t" ha&e heart disease# and ad&ised t" c"ntinue medicati"n and d" r"utine $"ll"w up# which he denied $"r the last + weeks. The "nly medicati"n he c"ntinu"usly t""k was a small white tablet which increased his urinati"n. The physical e4aminati"n sh"wed a dyspneic patient# with "rth"pnea and c"ld sweat. The 8P was ))-29- mm3g. The pulse was irregular# une:ual# with a rate "$ )'. 8PM. The respirati"n rate was +'2min. the b"dy temperature was +1.;(7. 3,,!T was n"rmal e4cept $"r a slight increase "$ the %<P 5-=> cm 3'?6. The heart was enlarged@ S) was &ariable with n"rmal S' and n" discemible cardiac murmur. The heart beat was irregularly irregular with a rate "$ )0. 8PM. Aales were heard "&er b"th lungs# with harsh breath s"und. A tender and slightly enlarged li&er was re&ealed# but the abd"men was "therwise n"rmal. A bipedal edema was $"und in his l"wer e4tremities. Bab"rat"ry e4aminati"n was per$"rmed# which re&ealed a n"rmal 787# A8S# li&er and kidney $ungti"n. The electr"lytes sh"wed a l"w n"rmal s"dium c"ncentrati"n )++ m,:2B and l"w p"tassium c"ncentrati"n '.- m,:2B. 3yp"4emia with a n"rmal p3 was $"und in the bl""d gas analysis. The chest C Aay sh"wed an enlarged heart with pulm"nary c"ngesti"n.

The rhytm "n the ,7/ sh"wed an atrial $ibrillati"n with rapid &entricular resp"nse 5)0. )-' 8PM6 and $re:uent premature uni$"cal &entricular beats with c"uplets and "ccasi"nal n"nsustained <T. The ech"cardi"graphy sh"wed B< dilatati"n with decreased B< $uncti"n. The B< wall m"ti"n was gl"bally hyp"kinetic. Patient admitted t" the cardiac *7D. 7ardiac m"nit"r was h""ked "n@ ?' 0B2min was gi&en thr"ugh binasal catheter. Dig"4in (.'- mg *<# $ur"semide ) mg2kg 8W was gi&en. A b"lus "$ )-( mg ami"dar"ne *< gi&en in '( min# $"ll"wed by ) mg2min drip was als" instituted. K7B drip was instituted t" c"rrect the hyp"p"tasemia. During the c"urse "$ therapy# sudden seizure "ccurred# the ,7/ m"nit"r sh"wed sustained <T degenerating int" <E. 7ardiac resuscitati"n was immediately per$"rmed. The <E was c"n&erted t" sinus rhythm a$ter de$ibrillati"n "$ '(( j"ules and +(( j"ules. Ami"dar"ne drip was c"ntinued t" pre&ent $urther recurrence "$ the arrhythmia. A$ter the epis"de "$ cardiac arrest the patients was re&i&ed a$ter sh"rt peri"d "$ cardiac resuscitati"n. The patient was trans$erred t" the ward "n day - and was discharged a$ter ' weeks "$ c"n$inement. A predischarged c"unseling "n maintenance therapy and pre&enti"n "$ recurrent "$ c"ngesti&e heart $ailure was d"ne.

Elektrokardiogram

,lektr"kardi"gram 5,K/6 adalah gra$ik yang dibuat "leh sebuah elektr"kardi"gra$# yang merekam akti&itas kelistrikan jantung dalam waktu tertentu. !amanya terdiri atas sejumlah bagian yang berbedaF elektro# karena berkaitan dengan elektr"nika# kardio# kata Gunani untuk jantung# gram# sebuah akar Gunani yang berarti HmenulisH. Analisis sejumlah gel"mbang dan &ekt"r n"rmal dep"larisasi dan rep"larisasi menghasilkan in$"rmasi diagn"stik yang penting.

ED!/S* F

Merupakan standar emas untuk diagn"sis aritmia jantung ,K/ memandu tingkatan terapi dan risik" untuk pasien yang dicurigai ada in$ark "t"t jantung akut

,K/ membantu menemukan gangguan elektr"lit 5mis. hiperkalemia dan hip"kalemia6

,K/ memungkinkan penemuan abn"rmalitas k"nduksi 5mis. bl"k cabang berkas kanan dan kiri6I

,K/ di ,K/ kadang kadang berguna untuk mendeteksi penyakit bukan jantung 5mis. emb"li paru atau hip"termia

,lektr"kardi"gram tidak menilai k"ntraktilitas jantung secara langsung. !amun# ,K/ dapat memberikan indikasi menyeluruh atas naik turunnya suatu k"ntraktilitas.

K,ATAS ,K/ Sebuah elektr"kardi"gra$ khusus berjalan di atas kertas dengan kecepatan 'mm2s# meskipun kecepatan yang di atas daripada itu sering digunakan. Setiap k"tak kecil kertas ,K/ berukuran ) mmJ. Dengan kecepatan '- mm2s# ) k"tak kecil kertas ,K/ sama dengan (#(0 s 50( ms6. - k"tak kecil menyusun ) k"tak besar# yang sama dengan (#'( s 5'(( ms6. Karena itu# ada - k"tak besar per detik. )' sadapan ,K/ berkualitas diagn"stik dikalibrasikan sebesar )( mm2m<# jadi ) mm sama dengan (#) m<. Sinyal HkalibrasiH harus dimasukkan dalam tiap rekaman. Sinyal standar ) m< harus menggerakkan jarum ) cm secara &ertikal# yakni ' k"tak besar di kertas ,K/.

Seleksi saring M"nit"r ,K/ m"dern memiliki banyak penyaring untuk pemr"sesan sinyal. Gang paling umum adalah m"de m"nit"r dan m"de diagn"stik. Dalam m"de m"nit"r# penyaring ber$rekuensi rendah 5juga disebut penyaring bernilai tinggi karena

sinyal di atas ambang batas bisa lewat6 diatur baik pada (#- 3z maupun ) 3z dan penyaring ber$rekuensi tinggi 5juga disebut penyaring bernilai rendah karena sinyal di bawah ambang batas bisa lewat6 diatur pada 0( 3z. 3al ini membatasi ,K/ untuk pem"nit"ran irama jantung rutin. Penyaring bernilai tinggi membantu mengurangi garis dasar yang menyimpang dan penyaring bernilai rendah membantu mengurangi bising saluran listrik -( atau 1( 3z 5$rekuensi jaringan saluran listrik berbeda antara -( dan 1( 3z di sejumlah negara6. Dalam m"de diagn"stik# penyaring bernilai tinggi dipasang pada (#(- 3z# yang memungkinkan segmen ST yang akurat direkam. Penyaring bernilai rendah diatur pada 0(# )((# atau )-( 3z. Sebagai akibatnya# tampilan ,K/ m"de m"nit"r banyak tersaring daripada m"de diagn"stik# karena bandpassnya lebih sempit

Sadapan /ra$ik yang menunjukkan hubungan

antara elektr"de p"siti$# muka gel"mbang dep"larisasi 5atau rerata &ekt"r listrik6# dan k"mpleks yang ditampilkan di ,K/. Kata sadapan memiliki ' arti pada elektr"kardi"gra$iF bisa merujuk ke kabel yang menghubungkan sebuah elektr"de ke elektr"kardi"gra$# atau 5yang lebih umum6 ke gabungan elektr"de yang membentuk garis khayalan pada badan di mana sinyal listrik diukur. Balu# istilah benda sadap longgar menggunakan arti lama# sedangkan istilah 12 sadapan EKG menggunakan arti yang baru. !yatanya# sebuah elektr"kardi"gra$ )' sadapan biasanya hanya menggunakan )( kabel2elektr"da. De$inisi terakhir sadapan inilah yang digunakan di sini. Sebuah elektr"kardi"gram diper"leh dengan menggunakan p"tensial listrik antara sejumlah titik tubuh menggunakan penguat instrumentasi bi"medis. Sebuah

sadapan mencatat sinyal listrik jantung dari gabungan khusus elektr"de rekam yang itempatkan di titik titik tertentu tubuh pasien.

Saat bergerak ke arah elektr"de p"siti$# muka gel"mbang dep"larisasi 5atau rerata &ekt"r listrik6 menciptakan de$leksi positif di ,K/ di sadapan yang berhubungan.

Saat bergerak dari elektr"de p"siti$# muka gel"mbang dep"larisasi menciptakan de$leksi negatif pada ,K/ di sadapan yang berhubungan.

Saat bergerak tegak lurus ke elektr"de p"siti$# muka gel"mbang dep"larisasi 5atau rerata &ekt"r listrik6 menciptakan k"mpleks equifasik 5atau is"elektrik6 di ,K/# yang akan bernilai p"siti$ saat muka gel"mbang dep"larisasi 5atau rerata &ekt"r listrik6 mendekati 5A6# dan kemudian menjadi negati$ saat melintas dekat 586.

Ada ' jenis sadapanKunipolar dan bipolar. ,K/ lama memiliki elektr"de tak berbeda di tengah segitiga ,inth"&en 5yang bisa diserupakan dengan LnetralM st"p k"ntak dinding6 di p"tensial n"l. Arah sadapan sadapan ini berasal dari NtengahO jantung yang mengarah ke luar secara radial dan termasuk sadapan 5dada6 prek"rdial dan sadapan ekstremitasK<B# <A# P <E. Sebaliknya# ,K/ baru memiliki kedua elektr"de itu di beberapa p"tensial dan arah elektr"de yang berhubungan berasal dari elektr"de di p"tensial yang lebih rendah ke tinggi# mis.# di sadapan ekstremitas *# arahnya dari kiri ke kanan# yang termasuk sadapan ekstremitas *# **# dan ***. 7atat bahwa skema warna untuk sadapan berbeda antarnegara. Sadapan ekstremitas

Sadapan *

Sadapan ** Sadapan *# ** dan *** disebut sadapan ekstremitas karena pernah p"k": elektr"kardi"ga$i benar benar harus menempatkan tangan dan kaki mereka di ember air asin untuk mendapatkan sinyal dari gal&an"meter senar ,inth"&en. ,K/ seperti itu membentuk dasar yang kini dikenal sebagai segitiga ,inth"&en. Q'R Akhirnya# elektr"de ditemukan sehingga dapat ditempatkan secara langsung di kulit pasien. Meskipun ember air asin sebentar saja diperlukannya# elektr"de elektr"de itu masih ditempatkan di lengan dan kaki pasien untuk mengira ngirakan sinyal yang diper"leh dari ember air asin itu. ,lektr"de elektr"de itu masih menjadi + sadapan pertama ,K/ )' sadapan m"dern.

Sadapan * adalah dip"l dengan elektr"de negati$ 5putih6 di lengan kanan dan elektr"de p"siti$ 5hitam6 di lengan kiri. Sadapan ** adalah dip"l dengan elektr"de negati$ 5putih6 di lengan kanan dan elektr"de p"siti$ 5merah6 di kaki kiri.

Sadapan *** adalah dip"l dengan elektr"de negati$ 5hitam6 di lengan kiri dan elektr"de p"siti$ 5merah6 di kaki kiri.

Sadapan ekstremitas tambahan Sadapan a<A# a<B# dan a<E merupakan sadapan ekstremitas tambahan# yang diper"leh dari elektr"de yang sama sebagai sadapan *# **# dan ***. !amun# ketiga sadapan itu memandang jantung dari sudut 5atau &ekt"r6 yang berbeda karena elektr"de negati$ untuk sadapan itu merupakan m"di$ikasi terminal sentral Wils"n# yang diper"leh dengan menambahkan sadapan *# **# dan *** bersama dan memasangnya ke terminal negati$ mesin ,K/. 3al ini membidik elektr"de negati$ dan memungkinkan elektr"de p"siti$ untuk menjadi Helektr"de penjelajahH atau

sadapan unip"lar. 3al ini mungkin karena 3ukum ,inth"&en menyatakan bahwa * = 5 **6 = *** S (. Persamaan itu juga bisa ditulis * = *** S **. Ditulis dengan cara ini 5daripada * = ** = *** S (6 karena ,inth"&en membalik p"laritas sadapan ** di segitiga ,inth"&en# mungkin karena ia suka melihat k"mpleks TAS tegak lurus. Terminal sentral Wils"n meratakan jalan untuk perkembangan sadapan ekstremitas tambahan a<A# a<B# a<E dan sadapan prek"rdial <)# <'# <+# <0# <-# dan <1.

Sadapan a<A atau H&ekt"r tambahan kananH memiliki elektr"de p"siti$ 5putih6 di lengan kanan. ,lektr"de negati$ merupakan gabungan elektr"de lengan kiri 5hitam6 dan elektr"de kaki kiri 5merah6# yang HmenambahH kekuatan sinyal elektr"de p"siti$ di lengan kanan.

Sadapan a<B atau H&ekt"r tambahan kiriH mempunyai elektr"de p"siti$ 5hitam6 di lengan kiri. ,lektr"de negati$ adalah gabungan elektr"de lengan kanan 5putih6 dan elektr"de kaki kiri 5merah6# yang HmenambahH kekuatan sinyal elektr"de p"siti$ di lengan kiri.

Sadapan a<E atau H&ekt"r tambahan kakiH mempunyai elektr"de p"siti$ 5merah6 di kaki kiri. ,lektr"de negati$ adalah gabungan elektr"de lengan kanan 5putih6 dan elektr"de lengan kiri 5hitam6# yang HmenambahH sinyal elektr"de p"siti$ di kaki kiri.

Sadapan ekstremitas tambahan a<A# a<B# dan a<E diperkuat dengan cara ini karena sinyal itu terlalu kecil untuk berguna karena elektr"de negati$nya adalah terminal sentral Wils"n. 8ersama dengan sadapan *# **# dan ***# sadapan ekstremitas tambahan a<A# a<B# dan a<E membentuk dasar sistem rujukan heksaksial# yang digunakan untuk menghitung sumbu kelistrikan jantung di bidang $r"ntal.

10

Sadapan prekordial

Penempatan sadapan prek"rdial yang benar. Sadapan prek"rdial <)# <'# <+# <0# <-# dan <1 ditempatkan secara langsung di dada. Karena terletak dekat jantung# 1 sadapan itu tak memerlukan augmentasi. Terminal sentral Wils"n digunakan untuk elektr"de negati$# dan sadapan sadapan tersebut dianggap unip"lar. Sadapan prek"rdial memandang akti&itas jantung di bidang h"riz"ntal. Sumbu kelistrikan jantung di bidang h"riz"ntal disebut sebagai sumbu U. Sadapan <)# <'# dan <+ disebut sebagai sadapan prek"rdial kanan sedangkan <0# <-# dan <1 disebut sebagai sadapan prek"rdial kiri. K"mpleks TAS negati$ di sadapan <) dan p"siti$ di sadapan <1. K"mpleks TAS harus menunjukkan peralihan bertahap dari negati$ ke p"siti$ antara sadapan <' dan <0. Sadapan ekui$asik itu disebut sebagai sadapan transisi. Saat terjadi lebih awal daripada sadapan <+# peralihan ini disebut sebagai peralihan awal. Saat terjadi setelah sadapan <+# peralihan ini disebut sebagai peralihan akhir. 3arus ada pertambahan bertahap pada amplitud" gel"mbang A antara sadapan <) dan <0. *ni dikenal sebagai pr"gresi gel"mbang A. Pr"gresi gel"mbang A yang kecil bukanlah penemuan yang spesi$ik# karena dapat disebabkan "leh sejumlah

11

abn"rmalitas k"nduksi# in$ark "t"t jantung# kardi"mi"pati# dan keadaan pat"l"gis lainnya.

Sadapan <) ditempatkan di ruang interc"stal *< di kanan sternum. Sadapan <' ditempatkan di ruang interc"stal *< di kiri sternum. Sadapan <+ ditempatkan di antara sadapan <' dan <0. Sadapan <0 ditempatkan di ruang interc"stal < di linea 5sekalipun detak apeks berpindah6.

Sadapan <- ditempatkan secara mendatar dengan <0 di linea a4illaris anteri"r.

Sadapan <1 ditempatkan secara mendatar dengan <0 dan <- di linea mida4illaris.

Sadapan dasar Sebuah elektr"de tambahan 5biasanya hijau6 terdapat di ,K/ 0 dan )' sadapan m"dern# yang disebut sebagai sadapan dasar yang menurut kesepakatan ditempatkan di kaki kiri# meski secara te"retis dapat ditempatkan di manapun pada tubuh. Dengan ,K/ + sadapan# saat ) dip"l dipandang# sisanya menjadi sadapan dasar bila tiada. Gelombang dan interval

12

/ambaran skematik ,K/ n"rmal Sebuah ,K/ yang khas melacak detak jantung n"rmal 5atau siklus jantung6 terdiri atas ) gel"mbang P# ) k"mpleks TAS dan ) gel"mbang T. Sebuah gelombang U kecil n"rmalnya terlihat pada -( ;-V di ,K/. <"ltase garis dasar elektr"kardi"gram dikenal sebagai garis is"elektrik. Khasnya# garis is"elektrik diukur sebagai p"rsi pelacakan menyusul gel"mbang T dan mendahului gel"mbang P berikutnya. Analisis irama Ada beberapa aturan dasar yang dapat diikuti untuk mengenali irama jantung pasien. 8agaimana denyutannyaW Teratur atau tidakW Adakah gel"mbang PW Adakah k"mpleks TASW Adakah perbandingan )F) antara gel"mbang P dan k"mpleks TASW K"nstankah inter&al PAW Gelombang P Selama dep"larisasi atrium n"rmal# &ekt"r listrik utama diarahkan dari n"dus SA ke n"dus A<# dan menyebar dari atrium kanan ke atrium kiri. <ekt"r ini berubah ke gel"mbang P di ,K/# yang tegak pada sadapan **# ***# dan a<E 5karena akti&itas kelistrikan umum sedang menuju elektr"de p"siti$ di sadapan sadapan itu6# dan membalik di sadapan a<A 5karena &ekt"r ini sedang berlalu dari elektr"de p"siti$ untuk sadapan itu6. Sebuah gel"mbang P harus tegak di sadapan ** dan a<E dan terbalik di sadapan a<A untuk menandakan irama jantung sebagai *rama Sinus.

3ubungan antara gel"mbang

P dan k"mpleks

TAS

membantu

membedakan sejumlah aritmia jantung.

8entuk dan durasi gel"mbang P dapat menandakan pembesaran atrium.

13

Interval PR *nter&al PA diukur dari awal gel"mbang P ke awal k"mpleks TAS# yang biasanya panjangnya )'( '(( ms. Pada pencatatan ,K/# ini berhubungan dengan + k"tak kecil.

*nter&al PA lebih dari '(( ms dapat menandakan bl"k jantung tingkat pertama. *nter&al PA yang pendek dapat menandakan sindr"m pra eksitasi melalui jalur tambahan yang menimbulkan pengakti$an awal &entrikel# seperti yang terlihat di Sindr"m W"l$$ Parkins"n White.

*nter&al PA yang ber&ariasi dapat menandakan jenis lain bl"k jantung. Depresi segmen PA dapat menandakan lesi atrium atau perikarditis. M"r$"l"gi gel"mbang P yang ber&ariasi pada sadapan ,K/ tunggal dapat menandakan irama pacemaker ekt"pik seperti pacemaker yang menyimpang maupun takikardi atrium multi$"kus

Kompleks

RS

Sejumlah k"mpleks TAS beserta tatanamanya.

14

Lihat juga: Sistem konduksi listrik jantung K"mpleks TAS adalah struktur ,K/ yang berhubungan dengan deplarisasi &entrikel. Karena &entrikel mengandung lebih banyak massa "t"t daripada atrium# k"mpleks TAS lebih besar daripada gel"mbang P. Di samping itu# karena sistem 3is2Purkinje mengk""rdinasikan dep"larisasi &entrikel# k"mpleks TAS cenderung memandang HtegakH daripada membundar karena pertambahan kecepatan k"nduksi. K"mpleks TAS yang n"rmal berdurasi (#(1 (.)( s 51( )(( ms6 yang ditunjukkan dengan + k"tak kecil atau kurang# namun setiap ketidakn"rmalan k"nduksi bisa lebih panjang# dan menyebabkan perluasan k"mpleks TAS. Tak setiap k"mpleks TAS memuat gel"mbang T# gel"mbang A# dan gel"mbang S. Menurut aturan# setiap k"mbinasi gel"mbang gel"mbang itu dapat disebut sebagai k"mpleks TAS. !amun# pena$siran sesungguhnya pada ,K/ yang sulit memerlukan penamaan yang pasti pada sejumlah gel"mbang. 8eberapa penulis menggunakan huru$ kecil dan besar# bergantung pada ukuran relati$ setiap gel"mbang. Sebagai c"nt"h# sebuah k"mpleks As akan menunjukkan de$leksi p"siti$# sedangkan k"mpleks rS akan menunjukkan de$leksi negati$. %ika kedua k"mpleks itu dinamai AS# takkan mungkin untuk menilai perbedaan ini tanpa melihat ,K/ yang sesungguhnya.

Durasi# amplitud"# dan m"r$"l"gi k"mpleks TAS berguna untuk mendiagn"sis aritmia jantung# abn"rmalitas k"nduksi# hipertr"$i &entrikel# in$ark "t"t jantung# gangguan elektr"lit# dan keadaan sakit lainnya.

/el"mbang T bisa n"rmal 5$isi"l"gis6 atau pat"l"gis. 8ila ada# gel"mbang T yang n"rmal menggambarkan dep"larisasi septum inter&entriculare. Atas alasan ini# ini dapat disebut sebagai gel"mbang T septum dan dapat dinilai di sadapan lateral *# a<B# <- dan <1.

/el"mbang T lebih besar daripada )2+ tinggi gel"mbang A# berdurasi lebih besar daripada (#(0 s 50( ms6# atau di sadapan prek"rdial kanan dianggap tidak n"rmal# dan mungkin menggambarkan in$ark mi"kardium.

15

Segmen S! rtikel utama untuk bagian ini adalah: !nfark otot jantung Segmen ST menghubungkan k"mpleks TAS dan gel"mbang T serta berdurasi (#(. (#)' s 5.( )'( ms6. Segmen ini bermula di titik % 5persimpangan antara k"mpleks TAS dan segmen ST6 dan berakhir di awal gel"mbang T. !amun# karena biasanya sulit menentukan dengan pasti di mana segmen ST berakhir dan gel"mbang T berawal# hubungan antara segmen ST dan gel"mbang T harus ditentukan bersama. Durasi segmen ST yang khas biasanya sekitar (#(. s 5.( ms6# yang pada dasarnya setara dengan tingkatan segmen PA dan TP.

Segmen ST n"rmal sedikit cekung ke atas. Segmen ST yang datar# sedikit landai# atau menurun dapat menandakan iskemia k"r"ner.

,le&asi segmen ST bisa menandakan in$ark "t"t jantung. ,le&asi lebih dari ) mm dan lebih panjang dari .( ms menyusul titik %. Tingkat ukuran ini bisa p"siti$ palsu sekitar )- '(V 5yang sedikit lebih tinggi pada wanita daripada pria6 dan negati$ palsu sebesar '( +(V.Q)0R

Gelombang ! /el"mbang T menggambarkan rep"larisasi 5atau kembalinya6 &entrikel. *nter&al dari awal k"mpleks TAS ke puncak gel"mbang T disebut sebagai peri"de re$raksi abs"lut. Separuh terakhir gel"mbang T disebut sebagai peri"de re$raksi relati$ 5atau peride &ulnerabel6. Pada sebagian besar sadapan# gel"mbang T p"siti$. !amun# gel"mbang T negati$ n"rmal di sadapan a<A. Sadapan <) bisa memiliki gel"mbang T yang p"siti$# negati$# atau bi$ase. Di samping itu# tidak umum untuk mendapatkan gel"mbang T negati$ teris"lasi di sadapan ***# a<B# atau a<E.

16

/el"mbang T terbalik 5atau negati$6 bisa menjadi iskemia k"r"ner# sindr"m Wellens# hipertr"$i &entrikel kiri# atau gangguan SSP. /el"mbang T yang tinggi atau HbertendaH bisa menandakan hiperkalemia. /el"mbang T yang datar dapat menandakan iskemia k"r"ner atau hip"kalemia.

Penemuan elektr"kardi"gra$i awal atas in$ark "t"t jantung akut terkadang gel"mbang T hiperakut# yang dapat dibedakan dari hiperkalemia "leh dasar yang luas dan sedikit asimetri.

Saat terjadi abn"rmalitas k"nduksi 5mis.# bl"k cabang berkas# irama b"lak balik6# gel"mbang T harus dide$leksikan berlawanan dengan de$leksi terminal k"mpleks TAS# yang dikenal sebagai kejanggalan gel"mbang T yang tepat.

17

Aritmia " Disritmia

De$inisi /angguan irama jantung atau aritmia merupakan k"mplikasi yang sering terjadi pada in$ark mi"kardium. Aritmia atau disritmia adalah perubahan pada $rekuensi dan irama jantung yang disebabkan "leh k"nduksi elektr"lit abn"rmal atau "t"matis 5D"enges# )9996. Aritmia timbul akibat perubahan elektr"$isi"l"gi selsel mi"kardium. Perubahan elektr"$isi"l"gi ini bermani$estasi sebagai perubahan bentuk p"tensial aksi yaitu rekaman gra$ik akti&itas listrik sel 5Price# )9906. /angguan irama jantung tidak hanya terbatas pada iregularitas denyut jantung tapi juga termasuk gangguan kecepatan denyut dan k"nduksi 53ana$i# )9916.

,ti"l"gi
a.

Peradangan jantung# misalnya demam reumatik# peradangan mi"kard 5mi"karditis karena in$eksi6

b.

/angguan sirkulasi k"r"ner 5ater"skler"sis k"r"ner atau spasme arteri k"r"ner6# misalnya iskemia mi"kard# in$ark mi"kard

c.

Karena "bat 5int"ksikasi6 antara lain "leh digitalis# :uinidin dan "bat "bat anti aritmia lainnya

d. e.

/angguan keseimbangan elektr"lit 5hiperkalemia# hip"kalemia6 /angguan pada pengaturan susunan sara$ aut"n"m yang mempengaruhi kerja dan irama jantung

f. g. h.

/anggguan psik"neur"tik dan susunan sara$ pusat /angguan metab"lik 5asid"sis# alkal"sis6 /angguan end"krin 5hipertir"idisme# hip"tir"idisme6

18

i. j.

/angguan irama jantung karena kardi"mi"pati atau tum"r jantung /angguan irama jantung karena penyakit degenerasi 5$ibr"sis sistem k"nduksi jantung6

Mani$estasi klinis
a.

Perubahan TD 5 hipertensi atau hip"tensi 6@ nadi mungkin tidak teratur@ de$isit nadi@ bunyi jantung irama tak teratur# bunyi ekstra# denyut menurun@ kulit pucat# sian"sis# berkeringat@ edema@ haluaran urin menurun bila curah jantung menurun berat.

b.

Sink"p# pusing# berdenyut# sakit kepala# dis"rientasi# bingung# letargi# perubahan pupil.

c.

!yeri dada ringan sampai berat# dapat hilang atau tidak dengan "bat antiangina# gelisah

d.

!a$as pendek# batuk# perubahan kecepatan2kedalaman perna$asan@ bunyi na$as tambahan 5krekels# r"nki# mengi6 mungkin ada menunjukkan k"mplikasi perna$asan seperti pada gagal jantung kiri 5edema paru6 atau $en"mena tr"mb"emb"litik pulm"nal@ hem"ptisis.

e.

Demam@ kemerahan kulit 5reaksi "bat6@ in$lamasi# eritema# edema 5tr"mb"sis siper$isial6@ kehilangan t"nus "t"t2kekuatan.

Pemeriksaan Penunjang
a.

,K/ F menunjukkan p"la cedera iskemik dan gangguan k"nduksi. Menyatakan tipe2sumber disritmia dan e$ek ketidakseimbangan elektr"lit dan "bat jantung.

b.

M"nit"r 3"lter F /ambaran ,K/ 5'0 jam6 mungkin diperlukan untuk menentukan dimana disritmia disebabkan "leh gejala khusus bila pasien

19

akti$ 5di rumah2kerja6. %uga dapat digunakan untuk menge&aluasi $ungsi pacu jantung2e$ek "bat antidisritmia.
c.

E"t" dada F Dapat menunjukkanpembesaran bayangan jantung sehubungan dengan dis$ungsi &entrikel atau katup

d.

Skan pencitraan mi"kardia F dapat menunjukkan area iskemik2kerusakan mi"kard yang dapat mempengaruhi k"nduksi n"rmal atau mengganggu gerakan dinding dan kemampuan p"mpa.

e.

Tes stres latihan F dapat dilakukan utnnuk mendem"nstrasikan latihan yang menyebabkan disritmia.

f.

,lektr"lit F Peningkatan atau penurunan kalium# kalsium dan magnesium dapat mnenyebabkan disritmia.

g.

Pemeriksaan "bat F Dapat menyatakan t"ksisitas "bat jantung# adanya "bat jalanan atau dugaan interaksi "bat c"nt"h digitalis# :uinidin.

h.

Pemeriksaan tir"id F peningkatan atau penururnan kadar tir"id serum dapat menyebabkan meningkatkan disritmia.

i.

Baju sedimentasi F Penignggian dapat menunukkan pr"ses in$lamasi akut c"nt"h end"karditis sebagai $akt"r pencetus disritmia.

j.

/DA2nadi "ksimetri F 3ip"ksemia dapat menyebabkan2mengeksaserbasi disritmia.

Penatalaksanaan Medis
a.

Terapi medis ?bat "bat antiaritmia dibagi 0 kelas yaitu F Anti aritmia Kelas ) F s"dium channel bl"cker

20

)6 Kelas ) A
o Tuinidine adalah "bat yang digunakan dalam terapi pemeliharaan

untuk mencegah berulangnya atrial $ibrilasi atau $lutter.

o Pr"cainamide untuk &entrikel ekstra sist"l atrial $ibrilasi dan aritmi

yang menyertai anestesi.

o Dys"piramide untuk S<T akut dan berulang

'6 Kelas ) 8
o Bign"cain untuk aritmia &entrikel akibat iskemia mi"kard# &entrikel

takikardia.
o Me4iletine untuk aritmia entrikel dan <T

+6 Kelas ) 7
o Elecainide untuk &entrikel ekt"pik dan takikardi

Anti aritmia Kelas ' 58eta adrenergik bl"kade6

o Aten"l"l# Met"pr"l"l# Pr"pan"l"l F indikasi aritmi jantung# angina

pekt"ris dan hipertensi Anti aritmia kelas + 5Pr"l"ng rep"larisati"n6

o Ami"dar"ne# indikasi <T# S<T berulang

Anti aritmia kelas 0 5calcium channel bl"cker6

o <erapamil# indikasi supra&entrikular aritmia

Anti aritmia kelas - 5lain lain6

o Digitalis b.

Terapi mekanis

21

). Kardi"&ersi F mencakup pemakaian arus listrik untuk menghentikan disritmia yang memiliki k"mpleks /AS# biasanya merupakan pr"sedur elekti$.
2. De$ibrilasi F kardi"&ersi asinkr"nis yang digunakan pada keadaan gawat

darurat.
3. De$ibrilat"r kardi"&erter implantabel F suatu alat untuk mendeteksi dan

mengakhiri epis"de takikardi &entrikel yang mengancam jiwa atau pada pasien yang resik" mengalami $ibrilasi &entrikel.
4. Terapi pacemaker F alat listrik yang mampu menghasilkan stimulus listrik

berulang ke "t"t jantung untuk meng"ntr"l $rekuensi jantung.

TAK*KAAD*A S*!DS Takikardia sinus 5denyut jantung cepat6 dapat disebabkan "leh demam# kehilangan darah akut# anemia# sy"k# latihan# gagal jantung k"ngesti$# nyeri# keadaan hipermetab"lisme# kecemasan# simpat"mimetika atau peng"batan parasimpat"litik. P"la ,K/ takikardia sinus adalah sebagai berikut F

Erekuensi F )(( sampai ).( denyut permenit.

22

/el"mbang P F Mendahului setiap k"mpleks TAS# dapat tenggelam dalam gel"mbang T yang mendahuluinya@ inter&al PA n"rmal.

K"mpleks TAS F 8iasanya mempunyai durasi n"rmal. 3antaran F 8iasanya n"rmal. *rama F Aeguler.

Semua aspek takikardia sinus sama dengan irama sinus n"rmal kecuali $rekeunsinya. Tekanan sinus kar"tis# yang dilakukan pada salah satu sisi leher# mungkin e$ekti$ memperlambat $rekuensi untuk sementara# sehingga dapat membantu menyingkirkan disritmia lainnya. 8egitu $rekuensi jantung meningkat# maka waktu pengisian diast"lic menurun# mengakibatkan penurunan curah jantung dan kemudian timbul gejala sink"p dan tekanan darah rendah. 8ila $rekwensi tetap tinggi dan jantung tidak mampu mengk"mpensasi dengan menurunkan pengisian &entrikel# pasien dapat mengalami edema paru akut. Penanganan secara takikardia sinus biasanya menyekat diarahkan e$ek serat untuk menghilangkan sehingga penyebabknya. Pr"pran"l"l dapat dipakai untuk menurunkan $rekwensi jantung cepat. Pr"pran"l"l adrenergic# memperlambat $rekwensi.

8AAD*KAAD*A S*!DS 8radikardi sinus bisa terjadi karena stimulasi &agal# int"ksikasi digitalis# peningkatan tekanan intrakanial# atau in$ark mi"kard 5M*6. 8radikardi sinus juga dijumpai pada "lahragawan berat# "rang yang sangat kesakitan# atau "rang yang mendapat peng"batan 5pr"pan"l"l# reserpin# metild"pa6# pada keadaan

23

hip"end"krin 5miksedema# penyakit adis"n# panhip"pituitarisme6# pada an"reksia ner&"sa# pada hip"termia# dan setelah kerusakan bedah n"dus SA. 8erikut adalah karakteristik disritmia

ErekuensiF 0( sampai 1( denyut per menit. /el"mbang PF mendahului setiap k"mpleks TAS@ inter&al PA n"rmal. K"mpleks TASF biasanya n"rmal. 3antaranF biasanya n"rmal. *ramaF reguler.

Semua karakteristik bradikardi sinus sama dengan irama sinus n"rmal# kecuali $rekuensinya. 8ila $rekuensi jantung yang lambat mengakibatkan perubahan hem"dinamika yang bermakna# sehingga menimbulkan sink"p 5pingsan6# angina# atau disritmia ekt"pik# maka penatalaksanaan ditujukan untuk meningkatkan $rekuensi jantung. 8ila penurunan $rekuensi jantung diakibatkan "leh stimulasi &agal 5stimulasi sara$ &agul6 seperti j"ngk"k saat buang air besar atau buang air kecil# penatalaksanaan harus diusahakan untuk mencegah stimulasi &agal lebih lanjut. 8ila pasien mengalami int"ksikasi digitalis# maka digitalis harus dihentikan. ?bat pilihan untuk menangani bradikardia adalah atr"pine. Atr"pine akan menghambat stimulasi &agal# sehingga memungkinkan untuk terjadinya $rekuensi n"rmal.

K?MPB,KS ATA*DM PA,MATDA 2 ATA*AB ,CTAASGST?B, Penyebab F

24

*ritabilitas "t"t atrium karena ka$ein# alc"h"l# nik"tin Mi"kardium teregang seperti pada gagal jantung k"ngesti$ Stress atau kecemasan 3ip"kalemia 7edera *n$ark Keadaaan hipermetab"lik

Karakteristik F

Erekwensi F 1( sampai )(( denyut per menit. /el"mbang P F 8iasanya mempunyai k"n$igurasi yang berbeda dengan gel"mbang P yang berasal dari n"dus SA.

K"mpleks TAS F 8isa n"rmal# menyimpang atai tidak ada. 3antaran F 8iasanya n"rmal. *rama F Aeguler# kecuali bila terjadi PA7. /el"mbang P akan terjadi lebih awal dalam siklus dan baisanya tidak akan mempunyai jeda k"mpensasi yang lengkap.

K"ntraksi atrium premature sering terlihat pada jantung n"rmal. Pasien biasanya mengatakan berdebar debar. 8erkurangnya denyut nadi 5perbedaan antara $rekwensi denyut nadi dan denyut apeksi6 bisa terjadi. 8ila PA7 jarang terjadi# tidak diperlukan penatalaksanaan. 8ila terjadi PA7 sering 5lebih dari 1 per menit6 atau terjadi selama rep"larisasi atrium# dapat mengakibatkan disritmia serius seperti $ibrilasi atrium. Sekali lagi# peng"batan ditujukan untuk mengatasi penyebabnya.

25

Gagal #antung kongestif

De$inisi F keadaan dimana kedua gagal jantung 5kanan dan kiri6 terjadi pada saat yang sama. 8iasanya dimulai "leh gagal jantung kiri dan secara lambat diikuti pleh gagal jantung kanan. ,ti"l"gi F > mekanisme $isi"l"gis F ). Meningkatnya beban awal '. Meningkatnya beban akhir +. Menurunnya k"ntraksi mi"kardium > $akt"r pemicu F a. Disritmia b. *n$eksi sistemik dan paru paru c. ,mb"li paru

Pat"$isi"l"gi F Terganggunya kemampuan pengisian &entrikel yang e$ekti$ Meningkatkan ,D< &entrikel kiri Peningkatan tekanan akhir diast"lik &entrikel kiri Peningkatan tekanan atrium kiri

26

Meningkatkan tekanan kapiler dan &ena paru paru %ika tekanan hidr"statik kapiler paru melebihi tekanan "nk"tik pembuluh darah# akan terjadi transudasi cairan ke dalam interstisial. %ika kecepatan transudasi cairan melebihi kecepatan drainase lim$atik# akan terjadi edema interstisial. Peningkatan tekanan lebih lanjut dapat mengakibatkan cairan merembes ke dalam al&e"li dan terjadilah edema paru. Tekanan arteri paru paru dapat meningkat akibat peningkatan kr"nis tekanan &ena paru 3ipertensi pulm"nalis meningkatkan tahanan terhadap ejeksi &entrikel kanan Serangkaian kejadian seperti yang terjadi pada jantung kiri# akan terjadi pada jantung kanan ,dema dan k"ngesti sistemik

Aesp"n k"mpensat"rik F ). Meningkatnya akti&itas adrenergik simpatis '. Meningkatnya beban awal akibat akti&asi sistem AAA +. 3ipertr"$i &entrikel Mekanisme k"mpensat"rik lainnya F kadar '#+ di$"s$"gliserat plasma meningkat# yang akan mengurangi a$initas 3b dengan "ksigen# sehingga mempercepat pelepasan dan ambilan "ksigen jaringan. ,$ek negati$ resp"n k"mpensat"rik F kerja jantung meningkat# maka kebutuhan "ksigen mi"kardium akan meningkat. %ika tidak ada peningkatan suplai "ksigen ke mi"kardium# maka terjadi iskemi mi"kardium. /ambaran klinis# tergantung F

27

). /agal ke depan atau ke belakang '. /agal sist"lik atau diast"lik +. /agal jantung kanan atau kiri /ejala dan tanda F Dispnea# "rt"pnea# P!D# r"nkhi# peningkatan %<P# hepat"megali# gejala sal cerna 5an"reksia# mual6# edema peri$er# n"kturia 5diuresis malam hari6# asites# edema anasarka# peningkatan 88 krn "bat# kulit pucat dingin dan sian"sis# demam ringan dan keringat berlebihan# kelemahan dan keletihan# kegelisahan dan kebingungan# jika kr"nis terjadi kehilangan 88 pr"gresi$ 5kakeksia jantung6# takikardia# auskultasi F r"nki dan gall"p &entrikel2S+ # kuat angkat substernal# Aadi"gram dada F k"ngesti &ena paru@ redistribusi &askular l"bus atas paru@ kardi"megali# ,K/ F denyut prematur &entrikel asimpt"matis dan menjadi takikardia &entrikel

28

Kardiomiopati
De$inisi *stilah kardi"mi"psti berasal dari kata kata Gunani# kardia S jantung@ mi" S "t"t@ pathi S kelainan. Menurut W3? kardi"mi"pati adalah penyakit yang mengenai mi"kardium# disertai gangguan $ungsi &entrikel. Klasi$ikasi ). Kardi"mi"pati dilatati$ '. Kardi"mi"pati hipertr"pik +. Kardi"mi"pati restrikti$

Kardi"mi"pati Dilatati$ Karakteristik ditandai dengan dilatasi semua r"ngga jantung# disertai dengan menurunnya $ungsi &entrikel# baik kanan maupun kiri. Mani$estasi klinis umumnya berupa gagal jantung# bisa juga berupa aritmia# tr"mb"emb"li# dan kematian mendadak. Diagn"se banding Menurut W3? e4pert c"mmittee "n cardi"my"pathies )9.0# kardi"mi"pati hendaknya dibedakan dengan penyakit "t"t jantung yang diketahui sebabnya# atau yang berhubungan dengan system "rgan tubuh yang lain. Penyakit ini disebut penyakit "t"t jantung spesi$ik 5speci$ic heart muscle disease6. Penyakit yang terg"l"ng ini misalnya F mi"karditis# penyakit jantung hipertir"id# penyakit jantung 8eri beri# penyakit jantung hem"kr"mat"sis# penyakit jantung peripartum# penyakit jantung 7haga# dan lain sebagainya.

29

K"mplikasi Sink"pe# gagal jantung# aritmia dan thr"mb"sis. Peng"batan Karena mani$estasi klinis kardi"mi"pati dilatati$ adalah gagal jantung# maka peng"batan ditujukan pada gagal jantung serta pemberian antik"agulan untuk mencegah thr"mb"sis.

Kardi"mi"pati Aestrikti$

Tanda utama dari kardi"mi"pati restrikti$ adalah $ungsi diast"lik yang abn"rmal@dinding &entrikel sangat kaku dan menghambat pengisian &entrikel# penghambatan tersebut disebabkan "leh jaringan $ibr"sis atau pr"tein $ibrilar yang mengumpul di dalam dinding jantung tersebut.

,ti"l"gi A.*n$iltrati$ dan kelainan penyimpanan amil"id"sis gaucher#hurler atau penyakit Eabri# atau kelainan penyimpanan glik"gen 8.!"n *n$iltrati$ sarc"id"sis skler"derma Aadiasi

30

,nd"mi"kardial Eibr"sis 3ipere"sin"$ilik Eibr"sis sindr"m karsin"id metastatik maligna

Pemeriksaan Tekanan &ena jugular meningkat dan dapat lebih meningkat dengan

inspirasi5tanda Kussmaul6.8unyi jantung terdengar jauh dan biasanya terdengar bunyi jantung ketiga dan keempat ,lektr"kardi"gram menunjukkan &"ltase rendah# perubahan ST T n"n spesi$ik dan beragam aritmia. Kalsi$ikasi perikardium pada sinar C yang menunjukkan adanya perikarditis k"nstrikti$. ,k"kardi"gra$i#yang khas adalah penebalan dinding &entrikel kiri yang simetris dan $ungsi sist"lik yang n"rmal atau sedikit menurun. Angi"gra$i menunjukkan penurunan curah jantung#peningkatan tekanan diast"lik akhir &entrikel kiri dan kanan.

Penatalaksanaan Pem"t"ngan end"kardium yang $ibr"sis atau penggantian katup antri"&entrikular 5untuk Eibr"sis end"mi"kard6 untuk end"mi"kard ,"sin"$ilik belum jelas tapi "bat imun"supresan diduga berkaitan dengan pulihnya penyakit ini.

31

Kardi"mi"pati 3ipert"$ik Penyakit ini ditandai dengan hipertr"$i &entrikel kiri# khas tanpa adanya dilatasi ruang &entrikel# dan tanpa penyebab yang jelas sebelumnya. Dua gejala yang umum pada penyakit ini adalah )6 3ipertr"$i septum asimetrik '6 ?bstruksi alur keluar &entrikel kiri secara dinamis Kelainan pat"$isi"l"ginya bukan kelainan sist"lik# namun berupa kelainan diast"lik# hal ini menyebabkan peningkatan pengisian diast"lik dan ini tetap ada walaupun &entrikel kiri hiperk"ntraktil.. Tiga dasar mekanisme terlibat dalam menghasilkan "bstruksi dinamisF )6peningkatan k"ntraktilitas &entrikel kiri yang menurunkan &"lume sist"lik &entrikel dan meningkatkan kecepatan ejeksi darah melalui alur keluar.Dengan demikian mend"r"ng daun anteri"r katup mitral terhadap septum '6Penurunan &"lume &entrikel 5beban awal6 yang mengurangi lebih lanjut ukuran alur keluar@ +6 Pengurangan ringan a"rta dan tekanan beban akhir meningkatkan kecepatan aliran melalui daerah suba"rtik dan juga mengurangi &"lume sist"lik &entrikel.

/ambaran klinik 8anyak penderita kardi"mi"pati hipertr"$i yang asimt"matis dan mungkin selain mereka ada angg"ta keluarganya yang menderita penyakit tersebut. Tanda utama dari kardi"mi"pati "bstrukti$ hipertr"$i adalah bunyi sist"lik yang kasar#berbentuk diamond dan biasanya mulai segera setelah bunyi jantung pertama karena ejeksi ini tidak tertahan pada saat awal sist"l.8unyi tersebut jelas terdengar dibatas kiri bawah sternum dan juga di apeks.

32

Bab"rat"rium ,7/ biasanya menunjukkan hipertr"$i &entrikel kiri# dan gel"mbang T yang lebar dan dalam seperti gambaran in$ark lama. A"ntgen dada bisa n"rmal meskipun gambaran pembesaran jantung sedikit sampai sedang adalah biasa. ,k"kardi"gram ' dimensi sangat berguna dalam menentukan semua perubahan yang karateristik termasuk ukuran dan bentuk r"ngga &entrikel kiri.

Penatalaksanaan Amidar"n mengurangi aritmia supra&entrikuler dan juga mengurangi $rekuensi aritmia &entrikuler yang mengancam jiwa. Kalsium antag"nis# terutama &erapamil dan ni$edipin dapat mengurangi kekakuan &entrikel# menurunkan tekanan diast"lik yang meningkat#meningkatkan kemampuan latihan $isik dan pada beberapa keadaan menurunkan beratnya "bstuksi alur keluar. Dis"piramid telah digunakan pada beberapa penderita untuk mengurangi k"ntraktilitas &entrikel kiri.

Pr"gn"sis Bebih banyak yang menuju kearah perbaikan# walaupun banyak yang hasilnya beragam.

33

Interpretasi

Peng"batan diuretik Terjadi banyak pengeluaran i"n !a dan K Hipokalemia Aep"larisasi terlambat Peri"de re$rakter lambat Aangsangan p"tensial aksi ke belakang E"kus ekt"pik $ibrilasi atrium *mpuls listrik dari SA n"de ke A< n"de banyak dan cepat Dep"larisasi menyebar menuruni berkas his dengan inter&al tidak teratur E"kus pada "t"t &entrikel berdep"larisasi dengan $rekuensi meningkat Aep"larisasi turun cepat $2mi"kard B< turun dinding (' hpokinetik darah terbendung di B< fatigue dilatasi (' simpatis kardi"megali tek &.pulm" meningkat k"ntraksi meningkat tek BA meningkat mengaktikan sara$ %ouplets& rapid respon& '! curah jantung turun hipotensi ,S &entrikel yang berulang

34

k"ngesti pulm"nal

pulse meningkat

tek hidr"statik meningkat meningkat perpindahan cairan plasma plasma ke al&e"lusXRonkhi gg.di$usi ?' P 7?' X dispneu ) RRY kebutuhan ?' tdk terpenuhi hipoksemia *'P hepatomegali+

tek arteri pulm"nal

tek A< meningkat

Tek AA meningkat tek &.ca&a meningkat superi"r in$eri"r

Edema pretibia

35

Daftar Pustaka

36