Rom J Leg Med 15 (4) 274277 (2007) 2007 Romanian Society of Legal Medicine

Complica iile respiratorii din cadrul traumatismelor cranio-cerebrale

I. Fulga1*, A. Nechita1, C. L. Mu at1, N. Bacalba a1, C. Mihalache1, E. M. Coman1, D. Perju-Dumbrav#2, C. Siserman2

_____________________________________________________________________
Abstract: Respiratory complications in lethal head traumas. Respiratory disturbances is a one group of severe head injuries complications. The research of lethal head injuries in our presentation had included such respiratory disturbances as aspiration, lung edema, pneumonia and later septic coplications. Aspirations were determined in lethal head injuries at the place of an accident or when admitted to the hospital, playing great role in the thanatogenesis. Among 35 (27,8%) aspiration cases - 31 were haemoaspirations, 3 were food aspirations and 1 were foreign body aspiration. In the first 3 days the lung edema prevailed, pneumonia was not observed in the first 4 days. In the 1st day of hospitalisation the signs of pneumonia could not be found nor macroscopically nor histologically. Abcedative pneumonia cases appeared in the first day, with a peak in third day - 50% cases, but later in third week in 61,9%. Most often abcedative pneumonia was observed in the 41-60 years old group of head injuries pacients. Septico-toxic shock formed in the 2nd or 3rd week. Lund infaction was determined only in the 2 cases. Key words: Lethal Head Injury, Lung Edema, Respiratory Disturbances, Hypoxaemia.

eziunile cranio-cerebrale reprezinta una dintre cele mai frecvente cauze de deces din totalitatea mortilor violente, in general, cat si din structura traumatismelor mecanice, in special. Prin nivelul sporit de mortalitate, comparabil cu incidenta mortii prin afectiuni coronariene, cerebro-vasculare si oncologice, leziunile cranio-cerebrale de gravitate extrema necesita o atentie speciala din partea specialistilor din domeniile de neurochirurgie, medicina legala si reanimatologie. Din punct de vedere patogenic, leziunile cranio-cerebrale pot produce urmatoarele complicatii extra-craniene: tulburari cardio-vasculare, perturbari respiratorii, coagulopatii, dezechilibru hidro-electrolitic, tulburari gastro-intestinale, disfunctii hipotalamice, stari toxico-septice. Incidenta crescuta a complicatiilor respiratorii din cadrul leziunilor cranio-cerebrale si vetrebro-medulare se afla intr-o inerrelatie stransa cu perturbarea integritatii morfologice si functionale a sistemului nervos. Hipoanoxia pulmonara precoce poate fi consecinta unor perturbari de ventilatieperfuzie, microatelectaziilor, aspiratiei, emboliei grase sau sindromului de detresa respiratorie.
________________________
1 2

University Dunarea de Jos of Galati,* fulgaiuliu@yahoo.com Medical and Pharmaceutical University of Cluj-Napoca

274

Romanian Journal of Legal Medicine

Vol. XV, nr. 4, 2007

Material si metoda Studiul complicatiilor pulmonare a traumatismului cranio-cerebral de gravitate extrema se bazeaza pe analiza a unui numar de 126 Rapoarte de Constatare Medico-Legala pe cadavru, in cazuri cu leziuni traumatice meningo-cerebrale severe. Au fost selectate doar cazurile in care, anterior decesului, persoanele au fost examinate clinic si paraclinic in cadrul unitatilor spitalicesti, iar rezultatele acestor examinari au fost consemnate in documentatia medicala pusa la dispozitie pentru analiza premegatoare autopsiei medico-legale. Au fost urmarite datele privind complicatiile respiratorii ca edemul pulmonar, aspiratul pulmonar, bronhopneumonia si starea toxico-septica, raportate in functie de perioada de supravietuire si varsta indivizilor. Rezultate si discutii Din totalul de 126 cazuri de traumatisme cranio-cerebrale severe bronhopneumonia a fost constatata in 79 (62,7%) cazuri (diagrama 1). Cazurile in care semnele bronhopneumoniei nu au putut fi puse in evidenta nici microscopic, nici macroscopic au fost cele din primele (patru) zile de internare, cu o incidenta invers proportionala duratei internarii (tabel 2).

Fara bronhopneumonie 37%

Bronhopneumonii 63%

Diagrama 1. Incidenta bronhopneumoniei la pacienti cu leziuni cranio-cerebrale severe.

Majoritatea cazurilor cu diagnostic pozitiv de bronhopneumonie au fost cu semne incipiente de reactie inflamatorie (de bronsita seroasa, sero-hemoragica, purulenta) si in conexiune cu tarele organice preexistente grave.
Varsta < 20 21-40 41-60 > 60
Pneumonia nu a fost pusa in evidenta TOTAL

Ziua 1 1 (1) 2 23 27

Ziua 2 1 2 4 (2) 7 (1) 16 30

Ziua 3 3 (1) (1) 8 (4) 4 (2) 6 22 (8)

Ziua 4-7 1 1 7 (2) 6 (3) 2 17 (5)

Ziua 8-14 2 (1) 6 (3) 8 (4)

Peste 14 (1) 4 (1) 9 (6) 8 (5) 22 (13)

Total 8 (3) 9 (2) 35 (18) 27 (11) 47 126

Tabel 2. Aparitia semnelor de bronhopneumonie in functie de perioada de supravietuire (parantezele indica numarul bronhopneumoniilor abcedate).

In 34 (43,03%) cazuri bronhopneumonia a debutat in pirmele trei zile de spitalizare. Semnele abcedarii au fost constatate incepand chiar din prima zi de internare (un caz de
275

Fulga I et al

Respiratory complications in lethal head traumas

supravietuire de 20-21 de ore persoana de 58 ani), cu un varf (50%) in ziua a treia si incidenta maxima (61,9%) in cazurile ce depasesc doua saptamani de supravietuire. In majoritatea cazurilor, bronhopneumonia abcedata a fost constatata la persoane cu varste cuprinse intre 41 si 60 ani.
Ziua 8-14

Ziua 4-7

Peste 14 3 -

Ziua 1

Ziua 2

Ziua 3

Stare toxico-septica Edem pulmonar Aspirat (*inclusiv anterior internarii)

9 12

4 2

2 -

1 -

4 15 35*

Tabel 3. Corelatia edemului, aspiratului si starii toxico-septice cu leziunile cranio-cerebrale.

Starea toxico-septica (4 cazuri sau 3,2%) a fost descrisa in cazurile in care perioada de spitalizare a depasit 8 zile. In doua din aceste cazuri, starea toxico-septica a fost isotita de complicatii septice intracraniene (leptomeningita purulenta). In trei cazuri, toate pe parcursul primelor 2-4 zile dupa traumatism, bronhopneumonia si edemul pulmonar au fost secundare starii de soc hipovolemic sau politraumatismului. In aproape toate cazurile, cu exceptia unui singur, edemul pulmonar a fost urmat de constituirea focarelor bronhopneumonice. In cadrul traumatismului cranio25 cerebral aspiratul corp strain a fost constatat 20 atat anterior sanguin internarii in continut gastric 15 unitatile spitalicesti, cat si dupa. 10 Din 35 (sau 27,8% din numa5 rul total) de cazuri de aspirat, in 31 caile respi0 ratorii au fost etapa prespital 1 zi 2 zi inundate sanguin, Grafic 4. Incidenta si tipul aspiratului pulmonar in functie durata supravietuirii. in 3 a patruns continutul gastric, iar intr-un caz corp strain (un fragment al protezei dentare). Elementele aspiratului au fost puse in evidenta microscopic inca din prima zi a bronhopneumoniei de aspiratie. In doua cazuri bronhopneumonia de aspiratie a fost constatata microscopic spre sfarsitul primei saptamani de internare. Aceste aspecte semnifica un grad crescut de acuratete a examenului histopatologic a materialului necroptic prelevat. In doua cazuri, ambele cu hematom evacuat chirurgical (epidural si, respectiv, intraparenchimatos, decedati la patru si, respectiv, doua zile), microscopic au fost puse in evidenta semnele tabloului morfologic de infarct pulmonar.
276

Total

Romanian Journal of Legal Medicine

Vol. XV, nr. 4, 2007

Concluzii 1. Cea mai comuna complicatie respiratorie a traumatismului cranio-cerebral sever, cu o incidenta ce se apropie de 2/3 din totalitatea cazurilor, este reprezentata de bronhopneumonie. 2. Se observa o tendinta generala de predominare in primele trei zile a edemului pulmonar asupra bronhopneumoniei, pentru ca, incepand cu ziua a patra, paritatea sa se inverseze. 3. Bronhopneumonia abcedata are o incidenta maxima la persoanele din grupa de varsta de 41-60 ani. Semnele acesteia se pot observa chiar din prima zi dupa traumatism, cu un numar crescut in ziua a treia si frecventa maxima la peste doua saptamani de supravietuire. 4. Aspiratul pulmonar a fost descris in peste 25% din cazuri, fiind in majoritatea cazurilor sanguin. 5. Starea toxico-septica a debutat dupa 8 zile de internare, aflandu-se, in unele cazuri, intr-o legatura stransa cu complicatiile septice intracraniene.

Bibliografie
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Greenberg MS, Handbook of Neurosurgery, Fourth Edition, Greenberg Graphics Inc, La Keland, Florida, 1997. *** Raport asupra activitatii Retelei Nationale de Medicina Legala, Bucuresti, 2004. *** Raport asupra activitatii Retelei Nationale de Medicina Legala, Bucuresti, 2005. *** Raport asupra activitatii Retelei Nationale de Medicina Legala, Bucuresti, 2006. Mergoni, M, Saccani A, Salvadori A, Grattagliando C, Paglari S, Bertone L, Peumonia in severe head injury. A prospective study. Minerva Anesthesial, 1993, apr., 59/4, p. 187-192. Stan, C, Ioan B, Traumatismele cranio-cerebrale. Implicatii medico-legale, legislative si etice, Ed. Conphys 2006, p. 196-203. Teteris, O, Disturbances of the respiratory system in lethal head injuries, Medicina Legalis Baltica, vol. 10, 1999, p. 102-107.

277