BORANG

UNIT MIKROSKOPI ELEKTRON,

MRRC

Institut Penyelidikan Perubatan,

Jalan Pahang, Kuala Lumpur.

PERMOHONAN PERKHIDMATAN

Tel: 03-2616 2754 Fax:03-26926492

MIKROSKOPI ELEKTRON

E-mel : em@imr.gov.my

No. Ruj. Makmal : EM/______ /_______

*Penting : Sila lihat syarat-syarat penggunaan dimuka

surat 2

BUTIRAN PEMOHON

(Tandakan X dikotak-kotak yang

berkenaan)

TUJUAN PENGGUNAAN
(boleh tanda lebih dari satu kotak)

Nama :

_______________________________________________

Unit/Pusat : ___________________________________________
Atau Jabatan (Luar IMR) : ________________________________

Penyelidikan
Tajuk Projek :

_______________________________

______________________________________________

No. Tel / Samb. : _______________________________________

Diagnostik

E-mel : ________________________________________________

Bahan Pengajaran
Pameran

KELULUSAN KETUA PENYELIDIK/UNIT/JABATAN

Bahan-Bahan Penerbitan

Permohonan ini dibuat dengan kebenaran :

Lain-lain :
Tandatangan dan Cop : _________________________________

BUTIRAN SPESIMEN
Jenis Spesimen :

_______________________________________

Keterangan lanjut tentang spesimen : _______________________

(Peringatan : Fiksatif yang digunakan adalah toksik. Sila ambil perhatian)

Nyatakan : _______________________________

MASA PENGGUNAAN
Tarikh
Penggunaan :

---------------/----------------

Waktu
Penggunaan :

---------- hingga -----------

E-SEM

TEM

Specimen Processing

Negative Staining

Specimen viewing mode :

Sample processing

High vacuum

Ultra-sectioning

Low vacuum

Specimen viewing

Wet Mode

Hi-res. A4 micrographs printout

Hi-resolution A4 micrographs printout

Lain-Lain : ---------------------------------------------------------------------

Lain-Lain : -------------------------------------------------------

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

Catatan
TARIKH :
KAKITANGAN
BERTUGAS :

----------------------------- / ---------------------------------------------------------------------------------------------