SKENARIO C BLOK 23

A female baby was born at Moh. Hoesin Hospital from a 19 years old woman. Her mother, Mrs. Solehah was hospitalized at Moh.Hoesin Hospital due to contraction. It was her first pregnancy. She forgot when her first day of last period, but she thought that pregnancy was about 8 month. She said that she never had hypertension or other illness during her pregnancy. Six hour after admitted, she delivered her baby spontaneously. The labor process was 30 minutes, and rupture of membrane happened one hour before delivery. The baby didnt cry spontaneously after birth, and resuscitation was done. APGAR score at 1 minute was 1, at 5 minute was 3, and at 10 minutes was 7. One hour later the baby still had grunting and cyanosis. On physical examination : Body weight was 1400 gr, body length was 40 cm, and head circumference was 30 cm. the muscle tone decreased, she poorly flexed at the limbs, she had thin skin, more lanugo over the body and plantar creased at 1/3 anterior. At 10 minutes of age, she still had grunting and cyanosis on the whole body. The respiratory rate was 70 x/min, heart rate was 150 bpm, the temperature was 36 0 C. there was chest indrawing. Other physical examinations were within normal limit. As a general practitioner please analyze the problem and the management!

A. Klarifikasi Istilah a. Kontraksi b. Resusitasi berhenti c. APGAR score : suatu metode sederhana untuk secara cepat menilai kondisi : pemendekan atau penyusutan uterus : pemulihan pernafasan pada seseorang yang pernafasannya

kesehatan bayi baru lahir sesaat setelah kelahiran d. Sianosis : diskolorisasi kebiruan dari kulit dan membrane mukosa akibat

konsentrasi hemoglobin tereduksi yang berlebihan pada darah e. Lanugo f. Chest Indrawing : rambut halus pada tubuh fetus : cekunan atau tarikan kulit antara iga (intercostal) dan atau

dibawah sternum (substernal) selama inspirasi.

B. Identifikasi Masalah 1. Ny. Solehah 19 tahun, G1P1A0, dengan perkiraan usia gestasi 8 bulan mengalami kontraksi tanpa adanya riwayat penyakit lain selama kehamilan. 2. 6 jam kemudian, ibu melahirkan bayi secara spontan, dengan proses selama 30 menit dan pecah ketuban 1 jam sebelumnya 3. Pada saat lahir : bayi tidak menangis secara spontan setelah lahir, sehingga dilakukan resusitasi. APGAR score : 1 minute = 1, 5 minute = 3, 10 minutes = 7. 1 jam setelahnya, bayi tetap merintih dan sianosis. 4. Pemeriksaan fisik

C. Analisis Masalah 1. a. Bagaimana hubungan usia ibu dengan kasus (kehamilan, persalinan,janin)? Kelahiran bayi Ibu Soleha merupakan kelahiran preterm. Salah satu faktor yan mempengaruhi kelahiran preterm adalah usia ibu yang <20 tahun. b. Bagaimana perkembangan janin pada usia 8 bulan? Perkembangan janin pada usia 8 bulan mencakup: Berat janin : 1700 kg Panjang janin : 42 cm Pada paru-paru, proses pematanan surfactant belum terjadi. Persalinan pada periode ini, 5 dari 6 neonatus dapat bertahan hidup diluar rahim. Bayi semakin besar dan pergerakannya semakin sulit namun gerakannya cukup kuat Sistem imun sudah mulai terbentuk sehingga mampu mengatasi infeksi ringan Sebagian besar tulang makin mengeras, namun sambungan antar lempeng di tulang tengkorak belum menyatu sehingga hal tersebutlah yang memudahkan keluarnya janin ketika proses kelahiran. c. Apa dampak dilahirkannya janin pada usia 8 bulan? Dampak dari kelahiran preterm adalah timbulnya kelainan jangka pendek maupun jangka panjang bagi janin seperti: a. Kelainan jangka pendek - Respiratory distress syndrome

- Pendarahan intra/periventrikular - Necrotizing entero-colitis - Displasi bronko-pulmonar - Sepsis - Paten duktus arteriosus b. Kelainan jangka panjang - Gangguan neurologik berupa cerebral palsy - Retinopati - Retardasi mental - Disfungsi neurobehavioral - Prestasi di sekolah yang kurang baik. d. Mengapa kontraksi terjadi pada usia 8 bulan? Kontraksi yang dialami pada usia kehamilan 8 bulan bisa termasuk kontraksi palsu Braxton-Hicks yang biasanya sering terjadi pada saat kehamilan memasuki usia 32-34 minggu dan berlangsung selama 30 menit sekali dengan lama kontraksi sekitar 30 detik. Saat mengalami kontraksi Ibu akan mengalami seperti nyeri kram saat menstruasi. Jika kontraksi ini tidak terjadi lama, kemudian intervalnya memendek dan tidak bertambah kuat, maka persalinan tidak akan terjadi dalam waktu dekat. Namun bila kontraksi ini semakin kuat dan interval semakin pendek, maka bisa jadi bahwa persalinan akan segera berlangsung. Posis janin pada usia kehamilan 8 bulan akan sedikit jatuh ke bagian kandung kemih. Tekanan pada kandung kemih dan daerah sekitarnya biasanya menimbulkan rasa nyeri. Hormon estrogen ibu juga akan meningkat drastis yang membuatnya lebih sensitif pada oxytocin. e. Apa makna klinis dari tidak adanya riwayat hipertensi pada kehamilan? Makna klinis dari tidak adanya riwayat hipertensi pada kehamilan adalah untuk menyingkirkan faktor predisposisi dari kelahiran bayi yang preterm. Sehingga faktor yang menyebabkan kelahiran bayi yang preterm tersebut adalah usia ibu yang terlalu muda (19 tahun), dimana resiko kelahiran pretermnya meningkat. f. Cara menghitung taksiran usia kehamilan dan persalinan menggunakan HPHT dan cara lain?Cara menghitung taksiran usia kehamilan dan taksiran usia persalinan:

a. Menghitung usia kehamilan dan prediksi kelahiran dengan menggunakan HPHT dan Rumus Neagle Untuk menghitung taksiran usia kehamilan, maka kita harus mengetahui HPHT (hari pertama haid terakhir) kita yaitu harin pertama pada periode haid terakhir sebelum hamil. Misalnya HPHT Ny.A adalah pada tanggal 20 Desember 2013, dia baru konsultasi ke dokter kandungan pada tanggal 11 Febuari 2014. Maka usia kehamilan Ny. A adalah 20 Desember2013 + 2 minggu = 3 Januari 2014. Maka usia kehamilan Ny. A adalah 11 Febuari 2014 -3 Januari 2014 = 1 bulan 8 hari. Kemudian jika kita ingin memprediksi tanggal kelahiran, kita bisa menggunakan rumus Neagle yaitu : (hari+7) (bulan-3) (tahun+1) atau (hari+7) (bulan+9) (tahun+0). Hari, bulan, dan tahun yang dimaksud adalah hari, bulan dan tahun pada HPHT. Misalnya HPHT nya pada 20 Desember 2013 maka taksiran tanggal kelahirannya adalah 27 September 2014. Beberapa hal yang harus diperhatikan dalam menghitung usia kehamilan dengan Rumus Neagle adalah: 1. Rumus Neagle berlaku untuk wanita yang memiliki siklus haid teratur dan normal, yaitu selama 28 sampai 30 hari. 2. Jika siklus haid Anda pendek, antara 14 sampai 26 hari, maka penetapan prediksi tanggal persalinan dimundurkan 2 hari. Jika memakai HPHT 1-11-2011, maka tanggal persalinan mundur menjadi 10 Agustus 2012. 3. Jika siklus haid Anda panjang, antara 31 sampai 40 hari, maka penetapan prediksi tanggal persalinan dimundurkan 12 hari. Jika memakai HPHT 1-11-2011, maka tanggal persalinan mundur menjadi 20 Agustus 2012. 4. Rumus Neagle tidak bisa dipakai bila wanita hamil tersebut baru saja menghentikan pemakaian alat kontrasepsi Pil KB. b. Menghitung usia kehamilan dengan Ultrasonografi Cara mengukur usia kehamilan yang lebih akurat adalah dengan menggunakan tes ultrasonografi (USG) di rumah sakit maupun klinik kesehatan. Melalui tes USG kita bisa mengetahui perkembangan janin dalam tubuh wanita hamil. Pengukuran usia kehamilan melalui USG adalah didasarkan pada panjang janin, ukuran tengkorak, ukuran ginjal, ukuran jantung dan organ tubuh lainnya. Tes USG disarankan dilakukan minimal 3 kali

dalam satu masa kehamilan, yaitu pada trimester pertama, trimester kedua dan trimester ketiga. Bagaimana prinsip kerja tes USG untuk menghitung usia kehamilan? Mula-mula gelombang dengan frekuensi tinggi dipancarkan melalui dinding rahim seorang wanita. Gelombang ini akan menghasilkan pantulan gema dan akan diterjemahkan oleh perangkat teknologi yang tersambung ke dalam komputer menjadi bentuk gambar 2 dimensi. Perkembangan teknologi terkini dunia kedokteran sudah mampu menghasilkan tes USG 3 dimensi dan 4 dimensi sehingga kita bisa memantau usia kehamilan lebih akurat. Menghitung usia kehamilan dengan USG memiliki beberapa keunggulan. Keunggulan tersebut antara lain mampu mendeteksi kemungkinan terjadinya kelainan pada calon bayi, mengetahui letak kehamilan, memantau perkembangan bayi dari kehamilan trimester pertama sampai trimester ketiga dan memeriksa kemungkinan terjadi kelainan pada rahim si ibu. Untuk efek negatifnya, selama ini belum ditemukan adanya laporan keluhan akibat pemeriksaan kehamilan dengan USG. Jadi, cara ini relatif aman bagi kondisi kesehatan wanita hamil. c. Menghitung usia kehamilan dengan mengukur fundus uteri
Pengukuran fundus uteri dimulai dari tulang kemaluan. Jika jarak dari tulang kemaluan sampai puncak rahim sekitar 28 cm, ini berarti usia kehamilan sudah mencapai 28 minggu. Tinggi maksimal puncak rahim adalah 36 cm, ini menunjukkan usia kehamilan sudah mencapai 36 minggu. Perlu diketahui, ukuran maksimal adalah 36 cm dan tidak kan bertambah lagi meskipun usia kehamilan mencapai 40 minggu. Kalaupun tingginya bertambah, kemungkinan yang akan dialami adalah janin Anda besar, kembar, atau cairan tubuh Anda berlebih.

2. a. Bagaimana proses persalinan normal dan hubungan dengan kasus? (interval waktu persalinan dan pecah ketuban), kaitkan dengan kasus (preterm) Persalinan adalah proses pengeluaran buah kehamilan cukup bulan (bayi, plasenta dan selaput ketuban) dari rahim ibu, melalui jalan lahir dengan tenaga ibu sendiri. Persalinan dimulai dengan kala 1 yaitu ditandai dengan adanya kontraksi yang teratur, adekuat dan menyebabkan perubahan pada serviks hingga mencapai pembukaan lengkap.

Fase kala 1 terdiri dari fase laten dan fase aktif. Setelah itu lakukan periksa abdomen, periksa dalam, dan mengisi partograf. Setelah itu dilanjutkan dengan kala 2 yang ditandai dengan adanya rasa ingin mengeran saat kontraksi, ada dorongan pada rektum dan vagina, perineum terlihat menonjol, vulva dan sfingter ani membuka, serta peningkatan pengeluaran lendir dan darah. Lakukan persiapan penolong persalinan dan penatalaksanaan kala II. Mekanisme persalinan, yang merupakan gerakan-gerakan fetus pada persalinan ialah penyesuain bagian terendah fetus terhadap panggul pada waktu fetus turun melalui jalan lahir. Presentasi belakang kepala terdapat tiga macam variasi yaitu: - Positio oksipito anterior - Positio oksipito transversa - Positio oksipito posterior. Kepala akan melewati rongga panggul dengan ukuran ukurannya, menyesuaikan diri dengan ukuran ukuran panggul. Setelah itu, pada primigravida, masuknya kepala fetus kedalam pintu atas panggul terjadi sebelum persalinan dan turunnya kepala lebih lanjut tidak perlu lagi sampai mulainya kala pengeluaran. Turunnya kepala kedalam panggul disebabkan oleh salah satu faktor atau beberapa faktor sebagai berikut: - Tekanan air ketuban - Tekanan langsung fundus uteri terhadap bokong - Kekuatan mengejan - Melurusnya badan fetus Mekanisme persalinan terdiri dari: masuknya kepala ke pintu atas panggul, turunnya kepala, fleksi kepala, putaran paksi dalam, ekstensi atau defleksi kepala, putaran paksi luar dan ekspulsi. Setelah itu lakukan pemantauan penatalaksanaan kala II dan ketika bayi sudah lahir, lanjutkan dengan kala 3 dan 4 dimana terjadi pengeluaran plasenta, pemantauan kondisi ibu dan kemungkinan komplikasi pascapersalinan.

b. Mengapa bayi tidak menangis secara spontan setelah lahir ? Bayi tidak langsung menangis setelah dilahirkan merupakan tanda-tanda asfiksia neonatorum. Asfiksia neonatorum adalah kegagalan bernapas secara spontan dan teratur pada saat lahir atau beberapa saat setelah lahir dikarenakan kelahiran bayi yang prematur. bayi tidak langsung menangis setelah dilahirkan, biasanya ini disebabkan karena bayi mengalami kekurangan oksigen akibat paru-paru bayi yang tidak berkembang dengan baik. Hal ini biasanya terjadi pada bayi BBLR dengan kelahiran preterm. c. Bagaimana cara melakukan resusitasi? Tujuan resusitasi adalah untuk memperbaiki fungsi pernafasan dan jantung bayi yang tidak bernafas. Sebelum melakukan resusitasi, kita seharusnya melakukan penilaian awal yaitu dengan mejawab segera pertanyaan dibawah ini dalam waktu singkat: a. Apakah bayi lahir cukup bulan? b. Apakah air ketuban jernih dan tidak bercampur mekonium? c. Apakah bayi bernafas adekuat dan menangis? d. Apakah tonus otot nya baik? Bila semua jawabannya adalah ya maka bayi tidak perlu dilakukan resusitasi. Namun apabila salah satu jawabannya adalah tidak, maka lakukanlah resusitasi. Teknik atau cara melakukan resusitasi pada bayi baru lahir adalah; Persiapan dan antisipasi sebelum tindakan e. Persiapan petugas yang terampil melakukan resusitasi f. Pencegahan infeksi dengan melakukan standar pencegahan infeksi g. Persiapan peralatan dan obat obatan h. Persiapan keluarga i. Persetujuan tindakan medik j. Persiapan dan antisipasi untuk menjaga agar bayi tetap hangat Langkah awal resusitasi adalah: a. Memberikan kehangatan b. Memposisikan bayi dan membuka/membersihkan jalan nafas c. Mengeringkan sambil merangsang d. Memposisikan kembali

e. Menilai bayi Macam macam resusitasi: a. Ventilasi tekanan positif - Sebelum persalinan berlangsung, pada saat persiapan alat resusitasi, alat yang akan dipakai untuk ventilasi tekanan positif dipasang dan dirangkai serta dihubungkan dengan oksigen sehingga dapat memberikan kadar sampai 90100%. Siapkan sungkup dengan ukuran yang sesuai berdasarkan antisipasi dan ukuran berat bayi. Ukuran sungkup yang tepat ialah yang menutupi hidung, mulut dan dagu. - Setelah alat dipilih dan dipasang, pastikan bahwa alat dan sungkup berfungsi baik. - Operator harus berdiri di sisi kepala atau samping bayi kemudian letakkan sungkup diwajah bayi dengan posisi yang baik - Dilakukan pemompaan balon resusitasi dengan tekanan awal >30 cmH2O dan selanjutnya 15-20 cmH2O dengan frekuensi 40-60 kali/menit - Ventilasi tekanan positif dilakukan selama 30 detik sebanyak 20-30 kali dengan fase ekspirasi lebih lama dari inspirasi - Setelah 30 detik ventilasi, dilakukan penilaian frekuensi jantung - Bila frekuensi jantung <60 kali/menit, resusitasi dilakukan dengan kompresi dada dan ventilasi tekanan positif tetap dilanjutkan secara terkoordinasi. Bila frekuensi jantung >60kali/menit, hentikan kompresi dada dan ventilasi tekanan positif dilanjutkan sampai frekuensi jantung mencapai 100 kali/menit atau lebih dan bayi bernafas spontan. b. Kompresi dada adalah penekanan teratur pada tulang dada kearah tulang belakang sehingga meningkatkan tekanan intratoraks dan memperbaiki sirkulasi darah keseluruh organ vital tubuh. Proses ini juga membantu aliran darah ke otak. - Diperlukan dua orang. Yang satu untuk melakukan kompresi dada dan yang satu diperlukan untuk melakukan ventilasi - Lokasi kompresi dilakukan pada sepertiga bawah tulang dada. Tempatkan kedua ibu jari atau kedua jari sedikit diatas superior xiphoid. Hindari penekanan langsung pada xiphoid

- Dua cara yang dianjurkan: a. Teknik ibu jari b. Teknik dua jari - Kompresi dada dan ventilasi harus dilakukan secara sinkron dengan rasio 3:1 yaitu 90 kompresi dan 30 inflasi untuk mencapai 120 kegiatan tiap satu menit. c. Intubasi endotrakeal - Persiapan sebelum melakukan intubasi - Memposisikan bayi agar memudahkan intubasi - Memvisualisasi glotis dan memasukkan pipa endotrakeal Medikasi yang diberikan adalah a. Epinephrine Dosis : 0.1-0.3 mL/kg of a 1:10.000 sol (UV) umbilical vein 0.3-1.0 mL/kg of a 1:10.000 sol (ET) endotracheal tube Diulangi setiap 3-5 menit Indikasi : HR<60 bpm after 30 sec of PPV and mother 30 sec 0f PPV + chest compression. b. IV normal saline/ ringer lactate 10 mL /kgBB c. Naloxone hydrochloride Dosis : 0.1 mg/kg via ET Indikasi : respiratory depression caused by maternal narcotics. d. Interpretasi APGAR score pada kasus (masukkan gambar tabel)? Apgar score adalah suatu metode sederhana yang digunakan untuk menilai

keadaan umum bayi sesaat setelah kelahiran (Prawirohardjo: 2002). Penilaian ini perlu untuk mengetahui apakah bayi menderita asfiksia atau tidak serta menentukan apakah bayi baru lahir tersebut membutuhkan penanganan medis segera atau tidak. Yang dinilai adalah frekuensi jantung (Heart rate), usaha nafas (respiratory effort), tonus otot (muscle tone), warna kulit (colour) dan reaksi terhadap rangsang (respon to stimuli) yaitu dengan memasukkam kateter ke lubang hidung setelah jalan nafas dibersihkan (Prawirohardjo : 2002). Penilaian dilakukan pada 1-5 menit pasca kelahiran dan dapat diulang jika score masih rendah. Setiap penilaian diberi angka 0,1,2. Dari hasil penilaian tersebut dapat

diketahui apakah bayi normal (vigorous baby = nilai apgar 7-10), asfiksia ringan (nilai apgar 4-6), asfiksia berat (nilai apgar 0-3) (Prawirohardjo : 2002).

Interpretasi: NA 1 menit = 1, bayi mengalami asfiksia berat sehingga memerlukan tindakan medis yang lebih intensif (resusitasi). NA 5 menit = 3, bayi mengalami asfiksia berat sehingga memerlukan tindakan medis yang lebih intensif (resusitasi). NA 10 menit = 7, bayi normal.

e. Mengapa setelah resusitasi, bayi tetap merintih dan cyanosis? Karena resusitasi tidak dapat memperbaiki atau membuat perkembangan surfaktan janin menjadi sempurna. Bayi akan berhenti merintih dan tidak sianosis apabila diberikan tambahan surfaktan atau endogenous surfactant. 3. Interpretasi dan mekanisme abnormal pemeriksaan : Body weight was 1400 gr, body length was 40 cm, and head circumference was 30 cm. The muscle tone decreased, she poorly flexed at the limbs, she had thin skin, more lanugo over the body and plantar creased at 1/3 anterior. At 10 minutes of age, she still had grunting and cyanosis on the whole body. The respiratory rate was 70 x/min, heart rate was 150 bpm, the temperature was 360C. There was chest indrawing. BB 1400 gr bayi ini termasuk very low birth weightatau BBSLR karena berat badannya < 1500 gr. Dan berdasarkan ukuran untuk usia gestasinya, bayi ini termasuk Appropriete Gestational Age (AGA) karena berat badan masih termasuk antara 90th & 10th centile untuk kehamilan. Body length 40 cm Lingkar kepala 30 cm Penurunan tonus otot dan Poorly flexed at the limbs kelahiran preterm surfaktan belum berkembang alveoli collapse oksigenasi ke jaringan berkurang tonus otot menurun. Selain itu kelahiran preterm juga menyebabkan immature neuromuscular system Penurunan tonus otot dan Poorly flexed at the limbs. Thin skin Masih ada lanugo di seluruh tubuh normal untuk usia gestasi janin yang dilahirkan pada bulan ke-8 menandakan bahwa bayi tersebut lahir prematur. Plantar creased at 1/3 anteriornormal untuk usia gestasi janin yang dilahirkan pada bulan ke-8 menandakan bahwa bayi tersebut lahir prematur. Grunting Defisiensi surfactant alveoli kolaps saat ekspirasi ada usaha untuk meningkatkan pernafasan penutupan glottis sebagian di akhir ekspirasi merintih / grunting. Cyanosis Hipoventilasi Pa O2 di alveolus resistensi pulmonal tetap tinggi
foramen ovale dan duktus arteriosus tidak menutup terdapat shunting (dari

kanan ke kiri) darah bercampur dengan CO2 Hb terduksi banyak terbentuk

cyanosis

RR 70x/ minutes takipnea karena >60x/minutes kelahiran prematur surfaktan blm terbentuk sempurna alveoli collapse kurang oksigenasi kompensasi dengan peningkatan RR.

Heart rate was 150 bpm Temperature 36C Retraksi dinding thorax Defisiensi surfactant alveoli kolaps saat ekspirasi hipoksemia PaO2 dan Pa CO2 peningkatan usaha kecepatan dan usaha kedalaman pernafasan kontraksi otot m.sternocleidomastoideus dan m.suprasternal
retraksi dinding dada.

4. a. Bagaimana cara penegakan diagnosispada kasus ini? a. Anamnesis Usia ibu 19 tahun Bayi kurang bulan (preterm) Tidak adanya riwayat hipertensi pada kehamilan Lahir spontan Riwayat keluarga Gangguan SSP Kelainan kongenital

b. Pemeriksaan Fisik Bayi tidak langsung menangis Ketuban pecah sebelum waktunya APGAR score pada menit ke-5 adalah 3 indikasi resusitasi BBSLR Tonus otot kurang Gerakan fleksi yang buruk Kulit tipis Banyak lanugo

 Plantar creases 1/3 anterior Pada 10 menit awal masih mengorok (grunting) Sianosis Retraksi dadaSuhu biasanya hipotermi c. Pemeriksaan Lab Dapat dilakukan pemeriksaan Cairan amnion Analisis gas darah Kadar elektrolit Pemeriksaan jumlah sel darah Kadar bilirubin Air ketuban bercampur meconium atau tidak d. Pemeriksaan Penunjang Downe Score 0 RR Retraction Cyanosis <60/min No No 1 60-80/min Mild 2 >80/min Severe

Cyanosis relieved Cyanosis on 02 by O2

Air entry

Good bilateral air Mild decrease in No air entry entry air entry Audible stethoscope by Audible by ear

Grunting

No

Interpretasi : Score <4 : mild respiratory distress Score 4-7 : moderate respiratory distress Score >7 : severe respiratory distress Chest X-ray/radiologic

Reveals ground glass appearance with air bronchograms. Table pemeriksan radiologic pada toraks Derajat I Berat/Ringan Ringan Temuan pada pemeriksaan Kadang gambaran normal atau

granuler.

Homogen, tidak ada air bronchogram II Ringan-Sedang Seperti keadaan I ditambah gambaran air bronchogram III Sedang-Berat Seperti ditambah yang kabur IV Berat White Lung : Paru putih menyeluruh Ballard Score keadaan batas II

jantung

Sumber : Ballard JL, Khoury JC, Wedig K, et al: New Ballard Score, expanded to include extremely premature infants. J Pediatrics 1991; 119:417-423.

b. DD dan WD Diagnosis banding dari kasus ini adalah: Pneumonia TTN (Transient Tachypnea of the Newborn), biasanya pada bayi cukup bulan atau mendekati cukup bulan Sindroma aspirasi meconium yang dapat terjadi akibat aspirasi air ketuban atau meconium Kebocoran udara pada paru-paru (pneumotoraks, emfisema interstitial,

pneumomediastinum, pneumoperikardium). Kelainan paru kongenital (hernia difragmatika, silotoraks, pembentukan kista adenomatoid paru konenital, emfisema lobaris, kista bronkogenik, sekuesterasi paru) Gejala sisa SGN Hyaline Membrane Disease (HMD) Transient Tachypnea of Neonate Meconiu m Aspiration Syndrome (MAS) Faktor resiko Bayi prematur Asfiksia Riwayat HMD Ibu penderita DM Manifest asi Klinis Takipnea yang meningkat (60x/menit) Mendekati aterm 3-5hr/bayi aterm SC Persalinan lama Takipnea (>80x/menit) Takipnea yang menetap bebrapa hari minggu Sianosis yang bersifat Sianosis kadang dapat sianosis & Bayi aterm/post term

(TTN)

progresif pada jam 24-48 jam

disembuhkan dengan minimal O2

grunting Retraksi suprasternal, epigastrium, interkostalis Berkurangnya udara masuk kedalam paru yang

Grunting Retraksi

Grunting Retraksi

Diagnosis kerja kasus ini adalah : Hyaline membrane disease. c. Etiologi Kelahiran prematur Ibu mengalami diabetes Kelahiran sexio cesarea Asfiksia

d. Faktor resiko Etiologi pada kasus adalah belum terbentuknya surfaktan secara sempurna oleh karena kelahiran preterm. Adapun faktor yang dapat meningkatkan resiko kejadian HMD adalah: a. Diabetes maternal b. Anak laki-laki c. Kelahiran prematur e. Epidemiologi Sekitar 50% dari neonatus yang lahir pada usia kehamilan 26-28 minggu terjadi PMH, sedangkan kurang dari 30% dari neonatus prematur lahir pada usia kehamilan 3031 minggu terjadi kondisi tersebut. Penyakit membrane hialin kurang ditemukan di negara berkembang dibandingkan di tempat lain, terutama karena sebagian besar bayi

prematur yang kecil untuk usia kehamilan mereka telah mengalami stres di dalam rahim karena kekurangan gizi atau hipertensi yang diinduksi kehamilan. PMH telah dilaporkan dalam semua ras, terjadi paling sering pada bayi prematur berkulit putih.Kelangsungan hidup telah meningkat secara signifikan, terutamasetelah adanya surfaktan eksogen (Malloy & Freeman, 2000) dan sekarang angka kelangsungan hidup menjadi > 90%. f. Patofisiologi Imaturitas paru secara anatomis dan dinding dada yang belum berkembang dengan baik mengganggu pertukaran gas yang adekuat.Pembersihan cairan paru yang tidak efisien karena jaringan interstitial paru imatur bekerja seperti spons.Edema interstitial terjadi sebagai resultan dari meningkatnya permeabilitas membran kapiler alveoli sehingga cairan dan protein masuk ke rongga laveoli yang kemudian mengganggu fungsi paru-paru.Selain itu pada neonatus pusat respirasi belum berkembang sempurna disertai otot respirasi yang masih lemah. Alveoli yang mengalami atelektasis, pembentukan membran hialin, dan edema interstitial mengurangi compliance paru-paru; dibutuhkan tekanan yang lebih tinggi untuk mengembangkan saluran udara dan alveoli kecil.Dinding dada bagian bawah tertarik karena diafragma turun dan tekanan intratorakal menjadi negatif, membatasi jumlah tekanan intratorakal yang dapat diproduksi.Semua hal tersebut menyebabkan kecenderungan terjadinya atelektasis.Dinding dada bayi prematur yang memiliki compliance tinggi memberikan tahanan rendah dibandingkan bayi matur, berlawanan dengan kecenderungan alami dari paru-paru untuk kolaps.Pada akhir respirasi volume toraks dan paru-paru mencapai volume residu, cencerung mengalami atelektasis. Kurangnya pembentukan atau pelepasan surfaktan, bersama dengan unit respirasi yang kecil dan berkurangnya compliance dinding dada, menimbulkan atelektasis, menyebabkan alveoli memperoleh perfusi namun tidak memperoleh ventilasi, yang menimbulkan hipoksia.Berkurangnya compliance paru, tidal volume yang kecil,

bertambahnya ruang mati fisiologis, bertambahnya usaha bernafas, dan tidak cukupnya ventilasi alveoli menimbulkan hipercarbia.Kombinasi hiperkarbia, hipoksia, dan asidosis menimbulkan vasokonstriksi arteri pulmonal dan meningkatnkan pirau dari kanan ke kiri melalui foramen ovale, ductus arteriosus, dan melalui paru sendiri.Aliran darah paru

berkurang, dan jejas iskemik pada sel yang memproduksi surfaktan dan bantalan vaskuler menyebabkan efusi materi protein ke rongga alveoli. Pada bayi imatur, selain defisiensi surfaktan, dinding dada compliant, otot nafas lemah dapat menyebabkan kolaps alveolar.Hal ini menurunkan keseimbangan ventilasi dan perfusi, lalu terjadi pirau di paru dengan hipoksemia arteri progresif yang dapat menimbulkan asidosis metabolik.Hipoksemia dan asidosis menimbulkan vasokonstriksi pembuluh darah paru dan penurunan aliran darah paru.Kapasitas sel pnuemosit tipe II untuk memproduksi surfaktan turun.Hipertensi paru yang menyebabkan pirau kanan ke kiri melalui foramen ovale dan duktus arteriosus memperburuk hipoksemia. Aliran darah paru yang awalnya menurun dapat meningkat karena berkurangnya resistensi vaskuler paru dan PDA. Sebagai tambahan dari peningkatan permeabilitas vaskuler, aliran darah paru meningkat karena akumulasi cairan dan protein di interstitial dan rongga alveolar. Protein pada rongga alveolar dapat menginaktivasi surfaktan. Berkurangnya functional residual capacity (FRC) dan penurunan compliance paru merupakan karakteristik HMD.Beberapa alveoli kolaps karena defisiensi surfaktan, sementara beberapa terisi cairan, menimbulkan penurunan FRC.Sebagai respon, bayi premature mengalami grunting yang memperpanjang ekspirasi dan mencegah FRC semakin berkurang. Prematuritas

Penurunan sintesis, penyimpanan, dan pelepasan surfactant

Berkurangnya surfaktan alveolus

Meningkatnya tegangan permukaan alveolus

Atelektaksis

Perfusi tidak merata

Hipoventilasi

Hipoksemia + retensi CO2

Asidosis

vasokontriksi paru

hipoperfusi paru

kerusakan endotel

kerusakan epitel

kebocoran plasma ke dalam alveolus g. Manifestasi klinis -

fibrin + sel nekrosis(membrane hialin)

Takipnea sering kali merupakan gejala pertama, dan lebih sering pada bayi yang lebih term (usia gestasi dekat normal) Merintih, Flaring dan Retraksi dada (sub- costal,substernal): tanda klinis yang klasik.

Sianosis Peningkatan respiratory rate Peningkatan heart rate

h. Bagaimana tatalaksana dari kasus ini? Tatalaksana umum: 1. Pengaturan suhu tubuh 2. Pemberian cairan parenteral 3. Antibiotic 4. Pemantauan berkesinambungan

5. Penggunaan CPAP 6. Jika 2 dari nilai analisis gas darah : PH < 7,2 PO2 < 40 mmHg PCO2>60 mmHg FiO2> 60% Deficit basa > -10 7. Lakukan intubasi dan ventilasi mekanik Tatalaksana Khusus: Terapi surfaktan jika intubasi trakeal diperlukan. Terapi antibiotic jika kultur darah positif.

i. Apa komplikasipada kasus ini? Bayi dengan gangguan nafas mempunyai resiko atau komplikasi terjadinya: Hipoksia, yang jika berlangsung lama akan menyebabkan gangguan pada organ vital seperti otak, paru, jantung dan ginjal Asidosis metabolic (hipoglikemia, hipotermia) Problem hematologic misalnya anemia, polisitemia. Apnea dan hipotermi

j. Apa prognosisdari kasus ini? Ad vitam: Dubia ad bonam Ad fungsionam: Dubia ad bonam selama tatalaksana benar tepat dan adekuat. k. Apa pencegahan pada kasus ini? Resiko terjadinya penyakit ini sangat dapat dilakukan jika persalinannya ditunda sampai usia gestasinya aterm sehingga paru-paru janin menghasilkan surfaktan dalam jumlah yang cukup. Jika persalinan prematur tidak dapat dihindari, maka dapat dilakukan uji kematangan paru. Pemeriksaan ini dilakukan dengan menilai surfaktan pada cairan ketuban, yang diambil dengan cara amniosintesis atau dengan cara diambil dari vagina ibu (jika ketuban sudah pecah). Pada uji kematangan paru, dilihat dari rasio lesitinsfingomielin yang merupakan penanda dari kematangan paru janin Jika diperkirakan paru-paru bayi belum matang dan persalinan preterm tidak dapat ditunda, maka dapat diberikan kortikosteroid kepada ibu minimal 24 jam sebelum waktu perkiraan persalinan. Kortikosteroid akan melewati plasenta dan akan mempercepat kematangan pada paru-paru janin. l. Apa SKDI kasus ini? Untuk RDS KDUnya 3b, yaitu: mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan-pemeriksaan tambahan yang diminta oleh dokter (misalnya: pemeriksaan laboratorium sederhana atau Xray). Dokter dapat memtuskan dan member terapi pendahuluan, serta merujuk ke spesialis yang relevan (kasus gawat darurat).

D. Hipotesis : Ny. Soleha, 19 tahun, G1P1A0 dengan kehamilan preterm melahirkan bayi secara

spontan BBLSR dengan asfiksia perinatal dan respiratory distress dengan kemungkinan akibat penyakit membrane hyaline

E. Kerangka konsep

Ibu 19 tahun melahirkan bayi preterm secara spontan

Imaturasi paru

BBLSR

Defisiensi surfactant yang matur Takipneu Alveoli kolaps Cyanosis RDS Grunting Chest indrawing