Lampiran 1 Arkib 2/08 BORANG PERMOHONAN BAGI PEMUSNAHAN REKOD AWAM BUTIR-BUTIR JABATAN Untuk Kegunaan Arkib Negara

Tarikh Terima:

(1) Kementerian/Jabatan/Agensi:

(2) Bahagian/Cawangan/Unit:

SK. TAMAN NUSA DAMAI

BAHAGIAN PENGURUSAN

( ) !ewu"u# $ek%# &Jika ti#ak sama #engan (1)': ( MAKLUMAT MENGENAI REKOD ()) Nama #an N%* Ja#ua+ !e+upusan $ek%#: Ja !a" P#"!$!%a& R#k' B!k! T#k%( KPM 20)* Unit $ek%# (3)

Bi+* (,)

Ta"uk -iri (.)

Tahun /i+iputi (0)

/aripa#a 1* 2* *

Kepa#a

Temp%h !engeka+an 1ang /itentukan /a+am Ja#ua+ (2)

4eter !an"ang $ek%# (15)

)* ,*

2* 3*

BUKU T6K- BA7A-A 4ALA1-8A T7 ) BUKU T6K- 6N9L8-7 16A$ ) BUKU T6KK64A78$AN 78/U! TA7UN ) BUKU T6K- KAJ8AN T64!ATAN TA7UN ) BUKU T6K!64/8/8KAN 8-LA4 J8L8/ 1 BUKU T6K!64/8/8KAN 8-LA4 J8L8/ 2 BUKU T6K!6N/8/8KAN JA-4AN8 /AN K6-87ATAN TA7UN ) BUKU T6K- BA7A-A A$AB TA7UN ) BUKU T6K- !6LAJA$AN JA:8 TA7UN )

2552

251

2,5 2)2 2,, 2,5 2), 2)) 2,,

2,, 2,)

15*

BUKU T6K!6N/8/8KAN 4;$AL TA7UN )

1,
Jum+ah Unit $ek%#: Ukuran 4eter !an"ang $ek%#:

2201

+)), M#&-ik!. %#k%/#& 20 a& 21( Ak.a Arkib N#-ara 200* 2Ak.a 1234( %a/a 5#&-#5!kaka& $#r5'6'&a& i&i ba-i $#5!%&a6a& r#k' i a.a%7 Na5a P#-a8ai7 PAU9AN ABU BAKAR Ta& a.a&-a& a& M#.#rai/:a$ Jaba.a&7 Ja8a.a&7 PEN;ELARAS SPBT SPBT SK. TMN NUSA DAMAI Tarik67
C%p Jabatnn

La5$ira& 2 Arkib )2/08 PENENTUSAHAN PEMUSNAHAN REKOD AWAM

BUTIR-BUTIR JABATAN (1) Kementerian/Jabatan/Agensi: SK. TAMAN NUSA DAMAI (2) Bahagian/Cawangan/Unit: BAHAGIAN PENGURUSAN MAKLUMAT MENGENAI REKOD ( ) -urat Kebenaran !emusnahan: *1 N%* $u"ukan: ()) !eriha+ $ek%#: B#rk#&aa& #&-a& b!k! .#k% (,) 4eter !an"ang $ek%# 1ang /imusnahkan: (.) !eringkat Kese+amatan: T#rb!ka (0) Kae#ah !emusnahan : #ibakar #i"ua+ #irin=ih #ikitar semu+a N%* $esit (Jika /i"ua+):<<<*** #ipa#amkan *2 Tarikh:

Lain(+ain n>atakan:********************************************************************************************* (3) Tempat !emusnahan:

(2) Tarikh !emusnahan:

PEGAWAI ;ANG MELAKSANAKAN PEMUSNAHAN (15) Nama !egawai: Tan#atangan: Jawatan: (11) Nama -aksi: Tan#atangan: Jawatan:

PENENTUSAHAN
12) -a>a mengesahkan bahawa rek%# #i atas te+ah #imusnahkan #engan sewa"arn>a mengikut -eks>en 2, #an 2.? Akta Arkib Negara 255 &Akta .23': Nama !egawai: Tan#atangan #an 4eterai/Cap Jabatan: Jawatan: Tarikh:
C%p Jabatann