職業治療初次評估表－中學版

學生姓名： 性別：□男 □女
出生日期： 年齡： 歲 月
學校： 班級：
診斷：
治療師： 評估日期：

溝通能力
語言表達： 口語 / 動作 / 圖片 / 文字 / 其他：
語言理解： 口語 / 動作 / 圖片 / 文字 / 其他：

精細動作技巧
1. 慣用手： 右手 / 左手 / 尚未建立
已掌握 提示下掌握 示範後掌握 尚未掌握
2. Translation: (傳送)
a. finger to palm
(從手指至手掌)
b. palm to finger
(從手掌至手指)
3. Shifting (向上/下爬筆)
4. Opposition (對指)
5. Pronation (前臂內旋)
6. Supination(前臂外旋)
7. 文具使用：
鉛筆
膠擦
鉛筆刨
塗改液
間尺
圓規
膠水
剪刀
美工刀
萬子夾
釘書機
打孔機
膠紙

粗動作
已掌握 提示下掌握 示範後掌握 尚未掌握
1. 蹲下
2. 蹲至站
3. 拋球
4. 接球
5. 雙腳原地跳

職業治療初評表－中學版 1
6. 雙腳向不同方向跳
7. 單腳原地跳－左腳
單腳原地跳－右腳
8. 單腳向不同方向跳－左腳
單腳向不同方向跳－右腳
9. 單腳站－開眼（左腳）
單腳站－開眼（右腳）
單腳站－閉眼（左腳）
單腳站－閉眼（右腳）
10. 平衡木上行走

視知覺/視動協調能力
流暢 欠流暢 未能跟隨
1. 追視
左右
上下
2. 在迷宮內畫線 線條在指定範圍內 / 出界 / 尚未會完成
3. 描畫圖案 能沿線完成 / 出界 / 尚未會完成
4. 仿畫圖形 ○ □ ＋ － × (-能完成-未能完成)
5 拼圖( 塊) 能完成 / 提示下完成 / 未能完成
標準化測驗:
原始分數 標準分數 百分等級 發展年齡 級別
6. VMI
Visual
Motor
7. TVPS 百分等級:VD: VM: VSR: VFC: VSM: VFG: VC:
整體百分等級： 整體平均視知覺年齡：
8. MVPT 原始分數: PA: PQ:

感覺處理 反應
前庭覺（鞦韆、治療球）
本體覺（觀察：到處碰撞、
咬東西、大力拍打東西）
觸覺（泥膠、剃鬚膏）
視覺
聽覺

日常生活技巧 已掌握 提示下掌握 示範後掌握 尚未掌握

1. 解鈕釦
2. 扣鈕釦
3. 開拉鍊
4. 閂拉鍊
5. 穿外套
6. 脫外套

職業治療初評表－中學版 2
7. 穿套頭衣服
8. 脫套頭衣服
9. 穿鞋
10. 脫鞋
11. 穿襪
12. 脫襪
13. 綁鞋帶
14. 洗手
15. 刷牙
16. 洗臉
17. 揭開瓶蓋
18. 轉開瓶蓋
19. 進食
20. 飲管吮飲
21. 杯子進飲
22. 如廁
23. 清理垃圾
24. 清洗用具( )
25. 開關電器( )
26. 簡單煮食( )

職業治療初評表－中學版 3