VII PREVENCIJA BOLESTI ZAVISNOSTI 1.

ODNOS DRUSTVA PREMA BOLESTIMA ZAVISNOSTI Formalna usaglaenost da se radi o masivnom i ozbiljnom socijalno medicinskom problemu veoma irok obuhvat (skoro epidemija) meu mladima; povean broj ekstremno tekih i kriminogenih sluajeva. Nejasno da li je bolest zavisnosti: Lini problem i privatna stvar pojedinca - pa su leenje i rehab stvar slobodne volje, ili Drutveni problem zbog izrazitih efekata na iru okolinu - pa su leenje i rehab organizovani i po potrebi obavezni i prinudni. Drutvena reakcija na bolesti zavisnosti nije jedinstvena; Aktivosti nisu koordinisane; Medicinski aspekt - hipertrofisan, a nema dovoljno kadrova; Socijalnopolitiki pristup zapostavljen; U javnom mnjenju puno misticizma, neznanja, moralisanja. Odnos socijalnih slubi i institucija prema bolesti zavisnosti - U velikoj meri se prenosi stav drutva; Socijalni radnici imaju aktivan stav samo kao lanovi multi-disciplinarnog tima za leenje; Sredstva i kadrovi za praenje, istraivanje i prouavanje problema se ne planiraju i ne izdvajaju; Nedovoljno adekvatno edukovanog kadra za rad sa zavisnostima. Socijalni rad i bolesti zavisnosti: Delatnost socijalnog rada usmerena je prema staranju i pruanju zatite uz klasinu primenu metoda i instrumenata socijalne zatite; Zanemareni su metode i instrumenti za reavanje socijalnih problema povezanih sa bolestima zavisnosti; Socijalni rad bi trebalo da se vie angauje u prevenciji BZ. 2. SOCIJALNA VIDLJIVOST BOLESTI ZAVISNOSTI Koncept socijalne vidljivosti polazite za planiranje i izvoenje psihosocijalnih intervencija u prevenciji i leenju BZ. Jasnou socijalne vidljivosti odreuju regulatorni mehanizmi jednog drutva, koji se uobliavaju kroz: socijalnu politiku, drutvenu ideologiju, sisteme vrednosti, kohezivnost drutva. Pojavljuju se kao: Nacionalna strategija I Projekti prevencije. Uiniti socijalno vidljivim sve faze i elemente procesa stvaranja BZ. Stvaranje BZ je sistemski proces usmeriti prevenciju i leenje na elemente i faze u tom procesu, a ne samo na bolest kao ishod tog procesa. Kljuno: uiniti socijalno vidljivim sve faze i elemente ovog procesa: Korienje PAS (eksperimentisanje); Intoksikacija PAS - tetna (rizina) upotreba; Zloupotreba PAS (abuzus) ili pretoksikomanska zavisnost; Apstinencijalni sindrom; Recidivizam - posle perioda due apstinencije. Elementi socijalno patolokog obrasca ponaanja BZ se mogu prepoznati i biti socijalno vidljivi kroz regulatorne mehanizme dobro integrisanog drutva postaju vidljivi i pojedinci koji imaju predznake BZ, ime se znaajno proiruje znaaj medicinskog modela. 3. PRIMARNA I SEKUNDARNA PREVENCIJA BOLESTI ZAVISNOSTI Prevencija - zdruena primena med-psih-soc mera u cilju: uklanjanja tetnih posledica dejstva faktora rizika; stvaranja uslova za rast i razvoj fizikih i duhovnih sposobnosti; obezbeivanje pravovremene i odgovarajue pomoi ugroenima (tretman, terapija, rehabilitacija). Podela na primarnu, sekundarnu i tercijarnu prevenciju PRIMARNA PREVENCIJA: spreavanje nastanka poremeaja/bolesti. Mera uspeha - smanjenje incidence oboljevanja. Intervencije pre nego to se simptomi pojave. Primarna prevencija BZ moe biti: Univerzalna: intervencije usmerene na javno mnjenje ili na celokupnu populaciju dece i mladih Selektivna: intervencije koje imaju za cilj da obuhvate podgrupe ili populaciju koja je pod poveanim rizikom

 Indikovana: intervencije usmerene na pojedince sa vrlo visokim rizikom (postojanje minimalnih znakova bolesti ili postojanje biolokih markera - moe se predvideti razvoj bolesti) SEKUNDARNA PREVENCIJA: postupci skraenja trajanja poremeaja putem rane dijagnoze i efikasnog ranog tretmana. Rana intervencija sa osobama koje nemaju znake jasnog sindroma ili bolesti zavisnosti: eksperimentisanje sa PAS, tetna/rizina upotreba/zloupotrebe PAS Osnovni stavovi sekundarne prevencije u psihijatriji: Ulazak u zajednicu u cilju uvida u obim problema Naglasak na tretmane u najkraem moguem vremenu Priprema liste prioriteta Ukljuivanje multidisciplinarnog tima i lanova zajednice Efikasnost sekundarne prevencije poveava: podizanje svesti o poremeaju i ranim znacima rano otkrivanje poremeaja dostupnost usluga saradnja i koordinacija profesionalaca, institucija, zajednice primena odgovarajuih preventivnih metoda, njihova razvijenost i raznovrsnost 4. TERCIJARNA PREVENCIJA BOLESTI ZAVISNOSTI Tercijarna prevencija: suzbijanje i ograniavanje posledica poremeaja/bolesti i ponovno uspostavljanje sposobnosti koje su zbog bolesti izgubljene ili ouvanje onih koje su bile ugroene. Uspeh: smanjenje invaliditeta bolesnika. Tercijarna prevencija BZ obuhvata: Prevenciju recidiva Psiholoku i socijalnu rehabilitaciju i reintegraciju zavisnika Ukljuivanje u radne aktivnosti Smanjenje tete 5. SMANJENJE STETE OD BOLESTI ZAVISNOSTI Mere smanjenja tete imaju za cilj smanjenje ili prestanak negativnih posledica koje korienje PAS ili ve razvijena zavisnost ima na zdravlje pojedinaca I drutvo kao celinu. Primenjuju se kada: zavisnici/korisnici ne ele da prekinu sa uzimanjem droge; simptomi bolesti ve postoje i kada su tetni dogaaji vrlo uestali. Mere smanjenja tete od BZ obuhvataju: Mere za spreavanje tete za drutvo zbog vonje pod uticajem PAS Obezbeivanje lekarske intervencije: prevencija infektivnih bolesti Ohrabrivanje da se trai regularna pomo Program zamene priceva u cilju redukcije rizika od infekcije hepatitisom B i C i HIV-om. Ohrabrivanje da se pree na oralnu ili nazalnu primenu Neki dodaju i supstitucione programe (metadon, buprenorfin) sa ciljem redukovanja tetnosti heroina i drugih opijata. Efekti programa smanjenja tete - ne postoji precizna statistika o efektima tretmana. U poreenju sa prirodnom istorijom zloupotrebe droge pokazuje se: poboljanje ili ouvanje zdravstvenog stanja, smanjenje smrtnosti korisnika, smanjenje kriminala povezanog sa korienjem droge, smanjenje izolacije i diskriminacije, smanjenje ekonomskih trokova izazvanih posledicama korienja droge. 6. POSTULATI I KORACI U PREVENCIJI BOLESTI ZAVISNOSTI Postulati uspene prevencije BZ - Dva kljuna zahteva:

 Integracija svih savremenih znanja i naunih podataka kojima raspolae savremena adiktologija Uspostavljanje partnerstva i koordinacije mnogih vanih segmenata drutva Koraci u prevenciji BZ: Definisanje cilja Razmatranja i razumevanje faktora rizika Razmatranja i razumevanje faktora zatite Smanjenje ili prekidanje delovanja rizinih faktora Izgradnja protektivnih faktora Procena efikasnosti prevencije 7. PROTEKTIVNI FAKTORI I PREVENCIJA BOLESTI ZAVISNOSTI Protektivni faktori (faktori zatite): uticaji koji modifikuju, poboljavaju odgovor osobe na neki sredinski rizik koji poveava verovatnou neadaptivnog odgovora; ukazuju na puteve obezbeivanja efikasne prevencije. Protektivni faktori za bolesti zavisnosti mogu biti individualni i sredinski. Sredinski faktori zatite: U porodici: Prvoroeno dete, Odrastanje u maloj porodici, Nizak konflikt izmeu roditelja, Negujui odnosi izmeu brae i sestara, Negujui odnosi sa proirenom porodicom, Vezanost za roditelje U neposrednoj sredini: Socijalna podrka osoba van porodice, Posveenost koli, Ukljuenost u konvencionalne aktivnosti, Verovanje u prosocijalne norme i vrednosti u sredini Individualni faktori zatite: Socijalne vetine i vetine reavanja problema, Pozitivan stav, Dobar temperament, Visoka inteligencija, Nizak nivo stresa u detinjstvu Primeri ciljeva programa prevencije BZ: Promocija zdravlja Smanjivanje stigmatizacije Ukidanje prepreka za pristup leenju Uenje vetina (ivotnih, radnih, socijalnih..) Davanje i primanje podrke Razvijanje mree podrke u vezi sa problemom VIII TERAPIJA BOLESTI ZAVISNOSTI 8. TRI NIVOA MOTIVACIJE ZAVISNIKA ZA TRETMAN MOTIVACIJA ZAVISNIKA - uslov uspenog tretmana. Bez obzira na motiv poetka leenja (slobodan izbor, pritisak okoline, sudska presuda) uslov uspeha tretmana bolesti zavisnosti je kooperativnost klijenta koja se moe postii njegovom adekvatnom motivacijom. Nivoi motivacije zavisnika za tretman: 1) Individualni nivo Nivo stresa klijenta vezanog za PAS (dodirnuti dno - uvianje da je uzimanje PAS van kontrole osobe; oaj, beznadenost, usamljenost) Klijentovi ciljevi i njihova vrednost za njega Oekivanja ishoda tretmana (verovanje da moe da postigne ciljeve tretmana) Doivljaj sopstvene samoefikasnosti 2) Nivo neposredne socijalne okoline

 Nivo stresa vezanog za PAS - problemi na poslu, u porodici, sa zdravljem; institucionalizacija, finansijska propast Dostupnost resursa i podrke 3) Nivo zajednice koja prua staranje i strunu pomo: Postojanje strunih slubi Razvijenost mree i kontinuiteta usluga 9. MOTIVACIONA SPREMNOST ZA PROMENU ta motivie zavisnike da se obrate za pomo? Motivacijska spremnost za promenu - pet stadijuma: 1) Pre razmiljanja ne povezuje ivotne tekoe sa uzimanjem PAS nema nameru da se promeni u tome 2) Razmiljanje visoka ambivalencija oko promene u odnosu na PAS (hoe pa nee, pa hoe, pa nee) slaba namera da se promeni, nema odrive akcije 3) Priprema ozbiljna namera da se promeni vie akcije, ali jo uvek neodrive prihvata da treba promena, ali ne zna kako moda ne veruje da promena moe biti stalna 4) Akcija preduzima jasne korake ka promeni nastavlja da se trudi uprkos preprekama 5) Odravanje odrava promenu tokom znaajnog vremenskog perioda (6 mes.); fokusira napore u preveniranju recidiva i razvijanju kapaciteta za trezan nain ivota 10. FAZE MOTIVACIONOG INTERVJUA ta moe strunjak da uradi da motivie klijenta da prihvati tretman BZ da pree u akciju? Nuno stvaranje saveza: kreiranje sigurnog mesta, kolaborativno partnerstvo sa klijentom, preliminarna saglasnost da problem postoji. Faze motivacionog intervjua: 1. faza: podsticanje motivacije za promenu Otvorena pitanja podsticanje da ispria svoju priu Empatiko, reflektivno sluanje razumeti klijneta i rei svoje impresije tako da klijent moe da potvrdi ili koriguje Potvrda klijentovih briga uz prihvatanje nikako prerani savet! Sumiranje povezivanje klijentovih izjava i proveravanje njihove tanosti Podsticanje samomotiviuih reenica komentara klijenta koji pokazuju razloge za promenu pomae klijentu da se pomeri iz ambivalencije: Prepoznavanje da postoji problem, Izraavanje zabrinutosti zbog sadanje situacije, Indikacija namere/elje da se promeni, Rei nade i optimizma o promeni 2. faza: osnaivanje privrenosti promeni Uvaavanje spremnosti za promenu Diskutovanje preciznog plana promene Naglaavanje izbora

Pregled posledica akcije i neakcije Nuenje informacije i saveta Naglaavanje vanosti apstinencije Razvijanje plana promene Rad sa sumnjama i otporima Sumiranje Traenje posveenosti Ukljuivanje porodice i druge soc. podrke

11. MOTIVACIONI INTERVJU I UKLJUCIVANJE PORODICE I DRUGE SOCIJALNE PODRSKE Korisnost motivacionog intervjua daleko je vea ako se ukljui porodica ili znaajne osobe iz neposredne okoline klijenta. Proceniti: Voljnost klijenta da prihvati ukljuivanje drugih osoba Znaaj tih drugih za klijenta to je vei, pozitivniji uticaj na tretman Odnos znaajnih drugih prema PAS Njihovu voljnost i spremnost za ukljuivanje u tretman Specifikovati ulogu znaajnih drugih u tretmanu: posmatrai (razmena informacija o BZ i posledicama) ili aktivni uesnici (u planiranju tretmana, oznaivanje klijenta u promeni) visok znaaj interpesonalnog odnosa. 12. CILJEVI LECENJA BOLESTI ZAVISNOSTI Svaka bolest remeti ponaanje pojedinca - kod BZ ponaanje je skoro apsolutno poremeeno PONAANJE je glavna oblast dijagnostikog procesa I terapijskog delovanja. Povoljni rezultati leenja BZ nisu mogui bez promene ponaanja uslovljenih terapijskim metodama. Neophodan preduslov u sluaju zapoinjanja leenja BZ je APSTINENCIJA; svako ponovno uzimanje droge ili alkohola je vraanje unazad: bolest postaje sve tea, porodine disfunkcije su sve izraenije. Ciljevi leenja: 1. Uspostaviti apstinenciju kljuni preduslov 2. Redukovati ili sasvim sanirati medicinske probleme 3. Redukovati ili sasvim sanirati psihike tegobe/psihijatrijske poremeaje 4. Reiti probleme svakodnevnog ivljenja 5. Popraviti porodine odnose 6. Popraviti odnose sa okolinom 7. Postii neprekidnost i trajnost samokontrole u svakom periodu vremena - ne poeti ponovo sa uzimanjem PAS doivotna apstinencija 13. RAZMATRANJA KOJA ZAHTEVA PRIMENA TERAPIJSKOG PROCESA KOD BOLESTI ZAVISNOSTI 1. Nuna je procena - dijagnostika: oteenja opteg telesnog zdravlja, stepena mentalnih poremeaja pojedinca, stepena patnje koju trpi bolesnik i njegova okolina. Inicijalna procena: stepen funkcionisanja u stanju zavisnosti - preduslov zapoinjanja leenja i odreivanje vrste leenja. Naknadna procena: nakon to se telo oporavi od uticaja PAS (apstinencija, dobra ishrana, vee doze vitamina i minerala).

2. Odnos bolesnika prema razumevanju sopstvene bolesti i prihvatanju leenja jedan od kljunih praktinih i teorijskih problema 3. Da li leiti pojedinca ili ire sisteme oko njega? Potreban je multifokalni pristup: Fokus i na pojedinca i na njegovo okruenje, a kod preventivnog delovanja i na iru zajednicu 4. Metode, tehnike i sredstva promene ponaanja 5. Ustanove za leenje i osobine terapijskih sistema 6. Edukacija i osobine terapeuta 7. Procena tereta koji se leenjem namee drutvu u odnosu na teret koji drutvo nosi od BZ - socijalna psihijatrija - da ili ne? 8. Primena famakoterapije: Sve vee mogunosti novih obeavajuih lekova, za reavanje kljunih simptoma bolesti zavisnosti; Opravdana i logina tenja da se jedan veliki civilizacijski problem reava efikasno i brzo rizik za preterano oslanjanje na lekove stvaranje nove forme zavisnosti? 14. PRINCIP MREZE USTANOVA I METODA U LECENJU BOLESTI ZAVISNOSTI Koncept mree podrazumeva koordinaciju: od prikupljanja epidemiolokih podataka, preko sprovodjenja preventivnih aktivnosti, do formiranja ustanova: od nivoa primarne zatite do univerzitetskih klinika i sistematske edukacije. Mrea ustanova i metoda leenja BZ obuhvata: Terapijske programe (Detoksikacioni, Rehabilitacioni, Substitucioni programi, Psihoedukativni programi, Fokusirano individualno savetovanje, Grupne intervencije, Porodina terapija.) Leenje psihijatrijskih komplikacija (komorbiditet) Kaznene metode Supstitucionu terapiju Programe otklanjanja tete Drop in programe sigurna i zatiena mesta za zadovoljenje osnovnih potreba zavisnika Programe socijalne podrke: organizovano stanovanje, sredina bez droge, obrazovanje za zanimanje, pravna podrka 15. TERAPIJSKI PROGRAMI BOLESTI ZAVISNOSTI I VANBOLNICKO LECENJE Realizuje se u okviru zdravstvene zatite i obuhvata: Ambulantno leenje - najmanje intenzivno i efikasno; kao i Dnevnu bolnicu - svakodnevno barem 6 sati. Leenje se moe sprovoditi: U specijalnim vanbolnikim ustanovama U centrima za kontrolisanu primenu tzv. supstitucione terapije ili terapije odravanja (metadonski centri i dr.) U savetovalitima u primarnoj zdravstvenoj zatiti U privatnim lekarskim ordinacijama 16. TERAPIJSKI PROGRAMI BOLESTI ZAVISNOSTI I BOLNICKO LECENJE Ima vie smisla i uspeha u sledeim sluajevima: Vanbolniko leenje je bilo neuspeno Srednji i teki medicinski problemi potrebna je zahtevnija dijagnostika procedura / intenzivnija struna nega, npr. prilikom detoksikacije od opijata Mentalni problemi (depresivnost, razdraljivosti/psihotino miljenje) su toliko intenzivni da leenje nije bezbedno van bolnice Socijalna ili porodina situacija ne obezbeuje osnovne uslove za apstinenciju Mesto stanovanja je udaljeno od vanbolnikog terapijskog programa, pa se ne moe obezbediti redovnost leenja

IX TERAPIJA ALKOHOLIZMA 17. SISTEMSKI PRISTUP BOLESTIMA ZAVISNOSTI Zavisnost je sistemski proces. Ishodi: stvaranje patolokih promena u biolokom sistemu pojedinca koje se ispoljavaju kroz simptome psiholoke i telesne zavisnosti tj apstinencijalnog sindroma stvaranje predvidljivih i poznatih oblika telesnih oteenja/bolesti razvoj i trajanje psiholokih disfunkcija u pojedincu poremeaj odnosa sa bliskim osobama, pogotovo u porodici pojava disfunkcija kod tih bliskih osoba poremeaji socijalnog ponaanja i sukobi sa socijalnim okruenjem i zakonom Ovaj sistemski proces ima odlike globalnog procesa jer obuhvata sve socijalne sisteme i sve slojeve I obuhvata veliki broj pojedinaca i porodica. Velika raznovrsnost: Faktora rizika zapoinjanja korienja PAS; Pojavnih oblika zavisnosti: po vrsti klinike slike bolesti; po otrini i intenzitetu tegoba i poremeaja; Trajanja zavisnosti. 18. ALKOHOLICARSKI BRAK/PARTNERSTVO I ALKOHOLICARSKA PORODICA Alkoholiarski brak/partnerstvo - Poremeeni i deformisani komunikacioni obrasci izmeu partnera: 1. Izbegavanje odgovornosti: za alkoholiara odgovoran je alkohol, za partnera odgovoran je alkoholiar 2. Regulisanje distance: izbegavanje stvaranja bliskih emocionalnih odnosa sa partnerom 3. Obostrani defekt: psihiki problemi partnerapokrivaju se alkoholizmom drugog partnera 4. Transgeneracijska koalicija: savez sa drugim lanovima porodice, utrougljavanje dece 5. Inferiornost u braku: samo pijani mogu da izau na kraj sa suprugom Alkoholiarska porodica - Poremeeni komunikacioni obrasci u porodici: 1. Poremeaj organizacije svakodnevnog ivljenja 2. Neadekvanta, nejasna, nekonzistentna porodina pravila 3. Konfuzija i inverzija porodinih uloga 4. Poremeaj granica i hijerarhije izmeu subsistema, transegeneracijske koalicije 5. Poremeaj emotivnih odnosa: velike oscilacije, bez bliskosti 6. Nedostatak odgovornosti 7. Nedostatak efikasnog reavanja problema 8. Disfunkcionalna, nejasna, isprekidana nedosledna komunikacija/razmena informacija - nema planiranja 9. Smanjeni socijalni kontakti van porodice 19. IZMENA REGULATORNIH MEHANIZAMA U PORODICI ALKOHOLICARA (po Stajnglasu) Stajnglas: tri vrste regulatornih mehanizama (RM) u porodici: 1) Dnevne porodine rutine svakodnevni ivot 2) Porodini rituali (proslave, praznici, odmori, zabava) 3) Kratkorono reavanje problema Tri stepena izmena RM (tri stepena porodinih promena) u porodici alkoholiara: I stepen: minimalne promene II stepen: dolazi do bazinih disfunkcija, ali porodica titi normativnost regulativnih mehanizama

III stepen: restrukturisanje prema potrebama alkoholiara: 1) Dnevne rutine: intenziviranje izvoenja kad alkoholiar ne ometa 2) Rituali: prekid ili znaajna uloga alkohola u njima 3) Reavanje problema - koegzistencija dva obrasca: a) ponaanja vezana za treznost reavanje realnih problema; b) ponaanja vezana za pijanstvo reavanje samo tog problema 20. TERAPIJSKO-SISTEMSKA UKLOPLJENOST TRETMANA BOLESTI ZAVISNOSTI Terapijski odgovor na bolesti zavisnosti treba da bude organizovanje terapijskog sistema po sistemskim principima: Uestvovanje porodice i ireg okruenja pacijenta Postojanje veeg broja raznovrsnih programa za leenje unutar terapijsksog sistema Korienje raznovrsnih terapijskih tehnika i metoda Korienje svih savremenih psihofarmakolokih sredstava Multidisciplinaran i specifino edukovan tim Svi gore navedeni elementi terapijskog sistema treba da budu terapijsko-sistemski uklopljeni i sinhronizovani da bi dostigli kljuni terapijski cilj: prekidanje procesa odravanja i trajanja bolesti zavisnosti. Javlja se sukob dva realiteta: nasuprot patolokom realitetu pacijenta i njegove porodice nalazi se terapijski i zdrav realitet terapijskog tima bolnice. 21. FARMAKOTERAPIJA ALKOHOLIZMA Farmakoterapija se primenjuje u dve faze: 1) U fazi detoksikacije Detoksikacija (vitaminski koktel 5-7 dana) Psihofamakoterapija: obino anksiolitici, da bi se ublaili izraziti simptomi apstinencijalnog simptoma, ali samo u poetnoj fazi i sa velikim oprezom da se ne bi stvorila nova zavisnost Simptomatska i medikamentozna terapija za telesne i neuroloke posledice alkoholizma 2) U fazi prolongirane apstinencije - reavanje udnje ili psiholoke zavisnosti, postizanje kontinuirane apstinencije i spreavanje recidiva. Protektivna terapija za spreavanje recidiva . Tri medikamenta: disulfiram dovodi do neprijatnih posledica prilikom unoenja alkohola nalterxon dovodi do smanjivanja nagraujuih dejstava alkohola acamprosate - redukuje dejstvo apstinencijalnog sindroma i ima antidepresivno i anksiolitiko dejstvo - doprinosi smanjenju pijenja 22. VANBOLNICKI TRETMAN ALKOHOLIZMA Uslovi: a) Pacijent moe da uspostavi apstinenciju u vanbolnikim uslovima; b) Psihosomatski status pacijenta ne zahteva hospitalizaciju. Aktivnosti su usmerene na: 1. Produbljivanje poetne motivacije za nastavak leenja kod pacijenta i osoba iz neposrednog okuenja 2. Poboljanje oteg zdravstevnog stanja i psihikog statusa Detoksikacija Terapija za telesne i neuroloke posledice alkoholizma Psihofamakoterapija Dodatna ispitivanja: labroatorija, EEG, internista Protektivna terapija

Ambulantno leenje - Najee u primarnoj zdravstvenoj zatiti. Faze: Pripremna faza, Psihoedukacija, Kratke intervencije za reavanje kriznih situacija, Na kraju ukljuivanje pacijenta i njegove porodice u Klub leenih alkoholiara. Terapijski intenzitet: U poetnoj fazi dispanzerske kontrole: 1 -2 puta nedeljno U stabilizacionoj fazi: 1-2 puta meseno tokom 1-1,5 godine Dnevna bolnica (poluhospitalni tretman) - Uslovi: kvalitetno postignuta poetna motivacija i/ili dobri potencijali porodice za promenu. U dnevnoj bolnici se sprovodi intenzivna faza tretmana. Terapijski intenzitet: Svakog radnog dana u toku 4 - 8 nedelja Min. 6 sati dnevnog terapijskog programa po precizno strukturisanom rasporedu (psihoedukacija, grupna terapija, rad sa porodicom, socijalizacija, rekreacija) 23. BOLNICKI TRETMAN I INDIVIDUALNA PSIHOTERAPIJA ALKOHOLIZMA Nikako jedina, ve samo jedna od faza u leenju njeno trajanje uslovljeno duinom trajanja akutne siptomatologije. Samo za pacijente koji imaju akutni stresni i/ili psihijatrijski sindrom u sklopu apstinencijalne faze, prinudne ili voljne: Predelirantno ili delirantno stanje Krize svesti sa pretnjom epileptikog statusa Akutna psihotina stanja, halucinacije ili paranoidni sidrom Neuroloka ili psiho-organska oteenja koja ugroavaju vitalne funkcije, a ne mogu se obezbediti uslovi za pouzdanu vanbolniku apstinenciju INDIVIDUALNA PSIHOTERAPIJA Bihejvioralna terapija: Analiza specifinih sekvenci ponaanja i interakcija povezanih sa obrascima pijenja Kategorizacija obrazaca na pozitivne i negativne potkrepljivae Potkrepljivanje pozitivnih i umanjivanje negativnih interakcija vezanih za apstinenciju Uenje vetina reavanja problema Psihodinamski orijentisana psihoterapija: fokus na konfliktima iz prolosti ukoliko su povezani sa aktuelnim konfliktima. Potrebno da se stabilizuje u apstinenciji da ne bi anksioznost izazvana psihoterapijom dovela do recidiva. 24. PORODICNA I GRUPNA TERAPIJA ALKOHOLIZMA PORODINA TERAPIJA - Brana/porodina terapija /grupna porodina terapija: Poveava motivaciju za promenu lanova porodice Omoguava uvid u aktualne obrasce ponaanja i interakcije zavisnika i porodice Unapreuje komunikacione obrasce u porodici Podstie preuzimanje odgovornosti za sebe Poveava komunikacione vetine u podrci zavisniku u apstinenciji (konstruktivan feedback, ignorisanje adikta kada koristi supstancu) Poveava repertoar aktivnosti i potkrepljenja Podstie konstruktivno i realno planiranje GRUPNA TERAPIJA Grupa kao sigurno i razvojno mesto: Pripadanje, Podrka razvoju, Podsticaj za promenu i apstinenciju Uenje socijalnih vetina,i vetina reavanja problema

 25.

Suzbijanje loih navika Uvianje vanosti pravila, Psiho-edukacija

SOCIOTERAPIJA ALKOHOLIZMA Naglaava i razvija zdrave aspekte linosti u kontekstu relacija. Najee forme u terapiji alkoholizma: Psiho-edukativne grupe uenje teorije alkoholizma i promena u ponaanja prepoznavanje sopstvenog zavisnog ponaanja Terapijska zajednica (velika socioterapijska grupa) obuhvata pacijente, lanove porodice i osoblje hospitalne ustanove u kojoj se leenje odvija teme: iz domena terapije, organizacije i rada odeljenja Radna i rekreativna terapija, druenje porodica van grupnih sastanaka: stvaranje nove ivotne orijentacije bez alkohola Socioterapijski klubovi leenih alkoholiara: Cilj: osiguranje potpune i trajne apstinencije. Klub leenih alkoholiara je velika socioterapijska grupa: grupna dinamika u zatienim uslovima multiplikuje interpersonalne komunikacije i aktivnosti kojima obogauje kvalitet ivota zavisnika i njihovih porodica. Moe biti organizovan: u okviru institucije, na elu sa socioterapeutom ili u okviru lokalne zajednice, esto bez terapeuta - grupe samopomoi KLA postoji u Srbiji od 1963. (Institut za mentalno zdravlje); Zajednica klubova leenih alkoholiara postoji od 1976. 26. SISTEMSKA GRUPNA PORODICNA TERAPIJA ALKOHOLIZMA U SRBIJI Jedinica tretmana je porodica - oslanjanje na sistemske procese koji postoje u svim porodicama (razvojni ciklus, maturacija) - poboljani rezultati leenja. Pri primeni porodine terapije alkoholizma imati na umu: raznovrsnost klinikih slika alkoholizma znaajna psiho-organska oteenja alkoholiara; poremeaji linosti, sociopatska ponaanja i trajna organska oteenja linosti alkoholiara; postojanje nasledne predispozicije za bolesti zavisnosti Branko Gai: program porodine terapije alkoholizma 1973.god u okviru Dnevne bolnice ukljuuje i supruge alkoholiara u terapijsku grupu - intenzivna kombinovana porodina terapija alkoholizma obuhvata: simptomatsku terapiju: klasini i tradicionalni, medicinski deo programa etioloku terapiju: porodina terapija tj. usmerenost na brane i porodine probleme Dvostruko vea efikasnost Dalji razvoj: znaajno vee angaovanje drugih socijalnih sistema - odlike tzv. network terapije model sistemske grupne porodine terapije alkoholizma proistekao iz: socio-psihijatrijskog modela leenja alkoholizma u Institutu za mentalno zdravlje, sistemske komponente - ukljuivanja supruge i lanova porodice (Gai sa saradnicima) Primenjuje se 30 godina 27. ODLIKE SISTEMSKE GRUPNE PORODICNE TERAPIJE ALKOHOLIZMA

1. Aktivno uee supruge i drugih lanova porodice i/ili proirene porodice i prijatelja u leenju alkoholizma. Osnovna terapijska forma je grupna terapija. 2. Redovno ukljuivanje socijalno-psiholokih slubi i pojedinaca iz profesionalnog sistema zaposlenog alkoholiara 3. Terapijsko delovanje na porodicu kao terapijsku jedinicu i/ili na socijalno-profesionalno okruenje kao celovit sistem: pozicija sastavnog dela pacijentovog sistema, tj. pozicija ko-pacijenta, koji je doprinosio adaptivnim i homeostaznim procesima, iji je ishod alkoholizam 4. Postojanje faza u ostvarivanju programa, koje istiu nivoe terapijskih akcija i terapijskih zahteva, odreuju vremenski redosled analiziranja i menjanja sistema: sadanjost, prolost, budunost 5. Neminovno ozbiljno edukovanje pacijenta i porodice da bi kvalifikovano mogli da sagledaju svoje uee u odravanju disfunkcionog sistema i da bi mogli da postignu neophodne promene. 6. Specifikacija tj. individualizacija programa za porodicu kroz kombinovanje tehnika i metoda porodine terapije alkoholizma i grupne psihoterapije; sprovoenje programa u svim nivoima klinikog rada: kliniko odeljenje, dnevna bolnica, vanbolnike porodine grupe, klub i dispanzer 1. 2. 3. Faze u ostvarivanju programa SGPTA Pripremno-orijentaciona faza Intenzivna faza Rehabilitaciona faza

28. SISTEMSKA GRUPNA PORODICNA TERAPIJA ALKOHOLIZMA pripremno orijentaciona faza i pocetak intenzivne faze do velikog predstavljanja Pripremno-orijentaciona faza prva pomo uspostavljanje apstinencije motivisanje za porodinu terapiju postavljanje obuhvata porodice i sistema formiranje terapijske mree formiranje terapijskog ugovora Intenzivna faza Mesto: dnevna bolnica ili u stacionar. Uestalost: svakodnevne terapijske aktivnosti, ukljuujui i svakodnevne sastanke terapijske grupe, koja u punom sastavu sadri multiple porodine grupe. Kljune take su: a) Informativno predstavljanje pacijenta i porodice pred terapijskom grupom b) Aktuelnosti - analizira sadanjih zbivanja u porodici, kroz analiziranje prethodnog dana dimenzija sadanjosti c) Psiho - edukativni proces za pacijenta i porodicu Posebno vana edukacija o okidaima za recidiv: STRES - individualni, socijalni faktori: stres potreba za zadovoljstvom, smirivanjem, bekstvom od realnosti droga; Izloenost podsetnicima (cues) - delom izbor, delom okolina; Re-ekspozicija alkoholu - uglavnom izbor 29. SISTEMSKA GRUPNA PORODICNA TERAPIJA ALKOHOLIZMA veliko predstavljanje d) Veliko predstavljanje pacijenta i porodice: sagledavanje injenice iz prolosti na nov nain (samootkrivanje - uvid i otkrivanje pred drugima) dimenzija prolosti

 Kritika autobiografija sa ciljem da trezno Ja sagleda pijano Ja, da suv sistem sagleda mokar sistem Paktovi porodice protiv promena u sistemu: medeni mesec, neodloni poslovi, somatizacije, rasprave o pravilima, kanjenja na sastanke, meusobno opravdavanje za propuste u terapiji potrebna vetina terapeuta (upotreba genogramskih intervjua, formiranje i interpretacija genograma mogu odigrati presudnu ulogu) Terapijski cilj velikog predstavljanja je postignut ako je: postignut uvid celog sistema registrovano redefinisanje uloga, pozicija i odnosa kroz emocionalnu ekspresiju lanova sistema svako govorio o sebi i svom ponaanju, svojoj odgovornosti za ishode i posledice u porodici, a ne o onom drugom, ne objanjivajui svoje ponaanje oseanjem i ponaanjem onog drugog Tekoe za suprugu: Kao i mu, ona je linost visokog stepena zavisnosti i nediferenciranosti Mehanizmi odbrane slini i uklopljeni u brani odnos Teko se odrie dobiti i stepena kontrole u relaciji i sistemu: gubljenje poziciju heroine, svetice, rtve; preuzimanje line odgovornosti za svoj ivot, za funkcionisanje i posledice u porodici Ponekad je jedini odgovor koji ona moe pruiti je depresivna pozicija ili regresija drugaijeg oblika (pasivnost, poslunost, savrenost u terapijskoj zajednici i grupi) 30. SISTEMSKA GRUPNA PORODICNA TERAPIJA ALKOHOLIZMA rezime lecenja i plan rehabilitacije u okviru intenzivne faze i rehabilitaciona faza e) Rezime leenja i plan rehabilitacije: zavrna taka, posle 4-6 nedelja od poetka leenja - tema budunost Elementi velikog predstavljanja pacijenta i porodice u saetijem i skraenom obliku Analiza toka leenja: razumevanje sopstvenog kognitivnog i emocionalnog procesa i promena u uesnicima i u sistemu Razumevanje promena u branim odnosima i porodici Spisak nezavrenih poslova Konkretni ciljevi za svakog pojedinca i porodicu Rehabilitaciona faza Ciljevi rehabilitacione faze: Odranje apstinencije doivotna zabrana uzimanja PAS Preveniranje starih problema Razvijanje tehnika i mehanizama za savladavanje ispoljenih tekoa i problema Primenjuje se grupna porodina terapija uz uobiajeni ivot i funkcionisanje - par stupa u multiplu porodinu grupu: Nova ali zrelija grupa, parovi koji su ve formirali stabilni suv sistem i odmakli u procesima menjanja sistema Novi par iznosi svoj plan rehabilitacije i svoj terapijski proces usmerava po njemu Manje vremenski intenzivna terapija (seanse u porodinoj grupi jedanput nedeljno); Znatno vea terapijska dubina X TRETMAN BOLESTI ZAVISNOSTI OD DROGA

31. BG SKOLA SISTEMSKE TERAPIJE OD BZ OD DROGA: detoksikacija i faza stabilizacije apstinencije u okviru intenzivne faze Kljune faze u beogradskoj koli terapije bolesti zavisnosti od droga: I INTENZIVNA FAZA (bolniki ili dnevno-bolniki tretman) II REHABILITACIONA FAZA III FAZA STABILIZACIJE U odnosu na SGPTA: uspostavljanje APSTINENCIJE zahtevnije, postie se u INTENZIVNOJ FAZI TRETMANA. Primarni cilj: APSTINENCIJA po svaku cenu - spoljanja pomo snazi volje kupovanje vremena za oporavak CNS. Dve podfaze: 1. Detoksikacija; 2. stabilizacija apstinencije 1. DETOKSIKACIONA FAZA: obino 7-10 dana Uspostavljanje apstinencije Osnovne medicinske i psihijatrijske procene Poetak psiho-edukacije: uspostavljanje novog ritma svakodnevnog ivota Ovo je faza sadanjosti - ulazak u realan svet bez droge SVE DROGE IZUZEV OPIJATA: uslov terapije - detoksikacija na nultu upotrebu OPIJATI: iako je najbolje da se postigne potpuna detoksikacija, u odreenim sluajevima postoji mogunost i ukljuivanja programa substitucije - primene potpunog ili parcijalnog opijatskog agonista/antagonista; Apstinencijalni simptomi se mogu uiniti lakim: postepenim redukovanjem doze droge ili supstitucijom potpunim ili parcijalnim agonistom (buprenorfin, metadon i dr.) 2. FAZA STABILIZACIJE APSTINENCIJE: obino 3-4 nedelje Postizanje stabilne apstinencije (dovodjenje nivoa supstance u organizmu na nulti ), Kompletiranje dijagnostike i psihiki i telesni oporavak Detaljnija psiho-edukacija: uenje o samoj bolesti i o nainu i pravilima leenja (kao kod alkoholiara) Grupna terapija Ukljuivanje porodice: zajedniki sastanci porodice sa terapeutom i pacijentom Kljuna - saradnja sa porodicom: zajedniki sastanci porodice sa terapeutom i pacijentom uee porodice u edukativnim grupama terapijski ugovor sa porodicom sistemska porodina terapija Grupna terapija tokom intenzivne faze je zasnovana na: principima grupnog rada, sistemskom porodinom pristupu i kognitivno-bihejvioralnom modelu FAZE u grupno-terapijskom radu u intenzivnoj fazi sline su fazama u tretmanu alkoholizma: Poetak: slinost sa drugim ljudima i uvid u njihova reenja - pomae prihvatanju sebe i nalaenju reenja Veliko predstavljanje (faza prolosti) - posle 2 - 3 nedelje: samokritina autobiografija npr. zavisniko ponaanje i posledice, preuzimanje odgovornosti za lou prolost i bolju sadanjost Na kraju intenzivne faze (faza budunosti): rezime postignutog; planovi za budunost i strategije postizanja novog ivotnog stila

32. BG SKOLA SISTEMSKE TERAPIJE OD BZ OD DROGA: rehabilitaciona faza i faza stabilizacije Rehabilitaciona faza Obino traje najmanje 1 godinu. Cilj: izgradnja ivotnog stila bez droge i alkohola. Unutranja doivotna kontrola apstinencije Razvoj unutranjih direktiva Zamena akutne gratifikacije zrelim odbranama - zadovoljstvo bez droge Proleno spremanje ivota rekonstrukcija ivotnog stila (pronai svoje talente, zdravi odnosi sa drugima) Ponovo uspostavljanje snage prirodnih nagrada Reavanje problema svakodnevnog ivota Produena terapijska grupa obavezni dolasci Stabilizaciona faza Doivotna zabrana uzimanja PAS - visok rizik od recidiva ako ikad uzme drogu ili alkohol. Najopasnije: zaboravljanje tekoa, pamenje samo lepih stvari lano samopouzdanje Klubovi ili grupe samopomoi (npr. udruenje AA) Odranje ree ali kontiunirane povezanosti sa terapijskom grupom /ustanovom Odranje povezanosti terapeutom /lanom terapijjskog tima U sluaju supstitutivnih programa: redovni kontakti sa lekarom u lokalnim zdravstvanim centrima (domovima zdravlja isl.) Supstitucioni programi u tretmanu bolesti zavisnosti su programi u kojima se za leenje opijatske zavisnosti koristi supstanca sa svojstvima i dejstvom slinim drogi koja se koristila (potpuni ili parcijalni opijatski agonist). Kod nas se koristi metadon i buprenorfin. Predstavljaju oblik produnog programa. Uz primenu supstitucione terapije moe se primenjivati i psihoterapija ili porodina terapija 33. METADONSKI SUPSTITUCIONI PROGRAM Ciljevi i prednosti: Redukcija konzumiranja ilegalnih supstanci Redukcija intravenskog konzumiranja droga i posledica koje sa sobom nosi Redukcija transmisivnih bolesti Redukcija kriminalne aktivnosti Poboljanje socijalnog statusa Smanjenje trokova uzrokovanih problematikom zavisnosti u drutvu Ipak, i metadon stvara zaivisnost. Metadon naspram heroinu Metadon - efikasan pri oralnoj upotrebi, heroin - najefikisniji pri intravenskoj aplikaciji Metadon ima daleko due delovanje. Metadon ima spor i postupan poetak delovanja. Metadon ne dovodi do euforije, to je osnovni uzrok uzimanja heroina. Negativni efekti konzumiranja metadona (od kojih je najvei stvaranje zavisnosti) su daleko rei i imaju daleko manji intenzitet nego kod heroina Uslovi za ukljuivanje: starosni minimum 21 godina ivota viegodinji zavisniki sta

jasno ispunjeni kriterijumi po MKB-10/DSM-IV za postojanje opioidne zavisnosti vie bezuspenih pokuaja leenja (dispanzerski, bolniki)

34. BUPRENORFINSKI SUPSTITUCIONI PROGRAM I NEGATIVNE STRANE SUPSTITUCIONOG PROGRAMA Buprenorfin - polusintetski opioid, sintetisan iz tebaina. FDA je 2002. odobrila njegovu upotrebu za leenje zavisnosti. Buprenorfin u odnosu na metadon: Znatno ree dovodi do razvoja tolerancije Daleko je manje adiktivan Izuzetno mali rizik stradanja od predoziranja Bolje je prihvaen od strane mnogih lekara ali i samih zavisnika. Buprenorfin se moe davati ree - 3x nedeljno, dok se metadon daje svaki dan bolji kvalitet ivota zavisnika Negativne strane supstitucionog programa: Veina pacijenata treba da prima terapiju tokom dugog vremenskog perioda (recidivantan karakter problema; ne eliminie fiziku zavisnost) obeshrabrujue Negativne posledice na javne izdatke Pacijent postaje zavisan i od osobe koja ga propisuje Dovodi do pasivnog stava lek postaje jedini mehanizam socijalne adaptacije Smanjuje angaovano bavljenje pacijentima Mogue su zloupotrebe i manipulacije u distribuciji leka Produava zavisnost od narkotika, smanjuje motivaciju adikta za leenje i rehabilitaciju