STUDIU DE CAZ- PLAN DE NURSING PSIHIATRIE

CULEGEREA DE DATE

A.DATE CULESE DE LA PACIENT(PRIN INTERVIU),DE LA APARTINATORI,ECHIPA DE INGRIJIRE,DOCUMENTE MEDICALE 1.Date relativ stabile: a.INFORMATII GENERALE: -nume:S -prenume:E -sex:masculin -varsta:60 b.CARACTERISTICI INDIVIDUALE: -rasa:alba -limba vorbita:romana -religia:ortodoxa -cultura: scoala profesionala -ocupatia:pensionar

c.GUSTURI PERSONALE SI OBICEIURI: -alimentatia:mixta,cu preferinta pentru carbohidrati -3 mese/zi -ritm de viata: -activ -nu fumeaza -nu consuma alcool -nu consuma cafea d.ELEMENTE BIOGRAFICE DE SANATATE: -boli anterioare: -operatie la gat (corzi vocale) - hepatita A -accidente:nu a suferit e.ELEMENTE FIZICE SI REACTIONALE -grup sanguin: AII -Rh + -proteze: nu prezinta -alergii: unele grupe de medicamente

f.RETEAUA DE SUSTINERE: -familia, in special sotia 2.Date variabile: DATE FIZICE: -temperatura:36,4 -tensiunea arteriala:140/95mmHg -puls:84p/min -respiratie:22r/min -greutate 80kg -inaltime:1,70m -diureza:normala -scaun:normal -apetit:scazut -somn:perturbat -infectii:nu prezinta -durere: nu prezinta -inflamatii: la nivelul genunchilor (gonartroza) -capacitate de miscare: alterata

-reactie la tratament: buna

DATE PSIHOSOCIALE: -anxietate: teama -disconfort -stare depresiva: prezinta -stare de constienta: pastrata -capacitate de comunicare: comunica bine cu echipa de ingrijire

CULEGEREA DATELOR PRIN OBSERVATIE ASUPRA NEVOILOR FUNDAMENTALE

Nr. NEVOIA FUNDAMENTALA crt 1 A RESPIRA SI A AVEA O BUNA CIRCULATIE

MANIFESTARI DE INDEPENDENTA A.Respiratia -frecventa respiratiei-22r/min -amplitudinea profunda -ritmica -miscari respiratorii simetrice -tipul respiratiei :abdominal inferior -mucoasa respiratorie umeda B.Circulatia:-frecventa:84p/min - coloratia tegumentelor:roz;tegumente calde -TA: 140/95 mm Hg Cavitatea bucala: - dentitie buna 4

MANIFESTARI DE DEPENDENTA

A BEA SI A MANCA

A ELIMINA

-mucoasa bucala roz si umeda -limba roz Masticatia:-usoara,eficace Reflex de deglutitie:prezent Digestie: normala Satietate:prezenta(cand nevoia de hrana este satisfacuta) Hidratare:consum de lichide(1,5-2L/24h) Gust si valoare acordate mancarii:-isi alege alimentele -mananca impreuna cu sotia Urina:-cantitatea(1300ml-1500ml/24h) -frecventa mictiuni:4-5/zi -ritmul mictiunilor:2/3 ziua,1/2 noaptea -culoare:galben deschis spre inchis -aspect:clar,transparent Scaun:-normal(de obicei dimineata) TA-se modifica in raport cu intensitatea efortului P-creste frecventa si amplitudinea in functie de intensitatea efortului Deformarea genunchiului Dificultate de a schimba pozitia Dificultate de deplasare Dificultate de a adormi Ore insuficiente de somn

A SE MISCA SI A AVEA O BUNA POSTURA

A DORMI SI A SE ODIHNI

A SE IMBRACA SI DEZBRACA

-isi alege imbracamintea conform religiei -are capacitatea de a se imbraca si dezbraca -se imbraca in functie de temperatura de afara A-SI MENTINE TEMPERATURA -isi pastreaza temperatura corporala constanta CORPULUI IN LIMITE NORMALE -senzatie placuta fata de frig/caldura Temperatura mediului ambiant:18-25 C A FI CURAT,INGRIJIT,DE A PROTEJA Par:-scurt, ingrijit TEGUMENTELE SI MUCOASELE Urechi:configuratie normala,curate Nas:mucoasa umeda,fose nazale libere 5

A EVITA PERICOLELE

Cavitate bucala:mucoasa umeda si roz;proteza dentara ingrijita Unghii:curate,taiate scurt,culoare roz Deprinderi igienice:-baie,dus -spalarea dintilor -spalarea parului Securitatea fizica:-masuri de prevenire a: accidentelor,agresiunilor Securitatea sociologica:mediu sanatos:salubru,temp.ambianta intre 18-25 C,mediu de siguranta Manifestari de ordin biologic: -functionarea adecvata a organelor de simt:acuitate vizuala buna,finete gustativa si a mirosului,sensibilitate tactila -debit verbal-usor,ritm moderat, Manifestari de ordin psihologic: -exprimare clara a: nevoilor, dorintelor -atitudine receptiva si de incredere in personalul medical Religie:ortodoxa -parcurgerea scrierilor religioase -timp de rugaciune Prezinta interes fata de munca si diversitate in activitati Sentiment de placere resimtita in compania familiei Terapia prin munca

Inapetenta Neliniste Transpiratie Teama

10 A COMUNICA

- Hipoamnezie de fixare - Hiperprosexie de secor (atentie exagerata) - Hipertimie negativa (labilitate emotionala) - Anhedonie (incapacitatea de a simti placerea in situatii normale) - Apatie

11 A REACTIONA CONFORM PROPRIILOR CONVINGERI SI VALORI,DE A PRACTICA RELIGIA 12 A FI PREOCUPAT IN VEDEREA REALIZARII 13 A SE RECREA

14 A INVATA CUM SA-SI PASTREZE SANATATEA

Cunostinte insuficiente despre boala, tratament si recuperare

B.DATE CULESE DIN FOAIA DE OBSERVATIE: Data internarii:18/09/2013 Data externarii: /09/2013 Nr.F.O.: 13111 DIAGNOSTIC LA INTERNARE: Tulburare depresiva MOTIVELE INTERNARII: - cefalee - neliniste psihica - inapetenta - insomnie ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE: parinti decedati / o sora sanatoasa / o fata sanatoasa . ANTECEDENTE PERSONALE: - operatie la gat (corzi vocale - hepatita A CONDITII DE VIATA SI MUNCA: locuieste cu sotia stagiul militar efectuat studii: 8 clase + scoala profesionala

ISTORICUL BOLII: Bolnav cunoscut sectiei noastre din internarile anterioare. Este adus la internare de sotia sa. Bolnavul ne relateaza ca de aproximativ o luna starea lui psihica se inrautateste, bolnavul devenind insomnic, inapetent, nelinistit psihic, cefalee, fapt ce-l determina sa se prezinte la internare. La internare bolnavul este usor nelinistit, colaboreaza. EXAMEN CLINIC GENERAL: -Stare generala: buna ; -Facies: necaracteristic -Tegumente si mucoase: normal colorate -Tesut celular subcutanat: in exces -Sistem ganglionar: nepalpabil -Sistem osteo-articular: integru mobil -Aparat respirator: -torace simetric -freamat pectoral:prezent -sonoritate pulmonara:prezenta bilateral - murmur vesicular: fiziologic, fara raluri supraadugate -Aparat cardio-vascular: -soc apexian:palpabil sp.V ic stg pe linia medioclaviculara -zg cardiace:ritmice, bine batute, fara sufluri supraadaugate -pulsuri periferice:prezente T:1,70 m; G:80 kg

-sistem venos:prezent -TA 140/95 mmHg -puls 84p/min -Aparat digestiv: -faringe liber -abdomen marit de volum pe seama tesutului adipos, hernie supraombilicala cu sensibilitate usoara -tranzit intestinal: present, fiziologic -ficat la rebord -splina nepalpabila -Aparat uro-genital: -loje renale libere,nedureroase,mictiuni fiziologice - semnul Giordani negativ -Sistemul nervos, endocrine, si al organelor de simt - fara semne de iritatie meningeala - fara semen neurologice de focar - ROT present bilateral

Examen psihic: Tinuta: ordonata Igiena: corespunzatoare Facies: depresiv Privirea: trista Mimica/Pantomimica: hipomobile Contact verbal/Dialog: spontan, usor de realizat Atitudine: cooperanta, lamentativa Perceptia: scazuta / cenestopatii Atentia: hiperprosexie de sector Memoria: hipomnezie de fixare Gandirea: flux ideativ coerent / idei de inutilitate, neputinta Afectivitatea: hipertimie negative, anhedonie Activitatea: neliniste psihomotorie, retragere sociala, scaderea randamentului cotidian Constienta: orientat temporo spatial auto si alopsihic Instictul: de conservare pastrat Ritm nictemeral: insomnia mixte Vointa: hipobulie

10

ANALIZE DE LABORATOR: Nr. crt 1 2 3 6 7 8 9 10 DATA 20/09/13 20/09/13 20/09/13 20/09/13 20/09/13 20/09/13 20/09/13 20/09/13 ANALIZA VSH HEMOGLOBINA HEMATOCRIT TGO TGP UREE GLICEMIE EX URINA VALORI OBTINUTE VALORI NORMALE 7mm 13,6g/100ml 40, 4% 16 11 49 80 normal 3-8mm 14-18g/100ml 40-52% 0-37 0-40 10-50 mg/100ml 70-105

TRATAMENT: DATA 18-09 2013 26-09 2013 DENUMIRE MEDICAMENT Olanzapina Rivotril Dormicum DOZA UNICA 10 mg 2 mg 1 tb DOZA/24h 3 tb 2tb 1 tb CALE DE ADMINISTRARE Oral Oral Oral

TABEL FUNCTIILE VITALE:

Nr.crt DATA 1 2 18/09/13 19/09/13

TENSIUNE ARTERIALA 140/95mmHg 140/90mmHg

PULS 84p/min 82p/min

TEMPERATURA 36,2 36,5 11

RESPIRATIE 22r/min 21r/min

3 4 5 6 7 8 9

20/09/13 21/09/13 22/09/13 23/09/13 24/09/13 25/09/13 26/09/13

135/85mmHg 135/80mmHg 140/85mmHg 135/85mmHg 135/90mmHg 140/85mmHg 130/85mmHg

81p/min 82/ min 80/ min 81/ min 79/ min 81/ min 79/ min

36,4 36,3 36,4 36,6 36,5 36,4 36,3

23r/min 20r/min 19r/min 19r/min 20r/min 21r/min 19r/min

EVOLUTIA: favorabila

ANALIZA,CLASIFICAREA,DEPARTAJAREA SI INTERPRETAREA DATELOR

Nr. NEVOIA crt FUNDAMENTALA 1 A RESPIRA SI A AVEA O BUNA CIRCULATIE

MANIFESTARI DE INDEPENDENTA A.Respiratia -frecventa respiratiei-22r/min -amplitudinea profunda ,ritmica -miscari respiratorii simetrice -tipul respiratiei :abdominal inferior -mucoasa respiratorie umeda B.Circulatia: -frecventa: 84p/min -coloratia tegumentelor:roz, tegumente calde -TA: 140/95 mmHg Cavitatea bucala: -dentitie buna -mucoasa bucala roz si umeda -limba roz

MANIFESTARI DE DEPENDENTA

SURSA DE DIFICULTATE

PROBLEMA

A BEA SI A MANCA

12

A ELIMINA

Masticatia:-usoara,eficace Reflex de deglutitie:prezent Digestie:lenta Satietate:prezenta(cand nevoia de hrana este satisfacuta) Hidratare:consum de lichide(1,52L/24h) Gust si valoare acordate mancarii:isi alege alimentele -mananca impreuna cu familia Urina:-cantitatea(1300ml1500ml/24h) -frecventa mictiuni:4-5/zi -ritmul mictiunilor:2/3 ziua,1/2 noaptea -culoare:galben deschis spre inchis -aspect:clar,transparent Scaun: -normal(de obicei dimineata) TA-se modifica in raport cu intensitatea efortului P-creste frecventa si amplitudinea in functie de intensitatea efortului Deformarea genunchiului Dificultate de a schimba pozitia Dificultatea de deplasare Dificultate de a adormi Ore insuficiente de somn Gonartroza Postura inadecvata

A SE MISCA SI A AVEA O BUNA POSTURA

A DORMI SI A SE ODIHNI

Stare depresiva

Alterarea somnului

13

A SE IMBRACA SI DEZBRACA

-isi alege imbracamintea conform religiei -are capacitatea de a se imbraca si dezbraca -se imbraca in functie de temperatura de afara A-SI MENTINE -isi pastreaza temperatura TEMPERATURA corporala constanta CORPULUI IN Pielea:-temperatura calduta LIMITE NORMALE -senzatie placuta fata de frig/caldura Temperatura mediului ambiant:1825 C A FI Par:-scurt,ingrijit CURAT,INGRIJIT,D Urechi:configuratie normala,curate E A PROTEJA Nas:mucoasa umeda,fose nazale TEGUMENTELE SI libere MUCOASELE Cavitate bucala:mucoasa umeda si roz; dentitie ingrijita Unghii:curate,taiate scurt,culoare roz Deprinderi igienice: -baie,dus(zilnic) -spalarea dintilor(zilnic de 2/zi) -spalarea parului(2/sapt) A EVITA Securitatea fizica:-masuri de PERICOLELE prevenire a:accidentelor, infectiilor, bolilor Securitatea sociologica:mediu sanatos:salubru,temp.ambianta intre 18-25 C,mediu de siguranta

Inapetenta Stare depresiva Neliniste Neadaptarea la Transpiratie mediu Teama

Anxietatea moderata

14

10 A comunica

Manifestari de ordin biologic: -functionarea adecvata a organelor de simt:acuitate vizuala buna,finete gustativa si a mirosului,sensibilitate tactila -debit verbal-usor,ritm moderat, Manifestari de ordin psihologic: -exprimare clara a: nevoilor, dorintelor -atitudine receptiva si de incredere in personalul medical

- Hipoamnezie de fixare - Hiperprosexie de secor (atentie exagerata) - Hipertimie negativa (labilitate emotionala) - Anhedonie (incapacitatea de a simti placerea in situatii normale) - Apatie

Tulburari de gandire Ganduri negative

Alterarea gandirii

11 A REACTIONA CONFORM PROPRIILOR CONVINGERI SI VALORI,DE A PRACTICA RELIGIA 12 A FI PREOCUPAT IN VEDEREA REALIZARII 13 A SE RECREA

Religie:ortodoxa -parcurgerea scrierilor religioase -timp de rugaciune

Prezinta interes fata de munca si diversitate in activitati Sentiment de placere resimtita in compania familiei Terapia prin munca Cunostinte insuficiente despre boala, tratament si recuperare Tulburari de gandire, memorie Alterarea invatarii

14 A INVATA CUM SA-SI PASTREZE SANATATEA

15

STABILIREA DIAGNOSTICULUI DE NURSING

Nr. PROBLEMA crt 1 Alterarea miscarii

SURSA DE DIFICULTATE Gonartroza

MANIFESTARI DE DEPENDENTA Deformarea genunchiului Dificultate de a schimba pozitia Dificultate de deplasare Dificultate de a adormi Ore insuficiente de somn Inapetenta Neliniste Transpiratie Teama Hipoamnezie de fixare Hiperprosexie de secor Hipertimie negativa Anhedonie (incapacitatea de a simti placerea in situatii normale) Apatie Cunostinte insuficiente despre boala, tratament si recuperare

DIAGNOSTIC DE NURSING Postura inadecvata

Alterarea somnului Stare depresiva

Insomnie

Anxietatea moderata

Stare depresiva Neadaptarea la mediu

Anxietate

Alterarea gandirii

Tulburari de gandire Ganduri negative

Comunicare ineficienta la nivel intelectual

Comunicare ineficienta la nivel afectiv

Alterarea invatarii

Tulburari de gandire, memorie

Ignoranta

16

PLAN DE INGRIJIRE

Nr. DIAGNOSTIC crt DE NURSING

OBIECTIVE

INTERVENTII

EVALUARE

POSTURA INADECVATA

-ca pacientul sa aibe o postura adecvata si sa poata sa-si schimbe pozitia si sa se deplaseze singur sau cu ajutorul unui baston pe timpul spitalizarii;

Interventii autonome si delegate: -am informat pacientul despre pozitia corecta in pat respectand pozitiile anatomice ale diferitelor segmente corporale; -am invatat pacientul sa se foloseasca de utilajele auxiliare si de confort ale patului pt mentinerea pozitiei corecte; -am ajutat pacientul sa se ridice si sa se deplaseze de 3 ori pe zi; -am explicat pacientului ca pt schimbarile de pozitie si deplasare poate folosi si bastonul (pt siguranta); -am urmarit daca pacientul a reusit sa aibe o postura adecvata dupa indicatiile date si daca se poate deplasa cu bastonul;

pacientul colaboreaza pacientul accepta;

-pacientul a reusit sa se deplaseze bine cu bastonul fara a-i fi frica de eventualele accidente;

INSOMNIA

-pacientul a inteles si este de -am adus la cunostinta pacientului ca schimbarile de accord cu indicatiile date; pozitie sunt necesare pt prevenirea escarelor de compresiune; -ca pacientul sa Interventii autonome: - pacientul nu poate beneficieze de un -am evaluat somnul pacientului dormi noaptea de somn corespunzator -am identificat cauzele insomniei: starea depresiva: cateva zile cantitativ si calitativ; -am informat pacientul ca o sa-i efectuam interventii pt - pacientul colaboreaza a-i reveni somnul:exercitii de relaxare, exercitii respiratorii; 17

-am sfatuit pacientul ca inainte de culcare sa bea o cana de lapte cald si sa faca o baie calda/dus; -am urmarit pacientul daca a reusit sa urmeze sfaturile -pacientul a reusit sa faca o baie calda si sa bea o cana de lapte date;
cald inainte de culcare;

-am evaluat somnul pacientului dupa interventiile -pacientul doarme 2h/noapte; efectuate; -am informat pacientul ca la indicatia medicului o sa-i administrez o tb de Dormicum; -am sfatuit pacientul sa accepte administrarea -pacientul accepta; medicamentelor pt a avea un somn linistit; -am explicat efectele medicamentelor si posibilele reactii adverse; -am administrat personal pacientului 1 tb de Dormicum seara; -am urmarit comportamentul pacientului dupa -pacientul a tolerat administrare;
medicamentul .Nu a prezentat reactii adverse.

-am urmarit somnul pacientului pe timpul spitalizarii;

-pacientul a reusit sa doarma 68h/noapte, sa aiba un somn corespunzator cantitativ/calitativ

ANXIETATEA

-ca pacientul sa-si exprime semnele anxietatii pe timpul spitalizarii si sa si le diminueze;

Interventii autonome: -am evaluat semnele anxietatii( neadaptarea la mediul spitalicesc, neputinta de a duce o sarcina la bun sfarsit); -am informat pacientul ca o sa-i efectuam interventiile necesare pt diminuarea anxietatii; -am creat un climat de confort si securitate pacientului; -am diminuat stimulii auditivi si vizuali; -am sugerat pacientului sa utilizeze ganduri pozitive privind ducerea la bun sfarsit a unor activitati;
18

-pacientul a inteles si doreste sasi inlature semnele anxietatii

-am verificat daca pacientul a inteles informatiile date; -am sfatuit pacientul sa ne ceara ajutorul ori de cate ori se gaseste in stare de neliniste; -am identificat impreuna cu pacientul activitatile distractive care-I pot asigura starea de bine:
-socializarea(terapia de grup) -vizionarea la TV

-pacientul a inteles si multumeste pt intelegere;

-am urmarit starea pacientului;

k4 COMUNICARE INEFICIENTA LA NIVEL INTELECTUAL

-ca pacientul sa-si exprime clar mesajele -am evaluat comunicarea pacientului; verbale pe timpul -am ajutat pacientul sa-si recunoasca capacitatea slaba de spitalizarii; comunicare; -am sfatuit pacientul ca pt o comunicare eficienta e bine sa completeze un jurnal zilnic; -am urmarit daca pacientul a reusit sa-si tina jurnalul la zi; -am stimulat pacientul si am explicat ca prin mesaje scrise pozitive se poate elibera de gandurile si ideile negative; -am informat pacientul ca pentru indepartarea dificultatilor de exprimare si gandire la indicatia medicului administrez Olanzapina 10 mg -am explicat efectele medicamentelor si posibilele reactii adverse ; -am administrat personal pacientului Olanzapina 10 mg -am urmarit comportamentul pacientului dupa administrare;

-am urmarit comportamentul pacientului la sfarsitul spitalizarii; Interventii autonome si delegate:

-am observat faptul ca daca o persoana ii intelege problema el se simte mai linistit si in siguranta; -semnele anxietatii s-au diminuat.

-comunicare dificila;

-pacientul e de acord;

-pacientul incearca dar nu reuseste sa-si completeze jurnalul dupa indicatiile date; -pacientul accepta;

-pacientul a tolerat medicamentul; nu a prezentat reactii adverse; - am evaluat modul de exprimare verbal la sfarsitul spitalizarii - pacientul a reusit sa-si exprime mesajele verbale clar, corect 19

COMUNICARE -pacientul sa se poata INEFICIENTA LA afirma, sa aiba o NIVEL AFECTIV perceptie pozitiva despre sine;

Interventii autonome si delegate: - am evaluat lipsa de incredere a bolnavului in propriile forte

-am pus in valoare capacitatile si realizarile anterioare ale pacientului (familie, copii); -am dat posibilitatea pacientului sa-si exprime nevoile, sentimentele, ideile; -am ajutat bolnavul sa identifice posibilitatile sale de a asculta,de a schimba idei cu altii, de a crea legaturi semnificative; -am antrenat pacientul in diferite activitati care sa-i dea sentimental de utilitate: vizionarea TV, terapia de grup, ; - am verificat daca pacientul participa cu interes la activitatile de grup - am sfatuit pacientul sa utilizeze tehnici de relaxare si l-am intrebat daca vrea sa invete -am invatat pacientul urmatoarele tehnici de relaxare: am rugat pacientul sa se intinda foarte linistit astfel incat bratele, spatele si gatul sa-i fie intr-o pozitie comfortabila; lam rugat sa-si aminteasca un moment si o ocazie din viata lui cand s-a simtit linistit si fericit, dupa care sa inchida ochii si sasi concentreze gandurile asupra acestei amintiri, apoi sa inspire incet si profund de 5 ori, expirand lent aerul prin buzele stranse si sa-si relaxeze pieptul si stomacul. Am sfatuit pacientul sa efectueze tehnica de 2 ori pe zi dimineata si seara timp de 10 minute. -am urmarit daca pacientul a reusit sa efectueze exercitiile de relaxare -am felicitat pacientul pentru invatarea tehnicii de relaxare si efectuarea ei

-pacientul isi constientizeaza realizarile personale -pacientul isi schimba in bine dispozitia imediat ce e ascultat; -pacientul isi imbunatateste comportamentul fata de persoanele din jur;

-pacientul participa cu placere si interes la activitatile de grup; -pacientul accepta

-am observat ca a efectuat exercitiul cu multa usurinta -pacientul se simte relaxat, are buna dispozitie, si-a schimbat perceptia despre sine.

20

IGNORANTA

-pacientul sa acumuleze noi cunostinte despre boala,tratament;

Interventii autonome: -am explorat nivelul de cunostinte ale pacientului privind boala si respectarea schemei de tratament indicate de medic; -am constientizat pacientul sa incerce sa acumuleze cunostinte despre manifestarile bolii sis a se adreseze medicului curant la primele semne; -am incercat sa motivez importanta acumularii de noi cunostinte explicandu-i ca ii sunt necesare pt a nu ajunge la o recadere; -am constientizat pacientul ca e raspunzator privind propria sanatate; -am educat pacientul sa respecte cu strictete schema de tratament indicata de medic ; -am incercat sa luam legatura si cu apartinatorii pacientului pentru a le explica ce importanta are intelegerea de catre ei a bolii psihice ; -am educat apartinatorii sa evite starile conflictuale cu pacientul si sa-l urmareasca daca respecta schema de tratament; -am explicat pacientului si apartinatorilor necesitatea psihoterapiei acasa prin consiliere psihologica; -am verificat daca pacientul a acumulat cunostinte necesare pt a evita o noua recadere;

-pacientul are cunostinte despre boala dar nu a respectat in totalitate schema de tratament; -pacientul accepta;

-pacientul a acumulat cunostinte necesare pt a evita o noua recadere;

21