No. Fail Peribadi (JPN) ..

ARAHAN 1 Isi dengan jelas menggunakan HURUF BESAR dalam dua (2) salinan sahaja dan kemukakan ke Jabatan Pelajaran Negeri melalui Ketua Jabatan. Tiap-tiap salinan borang permohonan hendaklah dikepilkan bersama dengan dokumen-dokumen yang disahkan oleh Ketua Jabatan seperti berikut:> > > > 3 Salinan kad pengenalan Salinan surat pengesahan jawatan Salinan sijil SPM/SAP dengan kredit Bahasa Melayu Salinan Sijil Guru/Diploma Pendidikan

Borang permohonan yang telah disahkan oleh Jabatan Pelajaran Negeri / Ketua Jabatan hendaklah dipanjangkan ke Universiti oleh pemohon MAKLUMAT DIRI PEMOHON 1. Nama Penuh :

2. 3.

No. Kad Pengenalan : Tarikh Lahir :

4.

Nama dan Alamat Tempat Bertugas: S J K T J L N Poskod No. Tel. Pejabat 4

D 4

K A 0

U T 0

5.

Alamat Rumah:

Poskod

No. Telefon

6. 7. 8.

Kelulusan Bahasa Melayu di Peringkat SPM/MCE atau setaraf dengannya: Bidang yang dipohon Universiti yang dipohon

B.

BUTIR-BUTIR PERKHIDMATAN 1. 2. 3. Skim dan Gred Jawatan : Tarikh Lantikan ke Skim Perkhidmatan Sekarang : Tarikh Disahkan Dalam Jawatan Sekarang :

4.

Bidang Sijil & tahun :

C.

PENGAKUAN PEMOHON Saya mengaku bahawa segala keterangan yang diberi di atas adalah benar dan betul.

Tarikh :

01 FEBRUARI 2013

D.

SOKONGAN / ULASAN KETUA JABATAN Sokong : Ulasan : Tarikh : Ya

..

E. Saya menyokong / tidak menyokong* dan mengesahkan bahawa pegawai ini telah memenuhi semua syarat yang ditetapkan untuk memohon kebenaran mengikut Pengajian Jarak Jauh / Sambilan. Ulasan:

Tarikh: ..

Catatan : Tandatangan hendaklah oleh sekurang-kurangnya Ketua Sektor atau Pegawai Gred DG41 dari Kumpulan Pengurusan Profesional. * Potong yang mana tidak berkenaan.

PERMOHONAN UNTUK MENDAPATKAN KEBENARAN KEMASUKAN KE UNIVERSITI TEMPATAN PROGRAM IJAZAH SARJANA SECARA PENDIDIKAN SAMBILAN

dan kemukakan ke Jabatan

n dokumen-dokumen yang

/ Ketua Jabatan hendaklah

Hari

Bulan

Tahun

A O 0

A B

A Negeri 0

K L

U A

B I S

U , E 0 6

K L 4

3 -

Negeri

: :

SARJANA PENDIDIKAN - BIMBINGAN KAUNSELING UNIVERSITI PENDIDIKAN SULTAN IDRIS

PPPS

DG

Tidak

..

h memenuhi semua syarat

au Pegawai Gred DG41

ARAN KEMASUKAN ZAH SARJANA AN

Tahun

B K A 4

H B N 2

G 5

O 5

R samb.

( Rumah ) ( Telefon Bimbit ) 6

Hari Hari

Bulan Bulan

Tahun Tahun

.. Tandatangan Pemohon

Tandatangan Jabatan/ Pengetua/GB Cop Nama dan Jawatan

 Tandatangan Ketua Jabatan / JPN Cop Nama dan Jawatan

Tahun Tahun