Bilten Ljekarske komore, broj 17 opravdani, ali rjeavanju ovog problema se mora prii sistemski, od naelnika opina do predsjedavajuih

opinskih vijea, koja su osnivai javnih zdravstvenih ustanova. Nuno je zapitati se koliko je njihovo uee u finansiranju tih ustanova iji su osnivai. Takoer, i na kantonalnom nivou, Vlada Kantona, koja je osniva Kantonalne bolnice Zenica, mora se na adekvatniji nain ukljuiti u finansiranje te ustanove. Kada se ti segmenti posloe i kada svako pone baviti svojim poslom i svojim obavezama, onda e to u konanici dati prostora da se i ovi opravdani zahtjevi zdravstvenih radnika rjeavaju na nain na koji oni to ele. S moje take gledita, treba malo vremena da bi se ovi zahtjevi ispunili. Nisam u situaciji da kaem da mi to prihvatamo, to je lako, ali nije to lako i realizirati. Ne treba davati lana obeanja i ne treba u situaciji kada za to nema uvjeta preuzimati obaveze koje se ne mogu ispuniti. U svakom sluaju ti su zahtjevi opravdani ali treba jo vremena. ta je konvencionalni RTG snimak torakalnih organa u PA projekciji? Konvencionalni pregledni snimak torakalnih organa u PA poziciji je sumacijski snimak torakalnih organa nainjen rendgenskim snopom u posteriornoanteriornom smjeru PA. To znai da je prednji dio toraksa blie filmu, te da e tako srce s velikim krvnim ilama biti vjernije veliine. Kada bolesnik zbog klinikog stanja ne moe stajati, snima se u leeem poloaju. Tada je smjer rendgenskih zraka antero-posteriorni i sumacijski je snimak AP. Profilni snimak je neophodna dopuna PA i AP snimku. Rutinski se izvodi lijevi profilni snimak. Pluna polja Prosvjetljenja na snimku su crna, dok su sjene bijele ili sive. Plua se na snimku prikazuju kao dvije simetrine svijetle povrine koje razdvaja medijastinumska sjena (slika1). Gornju rendgenografsku granicu plua odreuje tangenta koja prolazi kroz tuberculum costae II rebra, donju sjenka svodova dijafragme, unutarnju lateralni rubovi medijastinuma, a lateralnu spoljanji dijelovi rebarnih lukova. Svjetlina oba plua je naruena projekcijom sjenki kljunih kostiju, prednjim i zadnjim okrajcima rebara i sjenkama vaskularnih struktura plua koje ine sudovnu plunu aru. Kljune kosti i prednji okrajci rebara dijele pluna krila na etiri polja: - vrh plua, - gornje pluno polje, - srednje pluno polje, - donje pluno polje. Pluna polja su simetrino postavljena i uvijek se pri analizi snimka plua gledaju naporedo. Vrh plua ima za gornju granicu tangentu povuenu kroz tuberculum costae II rebra, a za donju granicu donji rub kljune kosti. Gornje pluno polje se prua od donjeg ruba kljune kosti do donjeg ruba prednjeg okrajka II rebra. Srednje pluno polje zauzima prostor od donjeg ruba prednjeg okrajka II do donjeg ruba prednjeg okrajka IV rebra, a donje pluno polje od donjeg ruba prednjeg okrajka IV rebra do dijafragme. Unutranja granica za sva polja je sjenka medijastinuma, a spoljanja lateralni zid toraksa. Radi preciznije lokalizacije patoloke promjene u pluima, sva su polja podijeljena vertikalnom linijom

Edukativni lanak RTG snimak torakalnih organa: analiza snimka i vrste sjena (Radni naziv lanka: Analiza RTG snimka torakalnih organa ) Bilal Imirovi Sluba za radiologiju, Kantonalna bolnica Zenica, Zenica, Bosna i Hercegovina U svakodnevnoj praksi ljekari ope medicine, te specijalisti razliitih specijalnosti, susreu se sa RTG snimcima torakalnih organa pri emu interpretacija istih esto predstavlja problem, pa se snimci prosljeuju na oitanje pulmolozima ili radiolozima. Nisu rijetke situacije kada je potrebna brza interpretacija RTG snimaka, pa su ljekari preputeni sami sebi i svom znanju iz standardne radiografije. Kako se sa navedenom problematikom tokom studija medicine i specijalizantskog staa, iz razliitih razloga, ljekari obino ne upoznaju na adekvatan nain, to je potreba za obradom navedene teme oigledna.
Kontakt: Bilal Imirovi Sluba za radiologiju, Kantonalna bolnica Zenica, Crkvice 67, 72 000 Zenica, Bosna i Hercegovina Phone: +387 32 405 133; fax.: +387 32 405 534; E-mail: bilal_imsirovic@yahoo.com

56

Bilten Ljekarske komore, broj 17 koja odgovara medioklavikularnoj liniji, pri emu ova linija svako polje dijeli na medijalni i lateralni dio. Najtanija lokalizacija patoloke promjene je po segmentima osnovnim anatomskim jedinicama plua, ali je za segmentnu lokalizaciju potreban i profilni snimak. Pluni vrhovi su najtransparentnije povrine plua. Normalno su rendgenoloki avaskularni. Medijalni dijelovi plunih vrhova mogu biti zauzeti trakastim sjenkama mehkotkivnog intenziteta i homogene strukture, pri emu sjenke pripadaju m. sternocleidomastoideusu. U medijalnom dijelu gornjeg plunog polja, ispod sternalnog okrajka kljune kosti esto se vidi, zbog rotacije pacijenta pri snimanju, manji ili vei dio manubriuma sterni, koji se grekom tumai kao tumor medijastinuma. Na prirodu sjenke upuuju otre granice spoljnih rubova sjenke i poveano rastojanje glavice kljune kosti od sredinje linije u odnosu na suprotnu stranu. Srednja pluna polja imaju neznatno smanjenu transparenciju zbog projekcije pektoralnih miia. Donje treine plunih polja su prekrivene sjenkama dojki kod ena. Hilusi i pluni vaskularni crte Hilusi se projektiraju paramedijastinalno izmeu sternalnih pripoja II i IV rebra. Hilusne sjenke normalno potjeu od vaskularnih struktura, preteno desne i lijeve grane plune arterije. Hilusni i medijastinalni limfni vorovi se u normalnim uslovima ne vide. Hilusne sjenke su normalno asimetrino poloene sa nie postavljenim desnim hilusom. Sjenka desnog hilusa je trakastog oblika, strmog toka i homogene strukture. Spoljanji rub je blago konkavan prema svjetlini plua, a medijalni je ravan i svjetlinom intermedijarnog bronha odvojen od sranog ruba. Centar hilusa desno je za 10-22.5 mm nie postavljen u odnosu na centar lijevog hilusa. irina desne hilusne sjenke iznosi 10-14.5 mm sa tolerantnom granicom do 14.9 mm.Vrijednosti vee od 15 mm su patoloke (pluna hipertenzija, uroene srane mane, srana insuficijencija...). Dijametar hilusa manji od 10 mm je takoer patoloki (hipoplazija plune arterije). Lijeva hilusna sjena je nepravilnog oblika, izgleda nepravilnog lista i za razliku od desne, nepodesna je za mjerenje. Od centralnih hilusnih sjenki polaze trakaste, a potom linearne sjenke hiloapikalne, hiloperihilarne i hilobazalne sudovne are. Sjenke krvnih sudova (sudovna pluna ara) su pravilnih, glatkih, ravnih i otro ocrtanih kontura koje prema periferiji plua imaju pravilan linearan izgled bez vijuganja. Hilobazalna sudovna ara je normalno izraenija i bogatija od hiloapikalne. Ukoliko je obrnuto, to je znak redistribucije krvnog protoka i ukazuje na plunu hipertenziju. Hilobazalna sudovna ara je desno bogatija. U podruju hilusa i perihilusno mogu se vidjeti krune sjenke otrih kontura i homogene strukture koje odgovaraju presjecima segmentnih grana plune arterije. Njihov dijametar normalno ne prelazi 5 mm i obino ih prati prstenasta sjenka odgovarajueg bronha (sjenka dvocjevke). Pleura Na PA snimku pleura se obino vidi kao : - kupola pleure kao luna linearna sjenka u vrhu plua koja prati donji rub zadnjeg okrajka II rebra (linija propratnica II rebra), - horizontalna ili mala incizura u vidu ravne linearne sjenke upravljene od lateralnog dijela prednjeg okrajka IV rebra prema sredini desnog hilusa, do kojeg rijetko dosee. Odgovara visceralnoj pleuri postavljenoj izmeu gornjeg i srednjeg renja. Medijastinum Medijastinum je virtualni prostor iju gornju granicu ini gornja torakalna apertura, lateralnu medijastinalne pleure, dorzalnu kima, a ventralnu sternum. Homogenu sjenu medijastinuma ini srce sa velikim krvnim ilama, te spomenuti dio skeleta. U sredinjem su dijelu medijastinalnih struktura traheja i veliki bronha ispunjeni zrakom. Svaki pomak medijastinalnih struktura na bilo koju stranu upuuje na bolesno stanje. Na PA snimku desnu konturu medijastinuma ine desni atrij, vena cava superior i brahiocefalina vena. U starijih i adipoznih pacijenata desnu konturu moe initi i uzlazna aorta. Lijevu konturu medijastinuma ine lijevi ventrikul, lijeva aurikula, konus plune arterije i lijeva pluna arterija, a iznad nje luk aorte.

57

Bilten Ljekarske komore, broj 17 Na PA snimku torakalnih organa vaan je desni traheobronhalni ugao u kojem se vidi okrugla sjena vene azigos. Vano je obratiti panju na aortikopulmonalni prozor, prostor izmeu luka aorte i a. Pulmonalis, kao i na traheobronhalni ugao, jer se u njima nalaze limfni vorovi koji se kod zdravih ne vide. Zbog istih se razloga mora analizirati i bifurkacijski ugao (prostor izmeu glavnih bronhi). Proirenje medijastinumske sjene ravnim simetrinim polusjenkama koje se od hilusa pruaju prema gore i gube se u sjenci vrata pripada masnom tkivu (lipomathosis mediastinalis). Pri tome nema pomjeranja traheje niti jednjaka. Pratei nalaz je masno Bichatovo jastue u kardiodijafragmalnim uglovima. Sjenku medijastinuma moe iriti i fizioloki povean timus (do navrene druge godine ivota). Dijafragma Rendgenoloka analiza dijafragme podrazumijeva odreivanje visine projekcije njenih kupola, visinu svoda, izgled kontura, analizu kardiodijafragmalnih i frenikokostalnih uglova, te subfreninih prostora. Dijafragma je normalno pravilno svedenih kontura sa desnom kupolom u visini projekcije prednjeg okrajka VVI rebra i lijevom postavljenom nie za 2-2.5 cm, odnosno na prednjem okrajku VIVII rebra. Sjenka lijeve hemidijafragme ira od 1 cm upuuje na dijafragmalni pleuralni izliv ili adhezije na bazalnoj pleuri. Sjenka desne hemidijafragme je stopljena sa sjenkom jetre i oznaava istovremeno njenu gornju granicu. Sjenka desne hemidijafragme se vidi samo u sluajevima kada se u prostor izmeu nje i jetre umetne svjetlina vazduha ili gasa. Svjetlina moe da potjee od interponirane fleksure kolona, syndroma Chilaiditi, pri emu nalaz nije patoloki, zatim od perforacije upljeg abdominalnog organa, te nakon laparoskopije, laparotomije, pneumoperitoneuma, kod bolesnika na peritonealnoj dijalizi. Svjetlina ispod kupole desne hemidijafragme koja je nadolje ograniena sjenkom sa nivoom pripada subfreninom apscesu. Visina svoda dijafragme sa obje strane se odreuje pomou vertikalne dui koja spaja dvije horizontale: tangentu koja dodiruje najviu taku kupole dijafragme i tangentu koja prolazi kroz dno frenikokostalnog sinusa. Vertikalna du normalno mjeri 3 i vie cm. Manje vrijednosti su patoloke (emfizem, astmatski status). Visok poloaj dijafragme nije patoloki kod trudnica i gojaznih osoba, dok je patoloki kod poveanog intraabdominalnog pritiska, kod tumora, kod hepatosplenomegalije, paralize n. phrenicusa. Dijafragma je normalno pravilnih i otrih kontura, glatke povrine. Sa desne i lijeve strane zaklapa otre i svijetle uglove sa lateralnim torakalnim zidom koji se nazivaju frenikokostalni sinusi. Oni predstavljaju najnie dijelove pleuralnog prostora, a najea patologija je izliv u pleuralni prostor.

Analiza rendgenskog snimka torakalnih organa Analiza poinje procjenom tehnike ispravnosti snimka. Snimak je upotrebljiv ako je: - nainjen u normiranoj projekciji (poloaj klavikula i simetrija sternoklavikularnih zglobova, poloaj skapula koje moraju biti vani), - optimalno kontrastan (kontrast izmeu svjetla i sjene mora biti jasan), - sa vidljivom svjetlinom vazdunog stuba u traheji, kroz koji se razaznaju intervertebralni prostori do nivoa njene rave (prosijavanje prva 4 torakalna kraljeka), - moraju biti zahvaena itava plua, - ne smije biti artefakata (lanii, pletenica, dugme...). Snimak plua je tvrd ako je preeksponiran (previe kV) i obrnuto, mehak ako je nedovoljno eksponiran. U principu, tvrd i mehak snimak se odbacuju kao tehniki neispravni. Na PA snimku plua se prvo analiziraju mehka tkiva, tanije njihove sjenke, koje u predjelu baze vrata i uz lateralne zidove toraksa normalno imaju isti intenzitet. Poveanje intenziteta sjenki, nalaz krenih sjenki i svjetlina u njima je patoloki nalaz. Nakon toga prelazi se na analizu kotano-zglobnog sistema prikazanog na snimku, uvijek poredei desnu i lijevu stranu. Posmatra se: - morfologija i struktura kostiju, - njihov odnos prema zglobnim prostorima,

58

Bilten Ljekarske komore, broj 17 podruja zglobova, deformiteti, ako postoje, mogu biti uroeni: prekobrojno vratno rebro, sinostoze tj. srastanje rebara u vidu rakovih klijeta, ili steeni: lomovi, operacije, patoloke frakture, deformacije kime i sternuma. Analiza plua poinje poreenjem rendgenografske prozranosti desne i lijeve strane koja u normalnom sluaju mora biti podjednaka. Analiza se nastavlja detaljnim, naporednim posmatranjem plunih vrhova, gornjih, srednjih i donjih plunih polja. Svaka promjena koja naruava simetrinost, a nije anatomski detalj, ukazuje na patoloki nalaz. Analiza se nastavlja posmatranjem kontura dijafragme, uglova koje zaklapa sa rubovima srca i lateralnim zidovima toraksa (kaemo da je dijafragma dobro svedena ako su hemidijafragme polukrune ili kupolaste, a FC sinusi su normalno otri i slobodni). Posebno se panja usmjerava na subfrenini prostor jedne i druge strane. Analiza hilusa je vaan element u dijagnostici uz neizostavno mjerenje desne hilusne sjenke. Panja uvijek mora da se usmjeri na sudovnu plunu aru u oba plua. Pregledom sredinje sjenke se zavrava analiza PA snimka plua. Posmatra se pozicija medijastinuma (centroponiran, dextro ili sinistroponiran ), njegova irina, granice. Poloaj traheje, procjena poloaja, oblika i kontura srane sjenke i velikih krvnih sudova su takoer ukljueni u analizu snimka plua. Elementi rendgenoloke dijagnostike patolokih promjena u respiratornom sistemu (sjene i svjetline) Patoloke promjene e se na RTG snimku manifestirati kao patoloka zasjenjenja ili patoloke svjetline (slika 2). Lokalizacija, oblik, veliina, intenzitet, homogenost i ogranienost prema okolini su osnove rendgenoloke dijagnostike kojima se odreuje kvalitet i kvantitet patoloke promjene (pamte se po mnemotehnikoj formuli LOVIHO). Lokalizacija Lokalizacija na PA snimku plua odreuje se prema: - plunim poljima (vrh, gornje, srednje, donje), - prema interkostalnim prostorima, - hilusima, - srcu, - kostodijafragmalnom uglu, - kostofreninom sinusu. Prostorna lokalizacija patoloke promjene se odreuje na profilnim snimcima plua. Znak siluete (Felsonov znak) oznaava brisanje konture (siluete) srca, aorte ili dijafragme sjenkom iz njihove okoline. Oblik patoloke promjene Patoloka promjena moe imati izgled geometrijske slike ili tijela i takve sjenke treba uvijek da se prikau iz dvije projekcije. OKRUGLE sjenke u pluima mogu biti solitarne ili multiple. Solitarne krune lezije mogu da pripadaju: - malignim okruglim lezijama, - benignim okruglim lezijama, - upalnim promjenama, - infektivnim promjenama, - drugim oboljenjima. TROUGLASTE sjenke u pluima sa vrhom prema hilusu, a bazom prema periferiji nose naziv pluni ili parenhimski trougao i mogu da pripadaju segmentnoj pneumoniji, segmentnoj atelektazi ili infarktu plua. Trouglaste sjenke sa bazom oslonjenom na sredinju sjenku, a vrhom usmjerenim prema periferiji, nazivaju se pleuralni trougao i odgovaraju medijastinointerlobarnom izljevu. PRSTENASTE sjenke sa sredinjom svjetlinom daju cjevasti organi ispunjeni vazduhom ili gasom, upljine u parenhimu plua ograniene tanjim ili debljim prstenom (apsces, kaverne, bronhiektazije, ehinokok...). LINEARNE sjenke u pluima, izuzev vaskularnih, pleuralnih i bronhijalnih struktura koje se normalno vide na snimcima plua, mogu biti i patoloke. Ploaste atelektaze (Fleischnerove linije) predstavljene su linearnim, horizontalnim ili neznatno iskoenim homogenim sjenkama skoro uvijek na bazi plua, 1-3 cm iznad dijafragme. Duge su 3-10 cm i iroke 2-5 mm i prolaznog su karaktera. Linearne sjenke oiljnih promjena u pluima najee su posljedica postprimarne tuberkuloze ili infarkta plua. Prve su obino lokalizirane u vrhovima plua ili infraklavikularno, dok su linearne sjenke infarktnog oiljka najee u donjem renju, orjentirane u bilo kojem pravcu, ali se uvijek zavravaju na pleuri koju uvlae u svoju sjenku.

59

Bilten Ljekarske komore, broj 17 Sjenke patoloki izmijenjenih zidova bronhija prepoznaju se po tubularnim sjenkama i sjenkama tramvajskih ina. Tubularne sjenke su paralelne sjenke razdvojene centralnom svjetlinom 3-8 mm irine iji se poetak nalazi u blizini hilusa, odakle su usmjerene prema vani pratei tok arterija. Na standardnim snimcima plua, negativan bronhogram (Felsonov znak) se prikazuje u vidu razgranatih svjetlina unutar pneumonine sjenke, ime se ona razlikuje od pleuralne ili medijastinumske po lokalizaciji. Linearna sjenka subpleuralnog edema odgovara tenosti nakupljenoj izmeu visceralne pleure i parenhima plua. Linija pneumotoraksa je tangencijalno projektirana visceralna pleura kod parcijalnog ili kompletnog pneumotoraksa. Ona je luna, vertikalna linearna sjena koja razdvaja avaskularnu svjetlinu interpleuralnog vazduha od kolabiranog plua. Linearne sjenke pleuralnog porijekla su i adhezije na pleuralnim listovima. TRAKASTE sjene su ire od linearnih, raspona od 2 mm do 2 cm, razliite duine. VRETENASTE sjenke imaju oblik dueg ili kraeg vretena i obino odgovaraju nakupljenoj tenosti. MILIJARNE sjenke dolaze od latinske rijei milium zrno prosa, ime se istovremeno definiraju oblik i veliina sjenke. Obino su difuzno posute u pluima, neotro su ograniene i konfluentne, a mogu biti i otro ograniene. Javljaju se kod milijarne tuberkuloze, sarkoidoze, silikoze, antrakoze, bronhiolitisa kod djece, milijarne karcinoze itd. Veliina Veliina sjenke moe biti razliita. Najmanja sjenka koja moe da se zapazi na PA snimku iznosi oko 3 mm. To je milijarna ili mikronodularna sjenka. Sjenke veliine 3-5 mm nazivaju se makronodularnim. Sjenke veliine od 5 mm do 3 cm nazivaju se krune ili okrugle, a preko 3 cm tumorske. Veliina sjenki se izraava u mm ili cm i nikad se ne poredi sa plodovima, predmetima ili objektima. Intenzitet Intenzitet sjenki se poredi sa intenzitetom koji daju mehka tkiva, sa intenzitetom kosti i sa intenzitetom metala. Homogenost Homogenost sjenke oznaava ujednaen intenzitet patoloke promjene. Ogranienost prema okolini Ogranienost prema okolini neke patoloke promjene u pluima upuuje na sastav njenog vanjskog omotaa. Rub sjenke je otro ogranien ako joj spoljanji dio ini fibrozna ili krena kapsula. Patoloka promjena koja se iri u okolni parenhim nema otre granice niti definiran rub. Patoloke svjetline u pluima Poveana prozranost ili transparencija plua moe da potjee od promjena u strukturama plua ili izvan njih.

Svjetline u pluima daju: - povean sadraj vazduha, - gasni sadraj, - redukcija krvnog protoka, - stenoza bronha, - agenezija ili hipoplazija plua, - lobarni emfizem plua, - pneumatocela, - mastektomiju, - pneumektomija, - stenoza larinksa, traheje ili oba bronha, - bronhijalna astma itd.

60