LPKM(G)001/07(Pind.

3)

BORANG PERMOHONAN GERAN PROJEK

Lembaga Promosi Kesihatan Malaysia
A. MAKLUMAT PROJEK
1. Bidang keutamaan projek: _____________________ ______________________________
2. Penjelasan projek:
2.1.

Tajuk projek: _____________________________________________________________

2.2.

Tarikh
pelaksanaan:________________________________________________________

2.3.
Tempat projek:
___________________________________________________________
2.4.

Kumpulan sasar:
a. Bilangan:__________orang
b. Jenis/golongan kumpulan sasar:
______________________
______________________
______________________
______________________

Nota:

Sila sertakan Kertas Cadangan Projek di lampiran yang berasingan mengikut format di
lampiran berikut:
Lampiran A: Format Kertas Cadangan Projek Penyelidikan
Lampiran B: Format Kertas Cadangan Projek Promosi Kesihatan, Kebudayaan,
Sukan dan Bina Upaya diperlukan jika jumlah geran yang dipohon melebihi RM
100,000

2.5.

Huraian masalah kesihatan yang dipilih:

1/14
Borang LPKM (G)001/07 (Pind.3)

2.6.

Rasional pemilihan projek:

2.7.

Penjelasan kawasan projek

3. Pelan Projek:
3.1.

Objektif Am

3.2.

Objektif Khusus
_______________________________________________________________________
__
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
______________________

3.3.

Kaedah dan aktiviti projek

2/14
Borang LPKM (G)001/07 (Pind.3)

3.4.

Tempoh projek: _________________________

3.5.

Jadual pelaksanaan (sila sertakan Gantt Chart pelan pelaksanaan)

3.6.

Kaedah pemantauan dan penilaian

_______________________________________________________________________
__
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
________
3.7

Sumber yang diperlukan

________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________

3.8

Rakan kongsi projek (jika ada)

________________________________________
________________________________________
________________________________________

____________________________________
4. Ringkasan anggaran perbelanjaan projek yang dipohon:
(Sila berikan maklumat yang terperinci mengikut butiran berikut di lampiran yang berasingan)
BIL.

BUTIR-BUTIR PERBELANJAAN

4.1.

Bayaran: upah/elaun/sagu hati/yuran/khidmat khas

4.2.

Perjalanan dan Pengangkutan

4.3.

Sewaan

4.4.

Alat tulis/bahan-bahan pendidikan /promosi kesihatan

4.5.

Jamuan ringan/ minuman

4.6.

Koleteral (cenderamata/baju T dan lain-lain pemberian)

3/14

Borang LPKM (G)001/07 (Pind.3)

JUMLAH (RM)

4.7.

Lain-lain (nyatakan)
JUMLAH PERBELANJAAN

4/14
Borang LPKM (G)001/07 (Pind.3)

5. Sumber kewangan lain atau peruntukan kewangan yang diperolehi untuk membiayai projek ini:
5.1.

Peruntukan dari pertubuhan sendiri

RM _________________

5.2.

Sumbangan dari sumber- sumber lain

RM _________________

5.3.

Bayaran daripada peserta

RM _________________

JUMLAH PERDAPATAN

6. Jumlah geran yang dipohon daripada LPKM:

RM ______________

RM ______________

B. MAKLUMAT KETUA PROJEK

7. Ketua Projek:
(Sila sertakan Curriculum Vitae Ketua Projek di lampiran yang berasingan)
Nama

No. Tel:

No. Telefon Bimbit:

-

Alamat e-mail:

Jawatan dalam pertubuhan:

C. MAKLUMAT PERTUBUHAN
8. Nama pertubuhan:

9. Pendaftaran pertubuhan:
9.1.

No. pendaftaran pertubuhan___________________Tarikh didaftar______________

9.2.

Nombor rujukan dokumen lain yang menyokong pendaftaran bagi organisasi komuniti:
5/14

Borang LPKM (G)001/07 (Pind.3)

______________________________________________________________________
(Sila sertakan satu salinan sijil pendaftaran dan perlembagaan pertubuhan yang disahkan)
10. Alamat pertubuhan :
10.1. Alamat surat menyurat:

Poskod :

Bandar/Daerah:
Negeri:
10.2. No. telefon:
10.3. No. faks:
10.4. Alamat e-mail:

10.5. Laman web (jika ada)

11.

Jumlah keahlian:_________________ orang

12.

Jawatankuasa Kerja yang terkini:

JAWATAN

NAMA

Penaung (Jika ada)

Pengerusi/ Presiden
Timbalan Pengerusi/
Timbalan Presiden
Setiausaha
Bendahari
Ahli Jawatankuasa

1.
2.
3.
6/14

Borang LPKM (G)001/07 (Pind.3)

NO. KAD PENGENALAN

4.
5.
6.
7.

13 . Nama orang yang boleh dihubungi, berkaitan dengan projek yang dipohon:

No. Tel:

No. Telefon bimbit:

-

Alamat e-mail:

14. Bilangan cawangan/badan gabungan (jika berkaitan): _________________________

15. Matlamat pertubuhan:

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
___
(Sila sertakan salinan Perlembagaan atau Memorandum of Articles)
16. Objektif pertubuhan:
i) ________________________________________________________
ii) ________________________________________________________
iii) ________________________________________________________
iv) ________________________________________________________
v) _________________________________________________________

7/14
Borang LPKM (G)001/07 (Pind.3)

17. Senaraikan projek- projek yang berkaitan dengan kesihatan yang pernah dijalankan dalam
tempoh 5 tahun yang lepas (jika ada):
Tajuk Projek

Penjelasan Projek

Status
Projek

Penerbitan
Hasil Projek

Tarikh/Tahun

D. MAKLUMAT KEDUDUKAN KEWANGAN

(Sila sertakan Laporan Tahunan Pertubuhan tahun lepas)
18. Jumlah pendapatan tahun lepas: RM_______________________
18.1.

Bantuan dari agensi Kerajaan

(Nyatakan nama agensi)

(RM)

________________________________________________

______________

________________________________________________

______________

18.2. Sumbangan wang dari pertubuhan antarabangsa

(Nyatakan nama pertubuhan)
________________________________________________

______________

________________________________________________

______________

18.3. Kutipan derma

______________

18.4. Yuran keahlian

______________

18.5 Hasil pelaburan

(Sewa, faedah simpanan tetap dll.)

______________

18.6. Hasil dari jualan barang/ perkhidmatan

______________

18.7. Lain-lain sumber kewangan (Sila nyatakan)

______________

JUMLAH PENDAPATAN
19.

Maklumat kewangan yang lain

____________
(RM)

19.1. Jumlah wang Simpanan Tetap

______________

19.2. Wang dalam bank pada 31 Disember tahun lepas

______________

8/14
Borang LPKM (G)001/07 (Pind.3)

20.

Jumlah perbelanjaan tahun lepas : ________________

21.

Akaun Semasa pertubuhan:

21.1.

Nama Akaun Semasa:

21.2.

No. Akaun:

21.3.

Nama bank:

21.4.

Alamat bank:

E. PERISYTIHARAN
Adalah dengan ini saya sahkan dan mengakui bahawa maklumat yang diberi di dalam borang ini
adalah benar dan geran ini dipohon adalah semata-mata untuk tujuan yang diluluskan sahaja.

____________________________________
(Tandatangan Pengerusi/Presiden)
(NAMA:
(JAWATAN:
)
(NO. K/P.:
Tarikh:
Cop Pertubuhan

9/14
Borang LPKM (G)001/07 (Pind.3)

)
)

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

PERAKUAN
23.

Mesyuarat Jawatankuasa:
a.

Projek Promosi Kesihatan

b.

Sukan dan Rekreasi

c.

Kebudayaan dan Kesenian

d.

Penyelidikan

e.

Bina Upaya

24.

Tarikh mesyuarat: ___________________

25.

Keputusan: i. Peraku/ Tidak Peraku: ____________________

ii. Jumlah: RM ____________________

26.

Syarat- syarat teknikal/lain-lain syarat yang ditetapkan:

Ada/ Tiada

______________________________________
(Tandatangan Pengerusi Jawatankuasa )
(NAMA:
No. K/P:
Tarikh:
E. P

10/14
Borang LPKM (G)001/07 (Pind.3)

G. KEPUTUSAN
27.

Mesyuarat Jawatankuasa:
a.

Jawatankuasa Pemberian Geran Kecil

b.

Mesyuarat Ahli Lembaga

28.

Tarikh mesyuarat: ___________________

29.

Keputusan: i. Lulus/ Tidak Lulus: ____________________

ii. Jumlah: RM ____________________

30.

Syarat- syarat teknikal/ lain-lain syarat yang ditetapkan:

Ada/ Tiada

______________________________________
(Tandatangan Pengerusi Jawatankuasa )
(NAMA:
No. K/P:
Tarikh:

11/14
Borang LPKM (G)001/07 (Pind.3)

SENARAI SEMAK : Adakah anda telah:

Pastikan pertubuhan anda adalah sah dan layak memohon geran
Melengkapkan perkara 1 hingga 21
Menyertakan salinan sijil pendaftaran Pertubuhan
Menyertakan salinan perlembagaan Pertubuhan
Menyertakan salinan penyata akaun semasa Pertubuhan
Menandatangani Borang Permohonan Geran Projek berserta cop Pertubuhan

CARA PENYERAHAN BORANG PERMOHONAN

1. Borang yang telah lengkap diisi hendaklah diserahkan dalam bentuk satu salinan
asal. Permohonan boleh dihantar melalui mesin faks atau e-mail tetapi salinan
asalnya perlu diserahkan sama ada melalui pos atau serahan tangan. Surat
sokongan, VCD, CD, gambar, disket atau apa-apa bentuk dokumen lain yang
relevan, jika ada, hendaklah disertakan bersama borang permohonan.
2. Dokumen-dokumen sokongan yang dihantar
hendaklah sesuai untuk dibuat salinan fotokopi.

bersama

borang

permohonan

3. Pihak Lembaga tidak bertanggungjawab di atas kehilangan borang permohonan atau

apa-apa bentuk dokumen sokongan yang dikirim melalui pos.

UNTUK MAKLUMAT LANJUT:

Jika anda memerlukan penjelasan lanjut, sila hubungi pegawai kami yang berkenaan:
Nombor Telefon:

03 8888 7700

Nombor faks:

03 8888 7406

Laman Web:

www.mysihat.gov.my

Atau datang sendiri ke Pejabat Lembaga Promosi Kesihatan Malaysia:

Ketua Pegawai Eksekutif
Lembaga Promosi Kesihatan Malaysia (MySihat)
Aras 9,11,12
26 Boulevard, Persiaran Perdana, Presint 3
Pusat Pentadbiran Kerajaan Persekutuan
62675 PUTRAJAYA m/LPKM/070610

12/14
Borang LPKM (G)001/07 (Pind.3)

Lampiran A
FORMAT KERTAS CADANGAN PROJEK PENYELIDIKAN
1.

Pengenalan

2.

Objektif/ Penyelidikan/ Soalan/ Hipothesis (Objectives/ Research/ Questions/

Hypotheses)

3.

Literature Review

4.

Kaedah:
a)
b)
c)
d)
e)

Reka bentuk Kajian (Study Design)

Pemilihan sampel/Saiz data (Sample selection/ Data size)
Pengukuran Data (Data Measurement)
Pungutan Data (Data Collection)
Analisis Data (Data Analysis)

5.

Bajet (Budget)

6.

Gantt Chart

13/14
Borang LPKM (G)001/07 (Pind.3)

Lampiran B
FORMAT KERTAS CADANGAN PROJEK PROMOSI KESIHATAN, SUKAN DAN
KEBUDAYAAN

1.

Definisi masalah mengenai isu kesihatan yang dipilih

2.

Rasional pemilihan projek

3.

Penjelasan kawasan projek

4.

Perancangan projek:

5.

4.1.

Objektif Am projek

4.2.

Objektif Khusus

4.3.

Kumpulan sasar

4.4.

Kaedah dan aktiviti projek

4.5.

Tempoh projek

4.6.

Jadual pelaksanaan (sila sertakan Gantt Chart pelan pelaksanaan)

4.7.

Kaedah pemantauan

4.8.

Kaedah penilaian

4.9.

Tahap kemajuan (milestones)

4.10.

Rakan kongsi projek

Peruntukan

14/14
Borang LPKM (G)001/07 (Pind.3)

TERMA DAN SYARAT PERMOHONAN GERAN

1. Geran projek promosi kesihatan ini terbuka kepada semua pertubuhan-bukan kerajaan
yang berdaftar secara rasmi sepertimana yang ternyata di dalam Akta Lembaga Promosi
Kesihatan Malaysia 2006 (Akta 651).
2.

2 Pertubuhan-pertubuhan bukan-kerajaan* (NGO) yang layak memohon adalah seperti

berikut:
i.
Pertubuhan yang berdaftar secara rasmi dengan Jabatan Pendaftaran
Pertubuhan Malaysia
ii.
Persatuan sukan yang berdaftar dengan Suruhanjaya Sukan
iii.
Persatuan Belia yang berdaftar dengan Suruhanjaya Belia
iv.
Syarikat berhad menurut jaminan (companies limited by guarantee) (tidak
bermotifkan keuntungan) yang berdaftar dengan Suruhanjaya Syarikat
Malaysia
v.
Badan-badan amanah/yayasan.
vi.
Lain-lain organisasi seperti pertubuhan alumni, kelab atau badan-badan
sukan dan kebajikan jabatan.
4. Permohonan geran hendaklah dibuat menggunakan borang rasmi. Borang permohonan
juga boleh dimuat turun dari laman web LPKM: www.mysihat.gov.my
5. Borang permohonan yang telah lengkap diisi hendaklah dihantar kepada:
Ketua Pegawai Eksekutif
Lembaga Promosi Kesihatan Malaysia (MySihat)
Aras 9,11,12, 26 Boulevard
Persiaran Perdana, Presint 3
Pusat Pentadbiran Kerajaan Persekutuan
62675 PUTRAJAYA

*Nota:
Mana-mana pertubuhan (NGO) sama ada telah dibatalkan pendaftarannya atau digantung
oleh pihak agensi pendaftaran atas sebab-sebab tertentu adalah TIDAK LAYAK memohon geran
LPKM sehingga kes mereka telah selesai.

15/14
Borang LPKM (G)001/07 (Pind.3)

BIDANG KEUTAMAAN PROMOSI KESIHATAN

Bidang-bidang promosi kesihatan yang diberi keutamaan atau prioriti untuk sesuatu
permohonan adalah seperti yang terkandung di dalam Peraturan Lembaga Promosi
Kesihatan Malaysia 2007 (Geran), iaitu:
1.

Kawalan dan pencegahan tembakau dan alkohol

2.

Promosi cara hidup sihat seperti promosi senaman atau aktiviti fizikal dan
makan secara sihat

3.

Kesihatan persekitaran

4.

Kesihatan mental

5.

Pencegahan kanser

6.

Pencegahan diabetes

7.

Pencegahan penyakit kardiovaskular

8.

Pencegahan obesiti (kegemukan)

9.

Kesihatan seksual (termasuk HIV/AIDS)

10.

Penyelidikan di bidang promosi kesihatan

11.

Promosi kesihatan melalui aktiviti-aktiviti sukan dan kebudayaan

Catatan:
Walau bagaimanapun Lembaga berhak untuk mempertimbang dan meluluskan
mana-mana projek atau aktiviti di bidang-bidang kesihatan tertentu yang dirasakan
penting kepada pembangunan kesihatan awam masa kini atau di masa hadapan.

16/14
Borang LPKM (G)001/07 (Pind.3)

PROJEK YANG LAYAK DIBERI PERTIMBANGAN UNTUK MENERIMA GERAN

1. Aktiviti atau program yang mempromosikan kesihatan dan pencegahan penyakit
dalam kalangan masyarakat .
2. Aktiviti atau program perintis yang kemudiannya boleh diguna atau dilaksanakan
sebagai contoh di sektor, tempat atau di dalam masyarakat lain.
3. Aktiviti atau program yang menggunakan pendekatan asas masyarakat, bagi
menangani isu-isu kesihatan dan untuk sesuatu kumpulan sasar tertentu.
4. Aktiviti atau program yang memberi tumpuan kepada isu-isu ketaksaksamaan
kesihatan dari segi jantina, umur, kumpulan etnik, ketakupayaan, status sosioekonomi dan isu-isu lain yang berkaitan dengan kesihatan.
5. Aktiviti atau program yang dapat menambahbaik kesihatan persekitaran seperti
mewujudkan persekitaran yang sihat di sekolah, tempat kerja, kampung/mukim,
pasar atau dalam masyarakat tertentu.
6. Aktiviti atau program yang mempromosikan kesihatan melalui program atau aktivitiaktiviti sukan dan kebudayaan/seni.
7. Aktiviti atau program yang berlandaskan-bukti (evidence-based) yang selaras
dengan objektif Lembaga.
8. Aktiviti atau program yang melibatkan kerjasama atau perkongsian di antara
pelbagai agensi atau pertubuhan.

17/14
Borang LPKM (G)001/07 (Pind.3)

AKTIVITI, PROGRAM ATAU PERTUBUHAN YANG TIDAK LAYAK

DIPERTIMBANGKAN UNTUK MENERIMA GERAN
1. Pertubuhan atau anggota gabungan yang menerima sebarang bentuk bantuan
kewangan daripada mana-mana syarikat tembakau dan/atau alkohol atau agen
mereka.
2. Permohonan daripada individu, kumpulan yang membuat keuntungan, perunding
persendirian atau pertubuhan/badan yang tidak berdaftar secara rasmi.
3. Ojektif atau aktiviti utama sesebuah pertubuhan itu adalah untuk mengumpul dana,
menganugerah, membeli atau memberi hadiah.
4. Kerja-kerja
utama
termasuk
pengubahsuaian
atau
pembaikan
dan
perolehan/pembelian barang atau peralatan utama seperti kenderaan, bangunan
peralatan perubatan, komputer dan sebagainya
5. Perbelanjaan keluar negara, menghadiri persidangan atau pameran perdagangan.
6. Aktiviti-aktiviti yang menyokong mana-mana pertubuhan politik di semua peringkat.
7. Aktiviti-aktiviti yang menjadi aktiviti teras agensi kerajaan atau merupakan
tanggungjawab Kerajaan Persekutuan/Kementeian, Kerajaan Negeri, Daerah atau
pihak berkuasa tempatan.
8. Projek atau aktiviti rawatan, pemulihan, terapi atau perkhidmatan kesihatan langsung
seperti imunisasi dan sebagainya.
9. Perbelanjaan untuk bil-bil utiliti seperti telefon, elektrik, air dan lain-lain.
10. Lain-lain aktiviti atau program yang dianggap tidak selaras dengan objektif Lembaga.

SYARAT-SYARAT GERAN UNTUK PELAKSANAAN PROJEK :

18/14
Borang LPKM (G)001/07 (Pind.3)

1. Projek hendaklah dilmulakan dalam masa sebulan selepas penyerahan ansuran

geran yang pertama.
2. Projek hendaklah disiapkan mengikut tempoh yang dicadangkan.
Walau
bagaimanapun, Lembaga boleh mempertimbangkan sebarang perlanjutan projek.
Permohonan untuk melanjutkan tempoh projek atau mengubah tarikh pelaksanaan
aktiviti/projek hendaklah diserahkan kepada Lembaga sekurang-kurangnya 2 (dua)
minggu sebelum projek/aktiviti dimulakan.
3. Ketua Projek hendaklah bertanggung jawab ke atas keseluruhan projek. Beliau perlu
menghantar laporan akhir projek (bertulis) kepada Lembaga mengikut perjanjian
yang telah persetujui.
4. Lembaga boleh menjalankan pengauditan ke atas projek yang telah diluluskan jika
dan apabila perlu.
5. Pemohon hendaklah menjalankan penilaian projek dan menyerahkan laporan dalam
tempoh 2 (dua) bulan selepas selesainya projek tersebut.
6. Jika bayaran geran dibuat secara berperingkat ansuran akhir akan diserahkan
setelah pihak Lembaga berpuas hati terhadap pelaksanaan/kemajuan projek.
7. Pemohon dikehendaki mematuhi perkara-perkara berikut:
7.1. Pemohon TIDAK BOLEH menjalankan sebarang aktiviti projek sebelum
permohonan geran diluluskan.
7.2. Menggunakan geran untuk tujuan yang diluluskan sahaja.
7.3. Mengamalkan polisi bebas dari asap rokok (BEDAR) di kawasan projek
dan premis di bawah kawalan mereka.
7.4. Mengiktiraf Lembaga secara lisan atau melalui penggunaan papan
tanda atau logo di dalam semua upacara/acara atau aktiviti projek yang
dibiayai oleh LPKM.
7.5. Mendapatkan kelulusan Lembaga terlebih dahulu sebelum membuat
sebarang perubahan atau pindaan kepada projek atau peruntukan
belanjawan yang telah diluluskan oleh Lembaga.
7.6. Mengembalikan peruntukan yang belum digunakan jika berlakunya
pelanggaran perjanjian atau pembatalan kontrak.
8. LPKM berhak menghentikan geran jika:
8.1
8.2

maklumat yang diberi di dalam borang permohonan adalah palsu.

projek atau aktiviti tidak dilaksanakan mengikut cadangan yang dipersetujui
atau tidak mengikut syarat-syarat yang dinyatakan di atas.

mym/LPKM/020910

19/14
Borang LPKM (G)001/07 (Pind.3)