HERPES SIMPLEX (Herpes febrilis, groznica, herpes hominis, herpes simplex-A)

Herpes simpleks je akutno virusno, a najee se manifestuje kao osipno oboljenje. Morfoloki je ospa vezikuloznog tipa i moe se lokalizovati na raznim dijelovima koe i sluznica. Infekcije su u veini sluajeva latentne, a znatno rjee manifestne. Herpes potie iz grkog jezika i znai pokriven, pa su se u staroj medicini i mnogobrojne, nejedinstvene klinike forme oznaavale ovim izrazom.

Izvor infekcije je meu inficiranim osobama kod kojih se bolest subkliniki manifestuje. Kontakt sa kliniki manifestnim infekcijama je vrlo rijedak. Virus je proiren meu ljudima i infekcija nastupa u najranijoj dobi ivota. Samo kod 10% inficiranih, bolest se manifestuje odreenim skupom simptoma dok je kod ostalih 90% inaparentno. Oboljeli preko pljuvake lue virus oko 7 sedmica. Bolest se prenosi bliskim kontaktom (ljubljenje, seksualni odnos i dr.) i kapljinom infekcijom.

Epidemiologija

Izgleda da virus, nakon primarne infekcije, ostane latentan u koi, potkonom tkivu i sluznicama dugo i tek neki provocirajui faktor dovodi do pojave herpetinog oboljenja : (stresovi, infekcije meningokokima i pneumokokima, traume, menstruacija).

Etiologija

Uzronik je Herpes virus hominis koji se lako prenosi na laboratorijske ivotinje (zec, zamorac, mi, hrak). Razlikuju se dva tipa, od kojih je jedan (tip I) uglavnom uzronik herpesa na koi lica, a drugi (tip II) genitalnog herpesa.

Patogeneza

Na mjestu inokulacije, tj. ulaska virusa nastaje primarna lezija gdje se virus razmnoava lokalno i neposredno iza toga prodire u limfne sudove i limfne lijezde, a odavde u krvotok ime nastupi viremija. Virus herpesa se moe iriti i nervnim putevima kontinuirano do centralnog nervnog sistema.

Kod latentne infekcije na mjestu implantacije ili, tanije, u epitelnim elijama usne, nosne sluznice i dr. virus miruje. Odavde, prilikom poputanja odbrambenih snaga, te trauma i drugih stresova, virus najprije putuje do ganglija trigeminusa, a odatle na odgovarajue kone dijelove na kojima se jave sitni mjehurii.

Patohistoloki, promjene u stratum-spinozum su karakteristine: naime, dolazi do stvaranja vezikula. Korijum koe pokazuje izrazitu kapilarnu dilataciju i infiltraciju upalnim elijama. Jetra pokazuje koagulacionu nekrozu koja zahvata ne samo elije parenhima nego i stromu i krvne sudove. elije na periferiji ovih nekrotinih arita sadre inkluziona tjelaca. U mozgu se vide perivaskularna arita infiltracije i perivaskularne hemoragije. U blizini oteenog korteksa dolazi do demijelizacije. Kod dojenadi nekrotina arita zahvataju bazalne ganglije i modano stablo.

Klinika slika

Inkubacija traje od 4 do 8 dana. Herpes virus hominis moe kod ljudi dovesti do dva klinika oblika bolesti: a) primarnu infekciju koja u 90% proe inaparentno, a ostalih 10% imaju manifestne simptome bolesti (lokalne i opte simptome). b) recidivirajua ili rekurentna bolest kod onih koji imaju antitijela. Simptomi su obino blai, a opti infektivni sindrom nije izraen.

Primarna infekcija HSV koe moe se nai na bilo kom dijelu koe, a ulazno mjesto je povreena koa. Najei je herpes simplex Lokalizovana je na prelazu koe i sluznice Poinje svrabeom, zatim nastaju crvenkaste papule, koje prelaze u vezikule, a na kraju nastaju mjehurii, koji pucaju, a iz njih se stvaraju kruste

Gingivostomatitis i faringitis (promjene na sluznicama) Kl. znaci: poviena temp., slabost, mijalgije, razdraljivost

Promjene na oku se manifestuju kao keratokonjuktivitis i herpes keratitis Posljedica je primoinfekcije ili endogene infekcije Moe biti zahvaena i ronjaa, stvarajui ulceracije i kornealne erozije

Infekcije centralnog i perifernog nervnog sistema Infekcija se moe oitovati kao serozni meningitis ili encefalitis

Generalizovana HSV infekcija novoroeneta moe biti steena intrauterino, intrapartalno ili postpartalno Procenat smrtnosti bez terapije je 65% Karakteristike: viremija, generalizacija, oteenje razliitih organa, a naroito: meningoencefalitis, hepatitis, pneumonitis

Lijek izbora: aciklovir

RUBEOLA (Crvenka, crljenac, crljenica, rubella) Definicija. Rubeola je akutna zarazna bolest virusne etiologije. Glavni kliniki simptomi su: morbiliformna ili skarlatiformna ospa, poveanje svih limfnih lijezda, u prvom redu subokcipitalnih, karakteristina krvna slika. Steena (postnatalna) infekcija je benigno oboljenje, dok intrauterina infekcija moe da dovede do mnogobrojnih kongenitalnih malformacija.

Etiologija. Rubelu izaziva rubelavirus (Rubellavirus) koji je

svrstan u togaviruse. On je mali, okrugli, omotani virus, koji ima

jednostruku ( + ) RNK. Razmnoavajui se u kulturi tkiva, ne izaziva citopatogeni efekat, ve samo remeti metabolizam elija i odlae apoptozu.

Epidemiologija. Rubeola se javlja svakih nekoliko godina u vidu veih i manjih epidemija, preteno krajem zime i u proljee. Obolijevaju najee djeca kolskog uzrasta. Izvor infekcije je bolesnik, a bolest se prenosi kapljinim putem, rjee indirektno i transplancentarno. Infekcioznost nije velika, ali je bolesnik infekciozan 21 dan (sedam dana prije i etrnaest dana nakon izasipanja), a intrauterino inficirano novoroene znatno due, i do 31 mjesec.

Klinika slika

Imunitet je solidan i dugotrajan. Smatra se da se odrava busterizacijom u kontaktima sa divljim virusom u toku ega ne dolazi do viremije. Vakcinacijom se postie solidan i dugotrajan imunitet, iako su titrovi specifinih antitela niski. Smatra se da e se sistematskom vakcinacijom spreiti kruenje infekcije, ime e se eradicirati rubela i rubelozne kongenitalne malformacije.

Patologija i patoloka anatomija. Virus dospeva na sluznicu gornjeg respiratornog trakta i vezuje se za epitelne elije. Posle lokalnog razmnoavanja, infekcija se iri na lokalno limfno tkivo gde se nastavlja razmnoavanje. Posle nekoliko dana zapoinju viremije koje traju oko 7 dana, kojima se virus diseminuje po celom organizmu. Virus se moe izolovati iz dostupnih sluznica pet dana pre izbijanja ospe. Intenzitet luenja virusa respiratornim traktom i viremija se pojaavaju do izbijanja ospe. Tada viremija prestaje (javljaju se neutraliua antitela), a u respiratornim sekretima se nalazi sve manje virusa, dok potpuno ne nestane posle 5-15 dana. Virus je izolovan iz makula.

Kongenitalna rubela nastaje ukoliko virus rubele inficira embrion ili fetus. Infekcija dovodi do poremeaja metabolizma i odloene apoptoze, zbog ega dolazi do zaostajanja u diferencijaciji tkiva, pa se raaju deca sa razliitim kongenitalnim malformacijama (u zavisnosti od toga koje se tkivo diferenciralo u momentu infekcije) ili zdrava deca koja lue virus.

Klinika slika. Infekcija virusom rubele ee protie asimptomatski Inkubacija rubele traje dve nedelje Bolest poinje iznenada, izbijanjem makulozne, bledoruiaste ospe. Od optih simptoma se mogu javiti lako poviena temperatura, malaksalost, guobolja. Uvek se nalazi umerena generalizovana limfadenopatija, a najizraeniji su retroaurikularni i subokcipitalni limfni vorovi koji su osetljivi na palpaciju.

Limfadenitis traje nekoliko nedelja i najstalniji je znak infekcije rubelavirusom, stalniji od ospe. Obino se nalazi i lako uveanje slezine, ree i jetre. Rubelozni osip izbija u potpunosti za 1-2 dana. Prvo izbija na licu i vratu, pa se brzo iri nanie. Osnovna promena je nena, roze makula koja iezava na vitropresiju. Ospa nestaje posle 2-3 dana, bez perutanja i pigmentacija. Oporavak je uvek brz i potpun. Ne javljaju se sekundarne bakterijske superinfekcije.

Komplikacije Dolazna poliartralgija i poliartritis su ei meu odraslim bolesnicima, vie enama nego mukarcima, traju 5-10 dana, ree nedeljama i mesecima. Najee su zahvaena kolena, zglobovi aka i stopala. Trombocitopenija i oteenje malih krvnih sudova mogu da traju mesecima bez posledica, sem ako doe do krvarenja u oku ili mozgu. Meningoencefalitis se javlja 1-6 dana od pojave ospe, kod 1 : 6000 prijavljenih obolelih. Smrtnost je do 50% .

Prevencija. Prevencija rubele je potrebna radi prevencije kongenitalne rubele. To se sprovodi vakcinacijom MMR vakcinom (mumpsa, morbila i rubele). Smatra se da e se rubela iskoreniti sistematskom vakcinacijom.

KONGENITALNA RUBEOLA Ako ena u prva tri mjeseca trudnoe oboli od rubeole, moe doi do spontanog pobaaja, prijevremenog poroaja i kongenitalnih malformacija djeteta. Oteenja ploda koja se mogu uoiti u porodu ili poslije poroaja najvea su ako je majka oboljela od rubeole u prvom mjesecu trudnoe i iznose 35%, zatim opadaju do kraja treeg mjeseca na 10%, ali izvjesni rizik postoji i docnije.

Kongenitalne malformacije nastaju kao posljedica prodiranja virusa kroz placentu u fetus i oteenja fetusa. Ta oteenja vjerovatno nastaju zbog poremeaja dijeljenja stanica fetusa, nekroze tkiva; oteenja kromozoma i hipoksije tkiva kao posljedica vaskulitisa placente i fetusa.

MORBILLI (Krzamak, arulje, dobrac, ospice,mrase) Definicija. Morbili su osipna zarazna bolest virusne etiologije. Glavni kliniki simptomi su: katar konjunktiva i respiratornih puteva, Koplikove pjege na bukalnoj sluznici i enantem na mekom nepcu, te makulopapulozna, polimorfna, konfluentna ospa.

Epidemiologija. Izvor infekcije je bolesnik jer kliconotvo ne postoji. Bolest se prenosi direktnim putem, inficiranim kapljicama i zrakom. Infekciozni materijal je sekret iz nosa, sekret sa konjunktiva, ispljuvak i pljuvaka. Indeks kontagioznosti je veoma visok i prelazi 96%. Samo u prvih 5 do 6 mjeseci ivota dojenad nisu osjetljiva na morbile poto posjeduju pasivni imunitet koji su naslijedili od majke ukoliko je ona bolovala od morbila. Nakon preboljele bolesti ostaje trajan imunitet.

Etiologija. Uzronik Morbilli virus iz grupe paramiksovirusa. Veoma je neotporan u vanjskoj sredini i brzo ugine.

Patogeneza. Virusi morbila ulaze u organizam preko sluznice respiratornog trakta i konjunktiva. Razmnoavaju se u epitelu sluznice i stanicama regionalnih limfnih lijezda. Nakon toga, putem krvi ili intracelularno preko limfocita, dolaze u slezenu, jetru i kotanu sr - inicijalna ili primarna viremija. U retikuloendotelijalnim stanicama tih organa virusi se dalje razmnoavaju, a zatim ponovo prelaze u krv - eruptivna ili sekundarna viremija.

Putem krvi virusi dospijevaju na sluznice respiratornog trakta i konjunktiva, zatim kou, plua i mozak izazivajui prvo katar konjunktiva, zatim osip i ostale promjene na drugim organima. Nakon preboljelih morbila ostaje solidan imunitet Pored toga to virusi izazivaju stvaranje odgovarajuih antitijela, oni izazivaju i alergiju zbog koje moe doi do razbuktavanja hroninih procesa i sklonosti prema bakterijskim infekcijama, preteno hemolitinim streptokokama, stafilokokama i pneumokokama.

Kliniku sliku morbila moemo podijeliti na sljedee stadije: kataralni, osipni, stadij regresije i stadij rekonvalescencije. K a t a r a l n i ili p r o d r o m a l n i s t a d i j traje od 3 do 7 dana, a najee 4 dana. Glavni kliniki simptomi su poviena temperatura, katar konjunktiva i respiratornih puteva, Koplikove pjege i enantem.

Sluznica mekog nepca, drijela i konjunktiva je hiperemina, bolesnici kiu i kalju, glas im je promukao, a oi suzne i uplakane. Treeg dana kataralnog stadija na mekom nepcu javlja se enantem, a na bukalnoj sluznici Koplikove pjege. Enantem se sastoji iz mjestiminih okruglastih tamnijecrvenih mrlja, a Koplikove pjege su bjeliaste, malo uzdignute mrljice okruene crvenim kruiima.

Koplikove pjege

One se ne daju skinuti, lie na sitna zrnca griza ili praine na crvenoj podlozi. Najvie ih ima oko zavrnog dijela Stenonovih kanala u visini kutnjaka. Koplikove pjege imaju veliku dijagnostiku vrijednost, jer se zahvaljujui njima sa sigurnou moe postaviti dijagnoza morbila jo u kataralnom stadiju bolesti.

O s i p n i s t a d i j traje od 4 do 5 dana. Temperatura koja je na kraju kataralnog stadija imala tendenciju pada ponovo raste i bolesnik se poinje izasipati. Osip se pojavi prvo iza uiju pa se iri na elo, kosmati dio glave, lice, vrat, trup i udove. Dok se bolesnik potpuno izaspe obino proe 2 dana. Osip je makulopapulozan, polimorfan, konfluentan, tamnocrvene boje. U teim sluajevima bolesti moe biti mjestimino i krvav. Koa je meka, vlana, barunasta.

Zajedno sa pojavom osipa i opte stanje bolesnika se pogorava. Kataralni simptomi na sluznicama respiratornih puteva i konjunktiva se pojaavaju, temperatura je visoka, kree se izmeu 3940 stepeni. Bolesnici su jo vie promukli, kalju i kiu. U ovom stadiju bolesti lice bolesnika ima karakteristian izgled plane maske (facies morbillosa).

Stadij regresije ospe. Ovaj stadij traje nekoliko dana. Temperatura postepeno pada, opte stanje se popravlja, kataralni simptomi se smiruju, ospa poinje blijediti i iezava istim redom kojim se i pojavila. Regresija ospe je praena finim pahuljiastim perutanjem. Nakon iezavanja ospe na koi ostaju pigmentacije koje su izraenije ukoliko je ospa bila intenzivnija.

Stadij rekonvalescencije. Duina rekonvalescentnog stadija zavisi od teine bolesti i eventualnih komplikacija. Ukupno trajanje bolesti je oko dvije sedmice, a stadij oporavka moe se produavati i na nekoliko sedmica.

Pored opisanog, najeeg oblika, postoje laki (delimino vakcinisani, deca do 6 meseci, osobe koje su u inkubacij primile seroprofilaksu) i teki (fulminantni, hemoragijski) oblici morbila. Tee oblike bolesti treba oekivati kod osoba sa oslabljenim elijskim imunitetom.

Komplikacije. Komplikacije nastaju usled velikog intenziteta virusne replikacije, bakterijske superinfekcije na terenu oteenom virusnom replikacijom, i poremeenog imunskog odgovora. Najee komplikacije su otitis media, sinuzitis, pneumonija (poinje kao virusna, a moe nastaviti kao bakterijska). Kod osoba sa slabini elijskim imunitetom moe da se razvije gigantocelularna pneumonija koja ima lou prognozu.

Neurokomplikacije morbila su akutni morbilozni meningoencefalitis (javlja se u toku akutnog stadijuma bolesti kod 1 od 1000 oboljelih bez faktora rizika), akutni progresivni morbilozni meningoencefalitis (javlja se kod imunosuprimiranih, a morbilozna infekcija se ponaa kao oportunistika infekcija) Od neuro-komplikacija jedino se u sluaju akutnog meningoencelalilisa moe govorili o prebolevanju sa manjim ili veim posledicama.

Terapija. Kauzalna terapija ne postoji, pa je simptomatska terapija (mirovanje u krevetu, antipiretici, antihistaminici, dekongestivne kapi za nos, antitusici itd.) od neprocenjive vrednosti. Pravilnom negom postie se mnogo u prevenciji bakterijskih superinfekcija. Kortikosteroidni preparati se daju u sluaju tekih sufokantnih laringitisa.

U cilju suplementacije deficita i prevencije oftalmolokih komplikacija, daje se vitamin A u dozi od 100 000 i.j. deci, a 200 000 odraslima, prvog, drugog i osmog elana bolesti Terapija morbiloznog encefalitisa sprovodi se prema svim postulatima terapije encefalitisa, to prvenstveno predstavlja borbu protiv konvulzija i smanjenje cerebralnog edema. Antibiotici se daju empirijski, u sluaju bakterijske superinfekcije

INFEKTIVNA MONONUKLEOZA (MONONUCLEOSIS INFECTIVA) Infektivna mononukleoza je akutna bolest retikuloendotelnog i limfatinog sistema, uzrokovana Epstein-Barrovim virusom (EBV). Ovaj kliniki sindrom karakteriu poviena temperatura, angina, generalizovani limfadenitis i splenohepatomegalija. Najee obolevaju deca i mlade odrasle osobe. Bolesnici imaju karakteristinu promenu u beloj krvnoj slici -leukocitozu sa limfomonocitozom i pojavom atipinih limfocita.

Etiologija. EBV je virus, lan familije

Herpesviridae. Prirodni domain za ovaj virus je ovek.

Ovim virusom jedino mogu biti inficirani B limfociti, zahvaljui ekspresiji specifinih receptora (CR2 receptor). Virus posle primoinfekcije ostaje u organizmu oveka u latentnom stanju. U toku replikacije virus stvara niz antigena: Epstein-Barr virusni nuklearni antigen (EBVNA), rani antigen (EBVHA), membranski antigen (EBVMA), virus kapsidni antigen (EBVVCA), itd. Pojava antitela na ove antigene je od znaaja za patogenezu bolesti ili postavljanje egzaktne dijagnoze EBV infekcije. Epidemiologija.

Rasprostranjenost. Seroepidemioloke studije pokazale su da

je 80-90% odraslih osoba imalo EBV infekciju. Prva serokonverzija odigrava se od 1-6. godine ivota i najee protie asimptomatski. Drugi kontakt sa virusom se ostvaruje od 1420. godine i najee se kliniki ispoljava kao infektivna mononukleoza.

Rezervoar. Rezervoar infekcije u prirodi je

ovek, kao bolesnik ili vironoa.

Prenoenje infekcije. Interhumani prenos ostvaruje se vazduno-

kapljinim putem, preko pljuvake. Poljupci olakavaju irenje infekcije meu mladim odraslim osobama. Uzronik moe da se prenese i transfuzijama krvi.

Period zaraznosti. Faringealna ekskrecija virusa pljuvakom,

posle akutne faze bolesti, traje oko 18 meseci, a 15-20% zdravih odraslih osoba koje poseduju EBV antitela su dugotrajne (doivotne) orofaringealne kliconoe.

Patogeneza. Virus ulazi u organizam preko nazofarinksa, gde zapoinje njegova replikacija u epitelnim elijama. Cirkuliui B limfociti se sekundarno inficiraju u intimnom kontaktu sa epitelnim elijama. Odatle virusi ulaze u krvotok, noeni B limfocitima, do svih limfnih vorova, slezine i jetre, te dolazi do generalizovane infekcije i oboljenja. Inficirani B limfociti reaguju na dva naina: poinju da replikuju kompletan virion i umiru oslobaajui ga - litika reakcija; u inficiranom limfocitu virus se stvara u nekompletnom obliku i ostaje u elijama -

latentna infekcija.

U imunsku reakciju ukljuuje se i T elijski odgovor, pojavom T supresorskih i T citotoksinih limfocita. Supresori inhibiu dalju proliferaciju B limfocita, a citotoksini T limfociti liziraju B limfocite, u kojima se virus nalazi u fazi replikacije. U perifernoj krvi zapaa se limfocitoza, a T limfociti se prikazuju kao atipini limfociti ("virociti").

U cirkulaciji se pojavljuju i neutraliua antitela na membranski antigen (EBVMA), koja blokiraju prenoenje virusa na neinficirane elije. Ujedno se u cirukulaciji pojavljuju i prirodne elije ubice (NK elije), koje selektivno ubijaju elije koje sadre EBV. Pored specifinih antitela, u toku primoinfekcije EBV javljaju se i heterofilna antitela na trombocite, eritrocite, ampicilin itd. Posle ozdravljenja zadravaju se jedan broj B limfocita koji sadre virus (latentna infekcija) i produkcija virusa u orofarinksu, uz njihovo oslobaanje putem pljuvake (dugotrajno vironotvo).

Histopatoloki nalaz. Patoloko-anatomske promene sastoje se u poveanju celokupnog limfnog aparata (limfnih vorova, slezine i jetre). Histoloki nalaz otkriva hiperplaziju limfnih vorova i proliferaciju elija retikuloendotelijalnog sistema (RES-a). Imunoloke studije pokazale su da su virusom inficirane B elije locirane u parakortikalnoj regiji limfnih vorova. Generalno gledano, ove promene se najee opisuju kao "reaktivne promene u limfnim vorovima.

Promene u jetri su vrlo esto u obliku intersticijalnog zapaljenja, sa normalnim ili atipinim mononuklearnim elijama, uz oteenje Kupfferovih elija. U kostnoj sri mogu se videti mali agregati od monocitnih elija i imunoblasta.

Klinika slika. Inkubacija traje najee od 715 dana, ali i znatno due, od 4 do 6 nedelja. Epstein-Barrov virus je neobian patogen, koji je udruen sa nekoliko razliitih bolesti; kod nekih je direktan etioloki agens, kod drugih je bitan kofaktor u kompleksnim dogaajima koji vode do odreene bolesti

Klinike karakteristike infektivne mononukleoze. U manifestnom obliku infektivne mononukleoze najstalniji su sledei kliniki znaci: poviena temperatura, angina, generalizovani limfadenitis i splenohepatomegalija. Navedeni znaci ne javljaju se uvek zajedno. Prema dominantnim klinikim znacima, razlikuje se vie oblika infektivne mononukleoze: faringealni (anginozni),

glandularni, tifoidni, septiki i nervni.

Najei oblik je faringealni.

Poetak bolesti. Najee je nagao sa povienom

temperaturom, guoboljom i otokom limfnih vorova na vratu. Mogu biti prisutni i manje specifini simptomi, kao to su mialgija, glavobolja, drhtavica i anoreksija. Temperatura je obino iznad 38C i moe trajati, bez obzira na terapiju, 7-10 dana. Veina bolesnika ima guobolju i oteano gutanje

Objektivni nalaz. Poviena temperatura od 38-

40C je redovan nalaz u 1,2. nedelji bolesti. Limfni vorovi su poveani u svim regijama (cervikalnim, aksilarnim, ingvinalnim, traheobronhijalnim, mezenterijalnim), ali naroito u angularnom predelu vrata i ispred gornjeg pripoja m.sternocleidomasloideusa lezde su razliite veliine, lagano bolne na dodir, nisu meusobno srasle, vrsto-elastine su konzistencije i nikada ne supuriraju. Zbog uveanih limfnih vorova na vratu, oteana je limfodrenaa iz predela lica, te se moe razviti periorbitalni edem (otok onih kapaka), tzv.Hoaglandov znak. Ovaj nalaz moe navesti na pogrenu dijagnozu nefritisa.

Angina je vrlo est nalaz kod bolesnika sa infektivnom mononuklozom ve u 1. nedelji bolesti. Ona je najee lakunarna ili psudomembranozna (sivobele membrane koje ne prelaze ivicu tonzila), a u najteim sluajevima moe bili nalik na malignu difteriju. Sekundarna infekcija drela najee je uzrokovana B-hemolitikim streptokokom. Zbog prisutnih skrama i uveanih tonzila moe se razviti opstrukcija sa oteanim disanjem i govorom

Uveana slezina se javlja kod skoro svih bolesnika Bolest traje 3-4 nedelje, sa postepenim povlaenjem simptoma. Najdue se zadravaju otoci limfnih vorova, slezine i jetre.

Rekonvalescencija.Traje 1-4 nedelje. Bolesnici dugo oseaju fiziku iscrpljenost.

Pojedini bolesnici, najee oni stariji od 25 godina, posle preleane infektivne mononukleoze pate od intermitentnog zamora due od 2 godine.

Komplikacije. Glavni uzroci smrtnog ishoda kod ove bolesti su neuroloke komplikacije, ruptura slezine, akutna insuficijencija jetre i sekundarne infekcije.

Neuroloke komplikacije ukljuuju meningitis,

encefalitis

Hepatike komplikacije. Akutni hepatitis se retko javlja kod bolesnika sa HBV

infekcijom, dok se poviena aktivnost serumskih transaminaza (2-3 puta) via kod ak 80% obolelih. Ikterus je prisutan kod 5-10% bolesnika.

Ruptura slezine. Radi se o dobro poznatoj ali retkoj komplikaciji, koja se

deava s p o n t a n o ili p r o v o c i r a n o , posle blage traume. Zahtijeva hitnu hirurku intervenciju.

Faringotrahealna opstrukcija. Uzrokovana je uveanjem i edemom tonzila,

uvule i epiglotisa. Kratkotrajna kortikosteroidna terapija dovodi do dramatinog poboljanja.

Imunoloke komplikacije. Ukljuuju hemolitiku i aplastinu anemiju

trombocitopeniju, hipogamaglobulinemiju i agranulocitozu.

Kardiovaskularne komplikacije. U tekim sluajevima mononukleoze, u 3.

nedelji bolesti, moe da se javi miokarditis.

Dijagnoza. Dijagnoza se postavlja na osnovu karakteristine klinike slike, hematolokih promena i serolokih analiza.

Hematoloki nalaz. Broj leukocita je povean (15-25 x 10/l), uz

limfomonocitozu i pojavu mladih limfocitarnih formi tzv. atipinih T limfocita ("virocita"), kojih moe biti i do 20%. To su limfociti sa veim, ovalnim ili bubreastim, jedrom u kome se nalaze dva jedarca.

Biokemijski nalaz. Poviena aktivnost serumskih transaminaza karakterie prve 2-3

nedelje bolesti.

Seroloke i virusoloke analiza

Danas se najvie koristi ELISA metoda za dokazivanje prisusustva specifinih antitela protiv virusnog kapsidnog antigena (anti-VCA). IgM antitela pojavljuju se pri kraju inkubacionog perioda, dostiu vrh u 3-4. nedelji bolesti i obino su pozitivna do dvanaeste nedelje.

Leenje. Kod anginoznih oblika infektivne mononunkleoze, penicillin treba dati ukoliko postoji sumnja na superinfekcija B-hemolitikim streptokokom grupe A, prema postulatima leenja streptokoknog tonzilofaringitisa. Kontraindikovano je ordinirati ampicilin, jer omoguava stvaranje heterofilnih antitela i pojavu egzantema. Bolesnike se faringotrahealnom opstrukcijom treba leiti kortikosterodima: metilprednizolonom, zatim pronizonom Simptomatska terapija obuhvata mirovanje u toku akutnog stadijuma bolesti, antipiretike, toaletu usne duplje i lokalna antiseptika sredstva.

Akutni virusni hepatitis

Definicija. Akutni virusni hepatitis (AVH) je esta infektivna bolest koju izazivaju hepatotropni virusi, a karakterie se zapaljenjem i nekrozom jetre i karakteristinim biohemijskim promenama u serumu.

Akutni virusni hepatitis je najea bolest jetre u celom svetu Simptomi akutnog virusnog hepatitisa (AVH) su slini, bez obzira koji je virus izaziva. utica (ikterus) je najupadljiviji kliniki znak akutnog virusnog hepatitisa, ali se ne javlja u svih bolesnika (anikterini, asimptomatski ili supkliniki oblici bolesti). Redak je fulminantni oblik bolesti, koji je najee praen letalnim ishodom. Za razliku od virusa HAV i HEV koji se prenose fekalno-oralnim puteni i ne daju perzistentnu viremiju niti hronine bolesti jetre, virusi HBV, HDV, HCV i HGV prenose se parenteralnim putem i uzronici su perzistentne viremije i hroninih bolesti jetre

Virusi koji se prenose putem krvi 1. Hepatitis B virus (HBV); 2. Hepatitis D virus (HDV); 3. Hepatitis C virus (HCV); 4. Hepatitis G virus (HGV); 5. Hepatitis TT virus (TTV) (transfusiontransmissible virus). Zajednike osobine ovih virusa su: imaju omota, oteuju ih i remete u i deterdenti, prati ih perzistentna viremija i izazivaju hronine bolesti jetre.

Hepatitis A je akutna bolest jetre sa ikterinim ili anikterinim oblikom HAV je RNKa virus iz porodice Picorna virusa Prenosi se fekalno oralnim putem Bolestan ovjek je najvaniji izvor infekcije Patogeneza Nakon ingestije HAV neometano prolazi eludac, razmnoava se u crijevima, te krvlju dospijeva do jetre tj. hepatocita Osnovni patoloki supstrat je difuzna akutna upala

Klinika slika Tok bolesti dijeli se u 2 faze: Poetni-inicijalnu i ikterinu fazu Poetni stadij: opti simptomi: umor, gubitak apetita, mialgije, munina, povraanje, temp do 38 C, teina u epigastrijumu i ispod desnog rebarnog luka U ovom stadiju bolesnici nisu ikterini esto je ovaj stadij jedina manifestacija bolesti

Ikterini stadij Pojavljuje se crvenosme izgled mokrae, zatim utilo beonjaa i koe Postepeno nestaju opti simptomi Mogu je svrbe koe Fulminantni oblik zavrava letalno zbog akutnog zatajenja jetre i hepatike kome Kod djece bolest moe proi asimptomatski sa poveanjem aminotransferaza (AST i ALT) i pojavom antitjela prema HAV

Pregledom nalazimo hepatomegaliju i cervikalnu limfadenopatiju Padanje vrijednosti transeminaza znai kliniko poboljanje i obrnuto

Dijagnoza akutnog virusnog hepatitisa (AVH) se postavlja na osnovu anamneze, epidemioloke ankete i fizikog nalaza, a potvruje se laboratorijskim nalazima. Za razliku od klinike slike bolesti, koja je esto nespecifina ili neodreena, laboratorijski nalazi su sasvim karakteristini.

Od biohemijskih analiza, za dijagnozu akutnog virusnog hepatitisa najznaajniji je nalaz poviene aktivnosti enzima jetre, transaminaza (SGOT, SGPT) u serumu. Njihova aktivnost treba da je bar 10 puta vea od normalnih vrednosti, po pravilu je SGPT vea od SGOT, pa da ide u prilog dijagnozi akutnog virusnog hepatitisa. Visoka aktivnost transaminaza ukazuje na visok stepen nekroze hepatocita.

Hiperbilirubinemija, preteno konjugovanog

tipa, prati ikterine oblike akutnog virusnog hepatitisa. Nivo konjugovanog bilirubina je povien rano, ak i dok je nivo ukupnog bilirubina normalan, i pojavljuje se u urinu pre nego to bolesnik pouti. Nivo bilirubina u serumu ne zavisi samo od nekroze hepatocita, ve i od stepena holestaze i ponekad udruene hemolize. Nalaz antitjela IgG tipa prema HAV upuuje na svjeu infekciju HAV-om

Th: Mirovanje i dijetalna ishrana na ugljikohidratima Apstinencija od alkohola Profilaksa Lina higijena, pranje ruku, spreavanje zagaenja pitke vode Pasivna imunizacija davanjem ljudskog imunoglobulina Vakcina postie visok nivo zatitnih antitjela

Hepatitis B Hepatitis B virus (HBV) je mali DNK virus sloene strukture, veoma otporan u spoljnjoj sredini. Pripada familiji hepadna virusa Ovaj virus ima hepatitis B povrinski (surface) antigen (HBsAg). Nukleokapsid sadri dva antigena: hepatitis B core" antigen (HBcAg) i Hepatitis B "e" antigen (HBeAg),

Hepatitis B je jedna od najrasprostranjenijih infekcija u celom svetu. Inkubacija traje od 30160 dana (proseno 60-90 dana). Procenjuje se da je jedna treina ljudi u celom svetu bila inficirana virusom hepatitisa B, od kojih je ostalo 350 000 000 (ili 5% od ukupne svetske populacije) hroninih nosilaca virusa. Izvor infekcije je ovek koji boluje od akutne ili hronine bolesti jetre ili "zdrav" nosilac HBV. Putevi prenoenja HBV su krv ili derivati krvi, seksualni kontakt sa inficiranom osobom i perinatalna transmisija (sa majke na dete).

Patogeneza Hepatitis B je rezultat imune lize inficiranih hepatocita. Raznovrsnost klinikih manifestacija hepatitisa B ukazuje da je ishod HBV infekcije odreen kvalitetom i jainom antivirusnog imunskog odgovora svake pojedinane inficirane osobe. Imuni odgovor na antigene virusa je odgovoran za eliminaciju virusa i za patogenezu bolesti. U eliminaciji HBV uestvuju i celularni i humoralni imuni odgovor. Humoralni odgovor doprinosi neutralizaciji i uklanjanju cirkuliuih virusnih partikula, a celularni eliminaciji inficiranih elija.

Kl. Slika: Akutna infekcija: Opti simptomi: umor, gubitak apetita, mialgije, munina, povraanje, temp do 38 C, teina u epigastrijumu i ispod desnog rebarnog luka U ovom stadiju bolesnici nisu ikterini esto je ovaj stadij jedina manifestacija bolesti

Ikterini stadij Pojavljuje se crvenosme izgled mokrae, zatim utilo sklera, sluznica i koe Fulminantni oblik zavrava letalno zbog akutnog zatajenja jetre i hepatike kome (1%)

Hronina inf. Ako bolest traje due od 6 mjeseci Hronini hepatitis B karakterie: Umor, bolovi ispod desnog rebarnog luka, i ponekad utica Hipoalbuminemija i hipergamaglobulinemija

TH: Akutni hepatitis se lijei simptomatski Hronini H. Uz simptomatsku terapiju : alfa interferoni, lamivudin i adefovir

Hepatitis D Delta virus je defektni RNKa virus. Uzrokuje infekciju koristei se pomonim funkcijama B virusa Hepatitis D se prenosi parenteralnim, seksualnim i perinatalnim putem Akutna infekcija se dogaa kao superinfekcija ili kao koinfekcija (istovremeno sa inf. B virusom) Superinfekcija izaziva teka oteenja jetre

U dijagnostici slui HD antigen, antitjela prema HDV klase IgM

Hepatitis C Uzronik virus hepatitisa C iz familije Flaviviride posebnog roda hepacivirus 170-300 miliona ljudi je inficirano Hronino oteenje jetre HCV je najvanija indikacija za transplataciju jetre Primarno se iri direktnim kontaktom sa krvlju oboljele osobe

Patogeneza Raznovrsnost klinikih manifestacija hepatitisa C ukazuje da je ishod HCV infekcije odreen kvalitetom i jainom antivirusnog imunskog odgovora svake pojedinane inficirane osobe. Drgi nain je da viralni faktori otete jetrene stanice. Na brzinu progresije utiu konzumiranje alkohola, koinfekcija drugim virusima i imunosupresivni lijekovi

Klinika slika Kod 20% bolesnika ova infekcija protie simptomatski i sa ikterusom Kod 80% bolesnika razvije se hronina infekcija Najkonkretniji simptom je umor

Dijagnostika Seroloki testovi za dokazivanje specifinih antitjela. Anti HCV ili HCV core antigen Th: Hronini hepatitis se lei pegiliranim interferonom i ribavirinom

Hepatitis E Uzronik ima jednolananu RNKa Prenosi se FO putem Klinika slika Anikterini, ikterini i fulminantni oblik

Sindrom steene imunodeficijencije AIDS ETIOLOGIJA HIV je RNK virus, pripada familiji retrovirusa i potfamiliji lentiviride. Osnovna bioloka odlika svih retrovirusa je konverzija virusne RNK u DNK mehanizmom reverzne transkripcije, pod dejstvom virusom kodiranog enzima reverzne transkriptaze (RT)

Prvi sluajevi AIDS-a su opisani 1981. godine. HIV ima afinitet prema T limfocitima CD4, makrofazima i dendritinim elijama Ulazei u limfocite on se razmnoava, a pri izlasku elija postaje afunkcionalana

Naini prenoenja. HIV se moe preneti na tri naina: seksualnim

odnosom, putem krvi i vertikalno, sa majke na potomstvo.

PATOGENEZA Do pojave AIDS-a obino dolazi posle vie godina od prodora HlV-a u organizam, a vrlo razliita duina inkubacije (od nekoliko meseci do 15 godina i due) je posledica, kako individualnih razlika u imunskom odgovoru na HIV, tako i citopatogenih karakteristika virusa. HIV poseduje tropizam za CD4+ elije, a osnovna patofizioloka odlika ove infekcije je postepena eliminacija itavih klonova CD4+ T limfocita, prevashodno memorijskog fenotipa, koji dovodi do nastajanja "rupa" u imunskom repertoaru (memoriji). To smanjuje sposobnost imunskog odgovora na sam HIV, a potom i na druge endogene infekcije, za iju je kontrolu upravo neophodna funkcija elijskog imuniteta. S druge strane, zbog poremeene hematopoeze i diferencijacije limfocita u timusu, smanjena je i produkcija limfocita, pa imunski sistem ne moe da odgovori na infektivne agense s kojima se prvi put susree.

Kliniki tok Prema broju CD4 T limfocita definisani su klinike kategorije HIV bolesti Akutna infekcija Javlja se 4-6 sedmica posle infekcije HIVom Simptomatski ili asimptomatski Slino simptomima gripi Laboratorija: Leukopenija sa limfocitopenijom i Trombocitopenija

Asimptomatska infekcija Moe potrajati 10-15 godina Bitno za irenje infekcije

Simptomatska infekcija Rane manifestacije: Malaksalost, gubitak apetita, proliv, limfadenopatija Mogu se javiti: Promjene na koi i sluznicama Upale plua Nefropatija

Uznapredovala HIV infekcija odlikuje se malim brojem CD4 T limfocita 50-200 u mikrolitru krvi Pogoranjem opteg stanja, pojava tumora, demencija Dijagnoza Postavlja se serolokim testovima ELISA Testovi novije generacije dokazuju antigen p 24 Pozitivan ELISA test se mora potvrditi Western blot testom

Potrebni su i posle postavljene dijagnoze imunoloki i virusoloki testovi za praenje stadija HIV infekcije, uspjenosti terapije i sl.

TH: Lijekovi se nazivaju antiretrovirusni Postoje nuspojave, mogunost rezistencije, moraju se disciplinovano uzimati Bitno je spreavanje oportunistikih infekcija

Profilaksa Edukacija o koritenju jednokratnih igala i prica, nainju irenja HIVa i koritenju kondoma Postekspozicijska profilaksa je kratkotrajna AV th. koja se primjenjuje u svrhu smanjenja rizika od infekcije nakon izloenosti HIVu Primjenjuje se nakon profesionalne izloenosti HIV infekciji

VELIKE BOGINJE, ALASTRIM I VAKCINIJA (VARIOLA, ALASTRIM, VACCINIA) Variola je bila veoma kontagiozno oboljenje, manifestovano vezikuloznom ospom, visokom febrilnou, izraenom intoksikacijom i visokim letalitetom Etiologija. Velike boginje izaziva virus variole, koji pripada rodu ortopoxvirusa (orthopoxvirus). Genetski materijal je linearna DNK, pored koje su dva "lateralna tela" ija funkcija nije poznata, omotana jednim ili sa dva omotaa.

Patogeneza i patoloka anatomija. Infekcija se prenosi kapljinim putem. Pred kraj inkubacije moe se dokazati u cirkulaciji. elije koje sadre virus vide se u malim krvnim sudovima dermisa. Makrofazi dermisa su inficirani. Citoplazma inficiranih elija sadri inkluzije i Gvarnierijeva telaca, patognomonina za variolu.

Ospa izbija kao makulozna, zatim postaje vezikulozna, pa pustulozna. Pustulizacija nastaje zbog migracije polimorfonuklearnih leukocita i nakupljanja fibrina u vezikulama. Ospa izbija u talasima koji odgovaraju viremijama, a teina bolesti je proporcionalna gustini ospe. Kontakt inficiranih makrofaga sa elijama imunskog sistema dovodi do stvaranja imunskog odgovora.

U sluaju jakog elijskog imunskog odgovora razvija se obian tip variole. U sluaju deficita elijskog imuniteta razvija se flat" tip variole, a usled destrukcije megakariocita i diseminovane intravaskularne koagulopatije nastaju hemoragijske boginje (purpura variolosa), oba tipa praena visokim letaliletom.

Klinika slika. Inkubacija je trajala oko 12 dana. Bolest je obino poinjala prodromalnim simptomima: nagli nastanak temperature, bolovi u krstima, malaksalost) koji su trajali 34 dana Kod osoba sa belom koom mogao se javiti osip koji je bio eritematozan, ili ree. petehijalan.

Osipni stadijum poinje novim skokom temperature i izbijanjem vezikulozne ospe na sluznici i koi. Vezikule na sluznicama sadre velike koliine virusa koji se oslobaa prskanjem vezikula, zbog ega su bolesnici najinfektivniji prvih dana bolesti. Na koi, makule evoluiraju u papule drugog dana, u vezikule etvrtog ili petog dana, a u pustule do sedmog dana. Broj eflorescenci, koje su smetene duboko u dermu i tvrde na pritisak, varira od nekoliko do nekoliko hiljada. Kruste se razvijaju do 14. dana i otpadaju, ostavljajui depigmentisana polja i oiljke.

Karakteristika ove ospe je da se sve promene u jednom momentu nalaze u istom razvojnom stadijumu, tj. ospa je uniformna. Karakteristina je rasprostranjenost ospe koja je najgua na licu.... ....na podlakticama i potkolenicama je gua .....nego na nadlakticama i natkolenicama, relativno retka na trupu, naroito trbuhu, tj. ima centrifugalan raspored

Osnovni kliniki oblici variole major su: obian tip, flat tip (najtei oblik bolesti, manifestovan ospom kod koje efiorescence ostaju u ravni koe, zavrava se letalno, sa izraenom toksemijom), hemoragian tip (bolest poinje uobiajeno, ali promene na koi i mukoznim membranama veoma brzo postaju hemoragine, izraene su toksemija, hemoragije i rana smrt)

Terapija. Osnovni vid terapije bilo je mirovanje u krevetu i dobra opta nega, uz adekvatnu hidrataciju i korekciju acidobaznog statusa. Bilo je pokuaja sa antivirusnim lekovima koji su ostali bez uspeha. Imunitet. Posle preleane variole virus iezava iz organizma, ostavljajui solidan imunitet ogranienog trajanja koji je humoralni i celularni.

Otkrie da inokulacija virusa kravljih boginja dovodi do zatite od variole, a ne predstavlja gotovo nikakav rizik za primaoca, dovelo je do spravljanja vakcine (1796., Jenner) koja je usavravana dok nije stvorena liofilizirana vakcina koja ne zahteva specijalne uslove transporta da bi zadrala imunogenost. Pravljenje ove vakcine omoguilo je da se napravi globalni projekt za eradikaciju variole