Isprintaj formu

DIONIKO DRUTVO BH TELECOM

SARAJEVO

PRIJAVA ZA DODJELU DONACIJA

OSNOVNI PODACI O PODNOSIOCU PRIJAVE

Naziv: ____________________________________________________________________
Adresa: __________________________________________________________________
Telefon / Fax: _______________________________________________________________
Web adresa i/ili e-mail: _____________________________________________________
PDV broj (samo za one koji su u PDV sistemu): _______________________________
ID broj: ___________________________________________________________________
Poslovna banka i broj transakcijskog rauna: __________________________________
Kontakt osoba sa brojem telefona i e-mail-om: __________________________________
Ukupan broj lanova: ________________________________________________________
Broj stalno zaposlenih: _______________________________________________________
Broj volontera: ______________________________________________________________

II

STATUS PODNOSIOCA PRIJAVE

(kliknite na kvadrat ispred odgovarajueg polja)

Privredno drutvo
Udruenje
Fondacije
Ostalo ____________________________________________________________

III ODGOVORNA/E OSOBA/E:

______________________________
______________________________
______________________________
IV OBLAST ZA DODJELU DONACIJA

Sport
Kultura
Socijalna pomo
Humanitarne aktivnosti

(kliknite na kvadrat ispred odgovarajueg polja)

PODACI O PROGRAMU/PROJEKTU/AKTIVNOSTI

Naziv programa ili projekta ili aktivnosti:

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Trajanje: ___________________________________________________________________
Predvieni poetak i zavretak programa/projekta/aktivnosti
____________________________________________________
Ukupan iznos potreban za provedbu programa/projekta/aktivnosti
________________________________________________________
Iznos koji se trai od Dionikog drutva BH Telecoma
_______________________________________________
Ostali izvori finansiranja i njihov iznos (vlastita sredstva, donacije, budet DPZ-a)
___________________________________________________
Partneri programa/projekta/aktivnosti
___________________________________________________
___________________________________________________
Detaljan opis programa/projekta/aktivnosti :

Krai opis programa rada za tekuu godinu:

VI

DA LI STE RANIJE PRIMALI DONACIJU BH TELECOMA

(kliknite na kvadrat ispred odgovarajueg polja)

Da

Ne
Ako je odgovor DA upisati godinu donacije: ___________________________________
Ako je odgovor DA upisati iznos donacije u KM: ________________________________

VII
DA LI STE U TOKU 2012 ZAKLJUILI UGOVOR O SPONZORSTVU SA
BH TELECOMOM (kliknite na kvadrat ispred odgovarajueg polja)

Da
Ne

VIII

IZJAVA

(kliknite na kvadrat ispred odgovarajueg polja)

Da
Ne

Potvrujem da za program ili projekat ili aktivnost sa kojim apliciram za dodjelu donacija nismo
dobili donaciju od firme koja se bavi istom ili srodnoj djelatnou kao BH Telecom.

IX

DOSTAVLJENA DOKUMENTACIJA
1. Ovjerena fotokopija Rjeenja o registraciji podnosioca iz kojeg se moe utvrditi status
podnosica prijave (lica ovlatena za zastupanje, djelatnost Korisnika i dr.);
2. Ovjerena fotokopija Uvjerenja o poreskoj registraciji (identifikacijski broj JIB) i
identifikacijski broj obveznika neoporezivih poreza PDV broj, ako postoji;
3. Prijedlog programa / projekta / aktivnosti / manifestacije koja se kandiduje za dodjelu
donacije sa specifikacijom trokova;
4. Fotokopija ugovora sa poslovnom bankom ili potvrdu poslovne banke o otvaranju
transakcijskog rauna;
5. Izvjetaj o finansijskom poslovanju (bilans stanja, bilans uspjeha i narativni izvjetaj za
prethodnu godinu);
6. Finansijski izvjetaj o utroku sredstava za projekte odobrene u prethodnoj godini
(osim u sluaju da je pravno lice osnovano u prethodnoj godini);
7. Uvjerenje o poreskoj registraciji - identifikacioni broj za pravno lice i transakcijski raun
u poslovnoj banci;
8. Izjavu kojom potvruje da za program ili projekat ili aktivnost sa kojim eli aplicirati za
dodjelu donacija Korisnik nije dobio donaciju od firme koja se bavi istom ili srodnom
djelatnou kao Drutvo.

Datum podnoenja prijave:

MP

Potpis ovlatene osobe:

PRIJAVA ZA DODJELU DONACIJA PODNOSI SE POTOM NA ADRESU:

Dioniko drutvo BH TELECOM Sarajevo
Obala Kulina bana broj 8
71000 SARAJEVO
Napomena:
Uz popunjenu Prijavu za dodjelu donacija priloiti program ili projekat ili opis aktivnosti vezane za predmetnu
donaciju, kao i eventualne publikacije, broure i ostalu slinu dokumentaciju koja se odnosi na istu i iz koje se
poblie moe vidjeti opis projekta ili aktivnosi za koju se trai donacija. Za tanost podataka i injenica navedenih u
Prijavi odgovara ovlateno lice podnosioca prijave.

Isprintaj formu