BORANG KPT/JORDAN/2010

BORANG PERMOHONAN DAN PENDAFTARAN PELAJAR KE UNIVERSITI DI JORDAN

___________________________________________

JABATAN PENGAJIAN TINGGI KEMENTERIAN PENGAJIAN TINGGI ARAS 1-3, BLOK E9, PARCEL E, PRESINT 1 PUSAT PENTADBIRAN KERAJAAN PERSEKUTUAN 62505 PUTRAJAYA

Untuk Kegunaan Pejabat

Tarikh Terima Permohonan

Untuk Kegunaan Pemohon

Nama Pemohon

Tarikh Tindakan diambil Status Semakan Lengkap/ Tidak lengkap

(Potong mana yang tidak berkaitan)

Kursus Dipohon/ Peringkat Pengajian

Universiti/Cawangan Yang Dipohon

Tandatangan Pegawai Cop Rasmi

Sesi Akademik

Tel : 03-8883 5873 Faks : 03-8889 4258 Laman Web : http://jpt.mohe.gov.my/

SENARAI SEMAK PERMOHONAN KE UNIVERSITI DI JORDAN (untuk kegunaan pemohon)

Sila lengkapkan borang-borang yang berkaitan seperti mana yang disenaraikan di bawah dan pastikan dokumen-dokumen sokongan yang telah disahkan adalah mencukupi sebelum dikemukakan untuk tindakan Jabatan ini. Perhatian: i. ii. Borang yang tidak lengkap tidak akan diproses Tandakan ( ) jika maklumat/dokumen disediakan dengan lengkap dan mencukupi.

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

Dua (2) salinan Borang KPT/JORDAN/2010; (Borang Permohonan dan Pendaftaran Pelajar Ke Universiti di Jordan) Dua (2) sijil terjemahan SPM (Bahasa Arab) yang asal dan 2 salinan yang telah disahkan; Dua (2) terjemahan Sijil Lahir (Bahasa Arab) yang asal dan 2 salinan yang telah disahkan; Lima (5) keping gambar berukuran pasport; (Tidak termasuk yang dikepilkan pada borang permohonan) Tiga (3) salinan pasport Malaysia yang telah disahkan; (Muka surat yang mengandungi maklumat pelajar) Dua (2) salinan pengesahan laporan perubatan Bank Draf sebanyak USD 40.00 (bidang perubatan di JUST dan Pengajian Islam) Kenyataan pengesahan penerimaan yang bersetem Dua (2) salinan keputusan SPM yang disahkan Dua (2) salinan Kad Pengenalan yang disahkan

Perhatian: i. Dokumen-dokumen sokongan berikut perlu disahkan oleh Pegawai Kanan Kerajaan (Kumpulan Pengurusan dan Profesional)/Ahli Dewan Undangan Negeri/Pesuruhjaya Sumpah/Pengetua/Guru Besar/Ketua Kampung/Penggawa/Penghulu sebelum dikemukakan kepada Jabatan ini. Pemohon hendaklah mengemukakan atau menunjukkan dokumen asal kepada pengesah bersama salinannya untuk ditandatangani.

ii.

BORANG KPT/JORDAN/2010

BAHAGIAN HAL EHWAL DAN PEMBANGUNAN PELAJAR (UHEJPM) JABATAN PENGAJIAN TINGGI KEMENTERIAN PENGAJIAN TINGGI MALAYSIA ARAS 2, BLOK E9, PARCEL E, PRESINT 1 SILA PUSAT PENTADBIRAN KERAJAAN PERSEKUTUAN LEKATKAN 62505 PUTRAJAYA GAMBAR
PERMOHONAN DAN PENDAFTARAN PELAJAR KE UNIVERSITI DI JORDAN SESI 20___/20___

BERUKURAN PASPORT DI SINI

A.
1.

MAKLUMAT PELAJAR
Nama Penuh (huruf besar):

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

No. Kad Pengenalan: No. Pasport Tarikh Lahir Tempat Lahir Warganegara : : : :

Jantina [tandakan ( ) yang berkaitan] : Alamat Tetap :

Lelaki

Perempuan

Poskod 9. 10. 11. No. Telefon : No. Telefon Bimbit : E-mel :

BORANG KPT/JORDAN/2010

B.
1.

MAKLUMAT IBUBAPA/PENJAGA

Nama Ibubapa/Penjaga (huruf besar):

2. Perhubungan dengan pelajar : 3. Alamat :

Poskod 4. 5. 6. Pekerjaan : No. Telefon : No. Telefon Bimbit :

C.
1.

MAKLUMAT KELAYAKAN AKADEMIK

Sijil Pelajaran Malaysia (SPM)/kelulusan yang diiktiraf setaraf dengannya oleh Kerajaan Malaysia (Tahun ) Aliran : *Sains/Sastera No. Angka Giliran Nama Pusat Peperiksaan : : Keputusan Peperiksaan Mata Pelajaran Gred Mata Pelajaran Gred

*Potong mana yang tidak berkaitan

BORANG KPT/JORDAN/2010

2.

Sijil Tinggi Agama Malaysia (STAM)/kelulusan yang diiktiraf setaraf dengannya oleh Kerajaan Malaysia (Tahun )

No. Angka Giliran Nama Pusat Peperiksaan

: : Keputusan Peperiksaan

Mata Pelajaran Hifz Al-Quran dan Tajwid Fiqh Tafsir dan Ulumuhu Mantiq dan Tauhid Hadith dan Mustolah

Pangkat

Mata Pelajaran Nahu dan Sarf Insya dan Mutalaah Arudh dan Qafiyah Adab dan Nusus Balaghah

Pangkat

3.

Sijil Tinggi Persekolahan Malaysia (STPM)/Diploma/ Matrikulasi/kelulusan yang diiktiraf setaraf dengannya oleh Kerajaan Malaysia ( Tahun ) Aliran : *Sains/Sastera Bidang Pengajian/Kursus Yang Diikuti : _______________________________________________ Nama Peperiksaan No. Angka Giliran Nama Pusat Peperiksaan : ________________________________________________________ : : Keputusan Peperiksaan Mata Pelajaran Gred/ Pangkat Mata Pelajaran Gred/ Pangkat

* Potong mana yang tidak berkaitan

BORANG KPT/JORDAN/2010

D.

MAKLUMAT PENAJAAN
1. Adakah anda ditaja oleh mana-mana agensi 2. Jika ya, nyatakan nama agensi penaja : Ya Tidak

______________________________________________________________________

E.

MAKLUMAT KURSUS PENGAJIAN YANG DIPOHON

: _________________________________________________ : _________________________________________________

1. Nama Kursus/Bidang 2. Peringkat Pengajian

3. Nama Institusi Di Jordan

: Pilihan Pertama: _________________________________________________

Pilihan Kedua: _________________________________________________ Pilihan Ketiga: _________________________________________________ 4. Tarikh Mula Sesi Pengajian : _________________________________________________

5. Tarikh Dijangka Tamat Pengajian

: _________________________________________________

Saya mengaku bahawa segala keterangan yang diberikan adalah benar.

Tandatangan Pemohon : ___________________________ Tarikh: _____________

BORANG KPT/JORDAN/2010

F.

PENGAKUAN TANGGUNGAN KOS RAWATAN DAN KESIHATAN

Pengarah Jabatan Penuntut Malaysia Jordan No. 24 Mohd Baseem Al-Khammash Street Sweifieh P.O. Bax 143310 Amman 11185 JORDAN Tuan, PENGAKUAN TANGGUNGAN KOS RAWATAN DAN KESIHATAN Adalah dengan ini saya ......................................................ibubapa/penjaga (Nama ibu/bapa/penjaga) kepada........................................................bertanggungjawab ke atas kesihatan (Nama Pemohon) anak jagaan saya semasa tempoh pengajian beliau di Jordan. Sekiranya beliau perlu mendapat rawatan di mana-mana institusi rawatan di Jordan, saya akan menanggung segala kos rawatan tersebut. Sekian, terima kasih.

................................................
(Tandatangan ibubapa/penjaga)

Nama ibubapa/penjaga : ................................................. No. Kad Pengenalan Tarikh : : ................................................

.......................................

MEDICAL CERTIFICATION FORM

MEDICAL CERTIFICATION FORM

The student must complete this form and hand it to the Medical Officer at the time of examination. NAME OF STUDENT : ....... (IN CAPITAL LETTERS) NAME OF PARENT/ : ... GUARDIAN ADDRESS : ....... ....... ....... DATE OF BIRTH OLD I.C. NO. : . PLACE OF BIRTH : : . NEW I.C. NO. :

MARITAL STATUS : .. Have you ever suffered from :a. b. c. d. e. f. g. Spitting of blood, asthma, pleurisy, or from any complaint of the lungs? Rheumatism, gout, fainting fits, or rupture? Nervous complaint, mental disorder or fits? Any other disease or from serious personal injury? Have you been hospitalized before? For what illness? Are you suffering from frequent headache? Are you allergic to any drug or food? If yes, please specify .. .. .. .. .. .. .. ..

Have any members of your family or immediate relatives been, or are now suffering from tuberculosis, insanity or fits? I hereby declare that the information given is true and complete.

Date: . Signature: Note: Please bring along your eye glasses for inspection by the medical officers (if applicable).

MEDICAL CERTIFICATION FORM

SECTION II :

(To be filled by the Medical Officer who examines the student)

MEDICAL EXAMINATION FOR ADMISSION TO UNIVERSITY IN JORDAN

Medical Officers are requested to make a thorough examination of the student and complete the report below. 1. a. b. c. d. 2. Is the applicant known to you ? Have you attended to him/her before? Height Weight a) .. b) .. c) .. d) ..

EXAMINATION OF EYES :a. b. c. Vision (uncorrected) Vision (corrected with glasses) Colour Blind a) .. b) .. c) ..

3.

EXAMINATION OF EARS :a. b. c. Any discharge present Condition of drum Acuity of hearing a) .. b) .. c) ..

4.

EXAMINATION OF TEETH

5.

EXAMINATION OF THROAT

MEDICAL CERTIFICATION FORM

6.

EXAMINATION OF CHEST :a. b. c. d. e. f. Any abnormally of form Expansion normal? Equal on both sides? Percussion Ausculation X-ray examination report a) .. b) .. c) .. d) .. e) .. f) ...

7.

CONDITIONS OF HEART :a. b. c. d. e. f. Rhythm Character of impulse at Apex beat Position of Apex beat Any alteration of size Any murmurs present Exercise tolerance test a) .. b) .. c) .. d) .. e) .. f) ...

8.

PULSE :a. b. c. Rate Character Any evidence of arterial changes a) .. b) .. c) ..

9.

BLOOD PRESSURE a. b. Mercurial manometer preferred Taking reading lying or sitting a) .. b) ..

10.

IS THERE ANY ENLARGEMENT OF :a. b. c. The liver, or Spleen, or Any abnormal swelling in the abdomen? a) .. b) .. c) ..

MEDICAL CERTIFICATION FORM

11.

EXAMINATION OF URINE :a. b. c. d. e. S. Gravity Albumin Sugar Acetone Microscopical examination of deposit a) .. b) .. c) .. d) .. e) .. a) ..

12.

EXAMINATION OF HERNICAL ORIFICERS EXAMINATION OF NERVOUS SYSTEM :a. b. c. d. e. f. g. Condition of patellar reflexes? Condition of ankle reflexes? Condition of plantar reflexes? Are the pupils equal ? Do the pupils react to light? Do the pupils react to accommodations? Any sensors loss?

13.

a) .. b) .. c) .. d) .. e) .. f) ... g) ..

Any further re-examination which the examining officer considers necessary as a result there of .. I hereby certify that I have examined and I find that he/she is free from organic disease and is fit for admission to university in Jordan. Signature ... Qualifications Hospital/Clinic .. .. .. Date : ..

Bahagian Hal Ehwal dan Pembangunan Pelajar (UHEJPM) Jabatan Pengajian Tinggi Kementerian Pengajian Tinggi Aras 2, Blok E9, Parcel E, Presint 1 Pusat Pentadbiran Kerajaan Persekutuan 62505 PUTRAJAYA

Sila lekatkan setem

PENGESAHAN PENERIMAAN
Nama*: Alamat*:

Pengesahan Penerimaan Borang Permohonan Permohonan anda telah diterima dan sedang diproses. Sebarang maklumat mengenai permohonan yang tidak lengkap atau perlu pembetulan akan dimaklumkan kemudian.
Program yang dipohon* : Negara* :

*Diisi oleh pemohon

..... Tarikh Terima