Základy Otorinolaryngologie A Foniatrie Pro Studenty Speciální Pedagogiky

Zklady otorinolaryngologie a foniatrie pro studenty speciln pedagogiky
lapk Ivo, Janeek Dalibor, Lavika Luk

islapak@med.muni.cz, djanecek@fnbrno.cz, llavicka@fnbrno.cz
Klinika dtsk ORL LF MU a FN Brno 532 234 440
vod
Otorinolaryngologie (ORL) je chirurgick lkask obor zabvajc se onemocnnm ucha, nosu a krku (un, nosn a krn lkastv) a chirurgi hlavy a krku. F oniatrie je nadstavbovm oborem ORL, kter se zabv poruchami hlasu, ei a sluchu.
Otologie: Rinologie: Laryngologie: nauka o chorobch ucha nauka o chorobch nosu a vedlejch nosnch dutin nauka o chorobch hrtanu
Zklady otorinolaryngologie a foniatrie pro studenty speciln pedag ogiky
Obsah
1 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 1.9 1.10 2 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 3 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 3.9 4 4.1 4.2 4.3 4.4 5 5.1 5.2 5.3 5.4 6 6.1 7 7.1 7.2 7.3 7.4 UCHO .................................................................................................................................................... 4 POZNMKY K ANATOMII A FYZIOLOGII UCHA ............................................................................................ 4 VYETOVAC METODY UCHA ................................................................................................................. 6 VROZEN VVOJOV VADY UCHA .......................................................................................................... 12 CHOROBY ZEVNHO UCHA...................................................................................................................... 13 CHOROBY STEDNHO UCH A .................................................................................................................. 14 CHOROBY VNITNHO UCH A .................................................................................................................. 19 TINNITUS .............................................................................................................................................. 22 PORANN UCHA ................................................................................................................................... 23 OTOGENN ZNTLIV KO MPLIKACE ...................................................................................................... 25 DIFERENCILN DIAGNOSTIKA PORUCH SLUCHU ..................................................................................... 26 NOS ...................................................................................................................................................... 27 KLINICK ANATOMIE A FYZIOLOGIE NOSU .............................................................................................. 27 FUNKCE NOSU A VEDLEJCH DUTIN NOSNCH ......................................................................................... 28 VYETOVAC METODY NOSU ................................................................................................................ 29 CHOROBY ZEVNHO NOSU ...................................................................................................................... 31 CHOROBY DUTINY NOSN A PND ........................................................................................................... 31 ZNTLIV KOMPLIKACE CHOROB NOSU ................................................................................................ 36 CHIRURGIE NOSU A PND ....................................................................................................................... 38 DUTINA STN A HLTAN ................................................................................................................ 39 KLINICK ANATOMIE DUTINY STN A HLTANU ...................................................................................... 39 POZNMKY K ANATOMII A FYZIOLOGII SLINNCH LZ .......................................................................... 40 VYETOVAC METODY DUTINY STN A HLTANU ................................................................................... 41 HYPERTROFIE NOSN MANDLE ................................................................................................................ 41 ZNTY DUTINY STN A HLTANU .......................................................................................................... 42 ZNTLIV KOMPLIKACE CHOROB DUTINY STN A HLTANU ................................................................... 45 CHOROBY SLINNCH LZ ..................................................................................................................... 46 PORANN DUTINY STN A HLTANU....................................................................................................... 47 ZKLADY CHIRURGIE HLT ANU ............................................................................................................... 48 HRTAN A PRDUNICE................................................................................................................... 49 ANATOMIE A FYZIOLOGIE HRTANU A PRDUNICE .................................................................................. 49 VYETOVAC METODY HRTANU A PRDUNICE ..................................................................................... 51 ZNTY HRTANU A PRDUNICE ............................................................................................................ 51 ASPIRACE ............................................................................................................................................. 53 JCEN .................................................................................................................................................. 55 ANATOMIE JCNU .................................................................................................................................. 55 VYETOVAC METODY J CNU ............................................................................................................... 55 POLEPTN JCNU .................................................................................................................................. 55 CIZ TLESA V JCNU .............................................................................................................................. 56 ZEVN KRK ........................................................................................................................................ 58 KRN PTLE ...................................................................................................................................... 58 HLAS ................................................................................................................................................... 59 ANATOMIE, FYZIOLOGIE A VVOJ HLASU................................................................................................ 59 VYETOVAC METODY HL ASU .............................................................................................................. 62 FUNKN A PSYCHOGENN PORUCHY HLASU ........................................................................................... 65 PORUCHY HLASU Z POSTIEN SLIZNICE A PODSLIZNIN HLASIVKY ......................................................... 71
2/102
7.5 7.6 8 8.1 8.2 8.3 8.4 8.5 8.6 8.7 8.8 8.9
NEUROMUSKULRN PINY CHRAPOTU ............................................................................................... 75 PORANN HRTANU A PRDUNICE ......................................................................................................... 75 E...................................................................................................................................................... 79 FYZIOLOGIE A VVOJ EI ..................................................................................................................... 79 JAZYKOV ROVINY ................................................................................................................................ 80 FONETIKA ............................................................................................................................................. 81 LOGOPEDICK DIAGNOSTI KA ................................................................................................................. 83 PORUCHY ARTIKULACE ......................................................................................................................... 85 PORUCHY ZVUKU EI ........................................................................................................................... 91 PORUCHY PLYNULOSTI EI .................................................................................................................. 95 PORUCHY VVOJE EI ......................................................................................................................... 98 AFZIE ............................................................................................................................................... 100
3/102
1 Ucho
1.1 Poznmky k anatomii a fyziologii ucha
Ucho je perifern sluchov a rovnovn analyztor. Rozdlujeme ho na zevn, stedn a vnitn. Zevn ucho je tvoeno boltcem, zevnm zvukovodem a bubnkem. Stedn ucho je tvoeno pneumatickm systmem spnkov kosti. Pes E ustachovu tubu je spojeno s nosohltanem. Vnitn ucho je tvoeno kostnnm a membranznm labyrintem. Boltec je tvoen elastickou chrupavkou krytou k. Un lalek je tvoen tukovou tkn. hel mezi boltcem a lebkou by neml peshnout 15 stu p. Tvar zevnho ucha dovoluje koncentraci zvuku ze zevnho prosted do zvukovodu. Zevn zvukovod vychz od boltce, prochz spnkovou kost a je zakonen bubnkem. Zevn tetina zevnho zvukovodu je tvoena chrupavkou. Ke v tto sti obsahuje vlasov folikuly a lzky produkujc sekret, kter na vzduchu hndne (un maz cerumen). Vnitn dv tetiny zvukovodu jsou tvoeny kost, na kterou pmo nalh ke zvukovodu. Bubnek u dosplho m rozmry 9 x 10mm. Z vnitn strany je pipojen ke kladvku. Eustachova tuba (ET) je spojkou mezi stedoum a nosohltanem. ET se rychle prodluuje v ranm dtstv a u dt sedmiletch je prmrn stejn dlouh jako u dosplch jedinc. U novorozenc je ET piblin o polovinu krat ve srovnn s dosplmi (18 mm : 35 mm). Krtk Eustachova tuba je dvna do souvislosti s poruchou jej funkce. Dutina bubnkov obsahuje stedoun kstky. Kladvko je spojeno s b ubnkem a s kovadlinkou, kovadlinka spojuje kladvko a tmnek, tmnek je vloen do ovlnho oknka, kter oddluje stedn a vnitn ucho. Zvuk je kstkami pevdn z prmrn 52 mm efektivnho povrchu bubnku na prmrn 3 mm povrchu ovlnho oknka, emu odpovd zeslen zvukov energie v pomru 17 : 1. Navc manubrium kladvka je 1,3x del ne dlouh vbek kovadlinky a tud dochz k dalmu 1,3 nsobnmu zeslen penen zvukov energie. Celkov tedy dochz ke zeslen zv ukov energie v pomru 22 : 1 (17 x 1,3), co odpovd 35 dB.
4/102
Mezi atmosfrickm tlakem a stedoum existuje difzn gradient. Sliznice stedoun dutiny m schopnost kontinuln resorpce plyn, m dochz k trvalmu sniovn stedounho tlaku. Tento podtlak je vyrovnvn p eriodickm otevrnm ET. Kostn labyrint zahrnuje kostn struktury uloen v kosti skaln (st kosti spnkov): vestibulum, hlem a polokruhovit kanlky. Kostn hlem: le v pedn sti kostnho labyrintu a je tvoen sp irlovitm kostnm kanlkem, kter se obt kolem piblin 5 mm dlouh kostn osy. Hlem vytv 2,5 zvitu. Po cel dlce kostnho hlemd vychz z modiolu kostn plotnka (lamina spiralis ossea), na kterou se upnaj basilrn a Reisnerova membrna, tvoc blanit labyrint. Kostn hlem je rozdlen tmito strukturami po cel dlce na 3 prostory (scala tympani, scala media, scala vestibuli). Mezi kostnm a blanitm labyrintem je ptomna tekut perilymfa podobnho sloen jako mozk omn mok (s vysokm obsahem sodku a nzkm obsahem draslku). Endolymfa s vysokm obsahem draslku a nzkm obsahem sodku (p odobn jako nitrobunn tekutina) je ptomna uvnit blanitho lab yrintu. Zvuk je penen z plotnky tmnku ovlnm oknkem na perilymfu vnitnho ucha. Vlnn perilymfy zpsob podrdn frekvenn specifickch st basilrn membrny hlemd. Utriculus a sacculus: jsou vky obsahujc neuroepiteliln receptorov
buky v oblasti macula sacculi a macula utriculi. Tyto oblasti senzorickho epitelu produkuj elatinzn substanci tvoc otolitovou membrnu. Substance obsahuje krystalky kalcium karbontu (otoconie). Macula sacculi je uloena ve vertikln rovin na stn sacc ulu, zatmco macula utriculi je uloena na stn utriculu kolmo k macula saculi. Receptory v makulch o bsahuj vlskov buky, jejich cilia zasahuj do otolitov membrny s otoc oni. Vlskov buky jsou obklopeny podprnmi bukami. Utriculus je ov oidn a je citliv na linern zrychlen. Sacculus je men ne utriculus, m kulat tvar a je propojen s hlemdm.
Polokruhovit kanlky: jsou ti horn, zadn a postrann. Ve svch

koncch obsahuj neuroepiteliln (receptorov) vlskov buky, jejich asinky jsou zanoeny do elatinzn hmoty. Polokruhovit kanlky jsou citliv na hlov zrychlen.
5/102
1.2 Vyetovac metody ucha

Vyetovac metody ucha zahrnuj vyeten pohledem ev. pohmatem, vye ten zobrazovac a vyeten funkn. Vyeten sluchu rozdlujeme dle nutnosti sp oluprce pacienta na subjektivn (pacient dv odezvu pi vyetovn) a objekti vn (informace o odezv na zvuky zskv lka z pstroj bez odezvy pacienta).
1.2.1
Vyeten bubnku pohledem (otoskopie)
Pomoc unho zrctka (spekula), mikroskopu nebo otoskopu. Pi otoskopii je o bvykle teba nejdve narovnat zvukovod, kter m asto esovit tvar, tahem z a boltec dol dozadu a zevn (u dosplho pacienta) nebo tahem nahoru dozadu a zevn (u dtte). Poloha pacienta pi vyeten zvis na jeho vku a schopnosti spolupracovat.
1.2.2 Vyeten sluchu

1.2.2.1 Subjektivn vyeten sluchu
1.2.2.1.1 Rozhovor s pacientem
Ji v prbhu odbru anamnzy meme zskat cenn informace z reakc pacienta na nae dotazy:
nerozum ani hlasit ei s odezrnm rozum hlasit ei s odezrnm rozum hlasit ei bez odezrn rozum tich ei bez odezrn
Dle si meme vimnout vad vslovnosti (typicky u poruch sluchu ve vych frekvencch dochz k seten vslovnosti sykavek), zmny melodie ei (u tch poruch sluchu), nebo naten hlavy pacienta (asymetrick porucha sluchu). Zejmna u dtskch pacient nedoslchavost zpsobuje nejistotu a strach, protoe nechpou situace udvajc se v cizm okol.
1.2.2.1.2
Klasick zkouka sluchu
Jedn se o zkladn vyeten sluchu. Provd se bu hlasitou nebo eptanou e (vox, vox sibilans z toho zkratky V a Vs). Pacient je otoen vyetovanm uchem k vyetujcmu a elem k asistentovi, kter ucpv zevn zvukovod u eptan ei, nebo ohluuje ucho (pomoc Baranyho ohluovae) u hlasit
6/102
zkouky. Dle vzdlenosti, ze kter pacient pravideln slova opakuje, provdme zpis nap.:
6m Vs 3m pacient sly eptanou e vpravo ze esti a vlevo ze t metr, 1m V 5m pacient sly hlasitou e vpravo z jednoho a vlevo z pti metr.
Vsledek je orientan a zvisl na spoluprci pacienta, zkuenosti vyetujcho a asistenta a kvalit vyetujc mstnosti (ticho a dostaten dlka). Rozdly popisovan mezi hlasitou a eptanou zkoukou jsou dnes vzhledem k dalm m etodm vyetovn sluchu povaovny za obsolentn a jsou uvdny spe pro pochopen. Hlasit st zkouky je mn rozumna v ppad zhoren sluchu v hlubch frekvencch, protoe hlasit e m vtinu akustick energie tvoenu vokly, kter maj vraznou formantovou strukturu (vychz ze zkladnho hrtanovho tnu) s maximem akustick energie mezi 1001000 Hz eptan st zkouky je mn rozumna v ppad postien vych frekvenc, protoe eptan e m vtinou energie tvoenou souhlskami, kter jsou umov a maj tud maximum akustick energie posunuto do oblast 20008000 Hz Vznam sluchov zkouky spov ve schopnosti vyetit centrln sloku sluchu. Typicky m centrlnji je porucha sluchu, tm vce je postieno rozumn a mn je zhorena detekce tn. Typickmi pklady jsou afzie, kdy me bt rozumn zsadn narueno, ale na tnov audiomtrii zjistme normakusi. Na opak rozumn u lehkch a stednch pevodnch nedoslchavost je relativn dobr.
1.2.2.1.3
Ladikov zkouky
Dve se provdlo vyeten sadou ladiek o rznch frekvencch. Dnes se jedn o speciln testy omezenm potem ladiek (vtinou jedna). A i jejich vznam postupn upad, jsou stle dobrm vodtkem ped tnovou audiometri, ale hla vn nedoceniteln v ppad chpn teorie diagnostiky pevodn a senz orineurln nedoslchavosti. Zkouka Rinneho: ns informuje zda je slyen lep vzdunou cestou (ladika piloen ped st zvukovodu produkuje zvuk, kter je skrze zvukovod, bubnek, stedoun kstky pevdn do vnitnho ucha), nebo kostn cestou (ladika piloen na lebku za uchem rozvibrovv celou lebku i kost skaln, ve kter je uloen blanit hlem a tm nsledn stimuluje vnitn ucho). Energie potebn
7/102
k rozvibrovn lebky tak, aby dolo k vjemu zvuku o stejn intenzit jako u zdr av vzdun cesty, mus bt o cca 40 dB vt. Praktick proveden pacientovi pilome rozvibrovanou ladiku ped boltec a vyzveme ho, aby nm sdlil, kdy ji pestane slyet, pak ji pilome na procesus mastoideus a zeptme se, zda ji tak sly. Pokud ne, je pevodn systm nenaruen a sluch je normln, nebo je ptomna senzorineurln nedoslchavost. Pokud ano, postup obrtme, a sly-li pacient lpe ladiku piloenou ne lebku, tak je ptomna pevodn sloka ned oslchavosti (nevyluuje smenou nedoslchavost). Zkouka Weberova: je provdna piloenm ladiky na temeno, nebo elo pacienta. Ten m za kol urit ve kterm uchu sly tn ladiky lpe. pevodn nedoslchavost do ucha he slycho senzorineurln nedoslchavost do ucha lpe slycho smen nedoslchavost do lpe, nebo he, nebo do obou (dle zvanosti sloek nedoslchavosti) Zpesnn vsledku umouje kalibrovan WEBERova zkouka, kdy podnt je pivdn z audiometru do kostnho vibrtoru umstnho doprosted ela. Umouje vyetovat rznou intenzitou a frekvenc. Zkouka Schwabachova: porovnv slyen vyetujcho a vyetovanho. M jen malou vpovdn hodnotu a vtinou se nepouv.
1.2.2.1.4
Tnov audiometrie
Je vyetovn slyen istch tn. Je provdna audiologickou sestrou nebo lkaem pomoc audiometru, pstroje obsahujcho genertor tn. Zvuk je v eden bu vzdunou cestou (sluchtkem, nebo reproduktorem), nebo kostn cestou kostnm vibrtorem piloenm na lebku za uchem (procesus mastoideus). V yeten provdme v tich mstnosti, lpe v audiokomoe (speciln odhlunn mstnost nebo box). Pacient reaguje na ptomnost prezentovanho tnu: klasick tnov audiometrie zmknutm tlatka (koln dti a d ospl), klasick tnov audiometrie u dt zvednutm ruky (cca pedkoln dti),
8/102
tnov audiometrie hrou stavnm ve s kostek, navlkn krouk na ty (dti 23 roky, asto z reproduktoru, protoe sluchtka mohou bt vnmna dttem pli negativn), behaviorln audiometrie nespecifick reakce jako mrknut, peruen innosti, otoen za zvukem (vk 624 msc, krom tn mohou bt podntem i dal zvuky, vtinou z reproduktor), audiometrie se zrakovm poslenm na podklad podmnn reakce, kterou je teba nejdve vybudovat, se dt ot za zvukem s pedpokldanou odmnou nap.: panenka s blikajcma oima (vk 624 msc, krom tn mohou bt podntem i dal zvuky, vtinou z reproduktor). Vsledkem je graf tnov audiogram.
1.2.2.1.5
Slovn audiometrie
Je soubor vyeten, kdy pacient opakuje slova, kter jsou pehrvna o rzn intenzit. Jedn se o analogii sluchov zkouky provdnou v tich mstnosti, nebo audiokomoe a intenzita stimul je kalibrovna. Zdrojem me bt mikr ofon, nebo nahrvka na nosii (CD). Typicky je prezentovno 10 slov na stejn intenzit a z potu sprvnch odpovd je vypotno procento srozumitelnosti. Zkladnmi popisovanmi hodnotami jsou 50 % rozumn prh rozumn (tam, kde pacient dosahuje aspo 50 % srozumitelnosti) a nejni hodnota na kter pacient rozum nejvce (nejastji 100 %). Monost prezentace, jako u tnov audiometrie: z reproduktor (tzv: "voln pole"), do sluchtek, do kostnho vibrtoru (oboustrann stimulace vnitnho ucha). Vznam slovn audiometrie: hodnocen efektu sluchadel, vyeten sluchu pedkolnch dt (opakovn slov, poppad jejich uk azovn na obrazovm materile je pro dti asto jednodu ne signalizace detekce tnu),
9/102
vyetovn rozumn ei v ppad normlnho sluchu zjitnho tnovou audiometrii, pomoc specilnch slovnch sestav (porovnn rozumn jedno- a vce slabinch slov, rozumn v umu, ).
1.2.2.2 Objektivn vyeten sluchu

1.2.2.2.1 Tympanometrie
Tympanometrie je objektivn vyetovac metoda hodnotc zvislost odrazu zv ukov energie od bubnku zpt k tympanometru na zmn tlaku vzduchu v zevnm zvukovodu. Tympanometr je zazen, kter vysl zvukov vlny k bubnku, pijm a zp racovv zpt odraen zvukov vlny od bubnku a zrove mn tlak vzduchu v zevnm zvukovodu. Plat, e nejvce zvukov energie prochz pevodnm sy stmem do vnitnho ucha (a tedy nejmn se odr od bubnku zpt k tymp anometru), pokud jsou tlaky na obou stranch bubnku shodn (compliance poddajnost bubnku a stedounch kstek je nejvy). m vce jsou tlaky na obou stranch bubnku rozdln, tm vce se sniuje compliance a naopak se zv yuje admitance (tuhost). Odr se tedy od bubnku zpt k tympanometru vce zvukovch vln a mn je jich pevdno stedounmi kstkami. Na zklad ho dnoty admitance tympanometr zape rzn typy kivek. Tympanometrick kivky se nejastji hodnot klasifikac dle Jergera: zkladn kivky jsou A, B, C. Kivka A je fyziologick s vrcholem pi nulovch hodnotch tlaku. Vrchol zna zrove hodnotu aktulnho tlaku ve stedou (tlaky na obou str anch bubnku jsou stejn). Kivka C znamen poruchu ventilan funkce Eustachovy tuby. Vrchol je u tto kivky posunut do negativnch hodnot tlaku. Kivka B je bezvrcholov. Znamen, e od bubnku se pi rznch tlacch v zevnm zvukovodu odr stle stejn mnostv zvuku. Pinou je zv en tuhost systmu bubnek stedou, nejastji zpsoben ptomnost sekretu ve stedoun dutin za celistvm bubnkem. Pozitivn hodnoty admitance je mon pi bnm ambulantnm provozu zjistit nejspe pi akutnm zntu stedou, u tohoto onemocnn se ovem tympan ometrie pro bolestivost bn neprovd.
10/102
1.2.2.2.2
Otoakustick emise (OAE)
V roce 1978 Kemp popsal men zvuku v zevnm zvukovodu, kter byl produk ovn hlemdm. Otoakustick emise jsou generovny jako nelinern vedlej produkt biom echanick aktivity hlemd na rovni zevnch vlskovch bunk. Jsou produk ovny vhradn preneurln a neukazuj schopnost penet zvuk dle. Vyeten OAE je rychl, neinvazivn a objektivn. Rozliuj se 2 hlavn kategorie OAE: spontnn (SOAE) a evokovan (EOAE). Evokovan OAE maj vznamn vyuit v klinick praxi: umouj o dhad funkce zevnch vlskovch bunk, kter mechanickm dotykem generuj emise jako odpov na ptomnost zvuku. OAE nejsou vbavn pokud je ptomna porucha sluchu nad 30 dB. Vyuit: screening sluchu u novorozenc, vyeten simulace, vyeten pi ototoxick terapii, senzorineurln poruchy sluchu.
1.2.2.2.3
Vyeten evokovanch potencil
Vyeten ERA (electrical responsy audiometry) i AEP (auditory evoked potent ials) vychz z EEG (elektroencefalografie) zznamu, kter je zprmrovn. Ho dnotme elektrick potencily s rznou latenc. Nejastji se provd vyeten p otencil z oblasti mozkovho kmene (BERA). Pro stanoven prahu se hodnot vbavnost a latence jednotlivch vln. Pro popis sluchov drhy se popisuj late nce, intervaly a mezistranov rozdly.
1.2.3 Vyeten vestibulrnho (rovnovnho) systmu

Zsadn je popis okolnost, doby vzniku, trvn a charakteru pot (poruchy ro vnovhy, nvaly na zvracen, zvracen, tlak v uchu, tinnitus, nedoslchavost, sy nkopa, bolest hlavy). Vyetujeme vestibulo-okulrn reflexy (on pohyby), vestibulo-spinln reflexy (rovnovha) a provdme orientan neurologick vyeten.
1.2.4 Zobrazovac vyeten

Klasick RTG snmky jsou v poslednch letech stle astji nahrazovny vyet enm CT. Pro detailn znzornn struktur spnkov ko sti je nejvhodnj HRCT (high-resolution CT). Pi vyeten oblasti vnitnho zvukovodu a mostomozek o-
11/102
v oblasti je vhodn vyeten magnetickou rezonanc (MRI). Ve srovnn s CT magnetick rezonance dosahuje lepho rozlien mkkch tkn a nezatuje pacienta radiac. Nevhodou je dlouh vyetovac doba s nutnost celkov an estzie u malch dt a nespolupracujcch pacient a tak vy cena.
1.3 Vrozen vvojov vady ucha

1.3.1 Odstvajc boltce
Pinou odstvn boltc je obvykle porucha vvoje tvaru boltce (nevyvinut tzv. anthelix). Terapie: plastick korekce. Ideln vk pro operaci je ped nstupem koln d ochzky (6let).
1.3.2 Poruchy vvoje boltce a zvukovodu

Porucha vvoje boltce (microtia) nebo nevyvinut boltce (anotia) je asto sp ojena s poruchou vvoje zevnho zvukovodu (stenza, atrzie). Zrove se zvyuje pravdpodobnost ptomnosti dalch vvojovch vad (porucha vvoje st edou, vnitnho ucha). Stenza zvukovodu znamen zevn zvukovod u ne 4 mm. Atrzie zvukovodu znamen jeho neprchodnost. Diagnza: CT, objektivn vyeten sluchu (vylouen poruchy vvoje stedo u a vnitnho ucha i sluchov drhy). Terapie: v zvislosti na vsledcch vyeten a na rozsahu postien sluchu (jedno oboustrann postien): sluchadla, kochlern implantt, rekonstrukn operace stedou (tympanoplastika), plastika zevnho zvukovodu ev. boltce.
1.3.3 Vrozen un ptle a cysty

Pi vvoji boltce mohou vznikat v jeho okol ptle (chodbiky) a cysty. Neja stji nalzme ptl praeaurikulrn se zevnm stm uloenm ped boltcem a vnitnm stm na rozhran chrupavit a kostn sti zevnho zvukovodu. Ne jastj komplikac je znt, kter se projevuje vtokem sekretu ev. zduenm a zarudnutm v okol. Terapie: chirurgick odstrann, pi zntu antibiotika.
12/102
1.3.4 Genetick poruchy sluchu

Genetick poruchy sluchu mohou bt: pevodn, senzorineurln (SNHL sensorineural hearing loss) nebo smen, stabiln nebo fluktuujc i progredujc, jedno nebo oboustrann, symetrick nebo asymetrick, syndromln (porucha sluchu a zrove ptomnost jinch vrozench vad popsno vce ne 400 syndrom) nebo nesyndromln (samostatn por ucha sluchu bez ptomnosti jin patologie). Jsou charakterizovny audiologicky, vkem, progres a typem ddinosti (80 % je autozomln recesivn, 18 % autosomln dominantn, 2 % jsou x nebo chromozomln ddin). Je udvn vskyt 1,5 na 1000 narozench dt. Diagnostika: CT, objektivn audiometrie
1.4 Choroby zevnho ucha

1.4.1 Un maz
Un maz (cerumen) je produkovn lzkami zevnho zvukovodu. Zlatohnd hmota s obsahem tukovch stic me sten (cerumen nstnn) nebo p ln (cerumen obturujc) uzavrat zevn zvukovod. Postupn vysych a oxiduje (tvrdne, mn barvu na ernou). Me bt pinou zntu zevnho zvukovodu a pevodn nedoslchavosti ev. tinnitu. Un maz nejlpe odstranme pomoc vplachu vlanou vodou. Tvrd un maz je mono sten rozpustit pomoc olej ovch ppravk.
1.4.2 Znt zevnho zvukovodu (otitis externa)

1.4.2.1 Difzn znt zevnho zvukovodu
Definice: znt ke a podko zevnho zvukovodu. Patogeneze: obvykle nsledek koupn v zneitn nebo chlorovan vod. Onemocnn letnch msc.
13/102
Prbh: bolest, zarudnut a zen zevnho zvukovodu. V tch ppadech neprchodnost zvukovodu otokem mkkch tkn a pevodn nedoslchavost, zven tlesn teplota, zarudnut a otok v okol boltce. Diagnostika: viz. patogeneze a prbh. Bolestivost se zvyuje pi tlaku i pi tahu za boltec. Terapie: ATB lokln v masti i kapkch, analgetika, v tch ppadech ATB celkov.
1.4.2.2 Ohranien znt zevnho zvukovodu

Definice: postien drobnch konch lz nebo folikul chloupk zevnho zvukovodu. Prbh: bolestiv zarudnut a zduen v chrupavit sti zevnho zvukovodu. Vtok sekretu pi perforaci. Diagnostika: bolestivost se zvyuje pi tlaku i pi tahu za boltec. Terapie: chirurgie, ATB lokln, analgetika, v tch ppadech ATB celkov.
1.5 Choroby stednho ucha

1.5.1 Akutn znt stedou (Otitis media acuta OMA)
Definice: znt sliznice dutiny bubnkov a sliznice pneumatickho systmu spnkov kosti, doprovzen nhle vzniklmi symptomy akutn infekce. Patogeneze: nejastji pestup infekce z nosohltanu pes Eustachovu tubu dky tlak ovmu gradientu mezi stedoun dutinou a nosohltanem nebo mechanismem posmrkvn. penos infekce krevn (hematogen) cestou pi infekcch dchacch cest (chipka, spla, netovice). infekce stedou pi perforaci v bubnku i jin komunikaci stedou se zevnm prostedm. Klinick pznaky a diagnostika: Stadium iniciln:
14/102
Subjektivn pote: infekce dchacch cest, zalehnut, pchn i bolest v uchu, zhoren sluchu, nvaly na zvracen (nauzea), neklid. Stadium rozvinut otitidy: v tomto stadiu dochz asto k bakteriln superinfekci pvodn virovho zntu. Zven tlak sekretu vede drdnm perifernch zakonen senzitivnch nerv ke stupovn bolestivosti. Zrove se stupuje r iziko pestupu zntu na kost se vznikem komplikac. Subjektivn pote: bolest ucha a nedoslchavost, nvaly, zvracen. Mal dti jsou zven neklidn pedevm v horizontln poloze, kdy dochz ke zvenmu prokrven hlavy a krku. Stadium rozvinut otitidy s perforac: stupujcm se tlakem sekretu dochz asto k perforaci bubnku a vtoku ze stedoun dutiny do zevnho zvuk ovodu. Infikovan sekret me zpsobit znt zevnho zvukovodu. Subjektivn pote: nedoslchavost. Terapie: Stadium iniciln: terapie infekce dchacch cest, prouek s boralkoholem piloen na bubnek, eventueln un kapky. Analgetika, antipyretika, antihistaminika, tekutiny, vitamny, chladn obklad za ucho, zven poloha hlavy. Stadium rozvinut otitidy: je pln indikovna paracentza (propchnut bubnku) z dvodu snen rizika vzniku komplikac. Po proveden parace ntzy ustv obvykle bolestivost a sniuje se tlesn teplota k normlu. Vtok z ucha obvykle ustv bhem 1 tdne. Po proveden paracentze je nutn intenzivn lokln oetovn. Doporuujeme opakovan vplachy zevnho zvukovodu vlanou borovou vodou v zvislosti na intenzit vtoku sekretu ze stedou, bhem prvnch 3 dn vak alespo 5x denn. Antib iotick terapie v bnch ppadech nen nutn. Kontroln vyeten sta ndardn provdme za 5 dn po proveden paracentze. Vyeten sluchu (u nespolupracujcch pacient pouze tympanometrie) provdme po zhojen zntu, tj. obvykle za 14 dn po prvn nvtv. Dal kontroly dle vsle dk audiometrie i tympanometrie 1x za 2-3 msce. Stadium rozvinut otitidy s perforac: viz. stadium 2 bez nutnosti proveden paracentzy.
15/102
1.5.2
Recidivujc akutn znt stedou (OMR)
Definice: rozvinut akutn stedoun znt 3x bhem 6 msc nebo 4x za rok. Terapie: zaveden tlak vyrovnvajcch trubiek zabrn dalm recidivm aku tnch stedounch znt u vtiny pacient. V ppad nespchu je teba provst zobrazovac vyeten (CT, RTG) a nsledn sanan chirurgick vkon. Antibiotickou profylaxi povaujeme za monost posledn volby po provedenm imunologickm vyeten. OMR je jednou z indikac k okovn vakcnou Prevenar (S. pneumoniae).
1.5.3
Znt bubnku
Definice: akutn znt virovho pvodu izolovan na bubnek. Patogeneze: hematogen (krevn cestou) pi virovch infektech dchacch cest. Prbh: bolestivost ucha pi infektu dchacch cest. Diagnostika: otoskopie: nlez puchku na bubnku. Terapie: paracentza, terapie infektu dchacch cest.
1.5.4 Chronick znty stedou

1.5.4.1 Chronick mesotympanln znt stedou
Definice: Ptomnost perforace v bubnku po dobu alespo 3 msc s opakovanou sekrec ze stedoun dutiny provzen pevodn nedoslchavost. Prbh: opakovan sekrece ze stedoun dutiny do zevnho zvukovodu, asto po prniku vody do stedou pi koupn i osobn hygien. Terapie: lokln terapie s clem zamezit vtoku ze stedou podobn jako pi akutnm stedounm zntu. Po pelen zntu jako definitivn een tohoto stavu je indikovna plastika bubnku (myringoplastika). Clem je zlepen sluchu a zven ivotnho komfortu pacienta zamezenm opakovanch vtok ze st edou po prniku vody do zevnho zvukovodu.
16/102
1.5.4.2 Chronick sekretorick znt stedou

Definice: Ptomnost sekretu rznch fyziklnch vlastnost za celistvm bubnkem bez pznak akutn infekce pi trvn alespo 3 msce. Patogeneze: Porucha funkce Eustachovy tuby, eventueln akutn stedoun znty vedou ke strukturlnm a funknm zmnm stedoun sliznice a bubnku. Ve stedoun sliznici vznikaj lzov formace, kter se ve zdrav sliznici nev yskytuj. Pokozen funkce asinkovho epitelu vede k porue cilirnho transportu do Eustachovy tuby. Vslednm stavem je hromadn sekretu produkovanho lzkami stedoun sliznice nebo zbytkovho sekretu po akutnm stedounm zntu ve stedoun dutin. Prbh: zpotku asto asymptomatick prbh, pozdji je nejvraznjm klinickm pznakem pevodn porucha sluchu. Terapie: Konzervativn: stimulace sval patra (vkaky). Chirurgick: odstrann nosohltanov mandle (adenotomie), odst s ekretu ze stedou, zaveden tlak vyrovnvajcch trubiek do bubnku.
1.5.4.3 Chronick znt stedou s cholesteatomem

Definice: ptomnost dladicovho rohovjcho epitelu (epitel pokoky) v nesprvn lokalizaci. Prbh: Oslaben atrofick sti bubnku jsou dky nzkmu tlaku ve stedou pi dysfunkci Eustachovy trubice vtahovny smrem do bubnkov dutiny. V ta kto vznikl retrakn kapse bubnku se hromad epitel pokoky. Cel tento rostouc pytel na epitel (cholesteatom) psob destrukci okolnch tkn vetn kosti s monmi komplikacemi. Pevodn nedoslchavost je ast, ale nemus bt ptomna ani pi totln destrukci stedounch kstek, nebo cholesteatom me fungovat jako dobr vodi zvuku. Pi pokozen vnitnho ucha cholesteatomem (destrukce kosti, toxick pokozen) mohou bt vestibulrn pznaky i percepn nedoslchavost. Pi infekci je ptomna obvykle zapchajc sekrece. Terapie: Chirurgick. Cholesteatom by ml bt vzhledem k riziku monch ko mplikac operovn co nejdve. Je nutno potat s monost recidiv.
17/102
1.5.4.4 Chronick adhezvn znt stedou

Definice: ptomnost srst (adhez) ve stedoun dutin jako dsledek zmn pi chronickm zntu. Prbh: pevodn porucha sluchu asto se znmkami snen pohyblivosti etzu kstek, pi peruen etzce kstek nebo atrofickm bubnku naopak zn mky zven pohyblivosti. Terapie: rekonstrukn operace stedou (tympanoplastika).
1.5.5
Degenerativn choroby stedou
1.5.5.1 Otosklerza
Definice: degenerativn postien spnkov kosti. eny jsou postieny 2x a stji ne mui. Frekvence onemocnn je ni v souvislosti s okovnm proti spalnikm. Etiologie: neznm, virus spalniek pravdpodobn aktivuje odpovdn geny (autozomln dominantn ddinost). Patogeneze: resorpce normln kosti a jej nahrazen kost spongizn nebo sklerotickou. V 8090 % je patologie omezena na pedn okraj ovlnho oknka. Me postihovat tak hlem a labyrint. Thotenstv, hormonln zmny mohou vyvolat progresi onemocnn. Pznaky: obvykle se projevuj kolem 20 roku vku: pomal progresivn nejastji pevodn nedoslchavost, paracusis Willisi: pacient lpe rozum v umu, tinnitus i zvra v tch ppadech, syndrom "van der Hoeve" (otosklerza + osteogenesis imperfecta): spo ntnn fraktury kost, modr on rohovky, porucha sluchu. Diagnostika: anamnza: ddinost, thotenstv, hormonln zmny a lky, otoskopie: obvykle normln bubnek. V 10 % Schwartzeho pznak: modroerven zbarven bubnku zpsoben zvenm prokrvenm sliznice,
18/102
vyeten sluchu. Terapie: sluchadla, chirurgie.
1.5.5.2 Tympanosklerza
Definice: formace pevn pojivov tkn ve stedou obvykle s obsahem vp enatch sol. Etiologie: neznm, stedoun znty, stav po operaci. Pznaky: pevodn nedoslchavost pi postien stedounch kstek. Diagnostika: vyeten sluchu. Terapie: sluchadla i rekonstrukn operace stedou (tympanoplastika).
1.6 Choroby vnitnho ucha

1.6.1 Nhl poruchy sluchu
Definice: nhl zhoren sluchu minimln o 30 dB na 3 sousedcch frekve ncch v prbhu 3 dn. Patogeneze: 1 virov sersn Labyrintitis, 2 zhoren prokrven zven riziko u pacient s hypercholesterolmi, hypertenz, diabetes mellitus, vk nad 50 let, 3 pokozen kochlernch mebrn fraktury spnkov kosti, akutrauma, barotrauma, petlak ve vnitnm uchu, 4 imunitn mediovan pokozen. Klinick pznaky: zhoren sluchu, zhroen rozumn ei, tinnitus, plnost a tlak v uchu, bolest ucha. V ppad souasnho pokozen blanitho labyrintu pznaky poruch rovnovhy zvra, nvaly na zvracen (nausea), poruchy vidn (problmy se zaostovnm na pohybujc se pedmty, nebo pi rychl zmn pohledu).
19/102
1.6.1.1 Autoimunitn choroby vnitnho ucha

Definice: (fluktuujc progresivn) nhl senzorineurln porucha sluchu, s poklesem v prbhu nkolika dn o 15 dB na jedn frekvenci, nebo o 10 dB na dvou a vce frekvencch. Reaguje na protizntliv lky, zejmna kortikoidy. Klinick pznaky: vtinou oboustrann nedoslchavost, tinnitus, plnost a tlak v uchu, vjimen bolest ucha. V ppad souasnho pokozen blanitho lab yrintu pznaky poruchy rovnovhy zvra, nausea. Diagnostika: audiometrick vyeten, v ppad poruch rovnovhy vestib ulrn vyeten, laboratorn vyeten. Terapie: kortikoidy (lky odvozen od hormon kry nadledvin). Ne vichni p acienti zareaguj na lbu a ne u vech, kte na lbu zareaguj se poda remisi udret. Pravdpodobnost spchu terapie kles s dobou uplynulou od potku pznak, hranice efektivity je cca 30 dn. Komplikace a nsledky: v ppad nespchu sluchov vada a hluchota, poruchy rovnovhy. Dlouhodobj kortikoidn terapie celkov pin vrazn vedlej nedouc inky, kter pevauj nad potenciln ztr tou sluchu a/nebo rovnovhy.
1.6.2
Menierova choroba
Definice: Hydrops (zmny tlaku mezi endolymfou a perilymfou) vnitnho ucha bez znm piny. Klasifikace: hydrops kochlearis postien pouze hlemd (ze symptom schz zvra), hydrops vestibularis postien rovnovnho stroj (ze symptom schz porucha sluchu). Etiologie: neznm, znm jsou endokrinn vlivy (astj vskyt v obdob menstruace, menopausy).
20/102
Symptomy: fluktuujc porucha sluchu, tinnitus, rotan zvra (vertigo) minimln nkolik minut, zalehnut ucha a pocit tlaku v uchu. Symptomy jsou epiz odick. Diagnostika: vyeten sluchu, vestibulrn vyeten, BERA. MRI mozku k vylouen patologie sluchovho nervu a mozku. CT spnkov kosti. Terapie: dietn opaten (omezen soli, kof einu a alkoholu), diuretika, kortikoidy, symptomatick terapie (antiemetika, sedativa). V ppad astch recidiv, kter zsadn zhoruj kvalitu ivota, lze pistoupit k destrukci vnitnho ucha chemicky nebo chirurgicky.
1.6.3 Nedoslchavost zpsoben hlukem

Klinicky rozliujeme 3 diagnostick jednotky: akutrauma, poruchy sluchu z dlouhodob zte hlukem (zejmna profesionln) psoben opakovan nadmrn hlukov zte v prbhu msc a let, socioakusis sluch mstskho obyvatelstva je signifikantn hor ne obyvatel venkova. Patofyziologie: doasn zmna sluchu je zpsoben metabolickm vyerpnm vlskovch bunk vystavench nadmrnmu hluku. Prolongace zte vede k mikrotraumatm zevnch i vnitnch vlskovch bunk, zniku vlskovch b unk a tm nsledn k trvalmu zhoren sluchu. Postien je nejvt na frekvencch 30006000 Hz, asto s nejvtm zubem na 4000 Hz. Etiologie: stupe postien a pravdpodobnost zlepen zvis na dvce hluku (intenzita hluku x doba zte). Postien je v ppad dlouhodobj zte symetrick. U tesk (vysokointenzitnch a krtkodobch hluk) asto spe je dnostrann v zvislosti na smru pichzejcho hluku. Expozice hluku 85 dB po dobu 8h ji vtinou zpsobuje poruchu sluchu. Zdvojnsoben energie zvuku (zeslen o cca 3 dB) zpsob podobn postien za 1/2 doby. Nepetrit zdroj hluku je vce patogenn ne intermitentn. Diagnostika: vyeten sluchu.
21/102
Diferenciln Diagnostika: Zejmna u chorob z povoln, nebo v ppad o dkodnn je teba z forenznch dvod vylouit simulaci, disimulaci, agravaci. Terapie: Neexistuje oven efektivn terapie. Meme nabdnout kortikoidn, vasodilatan a hyperbaroxyterapii s patinm pouenm o nedoucch incch a spornm efektu.
1.6.4 Presbyacusis
Definice: zmny sluchu spojen se strnutm. Etiologie: genetick predispozice, diabetes mellitus, arteriosklerza, hluk, otot oxick noxy, stres. Diagnostika: vyeten sluchu. Terapie: kausln terapie nen dn. Podstatn je prevence (eliminace etiologickch faktor). Kompenzace vad sluchu sluchadlovou protetikou (sluchadla, kochlern implantt, FM systmy a dal pomcky), odezrnm.
1.7 Tinnitus
Definice: nepjemn vjem zvuku (jeho zdroj nen v okol pacienta) v uch i hlav.
1.7.1
Objektivn tinnitus
Dokeme zaslechnout, nebo jinak zaznamenat, i logicky spojit s fyziklnm zdrojem zvuku. Etiologie: nejastji cvn pina, mn asto svalov. Diagnostika: vyeten zejmna zvukovodu a stedou, vyeten sluchu, testy Eustachovy tuby. V ppade podezen na cvn pinu zobrazovac vyeten angiografie. Terapie: odstrann patologie zvukovodu a stedou, u cvn etiologie emboliz ace.
22/102
1.7.2
Subjektivn tinnitus
Zdroj zvuku neexistuje jedn se o fantom a pacient si uvdomuje neexistenci zdroje (pimen svmu intelektu, stavu a vku). Charakterem se jedn spe o jednoduch zvuky (umn, pskn, huen, lupn, pskn). Etiologie: Doprovz vtinu chorob vnitnho ucha. Za jakkoliv situace, kdy nevnmme dn zvuk (nebo vrazn mn), dochz ke "kompenzanmu" vjemu zvuku = tinnitus. Pi naruen sluchovho nervu a sluchovch drah dochz k desynchronizaci signlu, co vede tak k vytvoen tinnitu. Diagnostika: ORL vyeten (vylouen objektivnho tinnitu), vyeten sluchu, srovnvn a maskovn tinnitu se zvuky z audiometru. Huen je typick pro choroby zvukovodu a stednho ucha. Pskn pro postien vnitnho ucha. umn krom zevnho zvukovodu a stednho ucha je typick pro poruchy sluchovho nervu a sluchov drhy. Terapie: kausln dle piny, "tinnitus retraining therapy" (odreagovn, potlaen autosugesc, maskovn umy, ). Diferenciln diagnostika Halucinace se odliuj nhledem pacienta na zdroj zvuku a charakterem popisovanho zvuku (vtinou popisovn barvit jedouc lokomotiva).
1.8 Porann ucha

1.8.1 Porann boltce
Dlme na oteven a uzaven (tup). Oteven porann revidujeme, desinfik ujeme, odstranme ev. ciz tlesa. Suturu ke provdme v lokln i celkov an estzie dle rozsahu porann a stavu pacienta.Podvme ATB celkov. Othematom Pi tupm porann (polov sporty) vznik hematom obvykle na zevn ploe boltce. Pi otevenm porann nebo infikovanm hematomu me vzniknout znt chrupavky boltce (perichondritis auriculae). Bez terapie dochz nsledkem
23/102
poruchy vivy chrupavky z perichondria k destrukci chrupavky s nslednou trvalou deformitou boltce (kvtkovit ucho). Terapie: ATB celkov, punkce, incize, dren, odstrann destruovan chrupa vky, tlakov obvaz.
1.8.2 Porann zvukovodu

Nejastji pi manipulaci cizm tlesem ve zvukovodu pi osobn hygien. Pznaky: bolest, krvcen. Diagnostika: otoskopie. Terapie: ATB lokln.
1.8.3 Porann bubnku a stedou

Nejastji pi manipulaci cizm tlesem ve zvukovodu pi osobn hygien, pi frakturch spnkov kosti a barotraumatu (nhl zmna tlaku vzduchu v zevnm zvukovodu). Pznaky: bolest, krvcen, porucha sluchu, tinnitus. Diagnostika: otoskopie, CT. Terapie: ATB, rekonstrukn operace. Prevence: nezavdt ciz tlesa do zvukovodu.
1.8.4 Fraktury spnkov kosti

Jsou obvykle dsledkem polytraumat (dopravn nehody, pdy). Diagnostika: ORL vyeten, otoskopie, CT pyramid, vyeten sluchu (vetn ladikovch zkouek), neurologick vyeten, vyeten funkce lcnho a sluchovho nervu. Vtok mozkomnho moku (liquorrheu) lze prokzat biochemickm vyetenm. Terapie: ATB, po zlepen stavu pacienta ev. rekonstrukce stedou (tympan oplastika).
24/102
1.9 Otogenn zntliv komplikace

1.9.1 Komplikace lokalizovan v kosti spnkov
Akutn mastoiditis Definice: znt sliznice a kosti pneumatickho systmu spnkov kosti. Pznaky: zarudnut a zduen v okol ucha, odstvajc boltec, pokles zadn horn stny zvukovodu, pevodn porucha sluchu, znmky zntu stedou. Terapie: chirurgick, ATB. Chronick (latentn) mastoiditis. Obvykle doprovz chronick nebo recidivujc stedoun znty. Projevuje se zvenou teplotou, chronickou bolest a citlivost za uchem. Terapie: chirurgick, ATB. Obrna lcnho nervu Je obvykle dsledkem toxickho pokozen lcnho nervu. Terapie: chirurgick, ATB, kortikoidy, nootropika, rehabilitace. Znt vnitnho ucha (labyrintitis) Znt vnitnho ucha me bt podobn jako postien n. VII zpsobeno toxi ckmi produkty zntu serzn nebo toxick labyrintitis; nebo dochz k prniku infeknch agens do vnitnho ucha hnisav labyrintitis. Serzn i hnisav lab yrintitis mohou bt ohranien i difzn, akutn i chronick. Klinicky zjiujeme senzorineurln poruchu sluchu, zvra, poruchy rovnovhy, zkuby o (nystagmus), nauzeu, zvracen (vomitus). Diagnostika: provdme vyeten sluchu vetn ladikovch zkouek (Web erv test) a vestibulrnho apartu, zobrazovac vyeten spnkov kosti.
25/102
Terapie: chirurgick, ATB, kortikoidy.
1.9.2 Nitrolebn komplikace

Meningitis (znt mozkovch plen) Abscesy (absces = ohranien dutina vyplnn hnisem) Tromboflebitis (znt mozkovch il) Hydrocefalus (zven objem mozkomnho moku)
1.10 Diferenciln diagnostika poruch sluchu

Klasifikace poruch sluchu: pevodn pi patologii v oblasti zevnho a stednho ucha, senzorineurln (percepn) pi pokozen vnitnho ucha a/nebo sluchovho nervu, smen = pevodn + senzorineurln, centrln porucha rozumn zpsoben poruchou zpracovn zvuku v CNS (postien od kmene mozkovho ve).
26/102
2 Nos
2.1 Klinick anatomie a fyziologie nosu
Nos rozdlujeme na zevn nos a dutinu nosn. Funkn i anatomicky je nos sp ojen se systmem vedlejch nosnch (paranazlnch) dutin. Zevn nos m tvar trojhrann pyramidy. Je tvoen kostnou a chrupavitou kostrou. Ke nosu je typick znanm mnostvm mazovch lzek. V kostn sti je pohybliv, zatmco v chrupavit je pevn spojena s chrupavkami. Svaly nosu funkn pracuj jako svrae a rozvrae nozder. Dutina nosn Je rozdlena nosn pepkou (septem) na dv samostatn dutiny. Je k ryta sliznic s respiranm epitelem. Sliznice nosnch dutin je znan rezistentn a adaptabiln vi bakteriln i virov infekci, stejn tak vi fyziklnm i chemickm podntm. Sekren lzky a pohrkov buky vytvej dvouvrstevn film: vnitn (serozn) ve kterm kmitaj asinky a zevn (mukozn) na nm se zach ycuje prach a neistoty. Dutina nosn je choanami spojena s nosohltanem. Nosn pepka je v pedn sti chrupavit a v zadn kostnn. Doln stna je tvoena tvrdm a mkkm patrem. Vnj stna: vystupuj z n 3 nosn skoepy doln, stedn a horn, kter rozdluji dutinu na 4 prduchy nosn doln, stedn, horn a spolen. V dolnm prduchu vysuje slzn kanlek. Ve stednm vvod elis tn a eln dutiny a pednch ichovch sklpk. V hornm zadn ichov sklpky a klnov dutina. Spolen prchod je mezi nosnmi skoepami a nosn pepkou. Horn stna je tvoena spodinou pedn jmy lebn. Je zde uloen ichov orgn. Vedlej nosn (paranasln) dutiny (PND) pedn skupina: elistn, eln a pedn ichov sklpky st do stednho nosnho prchodu. zadn skupina: zadn ichov sklpky a klnov dutina st do hornho nosnho prchodu. Sliznice dutin je tvoena asinkovm epitelem. asinky kmitaj smrem k st dutiny a zajiuj tak samoistic systm. Velikost a rozsah dutin je zcela indiv iduln. Vvoj PND zan ji ve fetlnm stadiu. Novorozenec m vyvinuty ich ov sklpky, postupn s rstem dtte se vytvej ostatn PND (elistn od 2. roku,
27/102
eln po 6. roku vku dtte, klnov kolem 10. roku ivota). Definitivnho tvaru a velikosti nabvaj dutiny a v dosplosti.
2.2 Funkce nosu a vedlejch dutin nosnch

Imunologick sliznice obsahuje lysozym, sekren imunoglobuliny, rn buky Nosn sliznice se zbavuje kodlivin odsunem, zednm, neutralizac a izolac. itn zan ji ve vchodu nosnm, kde se vt steky zachycuj na nosnch chloupcch (vibrissae), men stice se adsorbuj na hlenov vrstv a pohybem asinek jsou odsunovny smrem do nosohlt anu. Odsun z nosnho vchodu do choany trv za fyziologickch podmnek asi 20 minut. Sekret ze lzek a pohrkovch bunk zachycen kodliviny zeuje a pomoc enzym rovn neutralizuje. Ve sliznici dutiny nosn jsou obsaen plazmatick buky produkujc protiltky, kter mohou bt spolu s antigenem fagocytovny makrofgy, dle histiocyty produkujc vasoa ktivn ltky. V obranyschopnosti nosn sliznice hraj dleitou roli imunoglobuliny, zejmna sekren IgA. Regulan ohv, zvlhuje, zbavuje vdechovan vzduch neistot. 70 % vdechovanho vzduchu prochz dolnm prduchem nosnm. Vzduch pro udc do dchacch cest je v dutin nosn tepeln upravovn, nasycen vo dnmi parami, jsou zde zachyceny pevn steky. Tepeln prava na 34 C se dje dky protiproudovmu systmu (cvn zsoben nosn sliznice a systm kavernznch soustav). Zvlhovn je umonno hojnou sekrec seroznch lz, odpaovnm vody z mucinu a slz. Nasycen vodnmi parami je zhruba do 80 % relativn vlhkosti. Obrann kchn je reflex z podrdn trojklannho nervu endogenn uvolnnmi vazoaktivnm ltkami nebo zevnm chemickm i fyziklnm podntem. Nazopulmonln (nosoplicn) reflex vznik podrdnm tro jklannho a ichovho nervu a jeho efektorem je nerv bloudiv a inervace dechovch sval. Odezvou je pak kael nebo uzvr hlasivek. Smrkn je nefyziologick dj, kter nahrazuje pirozenou samoistic schopnost nosn sliznice pi patologickm postien. Respiran epitel dchacch cest je pro bnou bakteriln flru neprostupn, pokud jsou uchovny pirozen obran mechanismy. Pro uplatnn vlivu bakteri je nezbytn pedchoz p okozen epitelu, nejastji virovou infekc. Artikulan jako soust rezonannch prostor se podl pi artikulaci na fyziognomii lovka.
28/102
ichov a reflexn perifern analyztor ichu je umstn v pedn horn sti klenby dutiny nosn regio olfaktoria. Pijm podnty ve form vn a pach m obrann vznam v rozlien kodlivin. lovk je schopen rozliit vce ne 10 000 rznch vn a pach. Fyziologicky se dchn nosem dje proti odporu, kter je v dtstv dleit pro utven stn dutiny, rozvoj svaloviny a skeletu hrudnku. Proto je velmi dleit dbt na sprvn dchn nosem u dt.
2.3 Vyetovac metody nosu

2.3.1 Vyeten pohledem (aspekce) a pohmatem (palpace)
Hodnotme: konfiguraci nosu, linii dorsa nosnho, ptomnost deviace, krepitace, emfyzmu, zbarven ke, ptomnost exantmu, hemangiom, pigmentovch naev, ulcerac i jin patologie. Vmme si rovn velikosti nosu a vvojovch odchylek. Vyeten dutiny nosn pohledem (rhinoskopie): Pedn rhinoskopie: pomoc Hartmanova zrctka hodnotme vchod nosu, septum, stav sliznic (rov, zarudl, lividn), ptomnost sekrece (ir, hlenovit, zkalen, hnisav, s pms krve, zaschl krusty...), ko nfiguraci doln a stedn skoepy nosn. Horn skoepa je pmmu pohledu vtinou nepstupn. Stedn rhinoskopie: dve pomoc Killinova zrctka (po povrchov sliznin anestzii a anemizaci). V souasnosti se ambulantn pouv spe endoskopie nosn dutiny. Zadn rhinoskopie: nepm vyeten zadnch st nosn dutiny, choany a nosohltanu se provd pomoc zrctka nebo dnes spe endoskopicky.
2.3.2 Vyeten nosn prchodnosti

Orientan pomoc kovov (tzv. Glatzelovy) desky piloen pod nos hodnotme symetrii a rozsah orosen pi vdechu. Orientan zaveden sondy i kattru dutinou nosn do hltanu (vylouen choanln atrzie u novorozenc)
29/102
Rhinomanometrie m intranasln tlak pi ndechu a vdechu. Akustick rinometrie vyeten zaloen na principu ultrazvuku. Endoskopie.
2.3.3 Vyeten aktivity asinkovch bunk sliznice

Vyetujeme pomoc sacharinovho testu po aplikaci umlho sladidla na sliznici vchodu nosnho ct pacient sladkou chu v hrdle asi po 1520 minutch (doba transportu ltky mukocilirnm transportem do choany a na chuov pohrky).
2.3.4 Vyeten ichu (olfaktometrie)

Poruchy ichu dlme na kvantitativn (anosmie, hyposmie) a kvalitativn (paro smie, fantosmie, specifick anosmie). Kvantitativn (subjektivn) olfaktometrie pacient vdechuje nosem rzn vn a pachy a uruje jejich identitu. Pouvan ltky (vanilka, kva, citron, ). Kvalitativn olfaktometrie dle Bornsteina pouv ltky 3 skupin:
1 drdc pouze ichov nerv (stearin, mdlo, kafrov lh, levandulov ol ej), 2 stimulujc trojklann nerv (menthol, Amoniak) , 3 psobc chuov vjem (chloroform, pyridin).
2.3.5 Vyeten vedlejch dutin nosnch

Rentgenologick vyeten poskytuje daje pouze o masivnch patologickch zmnch sliznice (cysty, hyperplazie, polypy). CT (potaov tomografie) zobraz pedevm kost. MRI (magnetick rezonance) zobraz velmi dobe mkk tkn. Punkce elistn dutiny je indikovna pi neprchodnm st dutiny a souasn probhajcm zntu. Punkn jehla se zavd pes doln nosn prchod, smuje se k zevnmu onmu koutku. Sinusoskopie endoskopick vyeten PND pouitm pevn optiky. Nejastji provdme vyeten elistn dutiny.
30/102
2.4 Choroby zevnho nosu

2.4.1 Ekzm vchodu nosnho
Vznik po podrdn ke patologickm sekretem pi akutnch i chronickch zntech, ptomnost cizho tlesa v dutin nosn i PND, pi psoben fyzik lnch i chemickch vliv, patnch hygienickch nvycch. Terapie: odstrann vyvolvajc piny, obklady hemnkem, Jariv roztok, zmken mastmi a oleji, u suchch ekzm i aplikace mast s kortikoidy.
2.4.2 Furunculus nasi

Onemocnn s monmi zvanmi ivotnmi komplikacemi. Vznik stafylokok ovou infekc vlasovho folikulu nebo mazov lzky. Zntliv proces nezstv ohranien jen na oblast folikulu, ale se do okoln tkn. Onemocnn je asto provzen vraznou bolest, horekou, zduenm regionlnch mznch uzlin. Ne jzvanj komplikac je vznik zntu mozkovch il, provzen celkovou infekc (seps) a zntem mozkovch blan (meningitidou). Terapie: antibiotika, dren hnisavho loiska. Odstrann tlakem je psn ko ntraindikovno!
2.5 Choroby dutiny nosn a PND

2.5.1 Rhinosinusitis
Rhinosinusitis znt sliznice nosu a PND. Dutina nosn a PND tvo funkn a anatomickou jednotku. Pokud jsou prchodn pirozen st PND, je vdy zntem postiena sliznice jak dutiny nosn, tak pipojench PND. Rhinitis znt sliznice nosu. Znt sliznice dutiny nosn bez zntlivho postien PND je prakticky mon pouze pi neprchodnosti pirozench st PND. V praxi diagnzou rhinitis obvykle rozumme virovou infekci nosu a PND. Sinusitis znt sliznice PND. Izolovan znt PND bez postien sliznice dutiny nosn je mon pokud je uzaven pirozen st dutiny. V praxi d i-
Terminologie:
31/102
agnza sinusitis znamen obvykle bakteriln nebo mykotickou infekci d utiny nosn a PND. Znt me postihnout 1 dutinu monosinusitis, nebo souasn vce dutin polysinusitis, nebo cel systm PND pansinusitis. Pi postien pedn skupiny PND je bolest tve nebo ela i koene nosu, pi postien zadn skupiny je bolest v zhlav. Bolest se stupuje pi kali a pi pedklonu. U dt me bt symptomatologie odlin, lokln pznaky nebvaj vyznaeny, ale pevauj celkov pote. Definice: Opakovan alespo 3 z uvedench symptom: vtok z nosu, obstrukce nosu, kchn, svdn, kael. Klasifikace: alergick:
1. seznn 2. celoron
infekn
1. akutn (virov, bakterieln) 2. chronick (bakterieln, mykotick)
ostatn
2.5.1.1 Alergick rhinosinusitis

Seznn vodnat sekrece, kchn a svdn nosu, objevuje se ped evm v dob pylov sezny, souasn se projevuj on pote. Typick alergeny pyly, trvy, plsn. Celoron dominantn je obstrukce nosu vyskytujc se cel rok, postien o je neobvykl. Typick alergeny roztoi, prach, paraziti, vbi, srst zvat. Diagnostika: Rinoskopie: serzn sekrece, otok sliznic, lividn (namodral) zbarven i zarudnut sliznic, nosn polypy. Alergologick testy. Terapie: nazln kortikoidy, antihistaminika, pi polypech chirurgie.
32/102
2.5.1.2 Akutn rhinosinusitis

Etiologie: virov (rhinoviry, adenoviry, RS viry, pikornaviry, ), bakteriln superinfekce (S. pneumoniae, H. Influenzae, S. aureus, M. catarrhalis, ) obvykle po 57 dnech virov infekce. Diagnostika: Rinoskopie serzn sekrece u virzy (postupn se mn v hlenovou), hnisav sekrece pi bakteriln superinfekci, zarudnut a otok sliznic. Terapie: nazln kortikoidy: nemaj systmov inky (Flixonase, Nasofan, Nas onex, ) antihistaminika: 1. generace (Dithiaden, Prothazin, ) vhodn u malch dt (sedace), 2. generace (Aerius, Claritin, Zorav, ) nemaj sedativn inek. nosn dekongescens: obsahuj antihistaminikum a derivty pseudoefedrinu (Clarinase, Disophrol) anemizan nosn kapky: lep distribuce pi uit spraye. soln roztoky, Vincentka: vhodn na dolen, u dt a jako prevence. antibiotika: u bakteriln superinfekce
2.5.1.3 Chronick rinosinusitis

Definice: symptomy trvajcmi nejmn 12 tdn, nebo akutn rinosinusitis nejmn 6x ron u dt, 4x ron u dosplch, nebo ptomnost trvalch zmn na CT. Zntliv chronick hyperplazie sliznice me bt pinou vzniku cyst a polyp. Terapie: nazln kortikoidy, antihistaminika, chirurgie.
2.5.1.4 Ostatn rinosinusitidy

NARES nealergick rinitida se syndromem eosinofilie. Celoron rma s kchnm, svdnm a vtokem z nosu. profesionln
33/102
hormonln gravidita, puberta, klimakterium, endokrinopathie (ttn l., hypofza) lkov indukovan sanorin, kontraceptiva, reserpin, chlorpromazin, psychogenn indukovan stres, sexuln vzruen vliv autonomn stimulace alimentrn potraviny, konzervan prostedky, barviva idiopatick (vasomotorick rinitida) jedn se o nazln hyperaktivitu na nespecifick spoutc faktory (teplo, chlad).
2.5.1.5 Nosn polypy a cysty

Vznikaj na podklad chronickho zntu i alergie. Polypy jsou sliznin duplikatury stopkat tvary tvoen edematznm pojivem a kryt hladkou edav zbarvenou sliznin vstelkou. Antrocho anln polyp vyrst z elistn dutiny. Dky mukocilirnmu transportu roste do choany. Mnohoetn polypy vyrstaj z ichovch sklpk. Tenkostnn cysty bvaj v elistn dutin, jsou vyplnny serznm nebo hlenovm obsahem. Dochz k uzvru vvodu hlenov lzky. Tlak velkch cyst na stnu dutiny zpsobuje bolesti hlavy, ale nepsob dn nosn pznaky. Diagnostika pomoc RTG. Terapie: chirurgick, kortikoidy.
2.5.2 Krvcen z nosu (epistaxe)

Vznik jak z mstnch tak celkovch pin. Epistaxe rovn provz porann n osu, i porann sliznice nosn (ciz tlesa, opakovan odsvn). Nejastj je krvcen z l. Kiesellbachi iln pleten v pedn sti nosn pepky. Diagnostika: Rhinoskopie, endoskopie nosu, hematologick vyeten, intern vyeten. Terapie dle rozsahu a lokalizace krvcen: prvn pomoc pedklonit hlavu, ve vysmrkat, stlait nosn kdla, chladn obklad, nosn kapky,
34/102
pi opakovanm krvcen poleptn cv chemokaustika (dusinan stbrn, kyselina chromov), elektrokoagulace, pi silnjm krvcen:
pedn tamponda ucpn dutiny nosn vstebatelnm materilem (G elaspon, Spongostan), nebo mastnmi tampny, zadn tamponda zaveden tamponu do nosohltanu. Obvykle nsleduje pedn tamponda. Je nutno podat ATB.
2.5.3 Porann nosu

Porann oblasti oblieje jsou velmi ast. Vznikaj pi porodu, u kojence bhem pd hlaviky dtte na podloku, bhem rozvoje pohybovch schopnost dtte, u starch pak pi sportovnch aktivitch aj. Mohou bt zanedbateln (povrchov porann, odeniny, hematomy), ale rovn velmi zvan souvisejc s porannm oka, mozku, elisti, nen zanedbateln ani kosmetick dopad porann.
2.5.3.1 Fraktura nosu

Pznaky: deformace nosu, krvcen, zten ventilace nosn, otok, hem atom, bolest. Diagnostika: aspekce, palpace (krepitace pi fraktue), rhinoskopie, RTG. Terapie: chladn obklady, nosn kapky, sutura ke, pedn tamponda. Repoz ice nosnch kost nejpozdji do 7 dn od razu.
2.5.3.2 Ciz tlesa v nose

astji vpravo (vliv pravctv) lutniny, pecky, korlky, papr, hraky, polystyren, Pi razech i zstelech me ciz tleso vniknout do PND. Kousky potravy se mohou do dutiny nosn dostat pi kchnut i zvracen. Pznaky: zten ventilace, jednostrann sekrece z nosu, u chronickch jednostrann znt nosu a PND. Diagnostika: rhinoskopie, vyeten nosn prchodnosti, RTG. Terapie: odstrann hkem, zaklnn tlesa nutno odstranit v celkov anest ezii. Pinzeta je zcela nevhodn nstroj.
35/102
2.6 Zntliv komplikace chorob nosu

2.6.1 Mstn komplikace
2.6.1.1 Empym paranazln dutiny
Empym = dutina vyplnn hnisem. Pznaky: bolest (stupuje se pi pedklonu), ev. otok a zarudnut tve. Diagnostika: RTG, CT, rhinoskopie. Terapie: ATB, nasln kortikoidy, antihistaminika, chirurgie.
2.6.1.2 Osteomyelitis
Osteomyelitis = znt kosti Pznaky: otok nad postienou kost, otok vek, bolest, septick teploty. Diagnostika: rhinoskopie, CT. Terapie: chirurgick odstrann postien kosti, dlouhodob ATB.
2.6.1.3 Mukokla mukopyokla

Jsou u dt zdkav. Postihuje pedevm eln dutiny. Vznikaj na zklad zntu, razu i operanho zkroku, jestlie dojde k trvalmu uzvru vystn dut iny. Nsledkem dlouhodob retence hlenu i hlenohnisu dochz uvnit dutiny ke zvyovn tlaku a deformaci kosti. Podle obsahu jde o mukoklu (hlen), py oklu (hnis), mukopyoklu, hydroklu (vodnat obsah). Pznaky: vyklenut nejastji v blzkosti vnitnho onho koutku nebo na ele, dislokace onho bulbu pi tlaku mukokly na stnu onice. Diagnostika: RTG, CT. Terapie: chirurgick odstrann.
36/102
2.6.2 Onicov komplikace

Jsou nejastj. Pinou jsou nejastji znty ichovch sklpk. Znty onice mohou vzniknout tak pi porann i zntu vek a spojivek, potpn hm yzem Pznaky: zarudnut a otok vek, deviace, dislokace a porucha hybnosti bulbu, porucha funkce II VI hlavovho nervu, porucha a ztrta visu, bolest. Diagnostika: CT, MRI, ORL a on vyeten, neurologie. Terapie: konzervativn pi flegmn ATB, terapie rhinosisnusitidy. Chirurgick pokud nedojde ke zlepen stavu do 48h nebo pi ptomnm abscesu.
2.6.3 Nitrolebn komplikace

znt mozkovch blan (meningitis), absces (ohranien hnisav loisko) v nitroleb, znty nitrolebench ilnch splav. Diagnostika: CT, MRI Terapie: ATB, chirurgie, hematologie (rozputn trombu pi trombze splavu).
2.6.4 Vzdlen komplikace

Loisko infekce vznik pi chronickm zntu PND. Z dutiny pronikaj bakter iln toxiny do krve a vyvolvaj alergicko-hyperergick reakce. Ty mohou nsledn postihnout srdce, klouby, ledviny, ki, oi a cvy. Pznaky tchto onemo cnn se zhoruj pi exacerbaci akutn sinusitidy. Diagnza: prkaz chronick rhinosinusitidy, bakteriologie, alergologie. Terapie: pelen rhinosinusitidy.
37/102
2.7 Chirurgie nosu a PND

2.7.1 Funkn endonazln chirurgie
Operace provdn endoskopicky pomoc specielnho instrumentaria. Operace jsou mn radikln ve srovnn s klasickou chirurgi, jsou ovem technicky nronj. Je snaha o podporu a zachovn fyziologickch mechanism (mukocil irn transport). V souasnosti m vznam pedevm pi terapii znt, omezen tak u tumor. Terminologie: Pouvan zkratky: v odborn literatue se pouvaj nsledujc zkratky a termny, jejich praktick vznam je tm shodn: FES (functional endonasal surgery) funkn endonasln chirurgie, FESS (functional endonasal sinus surgery) funkn endonasln chirurgie PND, EES (endoskopic endonasal surgery) endoskopick endonasln chirurgie.
2.7.2 Septorinoplastika
Septoplastika (plastika nosn pepky): provd se pi deformitch nosn pepky obvykle po ukonen rstu (16let), dve pouze Vjimen. Principem operace je odstrann deformovan sti chrupavitho nebo tak kostnnho skeletu septa s navrcenm sti chrupavky. Rinoplastika (plastika zevnho nosu): pi deformitch zevnho nosu z kosmetickch dvod.
38/102
3 Dutina stn a hltan

3.1 Klinick anatomie dutiny stn a hltanu
Dutina stn je ohranien rty, baz dutiny stn, tvrdm a mkkm patrem a uzavr ji rovina pednch patrovch oblouk. Pes istmus faucium hltanov vchod (tvoen patrovmi oblouky s tonzilami, mkkm patrem s uvulou a koenem jazyka) navazuje hltan. V dutin stn jsou hust mal slinn lzky. Vestibulum oris je prostor mezi rty a tv na jedn stran a alveolrnmi vbky se zuby na stran druh. Jazyk rozliujeme koen, tlo, piku, hbet a laterln okraje. Pod pikou jazyka le vvody podelistn (submandibulrn) a podjazykov (su blingualn) slinn lzy. Glandula parotis (pun slinn lza) vysuje na sliznici tve v rovni 2. horn stoliky. Hltan (farynx) je rozdlen na 3 sti: Nasofarynx nosohltan. V klenb nosohltanu u dt je lymfoepiteliln tk tonsila pharyngea. Na bon stn vysuje Eustachova trubice (spojuje nosohltan se stedoum). Pedn stnu nosohltanu tvo choany a mkk patro. Orofarynx stn st hltanu je prostor ohranien vchodem do hltanu istmus faucium. Na bonch stnch jsou mezi patrovmi oblouky uloeny patrov (krn) mandle. Hypofarynx hrtanov st hltanu. Waldeyerv okruh tvo lymfatick tk v oblasti hltanu a hrtanu: nosn mandle (tonsilla pharyngea) v klenb nosohltanu, tonsilly tubariae (Gerlachi) ve fossa Rosenmulleri, patrov (krn) mandle (tonsilly palatine) mezi patrovmi oblouky, jazykov mandle (tonsilla lingualis) na koeni jazyka, lymfatick tk ve stn hltanu, lymfoepitelov tk vchodu hrtanu.
39/102
Tonsilly Waldeyerova okruhu jsou zaloeny embryonln, v dtstv se zvtuj jako dsledek vyvjejc se imunity (zejmna do 6 let vku), tak i vlivem opak ovanch infekt. Lymfatick tk tonsill po pubert involuje.
3.2 Poznmky k anatomii a fyziologii slinnch lz

Vvody st do dutiny stn. Rozliujeme ti velk prov slinn lzy (pun gl. parotis, podelistn gl. submandibularis, podjazykov gl. sublingualis) a neprov, mal, pdatn lzy (asi 700), rozmstn ve sliznici dutiny stn a hltanu. Funkce slinnch lz Produkci slin stimuluj fyzikln, chemick a psychick faktory. Slinn lzy u k ojence jsou mal a tvo jen omezen mnostv slin. Se zmnou stravy se lzy zvtuj a zanaj vyluovat vt mnostv sliny. Za 24 hodin se vytvo u dosplho lovka asi 11,5 l smen sliny, co je bezbarv nebo lehce blav zkalen, vazk tekutina sloen z 99,5 % vody a 0,5 % organickch, anorganickch a celulrnch sloek. Slinami se vyluuj i viry, stopov prvky, kovy atd. Podl jednotlivch lz na produkci slin se vrazn li (nejvt podl slin za den vytvo submandibulrn lzy vce ne 50 %). Produkci slin meme ovlivnit farmakologicky. Xerostomie (sicca syndrom): suchost sliznic dutiny stn zpsoben nedostatenou tvorbou slin pi dehydrataci, po ozaovn, onemocnn slinnch lz, centrln afekc autoimunitnho nervovho systmu slinnch lz, pi Sjgrenov syndromu. Sialorrhoea: nadmrn tvorba slin nap. pi proezvan zub u dt, psychogenn faktory. Ptyalismus: zven vyluovn slin (ptyalismus gravidarum), me bt chorobn odtkn slin z st pi neurologickm onemocnn (epilepsie, parkinsonismus). Vznam slin trven rozmluje jdlo, zvlhuje sliznici st, zahajuje trven ptyalinem, obsahuje i lipolytick a proteolytick enzymy,
40/102
ochrana zub enzymovm a mechanickm psobenm odstrauje zbytky potravy, obsahem fluoru se podl na udrovn zubn skloviny, astn se na tvorb zubnho plaku, chuov vnmn omvnm chuovch pohrk, imunologick obrana protiinfekn psoben obsahuje baktericidn i bakteriostatick ltky, vyluovn ltek z organismu.
3.3 Vyetovac metody dutiny stn a hltanu

3.3.1 Vyeten nasofaryngu (= epifaryngu)
Epifaryngoskopie endoskopick vyeten pes dutinu nosn i stn. Zobrazovac vyeten CT, MRI, RTG.
3.3.2 Vyeten dutiny stn a mesofaryngu

Aspekce (vyeten pohledem) rt, cirkumorln krajiny, jazyka, vvod slinnch lz, gingivy a chrupu. V mesofaryngu posuzujeme hltan ovou branku, symetrii oblouk, pohyblivost mkkho patra. Popisujeme povrch sliznice, jej barvu, nerovnosti. Pi vyeten patrovch tonzil porovnvme jejich velikost, symetrinost, povrch, barvu. Podmnkou sprvn proved enho vyeten je pouit umlho zdroje svtla a pevn lopatky. Zobrazovac vyeten UZ, RTG, CT, MR. Sialografie kontrastn RTG vyeten slinnch lz.
3.4 Hypertrofie nosn mandle

Nosn mandle je zdrojem pot pokud je zvten (hypertrofick), nebo je zdr ojem infekce. Po pubert dochz ke zmenovn atrofii tkn nosn mandle, take dospl nosn mandli nemvaj. Eventueln problmy bvaj nejastj ve vku kolem 6 let. Pznaky: obtn dchn nosem, chrpn, oteven sta, poruchy skusu, non pomoovn, opakovan infekce dchacch cest a znty stedou.
41/102
Terapie: pi potch odstrann nosn mandle- adenotomie.
3.5 Znty dutiny stn a hltanu

3.5.1 Angulus infectiosus
Definice: ragdy koutk st. Etilogie: bakteriln nebo mykotick infekce. Terapie: lokln lba AgNO 25 %, ATB lok.
3.5.2 Stomatitis aphtosa

Definice: puchky s ervenm lemem (afty) na sliznici dutiny stn nebo jaz yka, jejich rozpadem vznikaj sliznin defekty kryt fibrinovm povlakem. Pznaky: teploty prvn 23 dny, pro bolestivost pi jdle dt odmt potravu. Terapie: vitamny, analgetika, gentinov viole, hemnek, zven hygiena dutiny stn, u recidivujch nebo chronickch forem se pro monost sekundrn bakteriln infekce doporuuj ATB.
3.5.3 Soor
Definice: drobn bl povlaky a souvisl loiska povlak na bukln sliznici, jazyku, mkkm pate, obloucch a tonzilch myotickho pvodu u kojenc, dt se snenou aktivitou imunitnho systmu, nedostaten hygien dutiny stn. Terapie: gentinov viole, hemnek, u rozshlejch forem clen antimykotick lba dle vsledk kultivace.
3.5.4 Herpes simplex

Definice: puchky na rtu nebo sliznici dutiny stn, tvo se krusty. Etiologie: herpes simplex virus. Patogeneze: pi snen aktivity imunitnho systmu (horeky, infekn onemo cnn, vyerpn, ), trv asi 12 tdny. Jedn se o nejrozenj virov onemocnn, a 90 % populace je nositelem viru.
42/102
Pznaky: bolest. Terapie: zinkov mast, Zovirax ung., ev. Zovirax p.o. pi rozshl infekci nebo pi nebezpe generalizace.
3.5.5 Akutn znty hltanu

3.5.5.1 Tonsillopharyngitis acuta
Definice: znt sliznic a lymfatick tkn v oblasti hltanu. Etiologie: respiran viry, mon bakteriln superinfekce. Prbh: Vyskytuj se po cel rok. Nejastji se kapnkovou infekc, inkuban doba je prmrn 24 dny. Pznaky: bolest v krku, dysfagie, odynofagie, subfebrilie, horeky, rma, kael, ev. zduen regionlnch LU. Diagnostika: vyeten mesofaryngu: zarudnut a zduen sliznic a lymfatick tkn tonsill. Terapie: analgetika, antiflogistika, ATB pi bakteriln superinfekci.
3.5.5.2 Tonsillitis acuta purulenta (hnisav angna)

Definice: akutn znt postihujc lymfatickou tk v oblasti hltanov branky. Etiologie: bakteriln. Patogeneze: snen odolnost organismu (prochladnut, jin onemocnn). Pznaky: bolest v krku, horeky (nad 38), zduen regionlnch lymfatickch uzlin, obtn polykn. Pi splov angn kon vyrka v horn sti tla, mal inov jazyk, puchky u nehtovch lek na prstech rukou. Loupn ke prstu asi 8 den u nelench nebo pozd lench pacient. Diagnostika: laboratorn vyeten, vyeten mesofaryngu: blav povlaky rznho rozsahu na patrovch tonsillch.
43/102
Terapie: ATB. Splov angna izolace pacienta.
3.5.5.3 Infekn mononukleosa

Etiologie: virus Epsteina-Barrov, Cytomegalovirus (leh prbh). Patogeneze: Infekce je penena kontaktem sliznic (nemoc z lbn) nebo k apnkovou infekc. asto kolektivn nkaza. Inkubace 26 tdn. Pznaky: Vtinou asymptomatick prbh, lehk nachlazen, chronick nav ov syndrom. V tch ppadech pznaky jako pi purulentn tonsillitis a monm postienm jater a sleziny. Terapie: symptomatick, jatern dieta, hepatoprotektiva, klidov reim (6 msc bez fyzick zte cave ruptura sleziny). Pi sekundrn infekci ATB (pi p odn aminopenicilin toxoalergick reakce a pokozen jater). Kortikoidy jen u nejzvanjch forem.
3.5.6 Chronick znty hltanu

3.5.6.1 Tonsillitis chronica
Definice: chronick znt lymfatick tkn patrovch i nosohltanov tonsilly. Pznaky: asto asymptomatick prbh. krbn, plen v krku, zpach z st, zduen regionlnch LU, recidivujc infekce DC (akutn rhinosinusitidy, tonsillit idy, ), otitidy, metatonsillrn komplikace (pokozen vzdlench tkn a orgn: ledviny, klouby, srdce, oi, ke, ) Terapie: adenotomie, tonsillectomie pokud m pacient klinick pote nebo pi komplikacch.
3.5.6.2 Faryngitis chronica

Definice: chronick znt sliznice hltanu. Patogeneze: funkn poruchy sliznice, chronicky psobc exogenn kodliviny, chronick onemocnn, stav po tonsillectomii. astji u dosplch pacient.
44/102
Terapie: symptomatick tekutiny, inhalace, lokln antiseptika, antiglogistika, vitamny, imunostimulancia, dle celkovho stavu event. ATB.
3.6 Zntliv komplikace chorob dutiny stn a hltanu

3.6.1 Phlegmona et abscessus peritonsillaris
Definice: infekce peritonsillrnho prostoru (mezi pouzdrem tonsilly a svalovinou hltanu) pi chronick i akutn tonsillitid. Pznaky: bolesti v krku, polykac pote, teploty, huhav hlas, zten otvrn st (trismus zpsoben ke vkacch sval), dunost pi en zntu na hrtan. Diagnostika: Vyeten mesofaryngu: obvykle jednostrann postien, oboustrann postien je raritn asymetrie patrovch oblouk, vyklenut oblouku na postien stran, as ymetrie koene jazyka. Terapie: ATB, tonzilectomie.
3.6.2 Phlegmona et abscessus parapharyngealis

Definice: infekce mkkch tkn krku vn stny hltanu. Pznaky: otok a zduen mkkch tkn na krku, zarudnut ke, horeky, polykac pote, dunost. Terapie: chirurgie, ATB, celkov stabilizace stavu (zajitn dchacch cest). Komplikace: nitrolebn a nitrohrudn infekce.
3.6.3 Metatonsillrn komplikace

Definice: postien vzdlench tkn a orgn (nejastji: klouby, ledviny, srdce, oi, ke) pi chronickm nebo po akutnch zntech lymfatick tkn Waldeyerova okruhu.
45/102
Patogeneze: tvorba protiltek proti antigenm rozpadlch bunk mikrob. Vytvoen komplex antigen-protiltka. Terapie: PNC s nslednou profylakn lbou depotnm PNC, tonsillectomie, ad enotomie.
3.7 Choroby slinnch lz

3.7.1 Parotitis epidemica (punice)
Pznaky: tstovit zduen vtinou pun lzy se zduenm a zarudnutm j ejho vvodu. Souasn se slinnou lzou me bt postien i slinivka bin, va rlata, vajenky, mozek. Vlivem neurotropie viru me dojt k ireverzibilnmu postien sluchu (jednostrann, oboustrann hluchota). Po prodlan nemoci je doivotn imunita. Inkuban doba asi 20 dn. Terapie: symptomatick tekutiny, klid na lku, analgetika, antipyretika, pi souasn orchitid jsou nutn kortikoidy.
3.7.2 Parotitis recidivans (Morbus Payen)

Definice: recidivujc bakteriln znt vtinou pun slinn lzy v dtskm vku. Pznaky: jednostrann, bolestiv zduen se snenou produkc zkalen nebo hnisav sliny. Recidivy zntu vtinou po pubert vymiz. Terapie: ATB, odstrann zdroje infekce (adenotomie, tonsilectomie, karizn chrup, ).
3.7.3 Sjgrenv syndrom (myoepiteliln sialoadenitis)

Definice: autoimunitn onemocnn, postihuje astji eny. Pznaky: suchost sliznic a atrofie slinnch lz. Terapie: pro vraznou suchost sliznic se doporuuje ast pit malch dvek v ody, podncuje se tvorba slin, kortikoidy celkov dle stavu.
46/102
3.7.4 Sialolithiasis
Definice: konkrement nebo vce konkrement obvykle v podelistn slinn lze rzn velikosti. Pznaky: pi obstrukci vvodu s nvaznost na jdlo dochz ke zduen a bolesti submandibulrn slinn lzy. Terapie: mase, chirurgie, pokud dojde k zntu je nutn souasn ATB ter apie.
3.8 Porann dutiny stn a hltanu

Porann hmyzem Bodnut vosou nebo velou v dan oblasti je nebezpen zejmna pro monost vraznho otoku tkn nebo alergieck reakce s nslednmi dchacmi obtemi. Terapie: calcium, antihistaminika, kortikoidy, vtinou je vhodn observace pro monost zhoren stavu. Poleptn Patogeneze: nejastji dochz k vypit louhu i kyseliny pi zmn lahv, u malch dt ze zvdavosti. Terapie: protiokov terapie s ATB lbou, pi podezen na poleptn jcnu es ofagoskopie vtinou s odstupem 24 hodin. Dtsk organismus na lokln posti en reaguje vraznji celkovmi potemi ne dospl, rychleji me dojt k ro zvratu vnitnho prosted. Ciz tlesa v hltanu Patogeneze: nejastji soust stravy (ryb kosti), dle pendlky, lomky skla, mince Terapie: extrakce CT, oeten porann, ev. ATB. Pi zaklnn CT v hypofaryngu i jcnu esofagoskopie v celkov anestezii.
47/102
3.9 Zklady chirurgie hltanu

3.9.1 Adenotomie (AT)
Odstrann adenoidn vegetace (patologicky zmnn pharyngeln tonsilly). V souasnosti se provd v celkov anestzii, co vede ke snen potu reoperac a menmu potu komplikac (krvcen). Indikac je patologie nosohltanov to nsilly (hypertrofie, zdroj infekce).
3.9.2 Tonsillectomie (TE)

pln odstrann patrovch tonsill (tonsilly palatinae). Nejastj indikace jsou: 1. recidivujc akutn tonsillitis, 2. chronick tonsillitis (dle pot pacienta), 3. hypertrofie patrovch tonsill pi souasnm chronickm zntu i aku tnch zntech v anamnze, 4. komplikace tonsillitid, 5. ndor.
3.9.3 Tonsillotomie (TT)

sten odstrann (zmenen) patrovch tonsill. Indikac je obstrukn sleepapnea syndrom (OSAS) zpsoben hypertrofi patrovch tonsill. Podmnkou je neptomnost jin patologie patrovch tonsill ne hypertrofie.
48/102
4 Hrtan a prdunice
4.1 Anatomie a fyziologie hrtanu a prdunice
U novorozenc je hrtan mal, relativn irok a vysoko uloen. Prmrn dlka hrtanu je u dosplch en 5 cm, u mu 7 cm. Rozdl ve velikosti enskho a muskho hrtanu je pinou rozlinosti hlasu eny a mue. V pubert se u dvek prodlou hlasivky v prmru o 3 mm a u chlapc o 510 mm. Prodlouenm a zeslenm hlasivek vznikaj mutan poruchy hlasu. Definitivn velikost dosahuje hrtan kolem 23 let. Ke strnut hlasu (vpenatn hrtanovch chrupavek a ztrt elasticity vaziva) dochz obvykle po 60. roce, hlasov rozsah se zmenuje, ubv hlasitosti a hlasov vdre, barva hlasu se zostuje. Hrtan je uloen na pedn stran krku. Na bon stny se pikldaj laloky t tn lzy. Za hrtanem je hypofarynx. Vpedu a nahoe je uloena jazylka a jazyk. Stna hrtanu se skld z chrupavek pohybliv spojench vazivem a klouby, na jejich pedn, bon a zadn stny se upnaj svaly, kter pohybuj chrupavkami a tm ovldaj napt a vzjemnou vzdlenost hlasovch vaz. Podsliznin vazivo hrtanu je dk, proto jeho zntliv prosknut me nebezpen zit nitro hrtanu. Skelet hrtanu obsahuje 3 chrupavky neprov a 2 chrupavky prov: Cartilago thyreoidea (chrupavka ttn): m prav a lev list. Cartilago cricoidea (chrupavka prstencov): nosn chrupavka hrtanu, udruje stabiln lumen. Epiglottis hrtanov pklopka. Cartilagines arytenoides (chrupavky konvkov): jsou kloubem spojeny s hornm okrajem zadn poloviny chrupavky prstencov. Na pedn vbek konvkov chrupavky se upn sval a vaz hlasivky. Chrupavka konvkov se pomoc fonanch sval a vaz pohybuje a psob rozeven a uzaven trbiny mezi hlasivkami, kterou nazvme glottis. Dchac funkce: Hrtan zajiuje tok vdechovanho a vydechovanho vzd uchu. Pi dchn je hlasivkov trbina voln a m tvar trojhelnku s vrcholem pi pedn komisue. Pi vdechu se hlasivkov trbina ponkud roziuje, pi v-
49/102
dechu zuuje. Rychlost proudu vzduchu je pi volnm dchn 35 m/sec, pi kiku 3040 m/sec. Fonan funkce: Lidsk hlas vznik periodickm chvnm vzdunho sloupce nad hlasivkami. Stdavm rozevrnm a zavrnm hlasivkov trbiny vlivem tlaku vzduchu vydechovanho z prdunice se vzduch nad hlasivkami zeuje a zhuuje a vznik primrn tn. Nstavn hlasov dutiny jsou dutina nosn, kter je tvarov nepromnn, a dutina hltanu, kter je tvarov promnn a astn se na tvorb hlsek sekundrn. Hlavn vznam pro tvoen hlsek m dutina stn, jej tvar a velikost se pohybem svalov spodiny snadno mn. Souhlsky vznik aj tm, e se vydechovanmu proudu vzduchu kladou pekky. Msta, kter tvo zvr nebo inu se nazvaj artikulan okrsky. Otzkou tvoen hlasu a ei a poruchami tvorby hlasu a ei se zabv foniatrie. Hlas a e je u lovka dor ozumvacm prostedkem kontrolovanm sluchem, tud po ruchy sluchu jsou mnohdy doprovzeny poruchami ei. Ochrann funkce: zajiuje ji svalovina a sliznin kryt hrtanu. Lymfatick tk ve sliznici hrtanu m podobnou funkci jako lymfatick okruh v hltanu. l zky produkujc hlen a pohyb asinek epitelu maj za kol odtransportovat hlen a drobn cizorod tlska smrem do dutiny stn. Kalac reflex se vyvolv drdnm bloudivho nervu z hrtanu, hltanu a prdunice. Podrdnm glottis vyv olme kalac reflex, kter pispv k itn nejen hrtanu, ale celho tracheobronchilnho stromu a napomh proudem vzduchu vytlait ciz tleso. Pi polykn m hrtan lohu chrnie dolnch cest dchacch. Zamezuje vniknut polknut p otravy do dolnch dchacch cest koordinovanm pohybem zvsnch sval hrt anu, spodiny dutiny stn a jazyka. V prvn fzi polykacho aktu se jazyk nadzvedne, stla mkk patro nahoru, uzave nosohltan a v druh fzi koen jazyka jako pst piklop epiglottis nad vchod hrtanu, glottis se uzave a sousto vklouzne do polykacch cest. Pi polknut se hrtan pohybuje smrem nahoru proximln a koen jazyka dozadu dorzln. Trachea (prdunice) je trubice navazujc na hrtan. Stny trachey vyztuuje asi 15 chrupavek ve tvaru podkovy, dozadu otevench. Zadn stna je tvo ena vazivem a hladkou svalovinou. Bronchi (prduky) je souhrnn nzev pro rozvtven systm trubic vedo ucch vzduch z trachey do plic.
50/102
Vzduch postupuje pes horn a nsledn doln dchac cesty. Stnou plic pronik pi dchn podle parcilnho tlaku kyslk z alveolrnho vzduchu do kapilr a CO2 z kapilr do alveolu. Na vnitn ploe se nachzej i alveolrn makrofgy pran buky, kter obsahuj fagocytovan pran stice spolu s makrofgy pe dstavuj obranu proti infekci. Sekren buky produkuj surfaktant, kter sniuje povrchov napt, brn kolapsu alveol.
4.2 Vyetovac metody hrtanu a prdunice

Laryngoskopie: vyetujeme anatomick zmny v hrtanu a funkci nitra hrtanu. Pi vyeten je nutn fonace hlsky nebo , nebo pi tchto hlskch svaly h rtanu nadzvednou epiglottis a hlasivkov trbina bude pehlednj. Zvltn ppad vyeten hrtanu je vyeten sprvn fonace pohybu hlasivek zvtovac optikou pi stroboskopickm svtle. Nepm: provdme laryngoskopickm zrctkem pi vyplazenm jazyku vyetovanho, nebo zvtovacm optickm laryngoskopem. Pm: (direktn) provdme rigidnm tubusem a mikroskopem nebo flex ibilnm laryngoskopem. Bronchoskopie: je endoskopick vyeten trachey a bronchilnho stromu. Podle druhu endoskopu rozliujeme bronchoskopii rigidn a flexibiln. Podle ind ikace provdme bronchoskopie diagnostick a terapeutick.
4.3 Znty hrtanu a prdunice

Znt hrtanu se asto vykytuje v kombinaci se zntem hornch nebo dolnch dchacch cest, ojedinle samostatn. Vyskytuje se i u dtskch infeknch onemocnn. Nejastji se laryngitdy vyskytuj na podzim a v zim (jen, nor) u dt ve vku 27 let. Klasifikace: nestenzujc (Laryngitis catarhalis acuta) nepsob dunost, stenzujc (Laryngitis acuta subglottica, Epiglottitis acuta) psob dunost.
51/102
4.3.1 Laryngitis catarrhalis acuta

Definice: akutn znt virovho pvodu postihujc jen sliznice hrtanu. Patogeneze: nemoc zan rinosinusitidou, chipkou, jako descendentn katar hornch cest dchacch. Pznaky: drdiv kael, lehk dysfonie, pocit sucha a plen v krku, bolest. Terapie: lba zkladnho virovho onemocnn, antipyretika, tekutiny, vitamn C, antihistaminika, eten hlasivek. Pi bakteriln superinfekci antibiotika.
4.3.2 Laryngitis acuta subglottica

Definice: t a nebezpenj forma akutn laryngitidy, postihujc podsliznin vazivo subglotickho (podhlasivkovho) prostoru hrtanu. Etiologie: virov (chipka, parachipka) s monou bakteriln superinfekc. Pznaky: Konstantn: dunost, tkav kael, hlasit ndech, chrapot. Nekonstantn: zatahovn pomocnch dechovch sval, horeka. Terapie: Prvn pomoc: studen zvlhen vzduch, prieznitzv obklad na krk, vlan aj, posazen pacienta. Medikamentzn terapie: kortikoidy, inhalace adrenalinu, antihista mika, antitussika, expectorancia. Pi bakteriln superinfekci antibiotika. Zajitn dchacch cest.
4.3.3 Epiglottitis acuta

Definice: tk znt podslizninho tkaniva, lokalizovan na hrtanovou pklo pku. Etiologie: bakterieln infekce (Haemophilus influense skupiny B).
52/102
Pznaky: Konstantn: dunost, hlasit ndech, bolest hrtanu, zatahovn pomo cnch dechovch sval, bledost, promodrvn, horeka, polykac pote, slinn. Nekonstantn: chrapot, kael. Diagnostika: zduel zarudl, nkolikansobn zvten epiglottis. Terapie: prvn pomoc: poloha na bie, zajitn dchacch cest, medikamentzn terapie: ATB a kortikoidy, monitorace ivotnch funkc. Prevence: celoplon okovn dt je v R zavedeno od roku 2000.
4.4 Aspirace
Definice: vdechnut cizho tlesa z dutiny stn pes hrtan do prdunice nebo prduek. Etiopatogeneze: nevyvinut chrup, infekce, neklid pi jdle (nejastji bursk oech, zelen ina, hraky, ), hry, kutilstv, nevyhovujc poet hornch konetin (pendlky, hebky, ). Vtina cizch tles (60 %) se dostv do prav prduky. Klinika: 1. dunost, zchvat drdivho kale, ev. uduen, 2. minimln symptomatologie (v tto fzi obvykle pchod k lkai!!!), 3. bronchopneumonie (znt plic a prduek). Podle uloen tlesa me postien plce ventilovat fyziologicky nebo dojde k stenmu tzv. ventilovmu uzvru, kdy vdechovan vzduch se dostv pi inspiriu do plce, ale nedojde k jeho vdechu a vznik plicn emfyzm, nebo dojde k plnmu uzvru a vznik nevzdunost plicn atelektza. Pokud ciz tleso
53/102
zstv del dobu v bronchu rozvj se znt. Dochz k opakovanm hnisavm bronchitidm, pneumonim, atelektze, ppadn se vytvo plicn absces. Tyto projevy jsou astj a vraznj u nerozpoznanch tles organickho pvo du. Terapie: 1. pomoc: Heimlichv manvr (nelze u thotnch a malch dt), bronchoskopie s extrakc cizho tlesa, ATB pi zntu.
54/102
5 Jcen
5.1 Anatomie jcnu
Tlouka stny jcnu kols od 2 do 5 mm. Jcen je dlouh asi 2530 cm u dosplho lovka. Jeho zatek je ve vce chrupavky prstencov a estho krnho obratle. Jcen probh ped pte k aludku, do nho st kardi ve vce 11. hrudnho obratle. Pjem potravy polykacm reflexem je sousto pesunuto do jcnu. Stna jcnu je do znan mry elastick a posun sousta je provdn aktivnmi stahy svaloviny. Zen jcnu: Horn na pechodu hltanu a jcnu. Stedn zpsobuje tlak aortlnho oblouku a levho hlavnho bronchu v mst peken s jcnem. Doln v mst vstupu do aludku.
5.2 Vyetovac metody jcnu

Oesophagoskopie: endoskopick vyeten jcnu rigidn nebo flexibiln optikou. Rigidn pedevm pi extrakci cizch tles. Flexibiln pedevm z diagnostickch dvod. pH metrie: pomoc zaveden sondy pedevm pi vyeten gastroezofagelnho refluxu.
5.3 Poleptn jcnu

Zsady: pijmaj voln proton (H+), psob vtinu porann. Obvykle NaOH, KOH, CaOH nebo amoniak v istcch prostedcch. Silikty a karbonty mohou zvyovat pH. Kyseliny: uvoluj proton, psob asi 15 % poleptn pedevm u sebevrad. Obsaeny jsou pedevm v istich WC a bazn (HCl, H 2SO4, H3PO4, HNO3). Jcen m lehce alkalick pH a je sten odoln proti psoben kyselin.
55/102
Diskov baterie: vtinou obsahuj koncentrovan roztok NaOH nebo KOH a psob porann sliznice do 1 hodiny a perforaci stny jcnu do 4 hodin (porann alkliemi, elektricky a tlakem). Termln porann: hork tekutiny (ohev v mikrovlnn troub), rajata, pizza, mohou psobit otok hrtanu a dunost, postien jcnu je vz cn. Poleptn lky: tetracyklin, protizntliv lky mohou psobit hemorgie a striktury. Patogeneze: Kritick pH psobc ulcerace jcnu je 12,5 u zsad a 2 u kyselin. Pokozen tkn je zvisl na koncentraci a mnostv poit ltky. Pevn ltky jsou obvykle vyplivnuty, take porann jcnu je vzcn. Krom mstnch zmn mohou organizmus ovlivovat i celkov intoxikace, ok. Neastj porann je v mstech zen jcnu, pokozen aludku v 80 %. Pznaky: zarudnut sliznice st a pharyngu, polykac pote, slinn, nvaly a zvracen. bolest hrudnku a bicha zna monou perforaci. Neptomnost porann dutiny stn nevyluuje tk distlnj porann. Prvn pomoc: neutralizace a naedn (mlko, voda).
5.4 Ciz tlesa v jcnu

Definice: spolknut cizho tlesa vtch rozmr potravinov nebo astji nep otravinov povahy a jeho uvznut v oblasti fyziologickho zen jcnu. Podle doby uloen v jcnu rozeznvme ciz tlesa akutn a chronick. Klasifikace anorganick: mince, pendlky, hraky, baterie, , organick: sousti stravy (kosti, chrupavky, maso, ). Etiopatogeneze: mal dti si dvaj do st rzn pedmty, sousti hraek. Pi he, bhu, leku nebo smchu me dojt k zapadnut cizho tlesa z st do jcnu. Ciz tlesa mohou bt kovov, umlohmotn nebo bt soust potravy vt pecky, kosti. Tlesa mohou mt obl i ostr hrany. Vtina cizch tles zstv zaklnna v oblasti 1. fyziologickho zen jcnu. Ostr pedmty se mohou z apchnout do stny jcnu, ppadn stnu poranit nebo i perforovat. Pi perforaci me dojt k zntu mezihrud.
56/102
Klinika: polykac pote, slinn, tlakov bolest, dunost pi tlaku cizho tlesa na hrtan nebo prdunici. Pi porann stny jcnu me bt pms erstv krve ve slinch. Terapie: extrakce cizho tlesa pi oesophagoskopii.
57/102
Zevn krk
6.1 Krn ptle

Definice: trbinovit vystn ptle zevn na ki. Ptl me secernovat nebo bt bez obsahu. Ptle mohou bt pln- tj. maj st zevn i vnitn nebo jsou nepln. Mohou se vyskytovat jednostrann astji, ale i oboustrann. Jsou patrn ji po narozen. Pznaky: st na ki je patrn jako drobn teka, pokud je ptl s obsahem, ke me bt v okol zntliv zmnna. Pitl nemus mt dn klinick pznaky, pokud se nezant a nesecernuje. Terapie: pokud se ptl zant a opakovan secernuje je vhodn jej chirurgick odstrann. Pokud je ptl pln je nutn jej odstrann v celm prbhu, ve tn jednostrann tonzilektomie.
58/102
7 Hlas
7.1 Anatomie, fyziologie a vvoj hlasu
7.1.1 Anatomie hlasu
Klinick anatomie hrtanu a prdunice ji byla popsna, proto jsou v tto kapit ole popsna pouze fakta tkajc se tvorby hlasu. Dodnes uznvn struktura hrtanu a hlasivek byla pospna Hiranem (1974). Struktura hlasivek je vcevrtsevn: 1. na povrchu na spodn a doln stran pseudostrstifikovan dladicov epitel, kontaktn mediln plocha hlasivek je pokryta nerohovjcm dladicovm epitelem, 2. subepiteliln tk lamina propria se dl dl do t vrstev:
na epitel navazuje Reinckeho prostor dk tk obsahujc mal mnostv fibroblast, kolagennch a elastickch vlken umoujc vibrace sliznice oproti ligamentosn a svalov zkladn, stedn vrstva se skld hlavn z elastickch vlken a stednho mnostv fibroblast. Tvo st ligamentum vocale. Fibroblasty tto vrstvy jsou zodpovdn za jizven hlasivek po fonochirurgickch zkrocch, nebo jinch p atologich zasahujcch a do tto vrstvy, hlubok vrstva je tvoena zejmna kolagennmy vlkny a tvo zbytek l igamnetum vocale,
3.
posledn vrstvou hlasivek je musculus vocalis (m. Thyreoarytnoideus).
Svalovina hrtanu podlejc se na tvorb hlasu je dle funkce dlena: 1. adduktory inervovan adduktorovou vtv n. laryngeus recurrens
laterln st m. thyreoarytenoideus m. cricothyreoideus lateralis m. interarytenoideus je inervovan bilaterln z obou n.laryngeus reccurens
59/102
2.
abduktory m. cricothyreoideus posterior inervovan abduktorovou vtv n. laryngeus recurrens
3.
tensory
m. cricothyreoideus inervovan n.laryngeus superior m. thyreoarytenoideus vnitn st inervovan z n.laryngeus recurrens je antagonistou pedchozho, proto je tensorem v ppad sv relaxace
Motorick vlkna n. Vagus vychzej z nucleus ambiguus v prodlouen me, sbhaj se, prochz spolen foramen jugulare a nsledn se opt vtv, aby zsobovaly specifick svalov skupiny. N. laryngeus superior odstupuje pod foramane jugulare, tsn pod ganglium nodosum. N. laryngeus recurrens odstupuje v blzkosti arteria subclavia l.dx. a aortlnho oblouku (vlevo), kter podbh a mezi jcnem a tracheou se vrac zpt k hrtanu. Tyto anatomick zklady jsou podstatn pro diagnzu lez n.laryngeus. Postien obou vtv (n. laryngeus r ecurrens a n. laryngeus superior) ukazuj na postien n. laryngeus v oblasti for amen jugulare, nebo ve. Idiopatick postien n.laryngeus recurrens vyaduje dsledn vyeten mediastina.
7.1.2
Fyziologie hlasu
Hlasotvorn orgny: 1. 2. 3. brnice a plce genertor proudu vzduchu, hrtan genertor hlasu o fundamentln frekvenci, nsadn trubice (hypo-, meso-, nasopharynx, dutina stn a nosn, vedlej nosn dutiny) modultor hlasu. Hlas je zvuk tvoen primrn v hrtanu, pedstavuje zvyovn a sniovn tlaku vzduchu v oblasti hrtanu, kter je nsledn modifikovn v nsadn trubici. Na zatku fonace dojde k piblen hlasivek do fonanho postaven, co umon zven subglotickho tlaku. Tento tlak progresivn roste psobenm stahu brn ice, a oteve glotis dky jejm elastickm vlastnostem. Proudn vzduchu skrze glotis vyvol Bernouliho efekt, kter spolu s poklesem tlaku subgloticky, nrstem tlaku supragloticky, opt uzave glotis. Tento dj se pravideln opakuje a tm tvo zvuk hrtanov tn. Hlasivky kmitaj v horizontln rovin a sliznic u nduluje vertikln, jak zpsobuje proudn vzduchu glotis. Zmny v elasticit sliz-
60/102
nice, nebo patn postaven hlasivek interferuje se sprvnm kmitnm sliznice a tm nslednmu vzniku chrapotu. Ale i zmny v nadhrtanovch prostorch me zpsobit zmnu hlasu. Zmna intezity hlasu je pmo mrn proudu vzduchu protkajc glotis a nepmo mrn napt hlasivek. Zmna vky hlasu je pmo mrn napt hlas ivek a intenzit hlasu. Se zvyovnm intenzity hlasu, beze zmny napt hlasivek dochz ke zven vky hlasu. Napnn hlasivek nen mon do nekonena, ale frekvenn rozsah lidskho hlasu me bt i vrazn vce ne dv oktvy (oktva pedstavuje frekvenn rozsah kdy horn hranin tn m dvounsobnou frekvenci oproti dolnmu hraninmu tnu). Tyto monosti lidskho hlasu vyplvaj ze zmn kmitn jen v uritm vymezenm seku hlasivky rejstku: hrudn hlasivka kmit v celm svm rozsahu od pedn komisury a po chrupavitou st na cartilago arytenoidea, stedn hlasivky kmit jen ve sv blanit sti od pedn komisury a po hlasivkov vbek cartilago arytenoidea, hlavov hlasivka kmit jen v pedn polovin blanit sti. Fistule speciln rejstk charakterizovan vraznm ztenenm hlasivek (vrazn napt), kdy kmitaj pouze okraje pedn poloviny hlasivek.
7.1.3
Vvoj hlasu
Hlas je u ptomen u vech fyziologickch novorozenc od narozen, dlka hlasivek 35mm a vka kiku cca 400 Hz. Do puberty nen vraznj intersexuln rozdl. Postupn se hlas od narozen prohlubuje ve sv zkladn frekvenci, p inou je pedevm anteroposteriorn rst hrtanu a dlka hlasivek okolo 9. vku dosahuje 67 mm a vka hlasu cca 300 Hz. K vraznm zmnm dochz v o bdob puberty, kdy dochz k rychlmu rstu hrtanu. Doba rstu trv relativn dlouho: 612 msc. Zatek je psn individuln u dvek dve (10.18. rok) ne u chlapci (12.20. rok), spojen s rozvojem sekundrnch pohlavnch znak. Hlas u chlapc se prohlubuje o asi oktvu (tzn. frekvence hlasu klesne na polov inu) dky prodlouen hlasivek na cca 25 mm, u dvat o tercii a kvartu a dlku hlasivek 15 mm. V prbhu mutace bvaj hlasivky pekrven a sliznice proskl. Chlapc dochz asto peskakovn hlasu z dtsk polohy do jinosk. V dosplosti u mu se vka konverzanho hlasu pohybuje od 80 do 120 Hz a u en od
61/102
170 do 260 Hz. Rozsahy zpvnho hlasu jsou samozejm vrazn ir a tato problematika pesahuje rmec tto publikace. K dalm vraznm zmnm pak dochz a po 6.decniu ivota lovka, kdy nsledkem senilnch (hormonlnch) zmn, ale i vlivem uvn hlasu a pobytu v nehygienickm prosted (nava hlasivek), dochz k atrofii hlasivek, zmny v respiranm systmu (snen vitln kapacity) a projevy dalch onemocnn na hlas. Nsledkem je zen frekvennho i dynamickho rozsahu, dunost a smazvn intersexulnch rozdl.
7.2 Vyetovac metody hlasu

7.2.1 Symptomy
Vnmn kvality hlasu je ist subjektivn a neexistuje norma hlasu, odchylky ve vnmn kvality hlasu jsou vzny i na kulturn a socioekonomick prvky. Dysphonia (chrapot) patologicky zmnn kvalita hlasu. Vznik: nepravidelnm kmitnm hlasivek, zmnou zvru glotis (hlasov trbiny). Dal symptomy pi hlasovch patologich: zen dynamickho rozsahu hlasu, zen frekvennho rozsahu hlasu, zven fonan sil, zkrcen maximln fonan doby, odynofonie, dyspnoe v prbhu fonace.
7.2.2 Vyetovn hlasu

Percepn hodnocen hlasu subjektivn zhodnocen hlasu vyetovatelem. Subjektivnost omezuje vmnu vsledk, ale je dostupn kadmu lkai, proto je zkladnm prvkem pi hodnocen prbhu onemocnn. Hodnocen fonace dle UEP (doporuen Unie evropskch foniatr): 0 normln hlas,
62/102
1 zasten hlas, 2 mrn dystonie, 3 stedn tk dystonie, 4 tk dystonie, 5 afonie, 6 ztrta hlasu po totln laryngectomii. kla GRBAS: G grade (celkov stupe), R roughness (drsnost), B breathiness (dunost), A aesthenicity (astenii), S strain (napt). Hodnocen zatku fonace mkk versus tvrd nebo dyn. Men maximln fonan doby (event. i po hlasov zti). Men dynamickho, frekvennho rozsahu a stanoven hlasovho pole stanoven dynamickho rozsahu v celm frekvennm rozsahu (event. i po hlasov zti). Spektrln analzy hlasu kdy pomoc rychl Fourierovy transformaci dojde k zobrazen zastoupen frekvenc v ase v analyzovanm vzorku zvuku. Multidimensionln analza zhodnocen parametr hlasu na zklad zpracovn hlasu potaem (zkladn parametry: jitter, shimmer, harmonick/um, zkladn frekvence F0 ale celkov tchto parametr je nkolik destek).
7.2.3 Vyetovn hlasotvornch orgn

Elektroglottografie snmn zmn elektrickho odporu, ke ktermu dochz kmitnm hlasivek, dvma elektrodami piloench na kdla ttn chrupavky, kter odpovdaj uzvru a oteven glotis. asto pouvna jako signl pro sy nchronizaci svtla stroboskopickho zdroje msto mikrofonu. Pomoc tohoto vyeten lze mit doby uzvru a oteven glotis.
63/102
Laryngoskopie nepm ji byla popsna v kapitole hrtan. Laryngostroboskopie pat vedle percepnho vyeten mezi zlat standart vyetovacch metod u pacient s poruchami hlasu. Metoda spov v uritch limitech oka, kter nedoke zaznamenat vce ne cca 20 obrzk za sekundu. Rychlej dje oku splvaj a rozmazvaj se. Vzhledem k tomu, e i ty nejhlub musk hlasy maj vce ne 50 Hz (Herz = 1 kmit/s) je pm vyeten hybnosti hlasivek lidskm okem nemon. Stroboskopie vyuv dal nedokonalosti lidskho oka, kter spov v urit latenci po kterou petrvv naposledy spaten obraz na stnici. Pokud osvtlujeme pravideln periodick dj zblesky svtla se tejnou frekvenc jako je frekvence tohoto dje, tak vidme tento dj neustle ve stejn fzi a nm se zd jakoby se nehbal (nap.vidme hlasivky neustle ve fzi zvru v prbhu fonace, nebo v jin neustle stejn pozici). Pokud frekven ci zblesku o nco zvme uvidme tento dj zpomalen se pohybujc, piem rychlost tohoto zpomalen vyplv z rozdlu frekvence dje a zblesk. Dnen laryngostroboskopy automaticky synchronizuj svou frekvenci zblesk s hlasem pacienta na zklad bu mikrofonu, nebo elektroglotografie (viz ve). Nevhodou tohoto vyeten je nemonost stroboskopickho efektu u vraznch chrap ot, kdy se hlasivky hbou tak nepravideln, e nen s m zblesky synchroniz ovat. Videolaryngoskopie/videolaryngostroboskopie jsou dv pedchoz vyeten doplnn o zznam pomoc endoskopick kamery a event. jeho zznam. Videokymografie je zznam velmi zk sti hlasivek pomoc speciln upraven kamery, kter tento dek doke zobrazovat s frekvenc 8000 Hz a tak zobrazuje i vysoce nepravideln dje, nebo dje velmi krtce trvajc, kter ve stroboskopickm svtle nezastihneme (tm dopluje stroboskopick nlez) . Vysokorychlostn videolaryngoskopie s rozvojem videotechniky a vpoetn techniky se podailo v posledn dob sestrojit endoskopickou kameru, kter doke snmat obraz s frekvenc 2000 Hz. Tato metoda v sob sluuje vhody jak videostroboskopie, tak i videokymografie zobrazuje i vysoce nepravideln dje a zrove tak zobrazuje cel hlasivky. Elektromyografie (EMG) analza elektrick aktivity generovan motorickmi jednotkami svalovch vlken. Pvodn metoda ryze neurologick, ale vzhledem ke komplikovan anatomii hrtanu je EMG hrtanu provdna bu ve
64/102
spoluprci otolaryngologa, nebo dokonce pouze otolaryngologem kolenm v tto metod. Pneumografie je metoda, kter informuje o pohybech hrudnku a bin stny v prbhu fonace. Spirometrie informuje o plicn kapacit, kter je jednm ze zsadnch fakt or fonan doby. Zobrazovac vyeten, laboratorn (zntliv parametry, hladiny hormon, ), nebo konzilirn vyeten (endokrinologick, alergologick, revmatologick, ) se uvaj jen ve specifickch indikacch (viz patologie hrtanu).
7.3 Funkn a psychogenn poruchy hlasu

Tvorbu lidskho hlasu ovlivuje optimln synchronizace postaven hlasivek, jejich napjet, proud vzduchu vznikajc funkc dchacch sval a dle tonizaci mnostv sval nsadn trubice. Jakkoliv nerovnovha v tomto deliktnm sy stmu ovlivuje kvalitu hlasu. Pokud vyloume vechny ostatn piny poruchy hlasu, pak pina je pravdpodobn funkn. Funkn piny pedstavuj pravdpodobn okolo 10% vech hlasovch patologi, asto doasn, bn se vyskytuj po infektu hornch cest dchacch a vyskytuj se astji u en. Vrazn se zde podlej psychosociln vlivy.
7.3.1
Naduvn, nebo patn uvn hlasu
7.3.1.1 Hyperkinetick dysfonie a hyperkinetick dtsk dy sfonie

Etiologie: vznik nadmrnou hlasovou nmahou, pli hlasitm mluvenm, k ikem. U dt napodobovnm zvuk (auta, letadla,..) nebo pohdkovch postaviek, co pedstavuje uvn hlasu v nepirozen poloze. Vskyt je vrazn ovlivovn kulturn-etnickmi vlivy (temperament a styl komunikace) a abusem kouen a alkoholu. Pznaky: V potench stdich zasten a vy navnost hlasu, na hlasivkch nenalezneme vtinou dn zmny. K lkai pacient pichz a po zhoren hlasu do chrapotu, asto s epizodami afonie. Hlas je chraptiv, tlaen s monou dynou pms, s tvrdmi hlasovmi zatky. Zevn na krku pi fonaci mem e
65/102
vidt nabhn krnch il a zatnn nkterch sval krku (nap.: pskovch). Zkrcen maximln fonan doba a zen hlasov pole. V laryngoskopickm vidme vetenovit ztlutn hlasivek s maximem v polovin hlasivek (u mluvnho hlasu, ale msto maxima zle na pouvanm rejstku hlasu pi naduvn msto maximlnho kmitu hlasivek). Nsledkem rozen je insuficience glotis tvaru pespacch hodin. Dle meme vidt drobn zntliv zmny (cvn i njekce, drobn otoky, mrn zahlenn). Ve stroboskopickm svtle patrn zven napt hlasivek, zmenen pohyb medilnho okraje hlasivek a snen ampl ituda kmit, prodlouen fze uzvru. Terapie: 1. vysvtlen zsad hlasov hygieny (nekiet, pimen vka hlasu, zkrcen doby hlasovch projev, uvn prostedk augmentace hlasu mikrofon, alternativn komunikace pi prezentacch obrzky, videa), 2. reedukace hlasu (nsledn body uvdj jen autorem uvan metody)
sprvn dren tla (uvolnn postoj, rozhbn krn ptee, ) dechov cvien (vt draz na bin dchn, aktivn veden dechu) uvolnn fonanch a artikulanch sval ncvik mkkch zatku, jemnho zesilovn a modulace hlasu aplikace cvien ve slovech a nsledn ve vtch
3.
symptomatick terapie zntu hrtanu (adstringncia, expektorancia, v ppad positivn kultivace lokln i celkov antibiotika),
4.
v dtskm vku (do 47 let) a jinak nespolupracujcch pacient je terapie asto omezena na instrukt rodi i opatrovnk.
Sledujeme pacienta do doby, kdy bude hlasov reedukace pacientem pijmna, nebo v lepm ppad do doby spontnnho zlepen hlasu. Specifika terapie d tskho vku jsou tak vrazn, e u dt je toto onemocnn vylenno jako sam ostatn diagnza hyperkinetick dtsk dysfonie. Komplikace: Pokud nedojde ke zlepen uvn hlasu, hroz rozvoj organickch zmn hlasivek: hlasov uzlk, cysta, polyp, hematom i atrofie hlasivky.
66/102
Diferenciln diagnza: od spastick dysfonie v lehm stdiu odlime schzenm staccata omezujc komunikaci. Organick zmny nutno odliit od tumorosnch zmn. Dle je nutno vylouit chronick laryngitidy (viz patin kapitoly).
7.3.1.2 Hypokinetick dysfonie

Etiologie: atrofie m.vocalis a vaziva v lamina propria hlasivky na podkladu naduvn hlasu a pirozench degenerativnch proces strnut, event. spolupodl dalch onemocnn. Vyeten: hlas je zasten, chraptiv, s npadnou dynou pms. V laryng oskopickm obraze je npadn vetenovit, nebo polomsit trbina. V lehch ppadech je patrn pouze sulcus vocalis (rha v medilnm okraji hlasivek patrn vtinou pouze ve stroboskopickm svtle). Ve stroboskopickm svtle snen napt hlasivky, vraznj posun medilnho okraje laterln, krat nebo nepln fze zvru. Terapie: vysvtlen zsad hygieny, hlasov reedukace, injekn podvn vitamn B ady. Tam, kde nen terapie spn a hlas je vrazn dyn, je mon ch irurgick terapie injekt materilu do hlasivky vytlaen hlasivky vce mediln a tm zmenen insuficience.
7.3.2 Psychogenn dysfonie a hlasov neurzy

7.3.2.1 Psychogenn afonie/dysfonie
Etiologie: jedn se o konversn poruchu, kter je zpsobena psychickm, nebo emonm traumatem (konversn porucha je onemocnn napodobujc jin som atick onemocnn, kdy pacient pznaky nepedstr mysln, ani nesimuluje, ale pevn v, e je nemocen de facto se do nemoci utk). Pznaky: Hlas je vtinou slab a dyn (pznaky v ase promnn), asto navazuje stav na infekt HCD. Vyeten: zvun kael pacienta, nebo dvic reflex, v laryngoskopickm obraze pi pokusu o fonaci se po krtk addukci ke stedn e hlasivky rychle abdukuj prakticky do respiranho postaven zpsobujc afonii. Pi kali je vak vidt do br addukce hlasivek a normln pohyb sliznice.
67/102
Terapie: asto vyeten lkaem vede k stupu problm. Pokud pote neustoup po vyeten spontnn, nsleduje rehabilitace hlasu podobn jako reed ukace pi poruchch hybnosti hlasivek: kalnm, nebo pomoc dvicho reflexu a dsledn vysvtlen a pesvden pacienta, e pokud m hlas i pi kali, nebude problm vybavit hlas i bhem normln fonace. Avak i po vybaven hlasu je t eba mt na pamti, e primrn problm nebyl odstrann a definitivn een nle psychologovi. V refrakternch ppadech lze po dohod s psychologem drdit hrtan laryngln ttkou a zachzet s pacientem dostaten rasantn. Diferenciln diagnza: Spasmodic abductor dysphony postien pyramidov drhy, pznaky konstantnj a refraktern na klasickou terapii. Dnes leno aplikac botulotoxinu do abduktor viz spastick dysfonie ne. U parzy n. larryngeuss recurrens a subluxace arytenoidn chrupavky je abdukn post aven hlasivek po celou dobu vyeten.
7.3.2.2 Spastick dysfonie

Etioptogeneze: Pina onemocnn tkv ve pevaze adduktorovch skupin svalu s vraznmi psychickmi vlivy. V posledn dob se objevuj nkter nov p oznatky (viz diferenciln diagnostika). Zaazen do tto skupiny je historickou zleitost. Pznaky: tlaen, seven hlas, kter m v mluvn projevu charakter staccato a pipomn koktn. Projevuje pi ctnm mluvnm projevu, miz pi zpvu a vrazn emon ladnch projevech (smch). Nkdy je doprovzena spastickou to rticollis a/nebo spasmy obliejovho svalstva: blefarospamus, spasmy m. orbic ularis oris, nekontrolovateln pohyby doln elisti Diagnostika: Dle mry spasmu v laryngoskopickm obrazu je vidt spasmus: hlasivek, kdy jsou k sob siln pitlaeny a je lehce vyzdvien mediln okraj vzhru, nebo dochz pouze k nepravidelnm kmitm, hlasivek a ventrikulrnch as glotis nen patrn, v laryngostroboskopii lze obas zachytit kmity ventrikulrnch as, supraglotickho prostoru sklp se epiglotis do nitra hrtanu a aryepiglotick asy se svraj podob se laryngospasmu. Hrtan se pi pokusu o fonaci vysouv superiorn.
68/102
Terapie: reedukace hlasu nebv vtinou spn. Dal monost je prott n. laryngeus recurrens bohuel se pznaky po nkolika letech obnov. V p osledn dob se uv, s relativn dobrmi vsledky, aplikace botulotoxinu injekn do postiench svalovch skupin. Komplikace: v ppad delho trvn dochz k vzniku organickch zmn hlas ivek na podkladu naduvn hlasivek. Diferenciln diagnza: Spasmodic adductor dysphony postien pyramidov drhy. Klinick obraz je shodn (jen vy vskyt spasm jinch sval), proto odlien je na zklad efektu botulotoxinu. Pokud je inek ihned maximln, jedn se o placebo efekt a pina je psychogenn. U neurogenn poruchy nastupuje maximum inku do tdne. Dle mus bt vyloueny rzn jin neurologick onemocnn ovlivujc hlas, vtinou ale ovlivuj vznamnji e a event. dal motorick funkce (polykn, zavrn vek). Laryngospasmus se odliuje krtk odobost a dunost. U ventrikulrnho hlasu nen ptomn staccato, projevuje se i v pveckm hlase.
7.3.2.3 Phonasthenia
Etiologie: asto pramen z nadmrnch obav pacienta ped selhn pi sv pr ezentaci (zpvk, herec, ale i obchodnk, i prvnk bhem porady). Pznaky: postien vkonnosti hlasu slab, nebo rychle unaviteln hlas, snen dynamickho a/i frekvennho rozsahu, objeven se tremola v hlase (tremolo = kolsn frekvence hlasu vt ne 7 Hz). Terapie: zlepovn hlasov techniky, psychoterapie. Diferenciln diagnostika: vylouen neuromuskulrnch onemocnn (zejmna myasthenia gravis).
7.3.2.4 Dysphonia hysterica

M nejrznj podobu, vtinou se vyskytuje u en. Typick je prodlan velk mnostv vyeten a lebnch metod. Pznaky: od zven hlasov navnosti a po projevy spastick dystonie (viz ne), mnostv dalch somatickch pznak: sucho v stech, krbn v krku, pocit zahlenn.
69/102
Terapie: psychoterapie.
7.3.2.5 Problmy dospvn

7.3.2.5.1 Vox fistulosa persistent (perzistujc fistulov hlas)
Etiologie: Emon stres z psychosocilnch zmn vyplvajcch z dospvn. Pznaky: hlas setrvv v nepimen vysok poloze, blzk poloze chlapeckho hlasu. Diagnostika: nsledkem dlouhodobho petovn hlasu nepimenou polohou dochz k sekundrnm zmnm, bn je vidt nedomykavost vetenovitho tvaru. Terapie: reedukaci hlasu ncvik pimen konverzan polohy hlasu a vysvtlen zmn hlasu v obdob dospvn, psychoterapie v ppad poteby. Komplikace: pokud nedojde k prav asto dochz k sekundrnm zmnm tak jako u funknch poruch z naduvn, nebo patnho uvn hlasu.
7.3.2.5.2
Mutatio prolongata (prodlouen mutace)
Etiologie: stejn jako u vox fistulosa persistens, asto zkladnm problmem nadmrn fixace syna na matku. asto navazuje na rstovou akceleraci a jedinec nezvldne psychicky svou somatickou promnu. Pznaky: petrvvn hlasu a peskakovn hlasu jet po 18. roku ivota a patin vzrst. Terapie: reedukace hlasu jako vox fistulosa persistens, doplnno o tlak na p omum Adami ke snen vky hlasu. Lze doplnit o demonstraci vky hlasu h udebnm nstrojem, nebo vyuit zptn vazby zznamem hlasu pacienta.
7.3.2.6 Vox ventricularis

Pznaky: Hlas je tvrd, hrub, hlubok, navc asto i se znanm pdechem . Diagnostika: pi laryngoskopii zjistme nepravideln kmitn ventrikulrnch as, hlasivky jsou zakryt.
70/102
Terapie: reedukace hlasu, pomoci me lokln anestzie a animizace hrtanu, kter zabrn kontaktu ventrikulrnch as. Diferenciln diagnostika: nutno odliit od jizven hlasivek, nebo ndor hlasivek (pokud nen jistota, tak mikrolaryngoskopicky). Obte me init odlien od spastick dystonie.
7.4 Poruchy hlasu z postien sliznice a podsliznin hlasivky

7.4.1 Znty
Akutn laryngitida Viz akutn znty hrtanu. Chronick laryngitida Viz chronick znty hrtanu.
7.4.2 Organick abnormity zpsoben naduvnm, nebo patnm uvn hlasu

Z chirurgickho hlediska pat tyto diagnzy do kapitoly organickch lez pro svj organick nlez. Z foniatrickho hlediska do kapitoly funknch poruch pro jejich etiologii.
7.4.2.1 Noduli plicae vocalis

Etiologie: hyperkinetick dysfonie. Nen jasn pro u nkoho dochz i po krtk dob k rozvoji uzlk a u nkoho vbec, nebo a po velmi dlouh dob. Pravdpodobnou pinnou jsou individuln vrozen rozdly v histologick stavb hlas ivek. Pznaky: stejn jako hyperkinetick dystonie. Diagnostika: podobn jako u hyperkinetick dysfonie (podle hlasu nepoznme, zda pacienty m uzlky hlasivek). V laryngoskopickm obraze vidme ohranien ztlutn hlasivky, barevn se od n neodliujc. Nejastj msto vskytu je p olovina a rozhran pedn a stedn tetiny, jinak zmny jako u hyperkinetick
71/102
dysfonie. Ve stroboskopickm svtle vidme vymizen kmitn medilnho okraje v mst uzlku (nsledkem jizevnatho spojen sliznice a lamina propria). Terapie: Konzervativn vysvtlen hygieny hlasu, reedukace a medikamentosn terapie (adstringencia, lky na odstrann otoku escin, mukolytika. Chirurgick zejmna u vtch uzlk (po odstrann je nutn tden a bsolutnho hlasovho klidu a nsledn reedukace hlasu pokud nebyla ped tm). Terapie u dt. A dt je schopno se uzdravit (a to vetn normalizace laryngoskopickho obrazu hlasivek) pouze pomoc konzervativn terapie a u dalch 1015 % dojde pomoc konzervativn terapie k takovmu zlep en hlasu, e nevyaduje dal len. Na zklad tchto fakt je chirurgick lba prvnm krokem jen v psn indikovanch ppadech u pacient s v ysokou motivac, complianc (ne rodi, ale dt) a potebou rychl terapie (pveck, hereck, nebo jin pedstaven). Vdy mus nsledovat reedukace. V ppad patnho rozhodnut hroz, i pes obecn dobr hojen dt, vskyt pooperanch komplikac. Komplikace: Bez reedukace hlasu (odstrann hyperkinetick dysfonie) je vys ok pravdpodobnost recidivy, nebo progrese do polypu. Komplikac jakhokoliv chirurgickho zkroku na hlasivkch je znt a nsledn jizven s nslednmi katastroflnmi dsledky na hlas. Diferenciln diagnza: vylouen ndorovch zmn.
7.4.2.2 Polypus vocalis

Etiologie: krvcen do hlasivkovho uzlku po hlasov nmaze. Podkladem je vskyt dilatovanch cvek zejmna v blzkosti uzlku. Pznaky: zmny hlasu zle na umstn polypu. Pokud se ukld na horn plochu diplofonie (v hlase slyme dv frekvence), pokud do glotis vrazn dyn pms. Jinak podobn pznaky jako u hyperkinetick dys fonie. Diagnostika: v laryngoskopickm obraze vidme polyp na hlasivce, nebo v glotis. Ped i za polypem bv velk insuficience zpsobujc dunost hlasu. Ve str oboskopickm svtle vidme jinou amplitudu kmit hlasivek, na stran polypu n e-
72/102
vidme pohyb medilnho okraje. Definitivn diagnza a po histologickm en. Terapie: chirurgick + nsledn reedukace hlasu. Komplikace: Bez reedukace hlasu (odstrann hyperkinetick dysfonie) je vys ok pravdpodobnost recidivy. Komplikac jakhokoliv chirurgickho zkroku na hlasivkch je znt a nsledn jizven. Diferenciln diagnza: vylouen ndorovch zmn.
7.4.2.3 Cystis vocalis

Etiologie: hyperkinetick dysfonie, hematom hlasivky. Pznaky: hyperkinetick dysfonie. Diagnostika: v laryngoskopickm obraze je vidt lokalizovan rozen, kter na rozdl od uzlku je jin barvy ne sliznice (bl nebo lut msto v pekrven hlasivce). Me bt jednostrann, nebo oboustrann. Definitivn diagnza a po histologickm vyeten. Terapie: chirurgick + nsledn reedukace hlasu. Komplikace: Bez reedukace hlasu (odstrann hyperkinetick dysfonie) je vysok pravdpodobnost recidivy. Komplikac jakhokoliv chirurgickho zkroku na hlasivkch je znt a nsledn jizven. Diferenciln diagnza: vylouen ndorovch zmn.
7.4.2.4 Ulcera contagioza plicae vocalis (kontaktn vedy hlas ivek)

Etiologie: jednorzov raz hrtanu nadmrnm kikem nejastji v afektu. Pznaky: zven hlasov nmaha, zasten hlas, drdn ke kali. Diagnostika: v laryngoskopickm obraze vidme blav povlak na mediln stran arytenoidnch chrupavek lemovan pekrvenm. Terapie: hlasov klid, lokln aplikace kortikosteroid, event. lokln aplikace antibiotik (po kultivaci).
73/102
Diferenciln diagnza: ndor, specifick znt.
7.4.2.5 Haematoma plicae vocalis (hematom hlasivky)

Etiologie: hematom izolovan pouze na hlasivkou je zpsoben vtinou hlasovou nmahou, pemhnm hlasu v zntlivm ternu (akutn i chronick lary ngitida). Pznaky: hlas zmnn jen lehce zasten, hlasov nava, omezen hlasovho rozsahu. Diagnostika: Pi laryngoskopickm vyeten vidme hlasivky s ektatickmi cvkami a hematom rzn lokality a velikosti. Ve stroboskopickm svtle postien hlasivka kmit mn, nebo vbec, nen patrn posun medilnho okraje. V pp ad recidiv vhodn vyetit srlivost a fragilitu kapilr. Terapie: hlasov klid, lky podporujc srlivost (etamsylatum). Vitamin K . Komplikace: opakovanmi atakami me vznikat polyp, nebo cysta hlasivek. Diferenciln diagnza: hematom hrtanu zpsoben razem, prokrvcen tumor, cvn malformace, hemangiom.
7.4.2.6 Sulcus vocalis

Poten fze atrofie hlasivek viz hypokinetick dysfonie.
7.4.3 Fibrza (jizven)

Etiologie: reaktivn jizven po razu, operaci, i radioterapii. Specifick znt Crohnova choroba, sarkoidoza, Wegenerova granulomatosa, amyloidosa, nebo hormonln piny(hypotyreza, hirzutismus a jin poruchy pohlavnch horm on). Diagnostika: v laryngoskopickm obraze rozen hlasivky, ve stroboskopii r edukce kmitn hlasivky na podkladu snen poddajnosti. Terapie: prakticky pouze hlasov rehabilitace. Diferenciln diagnostika: ndorov zmny.
74/102
7.5 Neuromuskulrn piny chrapotu

Atrofie musculus vocalis viz hypokinetick dystonie. Spasmodic dysfony (abductor, adductor) viz diferenciln diagnostika Spastick dysfonie a Psychogenn afonie/dysfonie. Svalov slabost svalov dystrofie, amyotrofick laterln sklerza, polyomyelitida, bulbrn a pseudobulbrn parza obrna jednostrann, nebo oboustrann obrna n. laryngeus recurrens, jednostrann obrna n. laryngeus superior, syndromy foramen jugulare.
7.6 Porann hrtanu a prdunice

7.6.1 Zevn porann hrtanu
Tup porann der tupm pedmtem na pedn stranu krku Komoce edm sliznice Pznaky: dunost, kael. Terapie: kortikoidy. Kontuze porann podsliznin tkn Pznaky: dunost, kael, hematom. Terapie: kortikoidy, zajitn dchacch cest. Komprese fraktury chrupavek Pznaky: dunost, kael, emfyzm, hematom. Terapie: kortikoidy, ATB, zajitn dchacch cest. Ostr porann Steln, bodn, ezn Terapie: chirurgie, ATB, kortikoidy.
7.6.2 Vnitn porann hrtanu

Opaen, poleptn
75/102
Vdechnut ravch ltek, drdivch plyn, horkch par, bodnut hmyzem. Pznaky: bolest pi mluven a polykn i klidov, podkon emfyzm, krvcen, dunost. Terapie: zajitn dchacch cest, chirurgie, kortikoidy, ATB. Komplikace: perichondritida, absces, jizevnat stenza. Aspirace Definice: vdechnut cizho tlesa z dutiny stn pes hrtan do trachey nebo bro nch. Podle doby uloen v dchacch cestch je dlme na akutn a chronick. Etiopatogeneze: nevyvinut chrup, infekce DC, neklid pi jdle (nejastji bursk oech, z elenina, hraky, ), hry, kutilstv, nevyhovujc poet hornch konetin (pendlky, hebky, ). Vtina cizch tles (60 %) se dostv do prav prduky (prav hlavn bronchus je uloen pmji a m o nco ir prsvit ne lev). Klinika: 1. 2. 3. dunost, zchvat drdivho kale, cyanza ev. uduen, minimln symptomatologie (v tto fzi obvykle pchod k lkai!!!), bronchopneumonie.
Podle uloen tlesa me postien plce ventilovat fyziologicky nebo dojde k stenmu tzv. ventilovmu uzvru, kdy vdechovan vzduch se dostv pi inspiriu do plce, ale nedojde k jeho vdechu a vznik plicn emfyzm, nebo dojde k plnmu uzvru a vznik nevzdunost plicn atelektza. Pokud ciz tleso zstv del dobu v bronchu rozvj se znt, tvo se granulan tk v jeho okol. Dochz k opakovanm hnisavm bronchitidm, pneumonim, atelektze, ppadn se vytvo plicn absces. Tyto projevy jsou astj a vraznj u nerozpoznanch tles organickho pvodu. Diagnostika:
76/102
Anamnza: rozhodujc pro indikaci bronchoskopie. Klinick vyeten: ORL, poslech plic (me bt bez patologie!!!). Zobrazovac vyeten: RTG prost snmek zobraz kontrastn ciz tlesa. U nekontrastnch cizch tles znmky emfyzmu nebo atelaktzy: p osun mediastina a srdce, poloha brnice, asymetrie vzdunosti plicnch kdel. Diagnostick bronchoskopie. Terapie: 1. pomoc:
Heimlichv manvr (nelze u thotnch a malch dt), koniotomie (u cizch tles v oblasti hlasiv ek),
bronchoskopie s extrakc cizho tlesa, ATB pi zntu, thorakotomie (pi nespn extrakci bronchoskopicky). Postintuban stenzy Zvltn skupinu onemocnn dchacch cest jsou dlouhodob intubace pi a po velkch chirurgickch vkonech kardiochirurgickch a pi transplantaci orgn. Pacient bv asto zaintubovn a na zenm dchn adu dn. Endotracheln kanyla nebo tracheostomick kanyla tlakem balnku na stnu trachey zpsob tracheomalacii s nslednm jizvenm a vznikem stenzy, nebo tracheoesofagick komunikace ptle. Postintuban granulomy vznikaj v zadn sti glottis. Terapie: balnkov dilatace, tracheotomie, plastika. Porann cricoarytenoidnho kloubu Etiologie: Nejastji vznik jizvenm porannm cricoarytenoidnho kloubu pi intubaci, kdy dojde k luxaci, i subluxaci tohoto hloubu. Alternativn dochz k souasnmu postien tohoto kloubu pi vzniku stenzy v oblasti zadn komis ury pi dlouhodob intubaci. Pznaky: omezen hlasov vkonnosti, nebo dlouhodob trvajc chrapot po intubaci, v ppad stenzy i dunost, ale pznak nemus bt tm dn.
77/102
Diagnostika: v laryngoskopickm obraze na postien stran medializovan hlasivka, arytenoidn hrbol vpadl do nitra hrtanu (obraz je shodn s jednostrannm postienm n. larynegus recurrens), peroperan palpan oven omezen hybnosti arytenoidn chrupavky, EMG hrtanu jen proke normln aktivitu sval (beze znmek denervace, nebo reinervace). Terapie: mobilizace, nebo repozice arytenoidn chrupavky, asto bv nespn pro ji vznikl srsty a fibrotizaci v oblasti kloubu. Diferenciln diagnza: Jednostrann obrna hlasivky na EMG znmky denervace, nebo reinervace, pi palpaci arytenoidn chrupavka normln hybn. Revmatoidn artritis v anamnze u pacienta schz tracheln intubace, revmatologick vyeten.
78/102
8 e
8.1 Fyziologie a vvoj ei
Vvoj (ontogeneze) ei je v zjmu lka, psycholog, fonetik a specilnch pedagog. Vvoj ei probh ve stdich mezi nimi jsou nevrazn hranice a kad mus tmito stdii projt, rozdln me bt pouze dlka tchto stdi. Preverbln obdob osvojovn nvyk, zrunost na jejich zklad se pozdji vybuduje e, tyto aktivity hraj velice dleitou lohu (sn, vkn, polykn). 1. projevem je kik (v prvnch tdnech kik krtk, vka, barva hlasu jednotvrn), asi po 6 tdnu dostv kik citov zabarven, zpotku vyjaduje nespok ojenost tvrd hlasov zatek (nejvce pokozuje hlasivky), pozdji (2.3. msc) tak spokojenost mkk hlasov zatek (broukn), obdob pudovho vatln (4.6. msc) jde o hru s mluvidly dt vykonv stejn pohyby jako pi pjmu potravy doprovzen hlasem (a to dti slyc i neslyc), obdob napodobujc vatln (68 msc) sluchov i zrakov kontrola (neslyc dti pestvaj vatlat), stdium rozumn ei (812 msc) dt jet nechpe obsah slov, kter sly, ale na zklad slova sleduje pedmt nebo osobu a reaguje na ur itou vzvu (vtinou motorick reakce), vvoj ei v prav slova smyslu (1 rok) prvnm skutenm projevem jsou slova, kter zobrazuj celou vtu (jednoslovn vty), vyjaduj pn, city, prosby = stdium emocionln voln, jedno i vceslabin, spojen s ko nkrtnmi osobami a vcmi, velk vznam m citov zabarven, pzvuk a intonace, asi mezi 1,52 lety nastupuje egocentrick stdium vvoje ei napodobuje dospl a samo objevuje mluven jako innost, samo si opakuje sl ova prudk kvalitativn a kvantitativn vvoj ei,
79/102
(2.3. rok) stdium rozvoje komunikan ei dt se u dosahovat, rzn drobn cle, asi 3. rok stdium logickch pojm zapojen abstrakce, pelom 3. a 4. roku dt vyjaduje mylenky jak obsahov tak formln docela pesn, dal vvoj se tk osvojovn slov, roziovn slovn zsoby, upesovn obsahu slov, osvojovn a zpesovn forem INTELEKTUALIZACE EI.
8.2 Jazykov roviny

8.2.1 Zvukov rovina
(foneticko-fonologick) Vvoj zan okolo 6.9. msce pechod z pudovho na napodobujc vatln. V dtsk ei se nejdve fixuj samohlsky a nejpozdji typick znaky mateskho jazyka (r, ). Fyziologicky vvoj zvukov strnky kon okolo ptho roku (nejpozdji pi vstupu dtte do koly).
8.2.2 Lexikln rovina

(lexikln-smantick) asi v 10. msc zan rozvoj pasivn slovn zsoby, kolem 1 roku prvn slova (chpe veobecn) hypergeneralizace (= haf, haf ve co je chlupat a m tyi nohy), postupn dochz k hyperdiferenciaci (pod oznaenm tta vnm pouze svho otce), prvn vk otzek okolo 1,5. roku je to vk otzek Co je to? ppadn Kdo je to?, druh vk otzek okolo 3,5. roku otzky Pro?, ppadn Kdy?.
8.2.3 Gramatick rovina

(morfologicko-syntetick)
80/102
A kolem 1. roku ivota, 1. slova spluj funkci vt, jsou neohebn, nesklouj s e ani se neasuj, vtinou v 1. pd a slova v infin itivu, zhruba a do 1,52 let, kdy se vty poj dohromady. Dti nejdve uvaj podstatn jmna a potom slovesa, mezi tm onomatopoick (zvukomalebn) citoslovce (ty ty, ko ko, ba-ba), mezi 2.3. rokem pdavn jmna a postupn osobn zjmena, nejpo zdji uv pedloky, spojky a slovky (vechny slovn druhy po 4. roce). Skloovn mezi 2. a 3 rokem, po 3. roce jednotn a mnon slo, mezi 3.4. rokem tvorba souvt, sprvn gramatick tvary se dt u transferem (penosem).
8.2.4 Pragmatick rovina

Zaalo se o n hovoit v 90. letech, dle Lechty, jde o rovinu socilnho uplatnn do poped vstupuj sociln aspekty komunikace.
8.3 Fonetika
Nauka o zvukov strnce lidsk ei a o funkci pi mluven. Zabv se tvoenm hlsek, jejich vnmnm a jejich uitm ve zvukov stavb jazyka. Popisuje zvuky ze t hledisek: 1. 2. 3. jak se zvuk tvo, jak je akustick podstata zvuku, jak je vnmn pi komunikaci zvuk ei.
Ortofonie = nauka o sprvnm tvoen a sprvnm znn hlsek spisovnho jazyka. Ortoepie = nauka o spisovnm uvn spisovn tvoench hlsek. Fonologie = studuje soustavu zvukovch prostedk jazyka a jeho systm fonem, zkoum funkce hlsek, jejich schopnost rozliovat slova. Dlen hlsek: samohlsky (vokly), souhlsky (konsonanty). Rozdl mezi nimi dv hlediska:
81/102
a) Artikulan hledisko vokly vdechov proud prochz rezonannmi dutinami voln (nkdy vce nkdy mn), sta jsou zce i mn oteven, konsonanty vdechov proud mus pekonat uritou pekku, sta jsou piven nebo zaven. b) Akustick hledisko vokly zn jako tny (typick tnovost), konsonanty dochz k uritm umm (typick umovost). U nkterch hlsek se objevuje nosovost (m, n, ).
8.3.1 Tvoen samohlsek

Systm eskch samohlsek je tvoen pti samohlskami (jedna z nich m dva grafmy: i a y). Tvoen jazykem lze znzornit v tzv. vokalickm trojhelnku (viz. tabulka ne), podle svisl polohy jazyka (vysok, stedov, nzk) a podle vodorovn polohy jazyka (pedn, stedn, zadn). Vokalick trojhelnk
Pedn
Vysok Stedov Nzk i e a
Stedn
Zadn
u o
Postaven jazyka pi tvorb vokl v RTG obraze
82/102
8.3.2 Tvoen souhlsek

eskch souhlsek (konsonant)je 25 (a k nim musme pipotat jet 6 variant a rz) Souhlsky meme adit podle nkolik hledisek: a) Zda zn nebo ne: znl (hlasov) b,d,z,, neznl (nehlasov) p,t,s,. b) Podle sprvn artikulace: zvrov (okluzvy) (m, n, ) dle sluchovho dojmu je nazvme vbuchov (explozvy), inov (konstriktivy) dle sl. dojmu ten (frikativy), polozvrov (semiokluzvy) dle sluchovho dojmu poloten (afrikty). c) Podle msta artikulace: obouretn (bilabiln) tvoen obma rty: p, b, m, retrozubn (labiodentln) tvoen pekkou, kterou vytvoil spodn ret a horn ezky: f, v, dsov (alveolrn) tvoen pekkou, kterou tvo hrot jazyka na horn dsni. Pedodsov (prealveolrn): t, d, n, c, s, z, l, r, . Zadodsov (postalveolrn): , , , tvrdopatrov (palatln, pedopatrov) piblen hbetu jazyka k tvrdmu patru (palatu), kter pro sluchov dojem nazvme mkk): , , , j, mkkopatrov (velrn, zadopatrov), souhlsky tvoen na mkkm pate (velu): k, g, ch, hrtanov (laryngln), pmo v hrtanu (laryngu) je tvoena hlska h.
8.4 Logopedick diagnostika

Logopedick diagnostika je vchodiskem pro volbu metod logopedick pe, ale tak pro stanoven diagnzy. Hlavnm prostedkem je souvisl eov projev jedince, muset se jednat o spontnn eov projev, hodnotit jedince vdy jako c elek (nememe se zamit pouze na zvukov projev ei).
83/102
Klasifikace metod logopedick diagnostiky: metoda pozorovn, metody exploran (anamnestick rozhovor, stn zkouen, psemn zkouen, praktick zkouen, nejrznj testov metody, studium ppadu (studium vsledk foniatrickho vyeten, ORL, neurologickho vyeten, studium kolnch materil), analza vsledk innosti pi diagnostice SVPU, pstrojov metody pouvn nejrznjch indiktor (S indiktor ve form tzv. aka pi sigmatismu, vadn vslovnosti sykavek, pneumot ograf, apod.). Zsady diagnostiky: 1. 2. 3. 4. 5. zsada komplexn, zsada objektivnosti posuzovn, zsada kvantifikace, zsada tmovho pstupu (spoluprce lka), zsada prbnosti (vyvjen s logopedickou p).
Komplexn vyeten: 1. Navzn kontaktu (asto dti nechtj komunikovat, nakreslit obrzek, pohdka, atd.). 2. Anamnza zjiuj se zkladn osobn, rodinn daje a daje o socilnm prosted dtte. Rodinn zajmme se o nejrznj poruchy (eovch orgn, vslovnosti, sluchu, hlasu, levorukosti) a nemoci. Osobn zjiujeme prbh thotenstv, porodu, vvoj dtte v ranm dtstv (kdy zaalo sedt, prvn slova, vty), prodlan nemoci, razy, aj. 3. Vyeten sluchu zleitost foniatra, event. ORL, logoped provd pouze orientan vyeten sluchu.
84/102
4.
Vyeten schopnosti fonematick diferenciace schopnost sluchovou cestou rozliovat ve slovech hlsky s distinktivn (rozliovac) funkc, nap. pije bije, puka muka. Je zkladnm pedpokladem pro sprvn vvoj ei (kodov test fonematickho sluchu, u starch dt zkouka WM Weepman, Matjek nemysln slova).
5.
Vyeten porozumn ei pokyny k proveden urit innosti (10 vc bnho ivota nap. polo kle na knihu).
6.
Vyeten eov produkce voln rozhovor, obrzky, pomcky, expresivn sloka ei: artikulace, slovn zsoba (pasivn, aktivn), gram atick stavba ei, prozodick faktory ei, dchn, hlas, ten, pasn, potn muzikln schopnosti.
7.
Vyeten motoriky celkov motoriky (poskoky apod.), jemn motoriky (motoriky eovch oromotoriky), mimiky (test aktivn motor iky).
8. 9.
Vyeten laterality spe psycholog (testy Matjka a laba). Vyeten socilnho prosted sociln podmnky rodiny, vztah dtte k sourozencm, rodim, kamardm ve kole i v okol. Pokusit se zjistit, zda m dt sprvn eov vzor v ppad bilingvismu. Dle zda rodina stimuluje eov vvoj dtte, zda dt citov nestrd, je neurotizovno, atd.
8.5 Poruchy artikulace

8.5.1 Dysartrie
Dysartrie je porucha motorick realizace ei na zklad organickho pokozen centrlnho nervovho systmu. Zahrnuje adu typ nebo syndrom eovch poruch, kter jsou zpsobeny obtemi ve svalov kontrole eovch mechanism a jsou azeny do oblasti tzv. motorickch eovch poruch. V rzn me jsou ptomny i poruchy respirace, fonace, rezonance a prozdie. Etiologie: Pokozen centrln nervov soustavy (dle CNS) me mt rzn piny a me zasahovat rzn rovn (kortikln a perifern oblasti CNS), z eho se pak odvj forma a stupe dysartrie. Z prenatlnch pin jmenujme nedon o-
85/102
enost dtte, infekn onemocnn matky v thotenstv, vrozen defekty mot orickch struktur CNS. Z perinatlnch pin to mohou bt pokozen motorickch oblast krvcenm, asfyxie. Postnatln piny tvo asi nejobshlej etiologickou skupinu. V obdob prvnch msc ivota se me jednat o encefalitidu, mening itidu, intoxikaci, v pozdjm vku to me bt cvn onemocnn, zntliv onemocnn mozku, traumata hlavy, degenerativn onemocnn CNS, mozkov ndory. Symtomatologie: Popis pznak vyvozujeme z typu dysartrie, kter pramen z lokalizace a rozsahu lze. Nejznmj je Kimlovo dlen na dysartrii: kortikln (zmnna kvalita hlasu, tlaen fonace, artikulace setel, e m spastick charakter, opakovn prvnch slabik), pyramidovou (spastick obrna svalstva mluvnch orgn, plytk dchn, rhinolalia aperta, e zpomalen, tce srozumiteln, monotnn, naruena prozodie), extrapyramidovou (hypertonicko-hypokinetick forma poruchy respirace, ztuhl e, artikulace nezeteln, rhinolalia aperta, stereotypn op akovn slabik i slov, zmnna prozodie; hypotonicko-hyperkinetick forma naruen dchn, zmna hlasu, nkter hlsky siln vyreny, mn se tempo, dynamika, melodie ei), cerebelrn (mozekov) (namhav tvoen hlasu, e skandovan s hezitacemi vhn, asto a nesrozumiteln,jazyk se tce obrac v stech), bulbrn (porucha typu chab perifern obrny, postien svaly jsou atrofick, poruena vslovnost nkterch hlsek, hlas dysfonick a afonick, rhinolalia aperta, e monotnn, tzv. hot potato speech, nkdy porueno i vkn a polykn), smen. Diagnostika: Odpovdajc anamnza a logopedick vyeten ei popisujc ve uveden symptomy. Detailn vyeten artikulanch a hlasotvornch orgn ORL lkaem (rzn atonie svalstva, i paradoxn pohyby), vetn popisu hy bnosti hlasivek ve stroboskopickm svtle. Neurologick vyeten. Zobrazovac vyeten mozku (zejmna MRI, ale i funkn vyeten PET a fMRI).
86/102
8.5.2 Dyslalie
Dyslalie, eskm ekvivalentem patlavost, je zejm nejrozenj naruen k omunikan schopnosti. Je to neschopnost pouvat v komunikanm procesu jednotliv hlsky nebo skupinu hlsek podle pslunch jazykovch ortoepickch norem. Naruena je pedevm jazykov rovina foneticko fonologick. Dyslalie vznik bhem vvoje vslovnosti a diferencujeme ti typy dyslalie fyziologick (kolem vku t let), prodlouen fyziologick dyslalie a dyslalie patologick (po sedmm roce vku). Etiologie: Piny vzniku dyslalie mohou bt orgnov i funkn. V ppad funkn dyslalie dle vydlujeme typ motorick (dsledek celkov neo bratnosti) a senzorick (zpsobuje nedostaten vyvinut pohybov a sluchov diferenciace). Nsledkem poruen dostedivch a odstedivch nervovch drah, sluchovch drah i centrln nervov soustavy nebo tak patologickm vvojem a odchylk ami mluvnch orgn vznik organick dyslalie. Obecn lze za pinu dyslalie p ovaovat interferenci mezi strukturou a funkc eovch a sluchovch mechanism mozku. Piny tak meme dlit na vnitn (fyzick nezralost, motorick disk oordinace, poruchy sluchu, nedostaten diskriminace zvuk, anatomick vady eovch orgn, kognitivn lingvistick nedostatky, neuromotorick poruchy) a vnj (psychosociln vlivy). Uvauje se i o vlivu hereditrn zte, citov d eprivace, nesprvnho mluvnho vzoru. Symptomatologie: V artikulace se dyslalie manifestuje vynechvnm hlsek (eliminace, mogilalie), nahrazovnm obtn hlsky hlskou jinou, artikulan blzkou (substituce, paralalie), vadnou vslovnost (distorze, nazvme podle n aruen hlsky pipojenm koncovky ismus, nap. r rotacismus, l lambdacismus, s sigmatismus, atd.). Diagnostika: Vyeten msta a zpsobu patologick realizace hlsky logop edem. Vylouen monch pin ORL lkaem (vyeten sluchu a artikulanch orgn). Dal vyeten pi specifickch podezench. Terapie: Dyslalie se nejvce vyskytuje u dtskch klient a vtinou tak jet v dtstv dochz ke korekci. Mozek dtte se stle vyvj (v tetm roce m 75 % sv celkov velikosti), zatmco v dosplosti je ji pln vyvinut, m svou definitivn velikost a hmotnost, a tak proto je prava vslovnosti u dosplch t. N avc si lovk na svou vslovnost u navykl a pedkldan sprvn artikulace je mu ciz. Za cel svj ivot se nemus setkat s negativnm postojem okol vi
87/102
svmu projevu, ale tak me dojt k situaci, kdy bude potebovat umt vyslovovat podle norem.
8.5.3 Palatolalie
Palatolalie je porucha ei, kter doprovz roztp patra, ppadn roztp patra a rtu. Je dsledkem orgnovho defektu, zejmna patrohltanovho uzvru. Jd e o vvojovou vadu, kdy se e vyvj na vvojov chybnm zklad. Dnes bychom ekli, e se jedn o naruenou komunikan schopnost v dsledku roztpovch vad v orofaciln oblasti. Etiologie: Vznam termnu roztpov vada neplyne z roztpen, ale naop ak se jedn o nespojen mezenchymovch vbk, kter vytv podklad kostnch a mkkch st oblieje. Hlavnm mechanismem vzniku roztpu je opodn hor izontalizace patrovch desek, kter se zakldaj pvodn vertikln, za celkovm rstem oblieje do stran. Piny jsou multifaktoriln, piem dochz ke komb inaci vliv endogennch genetick penos, udvna 40% ddinost a exogennch. Za exogenn piny povaujeme teratogenn vlivy vyskytujc se v prvnm trimestru thotenstv (virov, bakteriln, parazitn infekce), chemick ltky (nkter lky, drogy), hypo i hypervitaminza, negativn psoben fyziklnch vliv (rentgenov, ionizan, radioaktivn zen, mechanick pokozen embrya), patn ivotosprva matky, jej vy vk (nad 38 let), diabetes, metabolick poruchy, psychick traumata. Dle se roztpy vyskytuj jako symptomy rznch syndrom (nap. Apertv, Crousonv, Treacher -Collinsv, syndrom Sedlkov). Klasifikace roztp (dle Buriana): Roztpy typick: I. skupina roztp rtu cheiloschisis (pravo/levo/oboustrann, nepln, pln, tj. zasahujc a do vchodu nosnho), roztp rtu a elisti cheilognathoschisis (probh pes ret a premaxilu a k foramen incisivum), celkov roztp cheilognathopalatoschisis (pravo/levo/ oboustrann), od foramen incisivum probh trbina ve stedn e k pku, vpedu jako u roztpu rtu a elisti.
88/102
II. skupina roztp patra izolovan roztp mkkho patra staphyloschisis, roztp pku uvula bifida, roztp tvrdho a mkkho patra palatostaphyloschisis, podsliznin (submukzn) roztp nen viditeln, jeliko sliznice a podsliznin vrstva je neporuena, poruena je svalovina, nkdy tak kost, vrozen zkrcen patra.
Roztpy atypick: stedn roztp rtu, roztp dolnho rtu, makrostomie (laterln roztp st izolovan nebo kombinovan s deformacemi boltce; pn roztp oblieje), ikm roztp oblieje, roztp nosu, kolobom (roztp) vek, roztpov mikroformy (ddin orofaciln anomlie). Uvan je t klasifikace Kernhana a Starka, kter dl roztpy dle polohy vi foramen incisivum na roztpy primrnho, sekundrnho nebo primrnho a sekundrnho patra a roztpy vzcn. Vskyt roztp primrnho a sekundrnho patra v esk republice je asi 1 : 530 (kodov, Jedlika a kol., 2003) a 1 : 500700 (Kerekrtiov, 2000) vech iv narozench dt. U submukznch roztp je to asi 1 : 1200 a u roztp uvuly 1 : 80 (Vitskov, 2005). Symptomatologie: Mezi hlavn projevy roztpovch vad se ad anomlie orofacilnho systmu odvjejc se od typu roztpu, deformity nosu, anomlie chrupu a elist (odchylky ve tvaru a velikosti, chybjc ezky, rotace pednch zub, ektopie zub), velofaryngeln insuficience (VFI), oronazln komunikace, poruchy sluchu (a v 90% ppad). V nkterch ppadech je naruen i proces sn a polykn, m je ohroena viva novorozence. Dochz i k naruen hlasu, k tzv. palatofonii, co je zasteujc termn pro soubor symptom: rinollie, rezonann zmny (v dsledku posunut artikulan bze dozadu) a hyperkinetick dysfonie (pemhn fyziologick funkce hrtanu vedouc k tvrdm hlasovm
89/102
zatkm u exploziv a nhradnmu hrtanovmu rzu). Defekty roztpovho charakteru vedou tak k poruchm neverbln komunikace (deformity v oblieji omezuj mimiku, souhyby mimickho svalstva jako kompenzan mechanismus mohou psobit matoucm dojmem, hypomimie u vrozenho zkrcen patra, vlastn zpsob gestikulace jako kompenzace ve verbln oblasti vede ke ztrt smantickho komunikanho kanlu, maskovn jizev jako nap. knr i siln make-up mn penos mimick informace). Z logopedickho pohledu jsou vak nejvznamnj specifick poruchy rez onance a artikulace palatolalie. Projevy se u kadho lovka li (odvj se od typu a rozsahu roztpu, osobnosti jedince, vasnosti a kvality poskytnut pe jednak odborn, ale i pe osob blzkch). V artikulaci jde o naruen samohlsek (maj typick hypernazln zabarven) i souhlsek (vrazn zmny u exploziv, frikativ a afrikt). V nkterch ppadech dochz a k tzv. samohlskov ei (souhlsky tvoeny omezen nebo vbec). Obecn se nejastji vyskytuje dysl alie (39,6 %), nejmn je poruch typu dentln artikulace (6,3 %). Vtinou jde vak o smenou formu (navc s palatln a kompenzan artikulac). K roztpovm vadm se poj tak opodn vvoj ei uvdn tm u 50 % ppad, jen vak nemus bt zpsoben VFI, ale jde spe o kombinaci symptom roztpov vady a dalch poruch. Do projev palatolalie spadaj i ji zmiovan kompenzan mechanismy aktivn vytven jedincem (pedevm tvoen lingvopalatlnho i jinho zvru jako nhrada za nefungujc velofaryngeln uzvr) a pasivn, na vli nezvisl mechanismy (hypertrofie adenoidn vegetace a tonzil, mohutnn Passavantova valu apod.). Diagnostika: Uvaj se stejn metody jako pro diagnostiku oteven huhavo sti. Na diagnostice se podl logoped, ORL lka (zkladn ORL vyeten, vyeten sluchu, endoskopick vyeten nosu a velofaryngelnho uzvru) a stoma tologortodont a dal odbornci. Vznamn jsou zobrazovac vyeten statick (rzn RTG projekce lebky, ale hlavn CT lebky, poppad MRI velofaryneglnho uzvru) a dynamick (vyeten postaven artikulanch orgn zejmna velofaryngelnho uzvru a popis polykacho aktu). Terapie: Tak jako diagnostika vrazn tmov. chirurgick plastick operace patra, rtu, nosu. ORL operace adenotomie, tonzilotomie, tonzilektomie, myringotomie se zavedenm tlak vyro vnvajcch trubiek, septoplastika. Maxilofaciln chirurgie kostn tpy
90/102
do peruench alevolrnch oblouk, prodluovn maxily a dal. Stom atologick a ortodontick pe, intern pe neonatolog, pediatr, anesteziolog, rehabilitan logopedick (RHB ei) a foniatrick (RHB hlasu a velofaryngelnho uzvru). Problematika roztpovch vad je skuten irok. V dsledku nejde pouze o anatomick anomlie a naruen komunikan schopnosti. Zastvme nzor, e roztp me velmi hluboce ovlivnit celou osobnost jedince a zpsobit mu ne mal psychick obte (stejn je tomu nap. i u balbuties viz dle). S rapidnm pokrokem medicny, konkrtn plastick chirurgie a tak ortodoncie, se vak situ ace vrazn mn k lepmu, nebo vasnmi zkroky (a dky mezioborov spoluprci od narozen a k dosplosti) me dojt ke skuten uspokojivm vsledkm.
8.6 Poruchy zvuku ei

Hlas kadho lovka zn jinak. Zpsobuj to rezonann dutiny (hrtanov, hlt anov, stn, nosohltanov, nosn), jimi prochz peruovan a vibrujc sloupec vzduchu z prostoru nad hlasivkami (tzv. zkladn hrtanov/hlasivkov tn). R ezonance je fyziklnm jevem, je m rozhodujc vznam pro akustickou skladbu hlsek (tn samohlsek a um souhlsek). Prchodem pes dutiny se k zkladnmu tnu pidvaj umy a tny rezonujc v tchto dutinch. Rezonance zvis na objemu a tvaru dutiny, jejho vstupnho a vstupnho otvoru i vzje mnm uspodn dutin. Na vslednou akustickou podobu hlsky m velk vliv vzjemn pomr rezonanc v jednotlivch dutinch. Specifick postaven m dutina nosn, nebo jej rezonance do artikulace zap ojena bt me i nemus. U orlnch hlsek je artikulan vdechov proud vzd uchu smovn z hrtanu do dutiny stn, u nazlnch hlsek se zapojuje dutina nosn i nosohltanov. Zvuk ei a mru nosn rezonance (nazality) ovlivuje pedevm sprvn funkce patrohltanovho uzvru (velofaryngelnho uzvru VFU), ale tak prchodnost a prostornost dutin, poloha jazyka, elistn hel, intenzita vdechovho proudu vzduchu a stupe tlaku vzduchu v okol nad, pod i v rovni hlasivek, v nosohltanu a v hltanu za dutinou stn.
91/102
8.6.1 Rinolalie/Rinofonie
Terminologicky se setkvme se dvma pojmy rinolalie (uvan spe logopedy) a rinofonie (uvan spe lkai), kter jsou synonymy. V zahranin literatue se astji pouv rinolalie. Rinolalie neboli huhavost je projevem poruchy nosn rezonance, kter me bt patologicky zven nebo snen. Zpsobuje to vtinou nedostaten fun kce patrohltanovho uzvru, nebo-li velofaryngeln insuficience (dle VFI). Dochz k poruen rovnovhy mezi oralitou a nazalitou a vslednm akustickm dojmem je, e lovk mluv vrazn pes nos (hypernazalita) nebo se naopak nazln rezonance tm nezapojuje (hyponazalita).
8.6.2 Hypernazalita
K patologicky zven nosovosti, jinak tak oteven huhavosti (rhinolalia aperta, hyperrhinolalia), dochz tehdy, pokud jsou nosn a stn dutina pi tvorb orlnch hlsek propojeny a artikulan proud smuje do st namsto do nosu. Nazln rezonance se tm zapojuje jednak do nosovek, ale tak do hlsek orlnch, m vznik naruen zvuku ei. Etiologie: z komplexnho pohledu se jedn o: snen orality (hypoplazie palatum velum, elevace a refrakce dorsum lingue, mal elistn hel), VFI, oronasln komunikace. Piny hypernazality mohou bt funkn a orgnov vrozen a zskan. V ppad pin orgnovch vrozench me jt o: parzy perifern i centrln, roztpy tvrdho a mkkho patra vetn submukznch (viz dle), kongenitln zkrcen mkk patro, kongenitln vvojov vady (nap. syndrom Sedlkov), nedostaten/nepravideln vvoj i patologick innost svalstva mkkho patra,
92/102
velk epifaryngln prostor hlubok megafarynx. Piny orgnov zskan: parzy perifern i centrln, perforace mkkho i tvrdho patra zpsobujc atrofii tkn, defekty patra po chirurgickm zsahu v dutin stn, velofaryngeln insuficience, infekn onemocnn (nap. chipka, encefalitida, TBC, lues, zkrt) , ndory, neurologick onemocnn (Parkinsonova choroba, mya stenia gravis), pseudobulbrn obrny. Hypernazalita zpsoben funknmi pinami se projevuje zejmna nepravide lnmi pznaky a neporuenou funkc VFU. Pinami mohou bt: mentln retardace, sluchov postien, psychogenn piny (hysterie, neurza), dsledek napodobovn mluvnho vzoru, habituln (jako nvyk) oteven huhavost po adenotomii a tonzilektomii, hypotonie svalstva podlejcho se na VFU v dsledku somatickho i mot orickho oslaben, npodoba, nedbal i mazliv mluvn styl.
8.6.3 Hyponazalita
Zaven huhavost (rhinolalia clausa, hyporhinolalia) je patologicky snen a chybjc nosovost. Etiologie: ke vzniku hyponazality dochz v tom ppad, pokud nosov vdechov proud vzduchu z dvodu zavenho VFU (i kvli jin p ekce v nose) neme nosem prochzet. Artikulan vzduchov proud tedy pr ochz dutinou stn a ztrc se tm nosovost. Nosov hlsky m, n, znj jako b, d, . Neprchodnost dutiny nosn a/nebo nosohltanov me bt sten, ale
93/102
i pln, co zpsobuje tzv. denazalitu, ili naprostou absenci nosovosti. Piny mohou bt vrozen i zskan, organick i funkn, pechodn i trval. Hyponazalitu meme jet dle klasifikovat na zavenou huhavost pedn (rh inolalia clausa anterior) a zavenou huhavost zadn (rhinolalia clausa posterior). Organickmi pinami pedn zaven huhavosti jsou hlavn chronick i ale rgick rinitidy (znty nosn sliznice), zduen nosn sliznice pi rm, polypy, d eformace nosn pepky, vrozen zk nosn prduchy, ndory, orofaciln deformity, vrozen syndromy. Jedn se zde o neprchodnost dutiny nosn. Pokud je neprchodn dutina nosohltanov, jde o zavenou zadn huhavost. Neprcho dnost me zpsobovat hypertrofie adenoidn vegetace nebo tonzil, lues, atrezie , ndory, mohutn Passavantv val, deformace nosn pepky po razech aj. Mezi funkn piny hypernazality adme funkn poruchy svalstva mkkho pa tra zpsobujc zvenou innost a slu VFU. Hyper-hyponazalita Me dojt i ke kombinaci hyponazality a hypernazality, m vznik tzv. smen huhavost (rhinolalia mixta). Dochz k tomu v ppad VFI a pi souasnm zen a neprchodnosti dutiny nosn i nosohltanov. Piny mohou bt organick i funkn. Projevuje se naruenm vslovnosti nejen vokl a sykavek, ale i nazlnch konsonant. Diagnostika: Zkladn vyetovac zkouky: Gutzmanova A-I zkouka, Czermakova zkouka, zkouka nafouknut tv, zkouka otofonem. Pstrojov vyetovac techniky: velofaryngometr, manometr, spirometr, u ltrazvuk, kefalometrick vyeten, videofluoroskopie, endoskopie, fibroskopie, RTG, elektromyografie, elektropalatografie, artikulografie, sonografick a aer odynamick analza. Terapie: Na terapii spolupracuje lka (lba, operativn zkrok doplnte Vy) a logoped. U hyponazality se po operaci zamuje logopedick pe na ncvik dchn nosem a sprvnou artikulaci nosovek. Pi hypernazalit se uv cvien ke zlepen funkce VFU a tm i k lep rezonanci. Cvien mohou bt aktivn (fo ukn, pskn, sn, kloktn, zvn, polykn atd.) i pasivn (aktivizace brnice a
94/102
mkkho patra rznmi innostmi mase, elektrostimulace, dviv reflex, sprvn dren tla apod.). U smen formy se terapie pizpsobuje pevaujc sloce rinolalie. Rinolalie se vyskytuje jak v dtstv, tak v dosplosti. Operativn zkrok v dtstv nemus znamenat vymizen projev. Vtinou je nutn dlouhodob reedukace zahrnujc cvien odvjejc se od typu rinolalie. U dosplch osob se rinolalie me objevit nkdy nap. jen nznakov petrvvajcmi (sociln nepzniv psobcmi) poruchami mimiky jako pozstatkem kompenzanch mechanism pi omezench monostech artikulace.
8.7 Poruchy plynulosti ei

Do okruhu naruen fluence ei adme tumultus sermonis, nebo -li breptavost a balbuties koktavost. Ob tato naruen se jet donedvna povaovala za neurzu ei. Dnes ji pevld nzor, e vznikaj na organickm podklad. Vra znm problmem je pomrn hojn se vyskytujc kombinace breptavosti a kokt avosti. V tomto ppad klademe velk draz na diferenciln diagnostiku.
8.7.1
Breptavost (Tumultus sermonis)
Definice: naruen komunikan schopnosti charakteristick tm, e si ho dan osoba neuvdomuje, m mal rozsah pozornosti, naruena je percepce, artikulace a formovn vpovdi. Tak se jedn o naruen mylenkovch proces na bzi ddinch predispozic. Breptavost je projevem centrlnch poruch ei a psob na vechny komunikan cesty, tj. na ten, psan, rytmus, hudebnost, ch ovn. Jedn se o naruen plynulosti ei, pro n je charakteristick extrmn zrychlen tempo verbln produkce. Jak je patrno, breptavost nen izolovanou nozologickou jednotkou, pznakem naruen ei, naopak pipomn spe syndrom. Jde o nespecifickou rznorodou poruchu. Lid s tmto naruenm maj zrychlenou nejen e, ale akcelerovan jsou vechny jejich projevy, dalo by se ci, e cel osobnost. Symptomy: pekotn tempo ei a z toho vyplvajc naruen artikulace (lovk nesth sprvn vyslovovat), opakovn a redukce slabik, dchac dysrytmie, hlasov poruchy (vznikaj dky nekoordinovan respiraci a fonaci), dysprozodie (n aruena melodie asto monotnn, rytmus, dynamick pzvuk).
95/102
Z lingvistickho pohledu je e tak naruena, nebo dky dezorganizaci mylen (mylen pedbh e nebo e pedbh mylen) lovk s breptavost formuluje jazykov chybn vty, jeho e je nkdy bezobsan, objevuje se chud syntax. Smantick neplynulost pechz do gramatick a ta do fonetick neplynulosti, ale jedinec si toho nen vdom, nebo nedostaten kontroluje sv vpovdi. V neverbln oblasti lze vypozorovat projevy napklad i v pohybech, chzi, ce lkov motorice, je je stejn jako e zrychlen, zbrkl. Dochz i k poruchm spnku. Breptavost bv tak patrn z psma, kter me bt dezintegrovan, dysgrafick. Etiologie: nen zcela jasn. Dleitou roli hraje jist ddinost. Dle je to ji zmiovan organick podklad nedostaten zralost centrln nervov soustavy, minimln pokozen v podkorov oblasti, drobn patologick zmny na EEG. O dborn veejnost uvauje i o tzv. vrozenm naruen komunikanch schopnost. Terapie: Logopedick intervence. Logopedickou terapii komplikuje fakt, e osoby si sv naruen asto neuvdomuj, jeliko jsou v ppad poteby schopni (ovem jen krtkodob) sv projevy kontrolovat. Proto ani pomoc nevyhledvaj.
8.7.2 Koktavost (Balbuties)

Je povaovna za jedno z nejtch a nejnpadnjch naruen komunikan schopnosti. Vnuje se j samostatn subobor logopedie balbutologie. Narozdl od breptavosti, kde je narueno tempo ei, je u koktavosti naruena jej dynamika. Primrn jde o naruen nesymbolickch proces (naruen plynulosti), co se ale promt i do proces symbolickch (ruiv vliv projev koktavosti na fo rmulovn vpovdi, vyhbn se kritickm slovm jejich opisem, pi tkch formch je a nemon porozumn). Vtinou velmi negativn ovlivuje celou osobnost jedince, jeho ivotn styl. Koktavost pokldme za syndrom komplexnho naruen koordinace orgn participujcch na mluven, kter se nejnpadnji projevuje charakteristickm nedobrovolnm peruovnm plynulosti verblnho projevu. Symptomy lze pozorovat ve vech jazykovch rovinch. Etiologie: Pedpokldaj se 3 etiologick skupiny: orgnov podmnn dynamick porue zen zptnovazebnch motorickch mechanism pi realizaci ei v oblasti subkorovch bazlnch gangli (genetick podklad, poruchy metabolismu, vegetativn labilita, vrozen e-
96/102
ov slabost, naruen zptn sluchov vazba, koktavost jako dsledek diskoordinace mozkovch hemisfr), vznikajc primrn jako neurza negativn psoben socilnho prosted (zejm. dlouhodob neurotizace), psychotraumata, napodobovn, vyhbav chovn, naruen interakce matka, sekundrn neurotick nadstavby na podkladu organick predispozice kombinace obou pedchozch. Pravdpodobn je vzjemn prolnn jednotlivch pin. Co vak mon jet vce komplikuje situaci, nebo pokud neznme pesnou pinu poruchy, n ememe terapii zaclit kauzln, ale pouze symptomaticky. Symptomy: dlme na vnitn a vnj. Vnitn pznaky v nejtm ppad strach z mluvnho projevu a vyhban se pmmu eovmu kontaktu a odmtn spoleenskho ivota (logofobie). Vnj pznaky: naruen respirac (pervan, nepravideln dchn, poruchy *dchacch pohyb a inspiran tvoen hlasu), naruenou fonac (tvrd hlasov zatky a dysfonie), naruenou artikulac (opakovn hlsek a slabik), zven fonan tlak a v dsledku dletrvajc eov spazmus , naruen prozodickch faktor (monotnn e, kolsav tempo), embolofrzie (tzv. slovn vmetky, slova i hlsky nap. hm, e, ano ktermi si balbutik pomh pekonat ke mluvidel), parafrzie (synonymum nebo opis slova), naruen koverbln chovn (grimasy, pohupovn, pelapovn, mrkn, celkov motorick neklid, tak mlaskn, polykn, souhyby nkterch sval a svalovch skupin, souiny pohyby hornch a dolnch konetin, nkdy i celho trupu, Frschelsv symptom a dal), somatick projevy (zven krevn tlak a svalov tonus, poruchy metab olismu, nespavost), dalmi pznaky tkosti v psan, ten, poruchy jemn motoriky, osobit kresba.
97/102
Vechny pznaky do velk mry ovlivuje konkrtn situace, ve kter se lovk s koktavost nachz a jeho aktuln psychick i fyzick stav. Formy koktavosti: klonick, tonick, smen tonoklonick i klonotonick. Jak vyplv z naznaen problematiky koktavosti, lid s tmto naruenm se nachz ve skuten nelehk situaci. V dosplosti se vtinou jedn o koktavost chronickou, charakteristickou dysfluencemi, nadmrnou nmahou pi mluv, psychickou tenz a asto i logofobi (Lechta, 2004). Diagnostika: logopedick vyeten, psychologick vyeten, neurologick vyeten (elektromyografie), ORL vyeten (mluvidel, test akustick zptn va zby Lee efekt) Terapie: Prolnn rznch logopedickch a psychologickch terapeutickch pstup. Farmakologick lba nem dlouhodob efekt.
8.8 Poruchy vvoje ei

Vvoj ei je sloitm procesem, jeho prbh ovlivuje ada faktor vnitnch (vrozen dispozice, vvoj sluchu a zraku, vvoj motorick, intelektuln apod.) a vnjch (podntn prosted, vchova, eov vzor atd.). Pokud nkter z tchto sloek nen v podku, dochz k naruen vvoje ei, co nsledn negativn ovlivuje psychick vvoj dtte, jeho koln vsledky, formovn osobnosti, jeho zjmy a v dsledku i budouc profesn zamen (Mikulajov, Rafajdusov, 1993). Naruen vvoj ei je strukturnm a systmovm naruenm jedn, vce an ebo vech oblast vvoje ei (osvojovn mateskho jazyka, rozvjen jazykovch schopnost) vzhledem k chronologickmu vku dtte. Deficity se pak mohou pr ojevovat ve vech jazykovch rovinch. Termn vvojov nemluvnost v um pojet zahrnuje dv diagnzy opodn vvoj ei prost a vvojovou dysfzii.
98/102
8.8.1 Opodn vvoj ei prost

Jako hlavn pznak, tedy jako samotnou diagnostickou jednotku (opodn vvoj ei prost) neadme k naruenmu vvoji ei, nebo zde nen e strukturn naruena, jde pouze o opodn vvoje v jedn i ve vce jazykovch rovinch. Je vak dleit se na toto opodn soustedit, jeliko jako petrvvajc symptom me bt prvnm varovnm signlem pi skutenm naruen vvoje ei.
8.8.2 Vvojov dysfzie

Specificky naruen vvoj ei projevujc se ztenou schopnost nebo neschopnost nauit se verbln komunikovat, i kdy podmnky pro rozvoj ei jsou p imen. Etiologie: je multifaktoriln. Pedpokld se, e etiologickm podkladem vzniku dysfzie je bilaterln difzn (rozptlen) kortikln lze v mst tzv. eovc h zn mozku v ranm stadiu vvoje. Svou roli zde hraje i ddinost, vliv pohlav na vvoj lateralizace psychickch funkc v hemisfrch, existuje tak tzv. vrozen eov slabost. Byla prokzna souvislost mezi specificky naruenm vvojem ei a naruenm vyzrvnm mozku (Kiese-Himmel, Schiebush-Reiter in Vitskov, 2005). V neposledn ad jmenujme i vliv prosted. Obecn by se piny daly rozdlit na genetick, vrozen a zskan. Symptomatologie: je takt velice obshl. Nejmarkantnj naruen nachzme v oblasti ei a jazyka. Jedn se napklad o malou aktivn slovn zsobu, p oruchu krtkodob pamti, neschopnost udret djovou linii, poruchu asovho zpracovn zvukovch signl, fonologickho vnmn distinktivnch rys hlsek, velmi ast dysgramatismy, chybn azen slabik, ale tak dysprozodii, dysry tmii, dysmuzii. Nen neobvykl, e specificky naruen vvoj ei vysuje ve kolnm vku do specifickch vvojovch poruch uen. Dle se projevuj sy mptomy naruen na bzi neurologickho, audiologickho a foniatrickho vyeten, zvltnosti v chovn a provn (poruchy aktivity a pozornosti, unavitelnost, manrismus, impulzivita, poruchy pravolev orientace, nepomr mezi verbln a neverbln slokou intelektu, porucha barvocitu, kresby apod.), motorick deficity (jemn i hrub motorika a oromotorika), poruchy taktilnho vnmn. Diagnostika: neurologick vyeten zkladn neurologick vyeten, EEG, kognitivn evokovan potencily
99/102
logopedick vyeten audiologick vyeten sluchu, vyeten centrlnch poruch sluchu, vyeten mluvidel psychologick vyeten intelektu (verbln a nzorov/vkonov sloky), laterality, koncentrace, pozornosti,pamti, Specificky naruen vvoj ei je problmem irokm a velmi zvanm. Kl ademe draz na komplexn pstup, diferenciln diagnostiku, spoluprci se kolou a rodinou dtte. V dosplosti se toto naruen manifestuje pedevm ve zmnnmi specifickmi poruchami uen, kter spadaj do okruhu naruen grafick strnky ei (viz dle).
8.9 Afzie
Afzie je pln nebo sten neschopnost pijmat a vyslat symbolick kdy mluven nebo psan ei, tedy ztrta ji nabyt schopnosti komunikovat. Je to porucha lingvistick, neurogenn a kognitivn, spad do souboru poruch vych kortiklnch funkc. Etiologie: vznik na zklad organick lze mozku. Nejastjmi pinami jsou cvn mozkov phody (dle CMP) hemoragick (krvcen) nebo ischemick (snen prokrven), dle razy a porann mozku (otes mozku, zhmodn), mozkov expanze ndory, zntliv onemocnn mozku (encefalitida, meningoencefalitida), degenerativn onemocnn centrln nervov soustavy (Alzheim erova choroba, Pickova nemoc), intoxikace mozku (drogami, jedovatmi plyny). Zvltn kategori je dtsk afzie (afzie infantiln), kter vznik jako nhl p eruen a pokozen dosud normln se vyvjejc centrln nervov soustavy. Piny jsou podobn a na CMP, je naopak od dosplch nejsou tak ast. Neja stji jde o kraniocerebrln trauma (echkov, 2003). Symptomatologie: Projevy afzie se odvj podle toho, o jak pokozen CNS se jedn, kde a v jakm rozsahu je lokalizovno a tak zvis na vku postienho lovka. Pznaky se projevuj v rznm mnostv, kvalit a tak v rozlinch kombinacch. Modern afaziologie k symptomm afzie ad: poruchy fluence (plynulosti), parafzie (deformace slov rznho stupn a typu), je se dle dl na parafzie fonemick (slovo je deformovno, ale jet mu lze poroz umt),
100/102
argonov (slovo je deformovno do t mry, e porozumn je nemon) a smantick (nahrazovn slova slovem podobnho vznamu i opisem), parafrzie (snen schopnost a nemonost vtnho vyjden, asto zstv pouze fragment jedin slovo, tzv. slovn troska, kterou lovk pouv k vyjden vty), perseverace (ulpvn na pedchozm podntu i pi dalch odpovdch, kdy dan podnt ji nepsob), logorhea (pekotn rychl mluva se snenou srozumitelnost), anomie (porucha pojmenovn, lovk nen schopen nalzt adekv tn slovo pro uritou vc), neologismy (nov nesmysln slova), poruchy porozumn (jsou velmi ast, je proto dleit se na por ozumn zamit pi vyeten pokud lovk neporozum, neme sprvn vykonat kol, odpovdt na otzku atd. a celkov hodnocen tm pak me bt zkresleno). U afzie jsou v rzn me zasaeny vechny modality ei receptivn i expresivn, e mluven i psan, co se me projevovat v jednotlivch jazykovch rovinch i ve vech souasn. Existuje mnoho rznch klasifikac (Bostonsk, Kimlova, Lurijova, Hrbkova). Podle Olomouck (vychz z Hrbkovy teorie) klasifikace je mozkov lze lokalizovan v uritm laloku charakterizovna specifickmi symptomy, kter pak tvo konkrtn kortikln poruchy (echkov, 2003). Dle n dlme afzie na: afzii expresivn (neschopnost vtnho vyjden-parafrzie, nonfluentn mluva, parafzie, poruena grafie, lexie i chpn obsahu petenho, r ozumn mluven ei neporueno), afzii integran (zkladn charakteristikou je tzv. Gerstmannv syndrom agnozie prst ruky, pravolev dezorientace, agrafie disociovan, porucha kalkulie), afzii percepn (naruen dekdovn a rozumn ei, asto logorhea, schopnost eov produkce zachovna, ale vtinou je projev nesrozum iteln, pi tkm postien lovk nerozum ani svm slovm, neologismy, perseverace, poruena grafie, lexie, kresba),
101/102
afzii amnestickou (nejleh forma; ast latence v ei, anomie, smantick parafzie, leh porucha grafie, rozumn neporueno), afzii globln (nejt forma, postihuje vechny kortikln funkce; neporozumn mluven ei, neschopnost eov produkce, celkov dezor ientace). Diagnostika, terapie i rehabilitace je interdisciplinrn zleitost. Clem je d oshnout optimln rovn komunikace, jej je lovk pi konkrtnm pokozen mozku schopen. Diagnostika: Kad afaziologick kola m svj vlastn pstup k diagnostice, vichni se ale sousted na vyeten a hodnocen spontnn ei, porozumn, opakovn a pojmenovn, piem je zahrnuta e mluven i psan. Existuj r zn testov baterie. U ns se vyuv modifikace Token testu, Lyrijovo neurops ychologick vyeten, Diagnostika a terapie afzie, alexie, agrafie. Terapie: neurologick terapie dle etiologie, logopedick rehabilitace ei.
102/102

Základy Otorinolaryngologie A Foniatrie Pro Studenty Speciální Pedagogiky

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

You might also like

Základy Otorinolaryngologie A Foniatrie Pro Studenty Speciální Pedagogiky

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Základy Otorinolaryngologie A Foniatrie Pro Studenty Speciální Pedagogiky

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Zklady otorinolaryngologie a foniatrie pro studenty speciln pedagogiky

lapk Ivo, Janeek Dalibor, Lavika Luk

Klinika dtsk ORL LF MU a FN Brno 532 234 440

Zklady otorinolaryngologie a foniatrie pro studenty speciln pedag ogiky

lapk Ivo, Janeek Dalibor, Lavika Luk

Zklady otorinolaryngologie a foniatrie pro studenty speciln pedag ogiky

lapk Ivo, Janeek Dalibor, Lavika Luk

Zklady otorinolaryngologie a foniatrie pro studenty speciln pedag ogiky

lapk Ivo, Janeek Dalibor, Lavika Luk

Zklady otorinolaryngologie a foniatrie pro studenty speciln pedag ogiky

Polokruhovit kanlky: jsou ti horn, zadn a postrann. Ve svch

lapk Ivo, Janeek Dalibor, Lavika Luk

Zklady otorinolaryngologie a foniatrie pro studenty speciln pedag ogiky

1.2 Vyetovac metody ucha

Vyeten bubnku pohledem (otoskopie)

1.2.2 Vyeten sluchu

Klasick zkouka sluchu

lapk Ivo, Janeek Dalibor, Lavika Luk

Zklady otorinolaryngologie a foniatrie pro studenty speciln pedag ogiky

lapk Ivo, Janeek Dalibor, Lavika Luk

Zklady otorinolaryngologie a foniatrie pro studenty speciln pedag ogiky

lapk Ivo, Janeek Dalibor, Lavika Luk

Zklady otorinolaryngologie a foniatrie pro studenty speciln pedag ogiky

lapk Ivo, Janeek Dalibor, Lavika Luk

Zklady otorinolaryngologie a foniatrie pro studenty speciln pedag ogiky

1.2.2.2 Objektivn vyeten sluchu

lapk Ivo, Janeek Dalibor, Lavika Luk

Zklady otorinolaryngologie a foniatrie pro studenty speciln pedag ogiky

Otoakustick emise (OAE)

Vyeten evokovanch potencil

1.2.3 Vyeten vestibulrnho (rovnovnho) systmu

1.2.4 Zobrazovac vyeten

lapk Ivo, Janeek Dalibor, Lavika Luk

Zklady otorinolaryngologie a foniatrie pro studenty speciln pedag ogiky

1.3 Vrozen vvojov vady ucha

1.3.2 Poruchy vvoje boltce a zvukovodu

1.3.3 Vrozen un ptle a cysty

lapk Ivo, Janeek Dalibor, Lavika Luk

Zklady otorinolaryngologie a foniatrie pro studenty speciln pedag ogiky

1.3.4 Genetick poruchy sluchu

1.4 Choroby zevnho ucha

1.4.2 Znt zevnho zvukovodu (otitis externa)

lapk Ivo, Janeek Dalibor, Lavika Luk

Zklady otorinolaryngologie a foniatrie pro studenty speciln pedag ogiky

1.4.2.2 Ohranien znt zevnho zvukovodu

1.5 Choroby stednho ucha

lapk Ivo, Janeek Dalibor, Lavika Luk

Zklady otorinolaryngologie a foniatrie pro studenty speciln pedag ogiky

lapk Ivo, Janeek Dalibor, Lavika Luk

Zklady otorinolaryngologie a foniatrie pro studenty speciln pedag ogiky

Recidivujc akutn znt stedou (OMR)

1.5.4 Chronick znty stedou

lapk Ivo, Janeek Dalibor, Lavika Luk

Zklady otorinolaryngologie a foniatrie pro studenty speciln pedag ogiky

1.5.4.2 Chronick sekretorick znt stedou

1.5.4.3 Chronick znt stedou s cholesteatomem

lapk Ivo, Janeek Dalibor, Lavika Luk

Zklady otorinolaryngologie a foniatrie pro studenty speciln pedag ogiky