npad 4epg 6uel

poo

nvxlSrNt lvsvy

zr0z HVnUg3d 9!

6uequof:

u! panssl

!FT5FEi[6im'

z!02 snrsngvgr
z!02 tuvnu83d 9r
'

ot u@]FdurEs

ieEruE-S'I'FF'

WUJ H|,BA

NWru3ySd

tfl 3n Nvlwv^su3d yeqfdde arg or rsenbar e{n rB psrss, q erecgflreo sr.4

uvylf

,@

as,drnd

aq)oJ

eroz HVnUgSd 9r
seseJ purtttttc tlue

uE6'FF]ffi

ol

6g6t t3l,tt 9L:

u1

'
lfF,/F,q

p40trq tq qt rou s,rroil

xury a{,

selryaqnv F&t wav rc\euaawt

_ _

@
6-rr-t-R--T-F[-Tt
:

pJ@il

qpct

'g
fiugstxE

'e
ansq eq

=L?Iu*ryateq ilt nzw

qfinutt Duuearcsyo sy
epuuoJ sluy&edug

*:
s0006sg0qt80/t98
:

r q un u

*@ @

d Vt pbs

FEtllpTW

VJty/yo&ed

vMstsvHvtlf / wfvtSd
y3,1

uagednxg

EE.TaEI

lo'33v gNor\ voax'so

100/900

9Nvsnor'8\Dt rrnu/ru gNoMvorx .Nso:

6g6t Eyll gt 'eN\tntor:

@ qnq

ssoJpwluauts
alep pue sced uolq/Fla

1o jiqEm6r-ET-iffit

ytftnst: vtsSNooNt:
D{\r't -

eE$r
xas

fi11euarpp.1

trEB-EEFESI

u\n

uiEE|arDi-siGf

NVl,rlSIn gwlt\MHnfir

glf\ryErNrie rlzt u/ e}g /SVyINVAD{CXS

:@
:

msff teqt &lyat ot sf E{l

eurerv

ouocsu 3Ct10d

roruoN

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INOONESIA DAERAH JAWA TIMUR RESORT JOMBANG

No:13 543 421

SURAT KETER/rN=q4il gATArAilt KFPOLISIAI{ POLICE RECORD

Nomor : SKCI(YANMAS/ 612 /

@: Ifrh,s to ceftify that

Nama
IVame

trO1?INTELKAM

: MUHAMMAD UTSMAN : LAKI- LAKI

Jpnis KelaIEin Sex

Kebangsgan

Nationality Aoama
Religion

:INDONE$A
: ISLAM : JOMBANG, 15 MEt 19Bg : DSN. KEDAWONG RT/RW. OOSIOO4 DS. KEDAWONG KEC. DIWEK

Tempat dan tgt tahir Plae and date of birth Tempat tingqal sekarang Cwtentaddress
Pekgrjaan Oct;upation Citizens card number l,lomor Paspor/Kl TASilKITAp*

I(AB. JOMBANG : PEI.A-IAR / MAHASISWA

: 351 7081 505890005

{plnor lGrtg Tanda p?ndudtlk

PasspotffiI TA SlKt
TA

numbe

Rumus sidik iari Fingeprints Formuta

:14 M 9 U llt

M2 U

ilt

As ofsc.rwning through
a. b.

iss@

racord kelerafrsan.dari Keoala.,Desa / furah 9qat lnformation from local Aunornes ftoFiat+n kriqtnat

*isting fulics

Qatatan Kepolisian vanq adg

nam,a teFbut 4lrE? tlda* momlllld c?tatan !a[wa ?tau heqodiqaFn dehm agapun &e &*ter herwf pmv*nof b be rnvohrd in any crtminar casag

sPlajnEig he.rada dit'$onesia during histherstay in ln&nCCAfrom

da-!i

15 MEt 1989

sarnmidenqan
tp
r

: 15 PEBRUARI 2012 nB @rtificafe ts rissred at the rcquest ta ne

app@

Untuk keperluan/inenuiu. For W purq* Berlaku dari tanqge!

PERSYARATAN MEIIMAR PEKERJAAN.

Validfram
Samoai dengan
To

:15PEBRUAR|20lZ

15AGUSTUS 2012 lssuedin An

Pikglua,rkan di

:Jombang
: 15 PEBRUARI2Al2

Padq tanoo?t

,f $*;sEf ALA KEPoLlshN

I
DAFTAR NILAI UJIAN NASIONAL DAN UJIAN MADRASAH MADRASAH ALIYAH Program : llmu Pengetahuan Sosial TAHUN PELAJARAN 2006/20A7 M9IIYY1P

Nama

Tempat dan Tanggal Lahir

Madrasah Asal

' '.

YT:MII

19T??19: 1? Y:11999 MAN DenanyarJombang

000014609
_-

Nomor lnduk
No.

---- --l

Mata Pelajaran
UJIAN NASIONAL Bahasa lndonesia Bahasa lnggris
Ekonomi

Tertulis

Praktik
l
I

'
Jumlah

8,40

2 3

8,2it
6,25

"

UJIAN MADRASAH Pendidikan Agama

a. Al-Qur'an-Hadis b. Fikih

7,21

c.
2 3

'

8,00

4
5 6 7
B

Sejarah Kebudayaan lslam Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan Bahasa dan Sastra lndonesia Bahasa Arab

8,25

9:3:
7,40

Bahasa lnggris Matematika Sejarah Nasional dan Sejarah Umum Geografi

Sosiologi Antropologi

I
10
11

Tata Negara
Pendidikan Jasmani dan Kesehatan Kesenian

1t
13 14

8,04 7,00 1:91

Teknologi lnformasi dan Komunikasi

z,so
____,_l
I I

Jumlah
Muatan Lokal
1
:

i
I I I I

i i

16

_.__,__._-_,,,'J

Juni

..

2DA7

SH, S.Ag, M.Pd.l

ililililllllllllilllllllllllllllllllllllllillilffillllllllllllll

DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL REPUBLIK INDONESIA

SURAT KETERANGAN HASIL UJIAN NASIONAL MADRASAH ALIYAH

Program Studi : llmu Pengetahuan Sosial
TAHUN PELAJARAN 2006/2007

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Madrasah Aliyah

Negeri Denanyar Jombang

menerangkan bahwa:

nama tempat dan tanggal lahir nomor peserta madrasah asal

. : : :

MUHAMMAD USTMAN Jombang, 15 Mei 1989

07-05-12-528-1BB-5 MA Negeri Denanyar Jombang

LULUSITffi?FEffitrT
Ujian Nasional berdasarkan Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 45 Tahun

2006 sebagaimana telah diubah dengan Peiaturan Menteri Pendidikan Nasional

Nomor 1 Tahun 2007 dengan hasil sebagai berikut
No.
1
:

Mata Pelajaran Angka

Nilai

Huruf
delapan koma empat nol delapan koma dua nol

Bahasa lndonesia Bahasa lnggris

Ekonomi Jumlah

8,40
8,20

2 3

6,25 22,85

enam koma dua lima

dua puluh dua.koma delaPan lima Juni

Kabupaten Jombang,

2007

Madrasah,

a
A'I.\

..1'' ,
DqASAI,
YEGF

ft ,

-.r.,:Utl-*5*

m.Pd.t

fr

e05i-999

Keputusan Direktur Jenderal Manajemen Pendidikan Dasar dan l\,4enengah Nomor 88/C/Kep/L1C2007 Tanggal 3 April 2007

t-.
}:.{ : ;::t

t ar.\..+
:.:a :l I!'/A
>.1

ta9-r( i_'--.:.. (

-ra.-i

X.9a".i'

t -\t4

\a/-a/X

>::

t ).:!;::(::! i:: (!v.)-:!

.1-,

j::)}qa

DEPARTEMEN AGAMA

REPUBLIK INDONESIA

rJA ZA}J
MADRASAH TSANAWIYAH
Nomo

r :l1T}.

l*51 8/.t4,t7let.'*l I /aE rytmA

Berdasarkan Surat Keputusan X*{51=rA KANTQ'R N.Af*lrti/t .KA$.UPATEN. Jf2il4.BAl$.$. . Provi ns i . . . . . .J*Y./A. . f.l lrl.U R N o m o r Kd t5,t/4 /.e e *h.Ew. / tnA la n s s a r . . .t. . . . A p Rt .q-, . . Kepala Madrasah Tsanawiyah ....NeGER!...,pf45301...J9I-YI.BAN.-C?............ Penyelenggara Ujian Nasional menerangkan bahwa :
.

*99{

i:,:O;:rl'
i,::)::i:i::l
i',::1{::li.::,

..J.9rvt.[14.11.9.... r .. *.4.... J

DNl roo4

f#r
ll'i
?ryi-r.?\X''}
>,::1.{::rili:l::{
l\i%+'.

II,@N

-r::
s{il.ir.;:1,

,;r

1..*-!{:(t,1
;::.{::l;i),::J {'-.x*A,X-,

\:\**

l6c) t77Bcp.

Mrs0443676

Kepuiusan Direktur Jenderal Kelembagaan Agama lslam No. Dj. ll I 33 A I 2004, tanggal 3 Maret 2004

Keputusan DireKur Jenderal Pendidikan Nomor: 45/C/Kep/L1V2004 Tangqal 4

dan lvlenengah

0a227 32

Nomor

DEPARTEMEN AGAMA REPUBLIK INDONESIA DAFTAR NILAI EVALUASI BELAJAR TAHAP AKHIR MADRASAH IBTIDAIYAH.( MI ) TAHUN PELAJAR .?.W. /.?fr!.......

^N

Kepar

a Mad rasah

btid aiya
:

h nn i nwhul....u!.9rh.. . K.?-d6s.919

Duef

.&rnbon

menerangkan bahwa

Nama Tempat dan tanggal lahir Nomor lnduk Nomor Peserta Madrasah asal

MUHAIIIMAD UTSMAI-I
Jorn oerncl

ob226Lt Ml. Vtrgtohut

27gl

r r? Mei

1gB9

Ulufn

l(erlOu;orrg

Telah pgngikuti Eva.!uasi Belajar Tahap Akhir (EBTA Madrasah) yanq diselenqqarakan dari tanggal .........?.?..:.M.c-!.....3.qQ1......... ..........?..!.....Vt.9-t....1.9.0.t............--..... berdasarkan

Jenderat Pembinaan Ketembasaan Asama tstam, Nomor tanggal 17 Desember 1999 dengan nilai sebagai berikut
:

K;;;il;;; ;i;;;il;
No.

s.d.

Et362t19ee

NILAI
Mata Pelajaran Dengan Angka Dengan Huruf

Qur'an - Hadits

7,AL
7;-8-?,

2
2

Aqidah - Akhlak
Fiqih

.7.tkh

4
5 6 7

Sejarah Kebudayaan lslam

Bahasa Arab Kerajinan Tangan dan Kesenian Pendidikan Jasmani dan Kesehatan Muatan Lokal :

b,E7

filri

7t.llt 710l
7,78

Tllluh Kotho nol Tfruh nomC dahnh dfu6 luiuh Kornx trivio limo anom Korno deflmn ducl En6rn v$mo ernDot ac*rt TrlFth Komo goiq arfrpo't Tutqh Kotno &htan iftn

6nhn# lnggrif " b. ...............

c. ...............
Jumlah

fuluh Korho furuvr &lopsx

Lrmo &laDan horns $crt
&naw\

il.,.98

.-Ji.

r.

:Mtflqh!{I .tl!$:n lts4wgng

KEPALA MADRASAH IBTIDAIYAH

.

qW
NIP

, Ors.MetgaRt

g-

Lr lvtaafir Atge l\Gans JGrxH

_E-

Mnogmm- J-rL "lqDfr luJrl:roo

ffi

PwD(xIV/

&-n-z' ill17697

W4iffiG.tr't$N,ffb'/i
LEMBAGA PENDIDIKAN MAARIF NU

IJAZAId
MADRASAH IBTIDAIYAH
Yang bertanda tangan

di

bawah

ini

Kepala Madrasah Ibtidaiyah

.M.l.F.TnH.U!.........U.!"..U.ty!......Ked4!./..qnfl.......0nrfeF........... menerangkan, bahwa:

Nomor induk ..?.2.?.L.... tahir pada tangg at .....1.2.....1{.9i.....19.9.-g-

di

.. .....J.o,nnbc.ng

LULUS
dalam Evaluasi Belajar Tahap Akhir yang diselenggarakan berdasarkan
Keputusan Pimpinan Wilayah Lembaga Pendidikan Maarif NU Jawa Timur

Nomor: PW348/A-3/SklIIIl2001 tanggal 28 Maret 2001.

pS
Pimpinan Cabang Pendidikan Maarif NU

Pauul_Tsdn'

JUnt

r42Z H 2oolMr

-\N$t{ :\ .

1t

i3.)l 704037 ,i

R-1p8 A.drr:

DAFTAR NILAI HASIL EVALUASI BELAJAR TAHAP AKHIR MADRASAII IBTIDAIYAH TAHUN PELAJARAN 2OOO/2001

Nomor Induk
No.

zerl

MATA PELAJARAN

NILAI
angka

huruf

Aqidah - Akhlaq
Quran - Hadits

I
8
B

del0pon
ct eto pq

Fiq ih
Sejarah Kebudayaan Islam

cletA

trln

Ke-NU-an/Aswaja
Bahasa Arab Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan Bahasa Indonesia

I
7

LLr Juh d elq Pqn

butuh
t, u luh

dt lcr pan
L Lr-l Lth L Lr irrh cletnffin

Matematika

7 7

Ilmu Pengetahuan Alam Ilmu Pengetahuan Sosial

Kerajinan Tangan dan Kesenian
Pendidikan Jasmani dan Kesehatan Muatan Lokal
:

I
7 7

bq iuh u,rr \uh

<i nc\rn

u. g4h4ia inqqrfs
h
c.

Jumlah
Rata - rata

la3
7,7b

grc\t{lg Liq 6t
tltuh
\nomq t\cpr nqfn

J.q.(}1h.q.n9..........,08 F4brql
Madrasah,

3o Juni

Te0nr t4z2

LooL M

I
WORKSHOP PE}IELITIAil

TI}IDAINil KELAS
}

HlillPUl{AN lrlAHAslSulA EK01{0lil t HIMAK0MI

ffi fiprlifthst
Nomor : I 2/Pan.PTI(35/HIMAKOMIISTKIP

STKIP PGRI JOMBAI{G

f GRI/E l/V120 I 0

Diberikan Kepada

%ffiasaasaala
Sebagai:

aff*wf

(w\Eqffl
Yang telah berperan aktif dalam Workshop Penelitian Tindakan Kelas dengan tema

" Mengembangkan

Potensi Unik Siswa", yang diselenggarakan oleh

13

Ilimpunan Mahasiswa Ekonomi STKIP PGRI Jombang pada tanggal

Mei 2010.

Jombang, 13 Mei 2010

Kegiatan

HIMAK

TRIONO
Mengetahui, Jombang

-t.:

I .:

- r..'.

i;

l'J.i

.+,::::1:'.:

I
Fg, (')o
L

I (, z
(, o \< UJ z a f,
J

.,e (6g F.
FLE

fit' (/)(t

s<
-e6

E:
6fl
6

oo l.

o (E
c (E

(u

g>* e#6EB FEs rR q sl 6=o(9 ;fr EIE \l dl $$Hx3 NI

sl vtl v:l
dl
NI
t-Cl

*l g=E, trJ(.N=

F=3 l^a E, '<2 E =X

r<z vm PE

(,

s@
3

cliF !

Es EI:

o
a x. o

x.

(E

l<

-o

i5

E{ t --r; -[JE t :l E=:i6 H q,t H z I g

al
c')
#'.l--f(-#

k z

3
J
$

E (o
E

E1V

o v

:t

$ffiH

tw
TFg$F

bo

tr $5e I F* & 3

F Sr
*l
s a

AF et o
trll * (nlE

dF
.stg
UJI r.

EX

e? E
'.1.,,..,

ilg

ru

*, *

F333 fioi<

N$8fr HX +b + ft ZY t+. 114tr8 <s II

.u
IT
Irt aH F.I L

$- _{a +-r! =
= $Eft a5i
g

l4H fia 'b{

,F(

1s $
(\l k
ia }t

4t 3l lcaE il: =lE 7,s R\ <g o il'.9 n X

\E
'n -"'

\?-H i :l:"'i <l

:l <

;I

lE-!,r
f ,.::

<{l .; .i. 2
<l=.;> -;r-'
::"

83fi* ,: E{
qL
'ffi
ffi-* uJ == o.

# g= t
[}

= 5*Et trl
It
F

5 o
t-t
TD

*t ct) 4r

E -. l--

{ff

'%,

rItr

2fr fi
Fi

HE t\ $l

GI I ab

/.

fL z:

G HS 'A

{ .*: E'l l-: 5 ,-:. lrl 3., 6-n*

C=: lE,;=

:-

an !.;i

eil
=< EY
34

{fi z

#$ f-tr ; {a :^ h* l*{
Hf;

frr

L E tS
t-t

rs* e.;+

Ea-: ":s t 4. \--' rt

S**-* L

.+$14o-

rrrir+

u* trH
o-

<c' =E
zf,t lg -a
l{

,trfr
Ft

It

14i

r:'

rs

Er gr<
O-

$Jh

*r

R
Fl

t)

EH i/ HH 6

UNIVERSITAS MUHA
. ,,,r,l"
't,.
,.,,,

SERTIFiKAT

ffi UEr
Svafiq A. Muehni. M.A.

I
P

tr

o r'l + "H (rtr

e

b _{,
rr)

F
rtt

fs,

A <

,oX\{ \ ETt C
F +" :
t->

E (c
.!s
L

l{id

r/r

qra -.Li ,a urtr

-f4-

qJ \r)

g
E S

Ji

E&gLl
o{

F!

z
u zz
[&il

, I
\J

uv a-F
\'t
L/.t

a(/\
u
\J

--A

O
r{\

o
-1-

6-

u aI

d+=r -:
X' !"n -ag#
L.-fc.Ju= -= ,?
<!Ag
*

-7)E 1-

Ys
+{

__.c <
'i'.lD F .- -tt
M.,

z ca : { F. o g u& v a&g

d F g
c{
lij

\o

a{

\i q

tgr

Fc.n
r.n
{/!

a-

F
-P

e S FE ? q,
fr!{.8;
f6.rsE
<rs-

E
l-:rir'.''{,'

rui

a-FL-LGlrr ?; \rvbll
-9

o tfi
I

>

.F PS
-sX gclt^f{

u
E
CI

z
&.

F o

_! {/}
"+r
\.fl

r/1
6

A
dV

: .q ,,4
*#

u
a-

-jSS.

TF er _4]
IJ.r cj

d., Lrr cc qJ rs
tr{r

v F
3 J
1/r

:f,tr

-a:.

qJ

E".
E \ .ij
c f{y
_lg

\TI

h o (/)

z
tt z
: trl
m
rn

ntr

{\r

"* u

llt +) qJ tl-l

o o o N

F\ \+

Vl

Fe0 -xE
{i -l-.1 c, =

b.{

I c!
i

o o -, >Z
I-Ll -, \.1

l-l :=

:q Q'= .P LI

ffi"4 cJ

3 o
lt

()

_^o u{J
si

@ t\il
*Fl

<. l-l a H
6
=,
d,

UE 17 n'l AE
(:

^pR LJ-I gH?

-, cr{'-f,

=l {t {t ul

r- \4 bE: a) sfj N
I 3= =z
;l-i ts rl nx \-1() 2{
t",t

>.o

-o CI o

ffit

{i Fil
FflI

cy.*
:\J

rcl (ns fT;I -t a rr H,) rt a tau =, {l JT' == +i! Gtl

-t4t

< 9xF

lHl E/t

2l

H lft

4 -r-.4' :t

UsF
r{i
I

{i +;i
-r

::> -, crH -. -

< -,

MH
Hr lr-

:O =EEsz E epx =: F9 gH
.=

E6 PE _v(J
lJ.

I I
>J

ar .'- -v

F-l =Ff

+)

ETY rft

d Eis 6P FiE t-4 <

dX

F (^!1

JL.

L-

-H BT
={ E\J H ;6)iER
*= v peJz 4\ i^,

PQncX

H'8.b

[n-'

dE E-

-54 d .54Jd 'Edo

tI:T-)A

8. F^ aw cd
C

5U G Q-4J d-H*

Li .=

O. O s sEd -a d_() Z< )

!?at+<

pf #
h-\

REc'{ {r{ -d
v!

\.,

i9.:r;

iDi{l

ip!{i

rijc
iE;ii
iD:{i
lJ I

t\
S{

i,X{l
lD.fi,i

c..l

iD:ll iDi{l ivliri Iti(,i iD;li

lrliZl
!./j-:.1

EN 9
\J

bo qc
(u

-8 o
"V

xbo

it:i.rl

xvE rt V
t\ E
!(

-. 6

x
tsld

it:(i lrI:/r
t

co b0

I s-rGryr*+-'li ".-..-,!: ,. -'

7.._\

I I

iD?rl

rfjii
iD:(i

'i v :cr c
r:-

VF i!
.

iD;ll ivNi iDi{i

iDi^6i

ipXi

iriii
iD:{l

> aa ,<l \
4'

<a d.{
{}l.

)'lJ C{t'-':

it:(i
iDi{i
ix<,i

lii(i

li

z=
-

U):

i,:*l
iD:ll
lrlr.4 | rzi-J.t

M 1'" }'''' ' "'' ts fr*,qN

''

e6 { !
a z S 3
Li

r:ri

H
!

iD:{l
lj<,t lrIr4l
i

.
tt

a,
aa

t7!-\

*aov s 512
J-

= 4r=O

l-'l.J

i,X(i

.D 7,2 J <l

ipXi
iStZa i
I

Z-.\

iy-\-rrl

iti{i
iCic

ll

I -i IT

rD !r

liiil
iD.:tri

i,>il

i,X{i ili<,i

x I 5 ,i

ai

;=(sF{h-65

=H-<; o-(6 ..i.) -Vs5iP E 3 t" j

c._bo (6
.HFr\1d

E d*N

F
bo

o\ r{
ro
oo

.:zE.Frc-q -.ja'.g
.=e-O r(dO:+/

c\
ri

.EaA!Z .r9!)
!

96Nb
:r!

co

rl nl

iD:ll i,X{l
ri:i6l lz.xl
lr}:4!
t

(n

aJ

.(s

c6

ir*ii
7.._\
r

i,Xli
t

i$.7i
7-.-\
I

lui?,1

PEMERI NTAH KABU PATEN JOMBANG

KANTOR TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI

Jalan KH. Wahid Hasyim No. 175 Jombang Telp. 861459

KARTU TANDA PENCARI KERJA

NO. PENCAKER
NO. PENDUDUK

AK/I

7 0
Ketentuan
:

). o 6 c l 5 c e I
o

(!

0 q

1. 2.

Kartu ini berlaku untuk melamar pekerjaan. pekerjaan harap segera melapor. Apabila pencari kerja yang bersangkutan telah diterima bekerja maka instansi/Perusahaan yang menerima agar mengembalikan AK/l ini kepada Departemen Tenaga Kerja. Kartu ini berlaku selama 2 tahun dengan keharusan melapor setiap 6 bulan sekali terhitung sejak tanggal pendaftaran. kemudian hari terbuKi memberikan keterangan yang tidak benar atau memiliki lebih dari satu kartu AlVl maka akan dituntut sesuai an peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Bila ada perubahan data/keterangan lainnya atau telah mendapat

--.qj
ffiftR';-+t*
!AN1F

-q-4 Kai*'*

Tanda

Pencaker

Ol,rnF
Diterima di

IM.T"

r.8/,

NAIVIA

M U

i{

A M

l\/

A D

U t

A{

TEMPAT/TGL.

LAHIR

s
4. Duda

os

JENIS KELAMIN

STATUS
AGAMA DAN

KEPERCAYMN

KEPADATUHAN YME

tr E tr

ALAMAT

PENDIDIKAN FORMAL/NON FORMAL

TIDAK TAI\,1AT /S

SAMPAI

KELAS

SD/SEDER,AJAT SMTP/SEDERAJAT SMTR / D.I / AKIA

I

rh lSpi Th :?+c,4 rh ?sp-#

Th .............

I I
A/n. trt1-:
:. '..:

MNTORMKERIRANS

sM/D il/D ilt

AKIAII
AKTAIII S/PASCP/S.I

(.9p
.................. Th.....
ii

f,.k

/AfiA

IV / D.IV

i;

*\3***..ra

rrtil':lt: f
t t' iF

:..

'.:

DOKIOR /S.II/AKI;AV

MP. 160 024 384

-=Nomor Induk Kependudukan

P e rsonn
e

t.

+-

-.

?.

+*

!D.

+-

D-=

: {}:

=r&

Registr ati on N rnb e

u

r'

AL6 99 02597

06

REGISTRY

PENCAT}ryIAN SIPIL
OFFICE

WARGA NEGARA INSCNESL.!' I/A TI O NA LITY

KUTIPAN AI(TA I{EI,ArIIR'AN

EXCE RPT OF BIR TH CERTIFICATE

KUMPAI.{ tr
s599lIST/?$S!

Berdasarkan Akta Kelahiran Nomor

menurut stbld
tn sccordance zoith state sazette

bahwa

FFm

di JOMBANd

pada ranssal ";naate

LIMA BELAS MEI

tahun
ofi yeal

_s_E_Tlp?

fFy?l*T

r*llt P*frT:yiYl:tYBJt$ -

telal,r

lahir

...&nak.laK{aki.bemama.;..........::....M.UHAFdSfiAF.U.?.SSfi4hI.....::

"-"**#

"EMPAT"'dar!" suar'ni'*'isteri':" " " " ' ZAINUL FANAr'.ll-- dan -- JUMIATIN Kutipa* pe*an';a dicabut , karena ada kesalahan ketik pada nama anak--------

C*b;;,

Kutipan ini
on date

The exceryt is issued

dikeluarkan Di
..

JOMEANG

pada tanssal ......q1.....tf.+SE]'

.

.... DUA..FllBIJ.DUA.BELAS.........

Nrp. {95708i4 f 985S3 2 003

-4i1H}: +

-9frs+'-.,

*K'. '#

,..-aiiF*+