Maturski rad iz ginekologije i akuerstva

BRANI STERILITET I VANTJELESNA OPLODNJA

Sarajevo, 2014. godina

Sadraj
1. Uvod ......................................................................................................................................... 1 2. Brani sterilitet ......................................................................................................................... 2 3. Neplodnost kod mukaraca ...................................................................................................... 4 3.1. Epidemiologija muke neplodnosti .................................................................................. 4 3.2. Uzroci muke neplodnosti ................................................................................................ 5 4. Neplodnost kod ena ................................................................................................................ 6 4.1. Epidemiologija enske neplodnosti .................................................................................. 6 4.2. Uzroci enske neplodnosti ................................................................................................ 6 5. Dijagnostika muke i enske neplodnosti ................................................................................ 7 6. Lijeenje neplodnosti ............................................................................................................. 10 7. Vantjelesna oplodnja .............................................................................................................. 11 8. Postupak nakon oplodnje ....................................................................................................... 15 9. Zakljuak................................................................................................................................ 16 10. Literatura ............................................................................................................................ 17

1. Uvod
Danas u svijetu postoji veliki broj parova koji na razne naine pokuavaju ograniiti svoju plodnost i na taj nain sprijeiti dolazak novog ivota, dok se odreeni broj njih bori sa drugim problemom i na sve mogue naine pokuava stei vlastito dijete. Pritisci drutva, ali prije svega vlastite elje branih parova kao i optimizam sa zdravstveno-tehnike strane i obeanja reprodukcijske medicine motiviu ih na nove pokuaje. Meutim, dananje medicinske metoda koje se primjenjuju su, moralno gledano, u suprotnosti s ljudskim dostojanstvom, izuzetno su problematine, a rezultati ni izdaleka ne prate sve napore, patnje i trokove kojima se brani parovi izlau. Brani sterilitet se moe definisati kao sluaj kada u roku od godinu dana, bez obzira na redovne seksualne odnose i bez koritenje nekih od metoda za sprjeavanje zaea, ne dolazi do trudnoe. Meutim, vano je istai da stepen trudnoe i kod zdravih parova u istom vremenskom razdoblju iznosi manje od 70%. Dakle, ovdje je rije o nekom slobodno prihvaenom kriteriju, kako bi se odredio trenutak kada treba zapoeti s istraivanjem uzroka neplodnosti i primjenom odreene terapije. Takoe je vano istai da je Svjetska zdravstvena organizacija (WHO-SZO) branu neplodnost definisala kao bolest, i da je njeno lijeenje temeljno ljudsko pravo. U Velikoj Britanije je 1978. godine roeno prvo dijete zaeto vantjelesnom oplodnjom. U posljednjih 10 godina svjedoci smo razvoja mnogobrojnih dijagnostikih metoda u objektivizaciji razloga neplodnosti. Isto tako, zadnjih decenija dolo je do revolucionarnih metoda za lijeenje neplodnosti. Pored toga postoji i niz uzroka brane neplodnosti, tako da je potrebno primjeniti sve mogue metode lijeenje. U sluaju neuspjeha primjenjuje se vantjelesna oplodnja (IVF) i ostale metode potpomognute reprodukcije. Uglavnom su to metode kojima se kontrolie i pomae ne samo oplodnja jajne elije, ve i transport gameta, implatacija i razvoj trudnoe. Prije koritenja bilo kojih od ovih metoda, trebaju se istraiti svi razlozi za neplodnost i detaljno obraditi brani par.

2. Brani sterilitet
Nemogunost zanoenja se definie kao sterilitet, dok je nemogunost iznoenja i raanja ivog djeteta infertilitet. Sterilitet dijelimo u dva oblika: Primarni ukoliko i pored redovnog spolnog odnosa bez kontracepcije tokom jedne godine nije dolo do trudnoe. Sekundarni ukoliko nakon prehodne trudnoe, ne dolazi ponovo do trudnoe, bez obzira kako je prethodna zavrila. Mogunost zaea unutar jednog menstrualnog ciklusa iznosi 25% uz jedan spolni odnos sedmino. Najkvalitetnija plodnost se biljei izmeu 20. i 30. godine ivota ene. U tom vremenskom periodu je najpouzdaniji menstruacijski ciklus, a jajne elije su najkvalitetnije. U jednom ciklusu postoji tek est plodnih dana, a zaee se dogaa samo u vrijeme ovulacije. Takoe, vano je istai da iako spermiji mogu ostati i do pet dana u spolnim organima ene, jajna elija moe biti oploena svega 24 sata nakon ovulacije. Analizu neplodnosti se moe zapoeti u sljedeim sluajevima: ako se sumnja na infertilnost mukarca; ako je dob ene iznad 38 godina; kod oligomenoreje ili amenoreje; ako je bilo ginekolokih operacija; kod sekundarne neplodnosti.

Potrebno je imati na umu da se muki i enski razlozi nepolodnosti moraju istraiti simultano, obzirom da je neplodnost problem para. Obrada branog para u praksi zapoinje u ginekolokoj ambulanti iz medicinskih i sociopsiholokih razloga. Prije svega, potreban timski pristup, tumaenja i dugotrajan razgovor, tako da par koji ima navedeni problem osjeti viestruku brigu od strane ljekara. Tokom analize vano je provoditi prvo jednostavnije i neagresivne pretrage u kojima je potrebno povesti rauna o sljedeim stvarima: prijanjoj plodnosti; optem zdravlju; prijanjoj kontracepciji; uvidu u menstruacijskom ciklus; 2

prijanjim ginekolokim upalama; ginekolokim operacijama; postojanju mioma ili endometrioze; uvidu u uestalost spolnih odnosa; virusne bolesti u djetinjstvu; operacije testisa; hernije; traume; upale spolnog sistema.

3. Neplodnost kod mukaraca

Ako nakon objektivizirane slabosti sjemena, ne dolazi do trudnoe niti nakon jedne godine redovnih i nezatienih odnosa govorimo o neplodnosti kod mukarca. Spermiogram je krucijalna pretraga kod ocjene reproduktivne sposobnosti mukarca. Zbog toga je potrebno vie saznanja o tome. Spermiogram je metoda ispitivanja mukareve sjemene tenosti (ejakulata) kojom ispitujemo kvalitet, kliniku i praktinu vrijednost sjemena za oplodnju. Tom pretragom sagledavamo volumen sjemene tenosti, viskozitet, koncentraciju spermatozoida, njihovu pokretljivost, vitalnost i grau. Spermiogram je standardizovana pretraga u pomenutim atributima po kriterijumu WHO. Varijable primjenom spermiograma su sljedee: Oligozoospermia nalaz spermiograma u kojem nalazimo manji broj spermatozoida od normalnog. Asthenozoospermia nalaz spermiograma kod kojeg nalazimo slabiju pokretljivost spermatozoida. Teratospermia nalaz spermiograma u kojem nalazimo slabu morfologiju, vie od 20% nepravilnih, patolokih formi sjemena. Nekrospermia nalaz spermiograma u kojem ne nalazimo pokretne spermatozoide. Azoospermia nalaz spermiograma u kojem i nakon centrifugiranja sjemene tenosti ne nalazimo nikakav oblik sprmatozoida. 3.1. Epidemiologija muke neplodnosti Globalno, muku neplodnost, sreemo kod 40% neplodnih branih parova. Unutar ove injenice asthenozoospermiju u oko manje od 10% neplodnih parova, 20% sa oligozoospermijom, 40% sa oligoasthenozoospermijom, nekrozoospermijom u manje od 10%, teratozoospermijom u slinom procentu, azospermiju u oko 5-10% nalaza spermograma. Vrlo su esti oblici pojedinih patolokih oblika spermiograma.

U praksi se nekada naemo pred neobinom injenicom: nalaz spermiograma je uredan, kod supruge takoe ne nalazimo patoloki supstrat, a do zatrudnjivanja ne dolazi. Tada je potrebno uraditi i razne funkcionalne testove sjemene tenosti koji nam mogu ukazati na razlog neplodnosti. 3.2. Uzroci muke neplodnosti Ako je uzrok za neplodnost branog para slab kvalitet sjemena partnera, govorimo u mukoj neplodnosti. Razlikujemo dvije vrste muke neplodnosti: Uroena neplodnost odnosi se na razne neravilnosti nastale u momentu nastanka gonada. Steene nepravilnosti nastaju tokom ivota i posljedica su raznih tetnih uticaja vanjske okoline. Uzroci neplodnosti mogu biti sljedei: Slab kvalitet sjemena Azoospermija Genetske nepravilnosti Hromozomska nepravilnost Genetske mutacije Negenetski uzroci Retinirani testis kriptorhizam Smetnje u protoku krvi Varicocoela Torzija sjemenovoda

Upala mukih polnih organa Hormonski uzroci Imunoloki uzroci Polne smetnje Anejakulacija Rak testisa Sindrom kartagener Ostali uzroci Psihiki stres

4. Neplodnost kod ena

Jedan ciklus stvara 20% ansu za trudnou. injenica je da u ena u pravilu sazrijeva samo jedna jajna elija, ee su anovulacije, ogranieno je trajanje reprodukcijske sposobnosti ene, visoka je uestalost ranih spontanih pobaaja. Nakon 35. godine ivota u ena blago opada reprodukcijska sposobnost. 4.1. Epidemiologija enske neplodnosti Smetnje kod ena koje uzrokuju njezinu neplodnost ili znaajno umanjuju plodnost dijelom se temelje na hroninom izostanku ovulacije ili njezinom rijetkom pojavljivanju. Ovulacijske greke su u 20 do 25% sluajeva razlog za neplodnost ene. Trudnoa je jedini sigurni znak da je bila ovulacija. 4.2. Uzroci enske neplodnosti enska neplodnost je rezultat razliitih bolesti ili infekcija enskih spolnih organa i uroenih smetnji, odnosno problema u ravnotei ili luenju spolnih hormona. Najei uzroci enske neplodnosti su: Nutricioni faktori Endokrini uzroci Vaginalni uzrok Cervikalni uzrok Uterini uzroci Tubarni uzroci Ovarijalni uzroci Sindrom policistinih jajnika (PCOS) Psihiki uzroci

5. Dijagnostika muke i enske neplodnosti

Dijagnostiku muke neplodnosti poinjemo sa ispitivanjem kvaliteta sjemene tenosti. Pacijent dakle daje spermu na analizu. Uslov jeste da je prethodna apstinencija bila najmanje tri dana (ali ne i vie od sedam dana). Sjeme se najee dobije nakon mastrubacije. Nekada sjeme dobijemo i nakon prekinutog snoaja. Tako npr. sjeme kod paraplegiara dobijemo elektrinom stimulacijom prostate, nakon ega dolazi do erekcije i ejakulacije. Spermiogram je najvanija i prva dijagnostika pretraga koju treba provesti u dijagnosticiranju muke neplodnosti ili pak u dijagnosticiranju brane neplodnosti. Pri ocjenjivanju kvaliteta smejena razlikujem sljedee parametre: Makroskopska ocjena sjemenog izliva obraamo panju na volume sjemene tenosti, njenu boju, makroskopsku istou, miris i mjerimo pH vrijednost. Mikroskopska ocjena spermiograma obraamo panju na broj i koncentraciju spermatozoida u njemu, njihovu vitalnost, pokretljivost i grau. Fertilnost (plodnost) mukarca se prema analizi ejakulata ocjenjuje kao: Normozoospermia volumen ejakulata 2-6ml broj spermija u 1ml ejakulata > 20 miliona morfoloki pravilnih spermija > 30% dobra pokretljivost > 40% Oligozoospermia sniena koncentracija, ako u 1 ml ejakulata ima < 20% miliona spermija Asthenozoospermia smanjena pokretljivost spermija Teratoospermia stanje u kojem morfoloki pravilnih spermija ima <30% Azoospermia nema spermija u ejakulatu

Dijagnostika enske neplodnosti danas se veoma pojednostavila. Mnogo, ranije primjenjivane metode, danas se zbog nepraktinosti, nepouzdanosti ili zbog prisvanja metoda i tehnikog uznapredovanja vie ne primjenjuju. Sutina dijagnostike svodi se na traenje medicinskih istina o grai i funkciji reproduktivnih organa ene. Ovulacije se moe opaziti est dana prije ovulacije. Naobilnija, visoko elastina, rijetka i skliska sluz je jedan do dva dana prije ovulacije i moe se zakljuiti na sljedei nain: Mjerenje bazalne temperature (BT) u preovuacijskoj bazalnoj temperaturi treba prepoznati naglo poniranje BT i posljedino porast na viu razinu. Dva dana tog porasta 85% ena ima ovulaciju. utvrivanje razine hormona, hormonska obrada 2 ili 3 dana menstruacijskog ciklusa FSH, LH, TSH, PRL, 21dc., P4 ultrazvuk (UZV) podaci o funkciji jajnika prati se rast folikula (folikulogeneza), poevi od 10-og dana ciklusa dokazuje se ovulacija utvruje normalna anatomija u zdjelici dobija uvid u kvalitetu endometrija Transvaginalni ultrazvuk ima dvostruko znaenje u obradi i lijeenju neplodnosti. To je temeljna i poetna pretraga koja treba utvrditi normalnu anatomiju u zdjelici i usmjeriti daljnje pretrage. UZV-om se dobiju podaci o funkciji jajnika, folikulogenezi, kvaliteti endometrija i rizik za hiperstimulaciju. Dijagnostikim postupcima imamo uvid u kakvou i prohodnost puta od ulaza u rodnicu do abdominalnog ua jajovoda i tuboovarijskog odnosa s posebnim naglaskom na prohodnost i funkciju jajovoda. Postupci koje provodimo, naravno ako su inducirani su: Insuflacija (IS) Najjednostavnija metoda za grublju ocjenu urednih jajovoda. IS ima i terapijski uinak, ta metoda moe biti poetak u obradi enskih uzroka neplodnosti. Sonohisterosalpingografija (SHS) Transcervikalno se aplicira prvo nekoliko ml fiziloke otopine, a u sljedeoj fazi i kontrastno sredstvo vidljivo s UZV-om. 8

Histerosalpingografija (HSG) Jodni ili vodeni kontrast se aplicira kroz vrat maternice, a preko monitora dobijamo uvid u stanje cervikalnog kanala, materite, jajovode i ubraja se u jednostavne postupke.

Laparoskopija Provodi se u opoj anesteziji i najsloeniji je dijagnostiki postupak. U intraperitonealni se prostor insuflira ugljini monoksid uvodi se laparoskop koji uz kameru, hladno svijetlo i monitor omoguava vrlo preciznom uveanom slikom dobru analizu zdjelinih struktura. Nedostatak laparoskopija je nemogunost informacije o lumenu i sluznici jajovoda. No to moemo provjeriti salpingoskopijom laparoskopskim putem.

Histeroskopija Endoskopski postupak koji omoguava uvid u kanal vrata i upljinu tijela maternice. Tuboskopija Pomou vrlo tankih i savitljivih optikih sustava, koji se uvode u jajovode, dobivaju se dodatne informacije o prohodnosti jajovoda i stanju njihove sluznice.

Faloposkopija Potpuniji endoskopski zahvat koji se obavlja histeroskopski, tako da se sonda uvodi pod kontrolom oka kroz materite u jajovod.

6. Lijeenje neplodnosti
Lijeenje brane neplodnosti zapoinjemo nakon zavretka postupka dijagnostike. Tada ispred sebe imamo oba partnera i njima se iznosi rezultati dijagnostike obrade i dalja stategija lijeenja. Uspjenost lijeenja se ocjenjuje poreenjem stope prirodnog zanoenja (20%) sa kumulativnom stopom zanoenja metodom koju odredimo kao terapijsku. Temeljni stav o lijeenju poznatih (ali i nepoznatih) razloga neplodnosti je da se najvie do jedne godine moe utroiti na lijeenju suptilnih i skrivenih patofiziolokih zbivanja, uzroka neplodnosti. Vrste i metodi lijeenja muke neplodnosti su sljedei: androgeni, antiestrogeni, dopaminergiki lijekovi; kalikrein, pentoksifilin, arginin; multivitamini, vazodilatatori, psihotropni lijekovi; operacija varikokele, umjetna spermatokela; lijeenje kondomom; lijeenje dokazane upale antibioticima; mikrokiruke reanastomoze izvodnog sustava testisa; davanje gonadotropnih (FSH) privremeno poboljava kvalitetu; mikrokiruka aspiracija spermija (MESA) i IVF (ISCI); imunoloka supresija kortikosteroidima kod imunolokih uzroka.

Vrste i metodi lijeenja muke neplodnosti su sljedei: lijeenje dokazane upale antibioticima; indukcija ovulacije kod kroninih anovulacija; klomifen citrat (CC); gonadotropni; GnRH agonisti i antagonisti; laparoskopske operacije tuba; multipla kauterizacija jajnika kod PCO sindroma; operacije benignih tumora jajnika; mikrohiruko i/ili medikamentozno lijeenje endometrioze; hormonska pripomo insuficijentnom utom tijelu; histeroskopske operacije pregrada u uterusu, polipa, mioma, priraslica. 10

7. Vantjelesna oplodnja
In Vitro Fertilizacija IVF ili vantjelesna oplodnja predstavlja spajanje enske i muke polne elije u laboratoriji, tj. izvan tijela ene. U svakom prirodnom ciklusu poinje da raste vie folikula u kojima se nalaze jajne elije. U jednom trenutku izdvoji se samo jedan od njih koji nastavi da raste i oslobodi se samo jedna jajna elija. Kako je ideja lijeenja neplodnosti da se poveaju anse stvaranjem veeg broja jajnih elija, u toku postupka se daju lijekovi koji stimuliu ovulaciju. U tom cilju se koriste injekcije hMG1. Izbor terapije je individualan i zavisi od: godina; konstitucije; hormonskog statusa; ultrazvune slike jajnika kao i prethodnih iskustava u lijeenju neplodnosti.

Danas se izuzetno potencira individualni pristup lijeenju pacijenta, pa se koristi termin individualna medicina, sto znai da je svaki pacijent poseban i specifian. Lijekovi za stimulaciju ovulacije se obino kombinuju sa lijekovima agonistima i antagonistima, koji omoguuju ujednaeniji rast folikula i time kvalitetnije jajne elije, a ujedno i sprjeavaju prijevremeno pucanje folikula. Nekada postupku vantjelesne oplodnje prethodi period tokom koga e se enskom partneru savjetovati da uzima kontraceptivne pilule sa idejom da se jajnici pripreme za postupak. Pilule preveniraju pojavu cisti na jajnicima, regrutuju i uniformiu folikule koje emo stimulisati. Jajna elija raste u upljini ispunjenoj tenou, zvanoj folikul, zalijepljena za njen zid. Tokom svog rasta i sazrijevanja jajne elije folikul produkuje i izluuje u krv hormon koji se zove estradiol. Praenje razvoja jajnih elija tako podrazumjeva ultrazvune preglede i jednostavno mjerenje veliine folikula i odreivanje nivoa estradiola u krvi. Na taj nain se procjenjuje zrelost jajnih elija i optimalni trenutak za aspiraciju (skupljanje jajnih elija). Ne postoji potpuna veza izmeu broja i veliine folikula i nivoa estradiola, pa je i odgovor na terapiju potpuno individualan. Kada se na osnovu veliine folikula i nivoa estradiola procijeni optimalno vrijeme za skupljanje jajnih elija (aspiracija ili punkcija), vrijeme je za injekciju HCG. To je hormon koji omoguava

Humani menopauzalni gonadotropin

11

zavrno dozrijevanje jajne elije i njeno odvajanje od zida folikula pred aspiraciju jajnih elija. Daju se 34 - 36 sati prije planirane aspiracije.

Slika 1 Praenje razvoja jajnih elija

Zrele jajne elije se skupljaju punkcijom folikula i aspiracijom jajnih elija. To je intervencija koja se sprovodi u optoj intravenskoj ili lokalnoj anesteziji pod kontrolom ultrazvuka. Tokom intervencije se kroz vaginu uvodi vrh igle do folikula i aspirira tenost koja ga ispunjava, a u kojoj pliva i jajna elija. U tom trenutku jajnici su od dna vagine udaljeni tek 1-2 centimetra te je put koji prelazi igla kratak. Epruvete sa skupljenom tenou odmah prihvataju embriolozi u laboratoriji neposredno uz salu za punkciju, gde se jajne elije identifikuju i procjenjuje njihov kvalitet.

Slika 2 Aspiracija jajnih elija 12

Muki partner daje sjeme prije, ili u toku planirane aspiracije. Prije davanja sjemena savjetuje se apstinencija, odnosno uzdravanje od odnosa, barem 3 dana. Najjednostavnije je da se uzorak da u za to posebno pripremljenim prostorijama bolnice. Postoji mogunost da se sjeme prije ukljuivanja u program zamrzne i sauva do eljenog trenutka. Svaka prikupljene jajna elija se pojedinano izdvaja u posude sa hranljivim medijumom. U meuvremenu je posebnim laboratorijskim postupkom obraeno sjeme pri emu se izdvajaju najbolji spermatozoidi. Uz svaku jajnu eliju se inseminira 50.000 do 100.000 spermatozoida od kojih e samo jedan oploditi jajnu eliju. Nakon ovog slijedi ICSI2 ili mikrofertilizacija. Zahvaljujui ovoj metodi uspjeno se lijei neplodnost i kod mukaraca kod kojih nema spermatozoida u ejakulatu. U tom sluaju spermatozoidi se uzimaju direktno iz testisa, ili punkcijom testisa i aspiracijom spermatozoida (TESA Testicular Sperm Aspiration), ili hirurkom biopsijom testisa i uzimanjem isjeka tkiva (TESE Testicular Sperm Extraction). Na ovaj nain dobijeni spermatozoidi mikropipetom se injiciraju direktno u jajnu eliju ICSI.

Slika 3 ICSI laboratorijska tehnika oplodnje jajne elije

Intra Cytoplasmatic Sperm Injection.

13

Nakon 19 sati embriolozi e pod mikroskopom pregledati jajne elije, jer se na njima tada mogu vidjeti prve promjene koje su znak uspjene oplodnje. Neke od jajnih elija se nee oploditi. Embriolozi nakon verifikovanja fertilizacije prebacuju jajne elije u adekvatan hranljivi medijum i vraaju u inkubator. Dan kasnije dolazi do diobe oploene jajne elije. U tom trenutku (48 sati od aspiracije) prvi put vidimo embrion (ili zametak) koga ine 2 - 4 elija. Embriotransfer, vraanje embriona u matericu ene, se moe planirati od drugog do petog dana. Posljednji korak je embriotransfer. To je tehnika unoenja embriona u upljinu materice pomou katetera. Postupak je kratkotrajan i bezbolan, a odluka o broju embriona i vremenu (2., 3. ili 5. dan nakon aspiracije) embriotransfera je individualna i uslovljena brojem i kvalitetom embriona.

Slika 4 Embiotransfer

14

8. Postupak nakon oplodnje

Nakon embriotransfera nastavljate sa terapijom koja e biti preporuena nakon aspiracije jajnih elija, a koja e nadoknaditi hormone koji se inae stvaraju u organizmu poslije ovulacije (lutealna suplementacija). Po zavrenom embriotransferu od sljedeeg dana se moete vratiti normalnim aktivnostima. U sluaju bilo kakvih problema (bolovi, krvarenje, temperatura, nadutost u stomaku i sl.) potrebno je se javiti ljekaru. Deset dana nakon embriotransfera vrijeme je za hormonski test na trudnou (beta-hCG), te ukoliko je test pozitivan nastavlja se sa preporuenom terapijom. Ultrazvuni pregled se planira dvadeset dana nakon embriotransfera kada se konstatuje broj i vitalnost usaenih embriona. Naravno, mogue su i odreene komplikacije: sindrom ovarijalne hiperstimulacije; krvarenje i infekcije; povrede ovarijuma, materice ili abdominalnih organa, krvnih sudova; komplikacije anestezije; stres i depresija; vieplodna trudnoa; vanmaterina trudnoa.

15

9. Zakljuak
Neplodnost ili umanjenje plodnosti nije rijetka pojava. Na osnovu prethodnih statistikih podataka jasno je da veliki broj parova ima vee potekoe u ostvarivanju elje za potomstvom. Pretpostavlja se da oko 1015 % parova nije u mogunosti da ostvari zaee u vrijeme kada to eli, pa shodno tome pristupa raznim metodama lijeenja. Kada se ustanovi da ne postoji niti jedan jednostavniji metod lijeenja tada se pristupa vantjelesnoj oplodnji. Ono to ohrabruje (a to nije postojalo u prolosti) jeste da uspjenost vantjelesne oplodnje iz dana u dan raste tako da je u nekim centrima dostigla i 40%. S druge strane postupak je postao pristupaniji veem broju parova jer je broj centara koji se bave ovom djelatnou svakim danom sve vei, takoe, veliki osjetan medicinski napredak, nova dostignua na polju nauke i nove metode obeavaju bolje sutra, a tu su rezultati koji nam to i potvruju.

16

10. Literatura
1. Zlatan F., Ginekologija, PrintCom d.o.o. Grafiki inenjering Tuzla, Tuzla, 2005. 2. Asim K., Ginekologija i perinatologija, Tonimir, Varadin, 2003. 3. Vladimir ., Ginekolgija, Naklada Ljevak, Zagreb, 2001. 4. Dragomir M., Akuerstvo i ginekologija, Beograd, 2003. 5. Ljubomir R., Praktina ginekologija, Beograd, 2006.

17

Datum zavretka rada: Datum odbrane rada:

Ocjena rada:

Pitanja iz rada: 1. 2. 3.

Predmetni profesor Sabina Kacila

18