KD-14/1

Rawicz, dnia....................................................

Wniosek
Organ waciwy do spraw rejestracji pojazdw:

Dane waciciela:

Starostwo Powiatowe w Rawiczu

Wydzia Komunikacji i Drg
ul. Way Jarosawa Dbrowskiego 2
63-900 Rawicz
Ws p w a c i c i e l / e

..............................................................

...........................................................................

Nazwisko, imi (nazwa)

Nazwisko, imi (nazwa)

..............................................................

...........................................................................

adres / siedziba

adres / siedziba

..............................................................

...........................................................................

kod pocztowy, miejscow

kod pocztowy, miejscowo

..............................................................
..............................................................

...........................................................................
...........................................................................

nr PESEL lub REGON ** / data urodzenia **.

nr PESEL lub REGON ** / data urodzenia **

..............................................................
telefon kontaktowy / adres e-mail

Wnosz o rejestracj ,czasow rejestracj w celu ........................................................................................

- wyrejestrowanie *** nastpujcego pojazdu:
1) rodzaj pojazdu***- motorower; motocykl. samochd osobowy; autobus; samochd ciarowy; samochd specjalny; cignik
samochodowy; cignik rolniczy, przyczepa lekka; przyczepa ciarowa; przyczepa specjalna; przyczepa rolnicza; naczepa;
samochodowy inny.

2) podrodzaj: Kareta(Sedan), Hatchback, Kombi, Coupe, Van, Wielozadaniowy, Inny***

3) marka, typ, model ............................................................................................................................................

4) rok produkcjikolor pojazdu ..............................., rodzaj paliwa.....................................................

5) numer i d e n t yf i k a c yj n y VIN n r nadwozia / podwozia , ( p e n y) .

6) dotychczasowy
7) numer

numer rejestracyjny

karty pojazdu KP

Do wniosku zaczam nastpujce dokumenty***:

- umowa kupna- sprzeday lub faktura z dnia . .
dowd rejestracyjny pojazdu
tablice rejestracyjne
karta pojazdu
wycig wiadectwa homologacji (dla nowych pojazdw)
zagraniczna umowa kupna sprzeday lub rachunek/ faktura z dnia . . + tumaczenia
zagraniczny dowd rejestracyjny + tumaczenia
zawiadczenie o przeprowadzonym badaniu technicznym
zawiadczenie VAT- 25
potwierdzenie zapaty akcyzy
opata recyklingowa, lub zawiadczenie o podleganiu obowizkowi zapewnienia sieci recyklingu
inne . .
..

Wnosz o wydanie tablic rejestracyjnych indywidualnych o nastpujcym wyrniku.* * * *

dany format tablic - podune - poduna + kwadrat.* * *

............................................................................................
_______
(podpis waciciela/ li lub penomocnika)
* Wypenia waciciel pojazdu
* * Numer REGON podaje si , gdy wacicielem pojazdu jest przedsibiorca, dat urodzenia wpisuj cudzoziemcy , ktrzy nie
maj ustalonego nr PESEL
* * * Zaznaczy waciwe.
* * * * Wypenia waciciel , jeeli zwraca si o wydanie tablic indywidualnych