Vaccinri mp.

rujeolei, oreionului, rubeolei (ROR)

, ,

Data

Vaccinul

Semntura i tampila
lucrtorului medical

Lot nr.

DOCUMENTAIE MEDICAL

Ministerul Sntii al RM

Formular

nr. 063-3/e

Aprobat de MS RM
nr. 828 din 31.10.2011
PM

Instituia medical care

a eliberat certificatul
,

Data eliberrii

Vaccinul

Lot nr.

Semntura i tampila
lucrtorului medical

luna /

anul /

CERTIFICAT DE VACCINARE

CERTIFICATE OF VACCINATION

Alte vaccinri /
Data

ziua /

Numele________________________________________

Prenumele _____________________________________

Patronimicul____________________________________

Numr de identificare ____________________________

Data naterii:
:

ziua /

luna /

anul /

Adresa la domiciliu:

Raionul/municipiul ______________________________
/

Complicaii postvaccinale sau postmedicamentoase

Data

Vaccin / Medicament Manifestarea complicaiei

Localitatea _____________________________________

strada _________________ , bl nr. ____ , . nr._____

!!! Adresai-v la instituia medical la locul de trai pentru vaccinare i nregistrarea n certificat a tuturor vaccinrilor primite

Vaccinri mpotriva tuberculozei (BCG)

Vaccinri mpotriva infeciei Hib (Haemophilus influenzae tip b)

Data

Vaccinul

Lot nr.

Hib ( b)
Semntura i tampila
lucrtorului medical

Data

Vaccinul

Lot nr.

Semntura i tampila
lucrtorului medical

Vaccinri mpotriva hepatitei virale (HVB)

Data

Vaccinul

Lot nr.

Semntura i tampila
lucrtorului medical

Vaccinri mpotriva difteriei, tetanosului, tusei convulsive

(DTP/DT/Td)
, ,

Data

Vaccinri mpotriva poliomielitei (VPO)

Data

Vaccinul

Lot nr.

Semntura i tampila
lucrtorului medical

Vaccinul

Lot nr.

Semntura i tampila
lucrtorului medical