Ministerul Sntii al Republicii Moldova

DOCUMENTAIE MEDICAL

___________________________________________________

Formular

nr. 074/e

Aprobat de MS al RM

828 din 31.10. 2011

denumirea instituiei

REGISTRU DE NREGISTRARE ADRESRILOR BOLNAVILOR

N INSTITUIA DE ASISTEN MEDICAL PRIMAR FR MEDIC, SECIA DE INTERNARE A SPITALULUI, SERVICIUL ASISTEN MEDICAL URGENT

, ,

nceput

________ _____________________________20______

Nr
de
ord.

Data
primirii

Statutul
pacientului
Orele

primirii

asigurat (1)

neasigurat (2)
3

Bolnavul
primar (1),
repetat (2)

(1),
(2)
5

Terminat

________ _____________________________20______

Numele, prenumele
bolnavului,
numr de identificare
, ,
,

Sex
M/F

M/

Ziua, luna,
anul naterii
,
,

Adresa la domiciliu

Locul de munc, studii

(pentru elevi denumirea liceului
(colii), n ce clas nva)

,
(
(), )

10

Diagnosticul

Tratamentul prescris

Adnotare
e

11

12

13

n prezentul registru snt numerotate, nuruite i parafate

,

............................................................................. pagini
n litere /

Conductor ___________________________________________________

semntura /
L..
..

_____ _____________________ 20___