BAGIAN RADIOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PATTIMURA

JOURNAL READING JANUARI 2014

Oleh: Miftahul Jannah Tatuhey

2008-83-031

Pembimbing: dr. Hendrik M. Manuputty Sp.Rad

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU radiologi RSUD DR. M. HAULUSSY AMBON

INTRODUCTION
Sir Thomas Willis first indicated the collateral potential of the circle in his Cerebri Anatome in 1664. It is officially named as the circulus arteriosus cerebri (Willisii) All segments of the circle of willis embryological developed between day 30 and day 45 The arterial circle of Willis at the base of the brain serves as a potential collateral pathway. Cerebral blood flow is supplied through the left and right internal carotid artery (ICA) and the basilar artery to the arterial circle of Willis, and thence to the brain.

Anatomi of the circle of willis

The Circle of Willis (1)

The classical description, type of circle of Willis configuration illustrates a symmetrical arterial circle, with a single ACoA and bilateral PCoAs which typically have smaller diameters than the precommunicating segments). Many variants of this configuration exist, such as those in which segments of the posterior cerebral artery (P1

certain segments are hypoplastic, absent, or duplicated.

The Circle of Willis (2)

In order to assess the potential for collateral flow development, a classification system was devised which could accommodate these anatomical variant types as shown in Figures 2 and 3. This classification system is based on the continuity of the circular configuration (morphological completeness).

The Circle of Willis (3)

Fig. 1. Schematic diagram of the vessels that form the circle of Willis.
The precommunicating segments (A1) of the right and left ACA, and an ACoA between them, form the anterior part of the circle. The precommunicating segments (P1) of the right and left PCA form the posterior part of the circle, together with the right and left PCoA. The right and left PCoAs originate from the right and left ICAs. The postcommunicating portions of the anterior and posterior cerebral arteries are the A2 and P2 segments respectively. BA: basilar artery, MCA: middle cerebral artery.

The Circle of Willis (4)

(A) Variasi anatomi bagian anterior sirkulus wilisi Gambar a - f: sirkulus wilisi yg lengkap Gambar g j: sirkulus wilisi yg tidak lengkap

(B) Variasi anatomi bagian posterior sirkulus wilisi Gambar a - c sirkulus wilisi yg lengkap Gambar d j: sirkulus wilisi yg tidak lengkap

Teknik MRA
MRA Intrakranial telah terbukti sebagai teknik yang akurat dan efektif untuk mendeteksi morfologi dan diameter arterial sirkulus. Selain itu, MRA juga akurat menilai arah aliran darah melalui komponen pembuluh darah sirkulus. Dan dianggap dapat mengukur aliran darah melalui suplai pembuluh darah. Secara umum, ada tiga metode MRA:
1. Time-of-flight ( TOF ) 2. Phase Contrast ( PC ) 3. Black blood imaging

Varian Morfologi Sirkulus Wilisi dengan MRA (1)

Gambar 4a. MR Angiogram pada
seorang pria (24 tahun) menunjukkan seluruh lingkaran lengkap pada sirkulus wilisi dengan varian anterior b (b pada Gambar 2) dan varian posterior a (a pada Gambar 3) Gambar 4b. MR Angiogram pada seorang pria (21 tahun) menunjukkan hanya sebagian lingkaran yg lengkap .

Hanya bagian anterior yg lengkap,

diklasifikasikan sebagai varian anterior a (a pada Gambar 2 ) dan varian posterior varian e ( e pada Gambar 3 )

Varian Morfologi Sirkulus Wilisi dengan MRA (2)

Gambar 4c. MR angiogram pada Wanita (23 tahun) menunjukkan hanya sebagian lingkaran yang lengkap yaitu bagian posterior yang

lengkap, dengan varian anterior g (g pada

Gambar 2) dan varian posterior a (a pada Gambar 3) Gambar 4 d. MR angiogram pada Wanita (63 thn) dengan seluruh lingkaran lengkap

dengan varian anterior g (g pada Gambar 2) dan varian posterior d (d dalam Gambar 3).

Sirkulus Wilisi pada Stenosis dan Oklusi ICA (1)

Perubahan pada morfologi dan fungsi kolateral sirkulus wilisi di selidiki hubungannya ICA: 1. Stenosis signifikan unilateral dan bilateral 70-99 % 2. Oklusi unilateral dengan peningkatan beratnya obstruksi ICA. 75 pasien dikelompokkan menjadi 4 kategori sesuai dengan tingkat keparahan dobstruksi

3. Oklusi Unilateral dengan stenosis signifikan kontralateral

4. Oklusi bilateral.

Sirkulus Wilisi pada Stenosis dan Oklusi ICA (2)

Susunan anatomi dan fungsi sirkulus Willisi berubah sesuai dengan keparahan obstruksi ICA. Pasien dengan oklusi ICA unilateral (dengan atau tanpa stenosis ICA signifikan kontralateral) anterior, menunjukkan prevalensi tinggi aliran kolateral peningkatan diameter yang signifikan melalui sirkulus pada dengan

anterior

communicating channels. Prevalensi aliran kolateral melalui sirkulus anterior lebih

tinggi daripada melalui sirkulus posterior, oleh karena sirkulus anterior dianggap menjadi rute yang lebih disukai suplai kolateral pada oklusi ICA unilateral.

Sirkulus Wilisi pada Stenosis dan Oklusi ICA (3)

Oklusi ICA Bilateral menunjukkan prevalensi yang lebih tinggi dari aliran kolateral melalui sirkulus posterior, dengan diameter yang meningkat pada PCoA bilateral, menunjukkan bahwa sirkulasi posterior

tampaknya menjadi rute utama pada oklusi ICA bilateral.

Dapat disimpulkan, ACoA lebih berperan penting pd oklusi ICA unilateral, sedangkan PCoAs memainkan peran yang dominan pd oklusi ICA bilateral.

KASUS Kelainan kompleks sirkulus wilisi (1)

Pasien hipertensi (75 thn), buta akibat ablasio retina post trauma. Diterapi dengan obat antihipertensi, menunjukan penurunan kemampuan berpakaian sejak 1 minggu yg lalu. Keluhan ini awalnya diabaikan baik oleh pasien maupun keluarganya, dan dianggap akibat gangguan penglihatan (meskipun pasien bisa berpakaian sendiri sebelumnya dan melakukan kegiatan rumah tangga lainnya ketika penglihatannya sudah terganggu). Pada pemeriksaan fisik: TD 180 /90 mmHg, tanda vital lainnya normal. Pemeriksaan neurologis: pasien sadar, orientasi baik, tidak ada defisit motorik. Mata kanan amaurosis dan deviasi keluar. Pasien menunjukan agnosia dan dressing apraxia. USG doppler pembuluh darah preserebral menunjukan ada stenosis sedang di ICA kanan.

KASUS Kelainan kompleks sirkulus wilisi (2)

Gambar CT Scan.
Menunjukan daerah 5/4 hipodens di lobus Temporo-parieto-occiptal kanan tanpa efek massa. Posisi dan ukuran sistem ventrikular normal.

KASUS Kelainan kompleks sirkulus wilisi (3)

MRA TOF dengan 3D rekonstruksi vaskular menunjukan beberapa kelainan pembuluh darah serebral Tidak adanya A1 di sisi kiri ACA tunggal berasal di ICA kanan Tidak adanya P1 di sisi kiri, PCA menjadi cabang ICA kiri Tidak adanya PComA di sisi kanan

KASUS Kelainan kompleks sirkulus wilisi (4)

Gambar. Skematik sirkulus wilisi pasien. Tampak ICA kanan bercabang membentuk MCA kanan dan ACA tunggal. ICA kiri bercabang membentuk MCA dan PCA kiri. PCA kanan yang berasal dari percabangan BA.

KASUS Kelainan kompleks sirkulus wilisi (5)

Pembuluh darah serebral mengalami perubahan penting pada wilayah

distribusinya. Sirkulus wilisi tidak dapat memberikan pasokan yang

memungkinkan diantara daerah-daerah tersebut. Infark ini terletak di antara daerah ICA kanan (percabangan masing-masing

MCA) dan daerah psoterior (PCA kanan yang berasal dari percabangan BA)

JENIS-JENIS ANEURISMA SEREBRAL

Berdasarkan bentuknya, aneurisma dapat dibedakan menjadi 3 tipe:

Aneurisma tipe fusiformis/richets (59%)

Aneurisma tipe sakular atau aneurisma kantong (9095%). Berdasarkan diameternya aneurisma sakuler dapat dibedakan atas:

Aneurisma sakular kecil dengan diameter < 15 mm. Aneurisma sakular sedang dengan diameter antara 15- 25 mm. Aneurisma sakuler besar dengan diameter > 25-50 mm Aneurisma sakuler raksasa (giant aneurysm) dengan diameter > 50 mm.

Aneurisma Berry adalah aneurisma sakular yang leher yg sempit & kubahnya yg besar menyerupai buah beri.

Aneurisma tipe disekting (< 1%)

DETEKSI ANEURISMA SIRKULUS WILISI pADA PASIEN DENGAN PERDARAHAN SUBARAKNOID: Perbandingan CT angiography dan DSA

DSA diketahui akurat dlm mendeteksi aneurisma dan penyebab lain dari perdarahan subaraknoid non traumatik CT angiography adalah teknik terbaru dimana contrast-enhanced helical CT scan menggunakan teknik 3 dimensi Kedua teknik kemudian dibandingkan untuk mendeteksi aneurisma pd pasien perdarahan subaraknoid akut Dari perbadingan kedua teknik pencitraan ini, CT angiography menunjukan potensi dlm mendeteksi dan mengukur aneurisma pada pasein perdarahan subaraknoid akut dibandingkan dgn DSA

Gambaran CT angiography dan DSA Aneurisma sirkulus wilisi (1)

Gambar 1. pasien dengan aneurisma 6 mm pada Arteri komunikans posterior (PComA).

A. CT angiogram 3D sirkulus wilisi, dilihat

dari atas dan dari kiri pasien, menunjukan aneurisma (panah lurus) dari komunikans posterior (panah melengkung). Perhatikan aneurisma tampak sama dgn struktur sekitar dari dasar tengkorak. Perhatikan juga vena basalis rosenthal (panah putih). B. DSA, diproyeksi sama dengan pada A, injeksi karotis interna kiri,

menggambarkan aneurisma (panah) sama

dengan pada A

Gambaran CT angiography dan DSA Aneurisma sirkulus wilisi (2)

Gambar 2. pasien dengan aneurisma 18 mm pada Arteri komunikans posterior. A. CT angiogram 3D menunjukan aneurisma (A) dilihat dari depan dan sedikit ke atas. Perhatikan posisi PCA (panah tebal) yg menutupi aneurisma. Perhatikan: kanan (panah hitam kecil ) dan kiri (panah putih) ICA supraclinoid B. Proyeksi kedua CT angiogram 3D, terlihat langsung aneurisma dari atas (A), menunjukan hubungan PCA (panah tebal) ke aneurisma. Segemen M1 kanan dari MCA (panah putih) dan segemen P1 dari PCA kanan (panah hitam kecil) C. DSA (injeksi karotis interna kanan, tampilan lateral) menunjukkan aneurisma (panah) sama dengan A dan B

Gambaran CT angiography dan DSA Aneurisma sirkulus wilisi (3)

Gambar 3. aneurisma 4 mm luput oleh 2 observer pd CT Angiography A. CT angiogram dari fossa posterior, lihat dari posterior dan ke kiri pasien, menunjukkan aneurisma tidak dapat secara yakin dikatakan ada. Perhatikan: arteri basilar (panah hitam

besar), arteri vertebralis kiri (panah hitam kecil),

arteri vertebral kanan (panah terbuka), dan PCA inferior kiri (panah melengkung). B. DSA, injeksi vertebral kiri, tampilan lateral, menegaskan bahwa terdapat aneurisma

berukuran kecil yg berasal dari PCA inferior kiri (panah).

Gambaran CT angiography dan DSA Aneurisma sirkulus wilisi (3)

Gambar 4. pasien dengan aneurisma arteri basilaris distal A. CT angiogram 3D, dilihat dari atas,

menunjukkan aneurisma (panah putih) dari BA distal. Perhatikan segmen A1 (panah hitam) dari ACA kiri dan ICA supraclinold kanan (panah

melengkung).
B. DSA arteri vertebra kiri, tampilan aneurisma

posteroanterior, (Panah).

menunjukkan

Gambaran CT angiography dan DSA Aneurisma sirkulus wilisi (4)

Gambar 5. Aneurisma 4 mm Arteri komunikans anterior A. CT angiogram 3D, dilihat dari atas dan belakang, menunjukkan aneurisma muncul dari AComA (panah putih). Perhatikan juga ICA supraclinoid kiri (panah hitam),

dan PCA kanan (panah melengkung).

B. DSA ICA kiri,tampilan oblik, menunjukkan aneurisma (panah putih).

THANK YOU