Borang ORE 02

PROGRAM OUT REACH PEMULIHAN KHAS

BORANG PERGERAKAN MURID

A. MAKLUMAT MURID
1.
2.
3.
4.
5.
6.

NAMA MURID
NO. MY KID/ PENGENALAN
NAMA IBU/BAPA/PENJAGA
NAMA SEKOLAH
NAMA PUSAT PEMERIKSAAN
TARIKH PEMERIKSAAN

B. SENARAI SEMAK DOKUMEN

i.
ii.
iii.
iv.
v.
vi.
vii.
viii.
ix.

: ___________________________________________
: ___________________________________________
: ___________________________________________
: ___________________________________________
: ___________________________________________
: ___________________________________________

(Tanda pada yang berkenaan)

Instrumen Pengesanan Murid Bermasalah Dalam Pembelajaran (IPMBDP)

Instrumen Saringan Disleksia (ISD)
Salinan dokumen pengenalan diri murid
Salinan dokumen pengenalan diri Ibu bapa / penjaga
Surat kebenaran ibu bapa/penjaga (BPKh01)
Lampiran BPKh02
Instrumen LINUS Saringan 6 Kohort 2
Hasil kerja / buku latihan murid (Bahasa Malaysia dan Matematik)
Fail Profil murid
Buku kesihatan, rekod prestasi murid/ Rekod Pemeriksaan Bayi dan lain-lain

Disemak oleh : ______________________________

(
)

Tarikh : ______________

C. SARINGAN PENGESANAN MURID BERKEPERLUAN KHAS

* Saringan ini hanya untuk murid yang mempunyai ciri-ciri bekeperluan khas sahaja
* Hanya perlu diisi untuk Program Outreach kaedah Berpusat sahaja.
PENDENGARAN
LAPORAN

DISAHKAN OLEH
Cap Rasmi:

Tarikh :

PERTUTURAN
LAPORAN

DISAHKAN OLEH
Cap Rasmi:

Tarikh :

Borang ORE 02

PENGLIHATAN
LAPORAN

DISAHKAN OLEH
Cap Rasmi:

Tarikh :

TERAPI CARA KERJA

LAPORAN

DISAHKAN OLEH
Cap Rasmi:

Tarikh :

PSIKOLOGI
LAPORAN

DISAHKAN OLEH
Cap Rasmi:

Tarikh :

DISLEKSIA
LAPORAN

DISEDIAKAN OLEH
Cap Rasmi:

Tarikh :

D. PENGESAHAN PEGAWAI / PAKAR PERUBATAN (*Perlu diisi)

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
CADANGAN:
Pendidikan Khas
YA
TIDAK

NAMA

: ................................................

TANDATANGAN: ................................................

TARIKH

: .......................................

CAP RASMI

: .......................................
2

Borang ORE 02

E. PERAKUAN
Saya ........................................................................................................................ membenarkan/
tidak membenarkan anak saya .........................................................................................................
dikatogerikan sebagai murid Berkeperluan Khas.

TANDATANGAN

: ............................................................

NAMA

: .............................................................

TARIKH

: .............................................................