Dr. Raihan, Sp.A

EMERGENCY OF DHF: STRATEGIES
TO APPROACH AND MANAGEMENT

R a i h a n
Department of Child Health
Faculty of Medicine Syiah Kuala University
Pediatric Emergency Update Symposium RSIA 1 December 2013
Topik yang akan dibahas
Epidemiologi
Spektrum klinis infeksi virus dengue
Diagnosis klinis dan laboratoris DBD
Emergensi pada DBD
- Manifestasi klinis
- Tatalaksana
- Monitoring
- Unusual manifestation
Pitfall
Kesimpulan
2.5 billion people live in high risk of infection
Incidence Rate Indonesia 2008
<5 5-20 20-50 >50
0.00
10.00
20.00
30.00
40.00
50.00
60.00
70.00
80.00
1
9
6
8
1
9
6
9
1
9
7
0
1
9
7
1
1
9
7
2
1
9
7
3
1
9
7
4
1
9
7
5
1
9
7
6
1
9
7
7
1
9
7
8
1
9
7
9
1
9
8
0
1
9
8
1
1
9
8
2
1
9
8
3
1
9
8
4
1
9
8
5
1
9
8
6
1
9
8
7
1
9
8
8
1
9
8
9
1
9
9
0
1
9
9
1
1
9
9
2
1
9
9
3
1
9
9
4
1
9
9
5
1
9
9
6
1
9
9
7
1
9
9
8
1
9
9
9
2
0
0
0
2
0
0
1
2
0
0
2
2
0
0
3
2
0
0
4
2
0
0
5
2
0
0
6
2
0
0
7
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
INSIDENS
TAHUN
INSIDENS & CASE FATALITY RATE (CFR) DBD
PER TAHUN DI INDONESIA
TAHUN 1968-2007
CFR
INSIDENS
KAB/KOTA
VIRUS DENGUE
http://www.microbiologybytes.com/
virology/3035pics/dengue.jpg
Produced by CDC Atlanta
Dengue virus tissue culture
O Famili flaviviridae (arbovirus)
O 4 serotipe : den-1, den-2 , den-
3, & den-4
O Single-stranded RNA
O Infeksi pada manusia oleh satu
jenis serotipe virus
O menghasilkan imunitas jangka
panjang guna melawan reinfeksi
virus dengue serotipe yang sama
O mencegah sementara infeksi
virus dengue serotipe lain
Transmission of Dengue Virus
by Aedes aegypti
Viremia
Viremia
Extrinsic
incubation
period
DAYS
0 5 8 12 16 20 24 28
Human #1 Human #2
Illness
Mosquito feeds /
acquires virus
Mosquito refeeds /
transmits virus
Intrinsic
incubation
period
Illness
CDC Atlanta
Infeksi dengue
Demam
Anoreksia
Muntah
Manifestasi
perdarahan
Hepatomegali
Kompleks Ag-Ab + Komplemen
Trombositopenia
Peningkatan permeabilitas
kapiler
Perembesan plasma
Hemokonsentrasi
Hipovolemia
Syok
Anoksia
Kematian
(asidosis)
Perdarahan
Sal.cerna
DIC
Dehidrasi
DBD/DSS
DD
I

II

III

IV
C
C
C
C
C

Vaskulopati
Trombositipenia
Koagulopati
Hipoproteinemia
Efusi pleura, asites
Spektrum Klinis
Infeksi virus dengue
Simtomatik
Undifferentiated
febrile illness
(Viral syndrome)
Demam Dengue
(DD)
Demam Berdarah
Dengue (DBD)
Perembesan plasma
Dengan
perdarahan
Tanpa
perdarahan
Dengan
syok
Tanpa
syok
DD DBD
Asimtomatik
INFEKSI PRIMER DAN SEKUNDER VIRUS DENGUE
PADA ANAK 1-14 TAHUN

Perbedaan antara Demam Dengue
dengan Demam Berdarah Dengue
Plasma leakage (perembesan plasma)
hari sakit ke 3-7
berlangsung selama 24-48 jam

Time of fever defervesence
terjadi pada saat suhu reda
perpindahan dari fase demam ke fase syok (kritis)

Demam dengue selalu infeksi primer
Demam dengue tidak pernah disertai syok
Prognosis DD lebih baik dari DBD

Demam Berdarah Dengue
Plasma leakage (perembesan plasma)
hari sakit ke 3-7
berlangsung selama 24-48 jam

Time of fever defervesence
terjadi pada saat suhu reda
perpindahan dari fase demam ke fase
syok (kritis)
Tips diagnosis DBD
Pada DBD setelah suhu turun:
klinis memburuk, lemah, gelisah,
tangan kaki dingin, nafas cepat,
diuresis berkurang,
tidak ada nafsu makan

DIAGNOSIS KLINIS
DAN
LABORATORIUM INFEKSI DENGUE
Dengue guidelines
1997 2009 2011
T
i
t
l
e

Guideline for treatment of DF
and DHF in small hospitals
WHO Searo 1999
Dengue Guidelines for
diagnosis, treatment,
prevention and control
WHO TDR 2009
Comprehensive guideline for
prevention and control of
Dengue and DHF WHO
Searo 2011
P
a
g
e
s

33 160 212
C
o
n
t
e
n
t

Clinical manifestation,
diagnosis, case management
Chapters : (6)
Epidemiology and burden of
disease, clinical management,
vector management, lab
diagnostic tests, surveillance
and emergency response, new
avenues
Chapters : (15)
Epidemiology, disease
burden,clinical manifestation
and diagnosis, lab diagnosis,
management, surveillance,
vector, vector management,
IVM, Combi, PHC approach,
case investigation, monitoring,
strategic plan (bi-regional
plan)
Diagnosis Classification
1997 2009 2011
Dengue fever Dengue without warning
signs
Dengue fever
DHF grade I Dengue with warning
signs
DHF grade I
DHF grade II DHF grade II
DHF grade III Severe dengue
( severe plasma leakage,
severe hemorrhage,
severe organ involvement)
DHF grade III
DHF grade IV DHF grade IV
* Expanded dengue
syndrome
Adult management Adult management

KRITERIA DIAGNOSIS DBD WHO 1997
Klinis
demam mendadak tinggI 2 - 7 hari
perdarahan ( termasuk uji bendung + ) seperti petekie,
epistaksis dll
hepatomegali
syok: nadi kecil & cepat dengan tekanan nadi <20, atau
hipotensi disertai gelisah dan akral dingin

Laboratorik
trombositopenia (<100.000)
hemokonsentrasi (kadar Ht lebih 20% dari baseline)

Nilai normal hematokrit:
Anak-anak : 33 - 38 vol%
Dewasa laki-laki : 40 - 48 vol%
Dewasa perempuan : 37 - 43 vol%
Untuk puskesmas yang tidak ada alat untuk
pemeriksaan Ht, dapat dipertimbangkan estimasi
nilai Ht = 3 x kadar Hb.

MUNCULNYA IgM DAN IgG PADA PASIEN
YANG TERINFEKSI VIRUS DENGUE
INTERPRETASI HASIL
PEMERIKSAAN IgM dan IgG
IgM IgG Interpretasi
(+) (-) Infeksi primer
(+) (+) Infeksi sekunder
(-) (+) Tersangka infeksi
sekunder
(-) (-) Tidak ada infeksi
Perubahan Ht, Trombosit & LPB dalam
Perjalanan Penyakit DBD
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
%
0
50
100
150
200
250
X 1000
LPB
Ht
Trombosit
Fase
demam
Fase
syok
Fase
penyembuhan
Hari demam
FOTO RONTGEN TORAKS
RLD
Posisi anak saat pengambilan foto
Hasil yang didapat
Grade Sign and Symptoms Laboratory
DF DHF without plasma leakage
DHF I Fever with non-specific constitutional
symptoms; the only hemorrhagic
manifestation is a positive tourniquet
test &/or easy bruising
evidence of plasma leakage
Thrombocytopenia
(platelet count
100,000/L)

hemoconcentration
(Ht > 20% from baseline )

II DHF grade I plus spontaneous bleeding
III Circulatory failure manifested by a rapid,
weak pulse, narrowing of pulse pressure,
or hypotension, cold & clammy skin,
restlessness
IV Profound shock with undetectable blood
pressure
DSS
Mengapa syok pada DBD perlu
mendapat perhatian serius?
Syok pada DBD `
kelainan primer, kelainan lain adalah akibat dari syok
harus segera diatasi (<60 menit), karena dapat
meninggal dalam waktu 10-24 jam

Dehidrasi dapat mempercepat terjadinya syok
Prolonged shock (>90 menit) menyebabkan hipoksia
berat dan memicu DIC perdarahan hebat


Tanda Syok pada DBD

Keadaan umum mendadak memburuk, gelisah atau letargi
Nyeri perut merupakan tanda awal syok (anak besar)
Akral dingin, nadi cepat dan lemah
Penyempitan tekanan nadi (perbedaan antara sistolik dan
diastolik 20 mmHg) atau hipotensi
Capillary refill memanjang >2 detik
Oliguria (diuresis < 1ml/kgbb/jam)
Hematokrit tetap naik walaupun sedang mendapat cairan
intravena
Syok berat disertai hipoksia berat
+ kesadaran menurun
+ kejang
Warning Signs for
Dengue Shock
When Patients Develop
DSS:
3 to 6 days after onset of
symptoms
Initial Warning Signals
Disappearance of
fever
Drop in platelets
Increase in hematocrite
Alarm Signals
Severe abdominal pain
Prolonged vomiting
Abrupt change from fever
to hypothermia
Change in level of
consciousness (irritability
or somnolence)
Four Criteria for DHF
Fever
Hemorrhagic manifestations
Excessive capillary
permeability
100,000/mm
3
platelets
Ref: CDC Atlanta, 2003
Pentingnya pemantauan demam

Hari sakit/demam
emp
Time of fever defervescence
(Saat suhu reda)
Tips
Pada Demam Dengue:
setelah suhu reda,
klinis & nafsu makan membaik
Demam Berdarah Dengue

Hari sakit
emp
Tips
Pada DBD setelah suhu turun:
Klinis memburuk, lemah, gelisah,
tangan kaki dingin, nafas cepat,
diuresis berkurang,
tidak ada nafsu makan
Fase syok Fase demam Fase konv
Tersangka Infeksi Virus Dengue
Demam tinggi, mendadak <7 hari
lesu, tidak ada ISPA

Syok
Kejang
Kesadaran menurun
Perdarahan
Tidak ada kedaruratan
Uji Torniquet
positif negatif
Leukosit <5000/ul Leukosit normal
Rawat jalan
Demam menetap >3 hari
Periksa Hb, Ht, leukosit, trombosit
Nasehat orang tua
Rawat inap
Rawat sehari
Observasi 24 jam
Klinis & lab
kontrol tiap hari
sp demam reda
Ada kedaruratan
Skema 1
+ Trombo 100.000/ul
+ Ht meningkat >10%
+
Apakah semua pasien tersangka DBD
perlu dirawat inap?
Secara umum tidak semua pasien tersangka DBD perlu
dirawat, hanya 1/3 kasus akan mengalami syok
Lihat hari sakit: apakah masuk fase syok?
Apabila ragu-ragu: rawat di ruang rawat sehari (one day
care): observasi 24 jam, beri cairan rumatan

Indikasi rawat inap
C terdapat tanda kegawatan
C pada pemantauan dijumpai
kadar Ht berkala meningkat
trombosit < 100.000 sel/mm3
perdarahan spontan (selain petekie)
DBD
syok
O2 2-4 l/menit
Larutan isotonis 20ml/kgbb/jam
RL / RA / NS
Evaluasi 30 menit, syok telah teratasi?
Ya
Tidak
Tetesan sesuaikan
Evaluasi ketat
Klinis stabil
Stop cairan tidak >48 jam
setelah syok teratasi
Lanjutkan ringer laktat
+ Koloid
+ Koreksi asidosis
Evaluasi 1 jam
Tidak teratasi
Teratasi
Ht
turun naik
koloid
transfusi
Tdk ada perbaikan Inotropik
Skema 2
secepatnya (bolus dalam 30 menit)
Penggantian Volume Plasma
(volume replacement)
ringer laktat, ringer asetat,
normal saline
Cairan kristaloid
isotonik
mengandung base korektor dan Na
+
Memilih jenis cairan
diperlukan pada 25% DBD syok Cairan koloid
cairan segera distop,
tidak melebihi 48 jam
Syok teratasi &
tanda vital stabil
Cepat terdistribusi dalam plasma & ruang
intertisial untuk mempertahankan
osmolaritas
Tidak dapat masuk ke ruang intraselular
Normal saline (NaCl 0.9%), RL, RA
Isotonik
Kadar Na
+
lebih rendah dari plasma
Terdistribusi dlm ketiga ruangan tubuh
Proporsi cairan yang masuk ke ruang intra
selular tergantung kadar Na
+

Half-normal saline (NaCl 0.45%) atau
dextrose 5% dalam NaCl 0.18
Hipotonik
Cairan Kristaloid
Indikasi Pemberian koloid

Syok tidak teratasi dalam 60 menit (maksimal 90
menit)
Dosis 10-30 ml/kgbb/jam
Melalui jalur infus berbeda dengan cairan rumatan
25% kasus DBD syok memerlukan koloid
Perhatikan pemilihan jenis cairan koloid

Jenis Cairan Koloid
Sifat Dextran Gelatin
(hemacel
gelafundin)
Hydroxyl ethyl starch
(HES)
Isotonik

6% HES 200/ 0,5 & 0,6
6% HES 450/ 0,7
Isoonkotik

6% HES 200/ 0,5 & 0,6
6% HES 450/ 0,7
Hiperonkotik

10% HES 200/ 0,5
Intravaskular
(jam)
10%D-40: 3,5-4,5
6%D-70: 6,0-8,0
2 - 3 6%&10% HES 200/0,5: 4-8
6% HES 200/ 0,6 : 8-12
6% HES 450/ 0,7 : 8-12
Gangguan
pembekuan

Kontraindikasi DIC
Apabila volume > 1500 ml
Asidosis
Koreksi asidosis diberikan
bersamaan pengobatan syok
DBD der III: cukup diatasi
dengan ringer laktat
DBD der IV: perlu
tambahkan bikarbonat
Hipoksia
Beri oksigen 2-4
liter/menit pada semua
pasien syok
Hipoksia memicu DIC
Pengobatan Asidosis & Hipoksia

Pemantauan selama perawatan
Klinis: tanda vital
kesadaran
tekanan darah
frek.nadi, jantung, nafas

Pembesaran hati
nyeri tekan hipokondrium kanan

Diuresis (>1ml/kgbb/jam)
Kadar Hb, leukosit, Ht, trombosit
Balans cairan
Analisa gas darah

Tulis dalam
formulir
pemantauan
Klinis
Laboratorium
Terapi
Monitor
H-1 H-2 H-3 H-4 H-5 H-6 H-7 H-8 H-9 H-10
Tek darah
Nadi
Frek nafas
Suhu
Kesadaran
Jantung
Paru
Hati
Lingkaran perut
Refleks
Diuresis
Hb
Leukosit & HJ
Hematokrit
Trombosit
AGD & elektrolit
Cairan
Obat-obatan
Foto toraks
Diuresis
Transfusi darah
Pemantauan berkala
selama perawatan
1. PF
2. Pem penunjang
3. Balans cairan
4. Obat-obatan

Catat N, TD, RR, t setiap 15-30 menit/lebih sering,
sampai syok dapat teratasi.
Periksa HCT tiap 4-6 jam sp keadaan klinis pasien stabil.
setiap pasien harus mempunyai formulir pemantauan,
jenis cairan, jumlah dan tetesan, untuk menentukan
apakah cairan yang diberikan sudah mencukupi.
Jumlah dan frekuensi diuresis
PEMANTAUAN LABORATORIUM

Tips
Apabila setelah resusitasi 2 jam (kristaloid & koloid) syok belum
teratasi
Periksa kadar Ht
Meningkat Menurun
Perembesan plasma
masih berlangsung
Perdarahan
Transfusi darah
Koloid
Dugaan Terjadinya Perdarahan
Tanda klinik
Gelisah, kesakitan
Nyeri tekan pada daerah hipokondrium kanan
Abdomen membuncit
Lingkaran perut bertambah (ukur tiap hari)

Monitor
Hb, Ht (menurun)
Awasi pasca syok berkepanjangan (>60)
Penurunan Hb, Ht pada fase penyembuhan
disebabkan hemodilusi, bukan perdarahan.
Tidak perlu ditransfusi
Perdarahan pada DBD
Penyebab perdarahan multifaktor
trombositopenia
kelainan pembuluh darah darah (vaskulopati)
kelainan koagulasi
DIC
Penting diingat
perdarahan sal cerna masif mengikuti syok berat, dapat
mematikan
Mencegah & mengobati syok,
kunci keberhasilan mencegah perdarahan
Hematom
pada bekas tusukan
Perdarahan saluran cerna
pada DSS
Pembesaran hati korelasi
positif dengan perdarahan sal cerna
Perdarahan pada DIC

Kasa basah, darah segar merembes
Perdarahan hebat
Transfusi Darah
Jenis transfusi
whole blood, komponen darah (packed red cells, fresh
frozen plasma, suspensi trombosit)

Indikasi pemberian trombosit
klinis terdapat perdarahan
harus disertai pemberian FFP (kadang + PRC)
suspensi trombosit tidak pernah diberikan sebagai
profilaksis
jumlah trombosit rendah bukan indikasi
Tips
Pemberian obat atas indikasi
Monitor berkala, karena perjalanan DBD
sulit diramal
Pengobatan tidak memuaskan
Perbaiki oksigenasi ,gangguan asam basa & elektrolit
Atasi perdarahan
Manifestasi DBD yang Tidak Lazim
(unusual manifestations)
DBD yang mempunyai perjalanan penyakit
yang tidak lazim (unusual)
Ensefalopati
Disfungsi hati
Gagal ginjal
Gangguan miokard
Ensefalopati dengue
Terjadi pada 3% kasus DBD, meninggal
Gejala DBD disertai kesadaran menurun
Dengan atau tanpa syok
Dengan atau tanpa kejang
Sering dijumpai pada anak < 2thn
Dapat disertai diare
DD/ Ensefalitis (misalnya Japanese ensefalitis)
Penyebab Dengue Ensefalopati
Hepatic encephalopathy
Syok berat menyebabkan hipoksis & iskemia (udema)
disebabkan pemberian cairan yang tidak tepat (misal
overloaded)
Sindrom Reye
Obat hepatotoksik
Penyakit hati: hepatitis, thalasemia
Kelainan metabolik: hipoglikemia
Gangguan elektrolit: hiponatremia, hipokalsemia
Perdarahan intrakarnial, trombosis serebral/iskemia

Pemeriksaan Penunjang Encefalopati Dengue
SGOT/SGPT , bilirubin direk kadang meningkat
PT, PTT memanjang
gula darah seringkali turun
amoniak meningkat
analisis gas darah (asidosis)
elektrolit (penurunan Na, K, Ca)
Japanese B Encephalitis: pada awal perjalanan
penyakit kelainan neurologik tampak lebih mencolok
Pemeriksaan serologik IgM dengue : IgM JE

Ratio >1: infeksi dengue akut, IgM dengue >40
Ratio <1: infeksi JE akut, IgM JE >40 U
Pengobatan Ensefalopati Dengue
Mencegah peningkatan tekanan intrakranial
kurangi volume cairan, setelah syok teratasi
perbaiki oksigenasi & gangguan gas darah
berikan diamox
kortikostroid (bila tidak ada perdarahan)

Pertahankan gula darah >60mg%
Cegah infeksi sekunder (antibiotika empiris)
Mengurangi produksi amoniak
Laktulosa 5-10ml, 3-4x/hari (menginduksi diare osmotik)
Neomisin 50mg/kgbb/hari (max 1 g/hari), tidak diperlukan apabila
telah mendapat antibiotik sistemik
Vit K 3-10 mg, 3 x sehari
Asam amino rantai pendek (aminoleban)
Hindarkan pemberian obat yang tidak perlu

Transfusi darah bila perlu
H
2
blocker pd perdarahan saluran cerna masif
Hindarkan obat-obatan yang tidak perlu
Transfusi tukar apabila keadaan umum memburuk
disertai peningkatan SGOT/SGPT
Hemodialisis pada gagal ginjal dan overloaded
cairan
Asam amino rantai pendek (aminoleban) pada fase
penyembuhan

Pengobatan Ensefalopati Dengue
Laboratorium Rerata Minimal Maksimal
Natrium (meq/L) 132,5 113,0 151,0
Kalium (meq/L) 4,2 2,0 7,7
SGOT (mg/dl) 357,8 25,0 1850
SGPT (mg/dl) 299,0 10,0 1785
Asidosis (%) 89,1
Transaminase pada DBD meningkat
SGOT : 90% meningkat
SGPT : 62,8% meningkat
DBD berat
47,0% SGOT > 100 U
18,9% SGPT > 100 U
Gagal Hati Akut
Umumnya menyertai ensefalopati dengue
Dapat disertai ikterus, peningkatan kadar transaminase

Miokarditis
Terjadi pada fase penyembuhan
Sering pada anak besar (umur > 10 tahun)

Gejala: bradikardia, ireguler, jarang terjadi gagal
jantung (kecuali pada keadaan volume -overload)

Tidak perlu pengobatan khusus, kecuali frekuensi
jantung <50x/menit berikan isopril
Reversible, perlu monitor

Penyebab adalah prolonged shock
Bila perlu transfusi darah
Fase demam : PRC
Fase syok lebih dianjurkan fresh whole
blood
Perhatikan balans cairan
Periksa ureum & kreatinin
Bila perlu hemodialisis
Gagal Ginjal
Dual infections
Di daerah endemis, DBD dapat disertai penyakit lain
Mempersulit diagnosis
DBD + diare - DBD + campak, varisela
DBD + pneumonia - DBD + malaria
DBD + demam tifoid - DBD + ISK

Infeksi nosokomial (tromboflebitis, pneumonia, ISK, sepsis)

Lain-lain, tidak berhubungan infeksi langsung
reaksi transfusi
hepatitis
perdarahan sal cerna masif
reaksi obat
overloaded cairan

Kriteria Memulangkan Pasien
Tidak demam selama 24 jam tanpa antipiretik
Tampak perbaikan klinis
Tiga hari syok teratasi
Nafsu makan membaik
Jumlah trombosit cenderung meningkat
(>50.000/ul), tidak perlu ditunggu sampai normal
Hematokrit stabil
Tidak dijumpai distres pernafasan (disebabkan
oleh efusi pleura atau asidosis)
Demam + perdarahan = DBD
Perlu 4 kriteria WHO, plasma leakage

Uji tourniquet positif = DBD
Uji Tourniquet tidak spesifik, fragilitas kapiler

Infeksi dengue yang tidak diobati akan menjadi DBD
Infeksi dengue bila tidak diobati dengan baik akan menjadi
berat, tapi DBD merupakan spektrum klinis yang berbeda tetap
terjadi walaupun diobati dengan baik

Kematian pada DBD disebabkan oleh perdarahan
Perdarahan terjadi akibat syok tidak teratasi (syok berkepanjangan
& syok berulang)

Pitfalls dalam Demam Berdarah Dengue
Pitfalls dalam Pengobatan

Saat fase demam, cairan diperlukan hanya untuk rumatan
(jenis & jumlah sesuai kebutuhan) bukan sebagai cairan
pengganti karena perembesan plasma belum terjadi

Jenis dan jumlah cairan harus disesuaikan/diganti apabila
pada saat time of fever defervescence cenderung terjadi syok

Perlu diingat bahwa cairan pengganti tidak diperlukan pada
DD (tidak ada perembesan plasma)
Penggantian volume cairan terlalu dini
Terlambat memberi koloid pada fase kritis
Bila syok tidak berhasil diatasi dalam 30 menit dengan
kristaloid maka cairan koloid harus segera diberikan

Kegagalan mendeteksi perdarahan dan
pemberian transfusi darah
Syok berat (> 60 menit), bila telah diresusitasi dengan kristaloid
dan koloid namun syok belum teratasi maka amati terjadinya
perdarahan sehingga perlu transfusi darah segar minimal 100 ml

Inotropik diberikan bila telah diberi cairan memadai (volume
intravaskular cukup) namun syok tetap tidak teratasi (CVP >10
mmH
2
0)
Kegagalan dalam pemantauan penggantian volume cairan
Setelah fase krisis terlampaui, cairan yang berada dalam ekstravaskular
akan masuk kembali ke dalam intravaskular (hemodilusi).
Penghentian cairan intravena akan mengurangi kemungkinan terjadinya
udem paru (distres pernafasan) sebagai akibat kelebihan cairan
Monitor tanda vital, jumlah urin (minimal 1ml/kg berat badan/jam) sangat
membantu dalam menentukan apakah syok telah teratasi atau belum.

Pada saat fase penyembuhan
apabila Hb turun bukan berarti terjadi perdarahan tetapi terjadinya
hemodilusi sehingga Hb kembali ke nilai awal sebelum sakit.
Pada anak yang pada awalnya menderita anemia akan tampak kadar
hemoglobin rendah, hati-hati tidak perlu ditransfusi!
Trombosit suspensi sebagai profilaksis perdarahan
Pemberian trombosit konsentrat sesuai pedoman indikasi
penyakit darah pada umumnya
Dipertimbangkan bila secara klinis terjadi perdarahan
Tidak dianjurkan memberi untuk mencegah agar tidak
terjadi perdarahan pada trombositopeni.
Umumnya diperlukan pada DIC.

Bila diperlukan pemberian trombosit suspensi harus diikuti
dengan FFP (masih mengandung faktor pembekuan) untuk
mencegah terjadinya agregrasi trombosit lebih hebat lagi

Apabila kadar hemoglobin rendah dapat ditambahkan pula
packed red cells (PRC). Namun apabila tidak tersedia
komponen darah, dapat diberikan transfusi darah segar

Contoh kasus
Diagnosis masuk RS: ensefalitis (virus) dan diobati sebagai
ensefalitis. Ternyata selanjutnya pasien menderita syok yang
tidak terdiagnosis sehingga terjadi perdarahan saluran cerna
masif dan meninggal.

Tips
pada kasus anak kecil dengan tersangka ensefalitis, tidak
ada salahnya monitor tanda syok, periksa darah perifer
lengkap & monitor Hb, Ht, trombosit
Seorang anak berumur kurang dari 2 th
menderita demam tinggi, disertai diare dan kejang
Contoh kasus

Nyeri perut pada DBD sebenarnya khas, dapat diketahui
dengan palpasi di abdomen daerah bawah arkus kosta
kanan dan bukan pada epigastrium (gastritis akibat
asetosal atau ibuprofen)

Terdapat korelasi positif antara nyeri perut dengan
perdarahan saluran cerna (Sumarmo, 1983)
Anak besar menderita demam tinggi disertai nyeri perut
hebat diagnosis apendisitis akut atau pankreatitis,
dilakukan laparatomi namun pasien meninggal
karena perdarahan yang tidak dapat dihentikan
KESIMPULAN
Infeksi virus dengue tidak selalu menyebabkan DBD.
Perbedaan DD dengan DBD adalah adanya kebocoran plasma.
Hindari terlambat/salah diagnosis (perhatikan perjalanan
penyakit), fase kritis ditandai demam turun (24 48 jam.
Resusitasi awal menentukan prognosis, atasi syok sesegera
mungkin (tidak lebih dari 60 menit).
Kristaloid diberikan untuk resusitasi awal. Koloid diberikan
untuk mempertahankan volume plasma & menarik cairan ke
dalam intravaskular
Segera perbaiki gangguan asam basa & elektrolit, apabila
hasil pengobatan tidak memuaskan.

Waspada terhadap tanda kegawatan
tepat dalam memberikan cairan
tepat dalam memilih jenis cairan
tepat dalam pemberian koloid
tepat dalam pemberian transfusi darah
tidak memperberat gejala dengan memberikan obat
obatan yang tidak perlu
Monitor klinis dan laboratorium secara cermat.
Apabila terjadi syok berulang perlu difikirkan
adanya perdarahan.

KESIMPULAN
Tidak dianjurkan transfusi trombosit untuk
profilaksis
Perdarahan dapat dicegah dengan mengatasi syok
cepat dan tepat.
Perlu diwaspadai unusual manifestation pada IVD.
Kelainan yang tidak lazim pada dengue dapat
menjadi berat apabila menyertai syok, perdarahan
sal cerna masif
Perlu pemeriksaan penunjang untuk memastikan
diagnosis

KESIMPULAN
Tata laksana
DBD derajat I & II
Cairan awal 6-7ml/kgbb/jam
RLD5% atau RAD5%
Tetesan dikurangi
5ml/kgBB/jam

3ml/kgBB/jam

Stop dalam 24-48jam
Monitor tanda vital
Hb, Ht, trombo tiap 6-12jam
Perbaikan
Gelisah
Distres nafas
Frek nadi naik
Ht tinggi
Tek nadi
<20mmHg
Diuresis kurang
Evaluasi 12-24jam
Tidak ada perbaikan
Tetesan dinaikkan
10-15 ml/kgBB/jam
Tanda vital tidak stabil
Tatalaksana DSS
(Skema 4)
Tidak gelisah
Nadi kuat
Tek drh stabil
Ht turun
Diuresis 1 ml/kgBB/jam
Skema 2

Dr. Raihan, Sp.A

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

You might also like

Dr. Raihan, Sp.A

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Dr. Raihan, Sp.A

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

EMERGENCY OF DHF: STRATEGIES

TO APPROACH AND MANAGEMENT

You might also like