Tumorile gastrice

Dr Gabriela Udrea

Consideratii generale (1)

Tumori benigne
-polipi

Tumori maligne

hiperplastici -polipi adenomatosi -leiomiom -hamartom mioepitelial -hamartom Peutz-Jeghers -granulomu eozinofilic

-adenocarcinom -limfom gastric primar -carcinom metastatic -leiomiosarcom -carcinoid -sarcom Kaposi

Consideratii generale (2)

Adenocarcinomul gastric Incidenta: - cea mai mare : Japonia, Venezuela, Chile Mortalitate: - a II a cauza de moarte dupa cancerul pulmonar Sex: de 2 x mai frecvent la barbati Varsta: - peak : 50-70 ani - 5% < 35 ani; 1% <30 ani ( cei mai tineri- leziuni mai agresive- prognostic mai prost) Carcinoizii : incidenta la nivelul stomacului este redusa, marea lor majoritate 95% localizate la nivelul rectului, apendicelui si intestinului subtire.

Limfomul : a doua cauza de neoplazie localizata la nivelul stomacului; Limfomul gastric primar 3-5% din neoplaziile gastrice. Marea majoritate sunt limfoame non Hodgkiniene cu celule B de tip celular mare, difuz.

Tumorile stromale gastrointestinale : categoria cea mai larga de neoplasme nonepiteliale ale tractului gastrointestinal. TSGI : leiomioame, schwanoame si tumori mai putin diferentiate catalogate drept familia TSGI care include : leiomioame, leiomioame celulare, leiomioblastoame, tumori miofibroblastice si leiomiosarcoame.

Patogenie (1)

Patogenie (2)
gastritaatrofie gastricametaplaziedisplazie Factori de risc: - dietetici : ureaza bacteriana nitrati nitriti

(efect protector:fructe si vegetale bogate in vit C)

- hipoclorhidria: bacteriinitritimutageni pe muc. g. atrofica - Helicobacter pilorigastrita HP+ dezv de 3-6 x mai frecv CG - alimente: carne, peste sarate, afumate, alimente sarace in vitamina A,C, aport crescut de nitrati in dieta - fumatul: > 30 tigari/zi risc de 5 x > de CG

(relatie directa: doza/durata)

Patogenie (3)

Starile precanceroase: - gastrita cronica atrofica - anemia pernicioasa - gastrectomia partiala - boala Menetrier - displazia gastrica - ulcerul gastric - polip adenomatos (20% din polipii gastrici) - factori ereditari 95%: adenocarcinoame gastrice 5%: limfoame;leiomiosarcoame, carcinoizi, sarcoame

Patogenie (4)

Modificari genetice adenocarcinoame:

- deletie cromozomiala 5q, 17p, 18q responsabile de genele supresoare tumorale APC, MCC, p53 - oncogenele in relatie cu factorul de crestere al fibroblastelor exprimate in exces

Modificari genetice limfoame gastrice:

- translocatii cromozomiale care determina expresia in exces a proteinei BCL2, BCL1, PRAD-1

Modificari genetice tumori stromale gastrice:

- mutatii la nivelul genei c-kit

Patogenie (5)
Adenocarcinom tip I intestinal: - structuri glandulare bine formate;invazivit mica; - afecteaza frecvent stomacul distal;frecv la pacientii cu gastrita atrofica. - prognostic bun, fara istoric familial

Adenocarcinom tip II difuz: - celulele dezorganizate infiltreaza peretele gastric; - poate afecta orice arie a stomacului, mai frecv cardia; - prognostic prost la femei si tineri; - asoc. cu factori genetici (E caderina, istoric familial)

Manifestarile clinice la prezentare

Scadere in greutate Durere epigastrica vaga-severa Satietate precoce Greata, varsaturi Disfagie Anorexie Hemoragii oculte HDS (hematemeza, melena, anemie feripriva, Hemocult+) frecv in limfoame si leiomiosarcoame Masa abdominala palpabila 25% istoric de ulcer gastric

Metastaze: - icter, hepatomegalie - meta ovariene (tumora Krukenberg) - meta periombilicale (nodul Sister Mary Joseph) - ascita carinomatoza peritoneala - nodul Virchow (supraclavicular stg) - nodul Irish ( axilar ant) - semnul Blumer- tum per ant rect Sindroame paraneoplazice: - dermatomiozita - acantosis necricans - stari de hipercoagulabilitate - anemie hemolitica microangiopatica - poliarterita nodoasa - sindrom carcinoid ( diaree, flushing)

Algoritm de diagnostic

Istoric si examen fizic Hematologie + biochimie (teste hepatice) + CEA, CA19-9

Hemocult
Endoscopie digestiva superioara ( Sb 95%) /tranzit baritat cu dublu contrast ( Sb (90-95%) TC, RMN, ecoendoscopie - stadializare

Endoscopia digestiva superioara

Testul diagnostic de aur permite diagnosticul histologic Standard : 8 pcte de biopsie + periaj din baza ulcerului si margini

Cancerul gastric precoce

Leziune limitata la mucoasa si submucoasa Clasificare a leziunilor :

- tip I: lez ridicate si protruzionate>5mm in lumen - tip II: lez superficiale care sunt: - II a: ridicate - II b: plate - II c: deprimate - tip III: ulcere neregulate inconjurate de mucoasa nodulara

Europa de Vest: 5-20% din toate CG Japonia : 25-46% din toate CG

Cancerul gastric avansat tranzit baritat

Leziuni polipoide:
- mase lobulate care protruzioneaza in lumen, poate contine 1 sau mai multe arii de ulceratie

Leziuni ulcerative:
- crater neregulat; nodulii tumorali situati in pliurile mucoasei; pliurile mucoasei se opresc la distanta de ulcer

Leziuni infiltrative:
-ingustare neregulata a stomacului, cu nodularitate sau spiculatie a mucoasei

Ecoendoscopie
Evalueaza profunzimea tumorii in peretele gastric si adenopatia perigastrica (<5 cm de transductor)- acuratete 89-92% Peretele gastric 5 benzi concentrice: - mucoasa- ecogena - musc. mucoasei hipoecogena - submucoasa-ecogena - musculara propria-hipoecogena - seroasa- ecogena Tumora gastrica : masa hipoecogena cu invazie murala

Ecoendoscopie

Aspecte radiologice de cancer gastric tranzitul baritat

Adenocarcinom forma polipoida

Linita plastica

Tranzit baritat consideratii speciale

Carcinoamele schiroase-

ingustare neregulata si rigiditate a stomacului- aspect tip linita plastica

Carcinoamele de cardie

nu pot fi vizualizate la tranzitul baritat fara dublu contrast

Tumorile submucoase

pseudoacalazie sau acalazie cu ingustarea esofagului distal si infiltrarea cardiei

Tomografia computerizata(1)

Carcinom al micii curburiingrosare murala focala

Preoperator stadializare Vital in stab chirg. paleativa sau radicala curativa Monitorizarea rasp. la tratament Evidente: - mase polipoidale +/ulceratie - ingrosare focala a peretelui gastric cu nereg ale mucoasei - ingrosare perete (lez. infiltrative)

Tomografia computerizata(2)

Stadializarea (T) Acuratete in stab profunzimii tumorii (66%) Extinderea directa a tumorii relativ frecv in: - pancreas - colon transvers - ficat

Stadializare T penetrare in peretele gastric Tis - Carcinom in situ, tumora intraepiteliala T1 Extensia tumorii la submucoasa T2 - Extensia tumorii la muscularis propria sau subseroasa T3 Penetrarea seroasei de catre tumora T4 Invazia tumorala a organelor adiacente

Tomografia computerizata(3)
Stadializare N (80%) N1 : ggl perigastrici N2: ggl regionali (celiaci, hepatici, gastrici stg, splenici) N3: distanta (ggl supraclavic stg, axilar) Ggl >5mm Nu diferentiaza intre ggl inflam si tumorali

N0 fara afectare ggl N1 - Metastaze in 1-6 ggl limfatici regionali N2 - Metastaze in 7-15 ggl limfatici regionali N3 - Metastaze in >15 ggl limfatici regionali

Tomografia computerizata(4)

Stadializare M Meta frecv hematogen : ficat Meta putin frecv: plamani, adrenale, rinichi Osul si creierul mai putin frecvent Meta intraperitoneale in cancerul avansat: noduli colectii, ingrosare mezenter Ascita si obstr intest subtire Meta in ovare: Krukenberg

Stadializare M Prezenta metastaze M0 Fara metastaze la distanta M1 - Metastaze la distanta

Figura : Carcinom al corp gastric cu afectare ggl regionala si ascita

Stadializare TNM si supravietuirea la 5 ani

Stadiul 1 Stadializare Supravietuire la 5 ani TNM T1N0M0, T1N1M0, 88% T2N0M0

2
3a

3b
4

T1N2M0, T2N1M0, 65% T3N0M0 T2N2M0, T3N1M0, 35% T4N0M0 T3N2M0 35%
T4N1-3M0, 5% TxN3M0, TxNxM1*

PET SCAN

PET scan utilizeaza 18-fluorodeoxyglucose (FDG) in stadializarea preoperatorie a adenocarcinomului util in confirmarea malignitatii limfadenopatie detectate CT . PET negativ nu este de ajutor tumorile mari cu diametru de cativa cm pot fi fals negative daca celulele tumorale au activitate metabolica redusa; PET este mult mai sensibil decat TC in identificarea metastazelor la distanta . NCCN guidelines pentru evaluarea preoperatorie a cancerului gastric sugereaza integrarea PET/CT pentru evaluarea preoperatorie a cancerului gastric . Cancerul gastric nu este un diagnostic pentru care PET scanning sa fie rambursat in US Medicare program.

Markeri serologici
CEA CA 125 CA 19 9 CA 72-4 AFP PEPSINOGEN II

Diagnostic diferential
Ulcerul gastric Polipi gastrici : hiperplastici, adenomatosi

Sindromul Peutz Jeghers Gastrita hipertrofica si boala Menetrier Metastaze gastrice : plaman, san, melanom Sarcom Kaposi

Indicatori de nerezecabilitate
Metastaze la distanta Invazia structurilor vasculare majore (aorta) Ocluzia a. hepatice, celiace, splenice proximale Afectarea ggl infero si retropancreatici, reg aortocava, mediastin Linita plastica

Tratamentul chirurgical
Tipul interventiei chirurgicale: Gastrectomie totala (daca este necesara pentru margini negative Esofagogastrectomie pentru tumorile de cardia si jonctiune gastroesofagiana Gastrectomie subtotala pentru tumorile de stomac distal

PS: Datorita retelei limfatice intinse din jurul stomacului si posibilitatii de extensie microscopica a tumorii este recomandat de a pastra o margine de 5 cm de siguranta proximal si distal de leziunea primara

Tratamentul chirurgical

Disectia ggl limfatici Studii : afectarea ggl indica un prognostic prost si necesita interventii chirurgicale mai agresive; Recomandata limfadenectomia ggl : hepatica, gastrici stg, celiac si splenici furnizeaza mai multe informatii si beneficiu pe supravietuire;

Prognostic

Rata de supravietuire la 5 ani pentru rezectia chirurgicala curativa 60-90% pentru pacientii cu stadiul I, 30-50% pentru pacientii cu stadiul II si 1025% pentru pacientii cu stadiul III.

Deoarece acesti pacienti au o mare probabilitate de recadere locala si sistemica, recomanda terapia adjuvanta;

Complicatii
Mortalitatea directa dupa interventia chirurgicala in primele 30 de zile 1-2%. Complicatiile postoperatorii precoce : insuficienta anastomozei, sangerarea, ileusul, colecistita, pancreatita, infectiile pulmonare si tromboembolismul; Complicatiile postoperatorii la distanta: sindrom dumping, deficitul de vitamina B-12, esofagita de reflux, osteoporoza; Pacientii postgastrectomie adesea sunt imunodeficienti.

Terapie adjuvanta

Terapia adjuvanta : - Radioterapia rol in controlul locoregional al tumorii. - Chimioterapia adjuvanta - utilizata fie ca radiosensibilizator fie ca un tratament definitiv pentru metastazele sistemice.

Terapie adjuvanta Radioterapie intraoperatorie/ Chimioterapie adjuvanta

Radioterapie intraoperatorie:20 Gy

Chimioterapie adjuvanta postoperatorie ?

Terapie adjuvanta Chimioterapie neoadjuvanta

Chimioterapia neoadjuvanta permite stadializarea intr-un stadiu mai mic in scopul cresterii rezecabilitatii, amelioreaza toleranta pacientului inainte de rezectie, creste sensibilitatea la chimioterapie, reduce rata recurentelor locale si la distanta si in final amelioreaza supravietuirea.

Beneficiu : 3 cicluri preoperatorii cu chimioterapie (epirubicin, cisplatin si 5-fluorouracil) urmate de interventia chirurgicala si apoi alte 3 cicluri de chimioterapie postoperatoriu

Boala avansata nerezecabila

Multi pacienti se prezinta cu metastaze la distanta, carcinomatoza, metastaze nerezecabile, metastaze pulmonare sau infiltrare directa in organe care nu pot fi rezecate complet; Radioterapia poate fi utila in sangerari, obstructii si durere la 50-75% din pacienti. Durata medie a paliatiei 4-18 luni.

Procedurile chirurgicale : excizie locala, gastrectomie partiala, gastrectomie totala, laparotomie simpla, anastomoza gastrointestinala, cu intentie paliativa , permite alimentarea orala si amelioreaza durerea;
Tehnica standard cu chemoterapie cu cisplatin rata de raspuns de 45 % dar supravietuire de 6-9 luni; Chimioterapia bazata pe epirubicin/cisplatin/5-FU sau docetaxel/cisplatin/5-FU reprezinta chemoterapiile de prima linie; Bevacizumab, un anticopr monoclonal la factorul de crestere al endoteliului vascular (VEGF) este evaluat pentru utilizare in cancerul gastric avansat

Limfomul gastric

Tract gi afect extraggl a limfoamelor frecv non Hodgkiniene Localizarea la nivelul stomacului 68-75% Conditii predispozante: - infectia cu H pilori- limfom MALT - bolile autoimune - imunodeficientele - boala celiaca - boala inflamatorie intestinala - hiperplazia limfoida nodulara

Limfomul gastric

Manif clinice: - durere epigastrica 78-93% - anorexia 47% - scadere in greutate 25% - singerare gi 18% - satietate precoce Diagnostic: EDS+ BIOPSIE - eritem mucoasa, masa polipoida, ulcer benign, nodularitate, pliuri gastrice cerebroide

Limfomul
limfom limitat la o arie a tractului gichirurgical, suprav 62-86% +/- radioterapie postoperator limfom limitat la o arie a tractului gi + ggl de drenajchirurgical +chimioterapie afect ggl de ambele parti ale diafragmului + o arie a tractului gi + afectare difuza, diseminata radioterapie+ si/sau chimioterapie initial urmate de interventie chirurgicala

Tumorile carcinoide
-

-neuroendocrine din celulele enterocromafine de la niv tract gi Sindrom carcinoid : flushing+diaree Clasificare: Tip 1: asoc cu gastrita cronica atrofica + a pernicioasa EDS: tumora mica 1 cm, multiple, lez polipoida cu mica ulceratie centrala Tip 2: asoc cu gastrinoame ( sdr Zollinger Ellison): lez multiple Tip 3: agresive, metastazeaza local

Carcinoidul gastric
Rezectia chirurgicala este regula Tratamentul metastazelor hepatice: decompresia, crioablatia, embolizarea arterei hepatice, octreotide si chimioterapie combinata Carcinoid avansat si sindrom carcinoid: tratament paleativ cu octreotide

Tumorile stromale gastrointestinale (leiomiom, leiomiosarcom)

Stadializare 67% leiomiosarcoame au extensie gastrica la laparatomie rezectia chirurgicala cu intentie curativa Inhibitor de tirozinkinaza (Gleevec, Novartis) in cazurile fara viza chirurgicala