BAB I PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang Infeksi jamur pada manusia umumnya dan tertuma disebabkan oleh dua kelompok jamur, yaitu dermatofita (filamen multiseluler atau hifa) dan yeast (bentuk uniseluler yang replikasinya dengan tunas.1 Infeksi jamur dapat superfisial, subkutan, atau sistemik tergantung dari karakteristik organisme dan host-nya. Referat ini akan fokus pada infeksi jamur superfisial yang terbatas pada stratum korneum, rambut, dan kuku.2 Mikosis superfisial disebabkan oleh parasit jamur pada keratin yang disebut dematofita dan terbagi dalam 3 genus, yaitu Trichophyton, Microsporum, and Epidermophyton. Semua genus ini menginfeksi kulit, rambut, kuku, dan kadang-kadang melibatkan jaringan yang lebih dalam.3 Trychophyton biasanya mengenai kulit, rambut, dan infeksi kuku. Microsporum mengenai kulit dan rambut. Epidermophyton mengenai kulit dan kuku.1,4 Dermatofita hanya menyerang keratin yang menyediakan sumber nutrisi untuk dermatofita dan pertumbuhan jamur mycelia.2 Dermatofita superfisial diantaranya terdiri dari tinea kapitis, tines kruris, tinea manum, tinea pedis, onikomikosis, dan tinea imbrikata. Dermatofitosis yang lebih dalam termasuk ke dalam inflamasi dermatofitosis, tinea barbe, kerion celsi, favus, granuloma trikofitik, misetoma, dan penyakit dematofitik.2 Pitiriasis versikolor adalah penyakit jamur superfisialis yang menahun yang menimbulkan erupsi pada kulit yang biasanya berkembang setelah pajanan matahari dengan makula putih seperti pohon cemara namun coklat pucat pada bagian luarnya sehingga disebut versikolor atau variasi warna.5

Piedra juga termasuk pada infeksi jamur superfisial pada rambut yang ditandai dengan nodul di sepanjang rambut. Piedra hitam disebabkan oleh Piedra hortae dan Piedra putih disebabkan oleh Trichosporum beigelii.5 1.2 Tujuan Penulisan Penulisan referat ini adalah untuk mengetahui dan menambah wawasan mengenai Mikosis puperfisialis yang mencakup definisi, klasifikasi, epidemiologi, etiologi, patofisiologi, manifestasi klinis, pemeriksaan fisik, diagnosis banding, pemeriksaan penunjang, dan penatalaksanaannya.

BAB II PEMBAHASAN 2.1 DEFINISI Mikosis adalah penyakit yang disebabkan oleh jamur.6 Mikosis superfisialis adalah infeksi jamur yang terbatas pada stratum korneum, rambut, dan kuku.1,2 2.2 KLASIFIKASI

Infeksi jamur pada manusia umumnya dan tertuma disebabkan oleh dua kelompok jamur, yaitu dermatofita (filamen multiseluler atau hifa) dan yeast (bentuk uniseluler yang replikasinya dengan tunas.1 Infeksi jamur dapat superfisial, subkutan, atau sistemik tergantung dari karakteristik organisme dan host-nya.2,8 pada infeksi yeast seperti kandida, sel jamur sendiri atau terpisah setelah pembelahan yang disebut tunas. Pada sistemik atau yang dalam, infeksi jamur subkutan menyerang struktur viseral.5 Lebih dalam lagi, infeksi jamur kutaneus kronik, seperti misetoma, kromomikosis, dan sporotrikosis, muncul setelah inokulasi pada individu. Infeksi jamur sistemik paling sering terjadi pada infeksi paru primer yang dapat menyebar ke sistem organ secara hematogen ke sistem multiple organ. Kandidiasis diseminata biasanya timbul pada saluran pencernaan. Infeksi ini paling sering terjadi pada orang dengan imunokompromais.2

Gambar 1: Perbandingan antara deep mikosis dengan mikosis superfisial, kutan, dan subkutan

Mikosis superfisialis adalah penyakit infeksi mukokutaneus yang paling banyak dijumpai, disebabkan oleh infeksi jamur dengan kedalaman infeksi 1-2 mm. Penyakit ini timbul akibat perubahan lingkungan mikro di kulit, yang dibagi menjadi dua kelompok yaitu dermatofitosis dan nondermatofitosis. Infeksi jamur dapat superfisial, subkutan, atau sistemik tergantung dari karakteristik organisme dan host-nya.2,7
MIKOSIS Superfisialis Dermatofitosis Non Dermatofitosis Tinea kapitis Pitiriasis versikolor Piedra (hitam/putih) Tinea fasialis Tinea barbe Tinea nigra palmaris Tinea corporis Tinea manus Tinea pedis Tinea kruris Tinea unguium Intermediet Profunda Subkutis Misetoma Kromomikosis Sporotrikosis Fikomikosis subkutan Rinosporodiosis Sistemik Aktinomikosis Nokardiosis Histoplasmosis Kriptokokosis Koksidioidomikosis Blastomikosis Fikomikosis sistemik

Kandidiasis Aspergillosis

Jamur yang menyebabkan infeksi ini terdiri dari tiga genus: dermatofita, Candida spp., dan Malassezia furfur. Dermatofitosis superfisial diantaranya terdiri dari tinea kapitis, tinea kruris, tinea manum, tinea pedis, onikomikosis, dan tinea imbrikata. Dermatofitosis yang lebih dalam termasuk ke dalam inflamasi dermatofitosis, tinea barbe, kerion celsi, favus, granuloma trikofitik, misetoma, dan penyakit dematofitik. Candida spp., membutuhkan lingkungan yang lembab dan hangat. Malassezia furfur memerlukan lingkungan mikro yang lembab dan lipid untuk pertumbuhan.2 Trychophyton biasanya mengenai kulit, rambut, dan infeksi kuku. Microsporum mengenai kulit dan rambut. Epidermophyton mengenai kulit dan kuku.1,4 Dermatofita hanya menyerang keratin yang menyediakan sumber nutrisi untuk dermatofita dan pertumbuhan jamur mycelia.2 Ptiriasis versikolor merupakan mikosis superfisial yang disebabkan oleh Malassezia furfur yang pada umumnya memberikan gambaran hipopigmentasi berskuama atau makula

hiperpigmentasi pada tubuh, termasuk dada, punggung, abdomen, dan ektremitas proksimal. Area yang jarang terkena diantaranya wajah, kulit kepala, dan genitalia.2 Tinea nigra termasuk ke dalam mikosis superfisialis, biasanya pada stratum korneum palmar dan disebabkan oleh Hortaea werneckii dan lebih sering di iklim tropis.2,5 Karakteristiknya berupa hiperpigmentasi, ditutupi makula asimptomatik, dengan bercak halus terutama di telapak tangan, jarang pada telapak kaki atau di tempat lain.1,2 Trichosporon spp. Adalah ragi yang menyebabkan piedra, infeksi superfisial (T.cutaneum, T. asteroids), dan trichosporonosis invasif pada imunokompromais. Piedra juga termasuk pada infeksi jamur superfisial pada rambut yang ditandai dengan nodul di sepanjang rambut. Piedra hitam disebabkan oleh Piedra hortae dan Piedra putih(pubis, ketiak, jenggot, dan alis/bulu rambut) disebabkan oleh Trichosporum beigelii.5
2.3 DERMATOFITOSIS

Mikosis superfisial disebabkan oleh parasit jamur pada keratin yang disebut dematofita dan terbagi dalam 3 genus, yaitu Trichophyton, Microsporum, and Epidermophyton. Semua genus ini menginfeksi kulit, rambut, kuku, dan kadang-kadang melibatkan jaringan yang lebih dalam.3 Etiologi Tiga genus pada dermatofita: Trichophyton, Microsporum, and Epidermophyton.2,3 T.rubrum adalah yang paling sering menyebabkan dermatofitosis epidermal dan onikomkosis. Infeksi T.rubrum dapat terjadi melalui kontak dengan kontaminasi lantai (rumah, tempat kesehatan, loker atlit, atau kamar hotel). Di Amerika Utara dan Eropa, T. tonsurans adalah penyebab yang paling sering. Pada orang dewasa di Amerika, T.rubrum menjadi penyebab paling sering untuk dermatofitosis folikulitis.2

Epidemiologi Anak-anak memiliki infeksi kulit kepala (Trichophyton, Microsporum) dan dewasa muda memiliki infeksi intertriginosa.Insiden onikomikosis berkorelasi langsung dengan usia; Di AS, hingga 50% dari individu usia 75 tahun terkena onikomikosis.2 Dewasa kulit hitam memiliki insiden lebih rendah untuk dermatofitosis. Tinea kapitis lebih sering terjadi pada anak-anak kulit hitam.2 T.rubrum endemic di Asia Tenggara, Afrika Barat, dan Australia. Namun, paling umum terjadi di Amerika Utara dan Eropa. Jamur yang bersumber dari hewan (zoophilic) menginduksi peradangan lebih kuat daripada penyebaran dari orang ke orang (anthropophilic). Pada ringworm pada sapi, seperti boggy swelling dengan inflamasi, pustulasi, dan limfadenopati sering diduga infeksi bakteri; seperti lesi yang disebut kerion dan terkait kehilangan rambut yang mungkin permanen. Tinea di daerah jenggot biasanya disebabkan oleh spesies zoophilic dan menunjukkan gambaran yang sama (gambar 2). Organisme antrofilik menyebabkan daerah yang botak berskuama dengan peradangan minimal dan kerusakan rambut 3-4 mm dari kulit kepala. Pada favus yang disebabkan oleh Trichophyton schoenleini, gambarannya didominasi oleh krusta kekuningan berbau busuk pada sekitar rambut kulit kepala dan kadang-kadang menyebabkan jaringan parut (alopesia).3

Gambar 2: Animal Ringworm pada daerah jenggot yang menunjukkan inflamasi boggy dengan pembengkakan (kerion)

Klasifikasi In vivo, Dermatofit hanya tumbuh pada atau di dalam struktur keratin, dan demikian melibatkan: Dermatofitosis epidermis keratinisasi (dermatofitosis epidermal, epidermatomikosis): Tinea fasialis, tinea korporis, tinea kruris, tinea manus, tinea pedis. Dermatofitosis kuku (onikomikosis): Tinea unguium. Onikomikosis termasuk infeksi yang disebabkan oleh dermatofit kuku, ragi, dan jamur. Dermatofitosis rambut dan folikel rambut (Trikomikosis): Dermatofit folikulitis, granuloma Majocchi (trichophytic), tinea kapitis, tinea barbe. Patogenesis Dermatofita mensintesis keratinase yang mencerna keratin dan mempertahankan keberadaan jamur dalam struktur keratin. Imunitas yang diperantarai sel dan aktivitas antimikroba leukosit PMN membatasi patogenisitas dermatofitosis.2 Faktor pajanan yang memfasilitasi infeksi dermatofit: glukokortikoid atopi, topikal, dan sistemik, kemudian iktiosis, penyakit vascular kolagen. Faktor local infeksi dermatofit yang mendukung: keringat, oklusi, paparan dalam pekerjaan, lokasi geografis, kelembapan yang tinggi (iklim tropis atau semi tropis).2 Gambaran klinis dermatofitosis tergantung pada beberapa factor: lokasi infeksi, respon imun host, spesies jamur. Dermatofit (T.rubrum) yang memulai respon inflamasi kecil lebih mampu menyebabkan infeksi kronis. Organisme seperti M.canis menyebabkan infeksi akut yang berhubungan denganrespon inflamasi cepat resolusi spontan. Pada beberapa individu, infeksi dapat melibatkan dermis, seperti pada kerion dan granuloma Majocchi.2

Pemeriksaan Laboratorium - Mikroskopik langsung

Gambar 3: Praparat KOH pada individu dengan dermatofitosis epidermis. Multipel, septa, tabung seperti struktur (hifa atau miselia) dan pembentukan spora pada individu dengan dermatofitosis epidermis.

Lampu Wood Rambut yang terinfeksi Microsporum spp, fluoresensi, kehijauan. Ruangan yang gelap mempengaruhi lampu Wood.

Kultur Jamur Spesimen dikumpulkan dari lesi sisik kulit, rambut, kuku. Sisik dan rambut pada kulit kepala adalah tempat yang terbaik. Debris keratinisius dan rambut kemudian ditempatkan di plat kultur jamur. Kultur dilakukan pada media glukosa Sabouraud. Kultur diulang setiap bulan.

Penatalaksanaan

2.3.1 TINEA KAPITIS Tinea kapitis adalah dermatofitosis pada kulit kepala dan berhubungan dengan rambut. Penyakit ini disebabkan oleh pathogen dermatofitosis dari Trichophyton and Microsporum kecuali T.concentricum. Yang paling umum di seluruh dunia adalah M.canis. Sisa rambut dan sisik menunjukkan fluoresensi hijau ketika diperiksa menggunakan lampu Wood.2 Penyakit ini biasanya terjadi pada anak-anak. Organisme penyebabnya bervariasi dari tiap-tiap negara.3 Insiden tinea kapitis sering ditemukan pada anak usia 3-14 tahun, jarang pada dewasa. Untuk alasan yang tidak diketahui, tinea kapitis lebih banyak pada anak-anak keturunan Afrika. Transmisinya meningkat pada orang dengan higienis yang kurang, kepadatan, dan status ekonomi yang rendah. Tempat organismenya berbiak seperti di sisir, topi, sarung bantal, mainan, dan kursi teater. Karier asimtomatik yang umum membuat tinea kapitis ini sulit diberantas.2 Infeksi Ektotrik Invasi terjadi di luar batang rambut. Fragmen hifa ke artrokonidia, menyebabkan kerusakan kutikula. Disebabkan oleh Microsporum spp.
10

Infeksi Endotrik Infeksi terjadi di dalam batang rambut tanpa kerusakan kutikula. Atrokonidia ditemukan dalam batang rambut. Disebabkan oleh Trichophyton spp. Black Dot Tinea kapitis: Variasi endotrik yang menyerupai dermatitis seboroik Kerion: Variasi dari endotrik dengan plak inflamasi boggy Favus: Variasi dari endotrik dengan artrokonidia dan rongga udara dalam batang rambut. Sangat jarang di Eropa dan Amerika Utara. Pada beberapa belahan dunia (Timur Tengah, Afrika Selatan), masik endemik. Gambaran ujung folikel rambut yang hitam black dot pada tinea kapitis disebabkan

oleh organisme antrofilik endotrik T.tonsurans dan T.violaceum. Setidaknya ini gambaran inflamasi pada tinea kapitis. Kehilangan rambut mungkin dapat atau tidak terjadi. Penyebaran skuama biasanya dapat muncul lagi tapi variasi inflamasi dari yang minimal hingga folikulitis atau furunkel seperti lesi pada kerion. Daerah yang terkena biasanya multiple atau poligonal dengan batas-batas yang buruk.2

Gambar 4: Black dot tinea kapitis yang disebabkan oleh T.tonsurans

11

Gambar 5: Grafik keterlibatan ektotrik dan endotrik rambut

Patogenesisnya, dermatofita ectothrix biasanya menginfeksi perifolikular dari stratum korneum, menyebar ke sekitarnya dan masuk ke batang rambut pada bagian tengah hingga akhir anagen sebelum turun ke folikel untuk menembus dinding rambut. Artrokonidia kemudian mencapai korteks rambut dan diangkut ke atas permukaan. Secara mikroskopik, hanya ectothrix arthroconidia yang terlihat pada potongan rambut.2 Patogenesis infeksi endosentrik sama, kecuali bahwa arthroconidia tetap dalam batang rambut, menggantikan keratin intrapilarus dan meninggalkan korteks. Sebagai hasil, rambut sangat rapuh dan merusak permukaan kulit kepala di mana pendukung dari dinding folikel hilang, meninggalkan titik hitam kecil. Demikian, black dot tinea kapitis diobsevasi.2 Non-inflamasi, Manusia, atau Tipe Epidemik Gambaran non-inflamasi pada tinea kapitis adalah yang paling sering dengan organisme ectothrix atau organisme seperti M.audouinii or M. canis. Bentuk tinea kapitis juga dikenal sebagai bentuk seboroik sekunder dengan sisik menonjol. Inflamasinya sangat minimal. Rambut di daerah yang terkena berwarna abu-abu dan kusam. Sering tidak terlihat kehilangan rambut.2 Rambut mudah patah dan terlepas dari akarnya sehingga mudah dicabut dengan pinset tanpa rasa nyeri. Semua rambut di daerah tersebut terserang oleh jamur, sehingga dapat terbentuk alopesia setempat. Tempat-tempat ini terlihat sebagai grey patch. Pada pemeriksaan dengan
12

lampu Wood dapat dilihat efloresensi hijau kekuning-kuningan. Lesi biasanya terjadi pada oksiput. 2,6

Gambar 6: Tinea kapitis yang disebabkan M. audouinii

Gambar 7: Tinea kapitis tipe gray patch

Tipe Inflamasi Tipe inflamasi pada tinea kapitis biasanya terlihat pada patogen zoofilik atau geofilik dengan contoh umum M.canis dan M.gypseum. Inflamasi tinea kapitis merupakan hasil reaksi hipersensitivitas pada infeksi. Spektrum rentang inflamasi dari folikulitis pustul kerion, yang merupakan sebuah boggy, pembengkakan menyerupai sarang lebah, dengan rambut yang rusak dan folikel yang berdarah, bernanah, inflamasi nodul, dan plak. Peradangan ini sering menyebabkan jaringan parut dan terbentuk alopesia. Rambut biasanya rontok dan dapat ditarik tanpa rasa sakit. Lesi inflamasi biasanya berupa pruritus dan dihubungkan dengan nyeri limfadenopati servikal posterior, demam, dan lesi tambahan pada kulit yang gundul. 2

Gambar: Kerion pada kulit kepala Tipe Mikrosporum: 2

13

Eksotrik spora kecil; batang rambut yang terserang bagian folikel tengah. Hifa intrapilorus tumbuh ke dalam munuju pangkal rambus. Ekstreapilorus sekunder tumbuh lebih dari permukaan batang rambut.

Eksotrik spora besar memiliki pengaturan yang sama

Tipe Trikopiton: 2 Ektotrik spora besar terbatas pada permukaan luar batang rambut. Tipe entotrik; fragmen hifa intrapilorus menuju ke artrokonidia dalam batang rambut, sehingga rapuh, dengan kerusakan berikutnya dekat dengan permukaan kulit kepala. Durasi lesi dari minggu hingga bulan. Pada pasien dengan inflamasi tinea kapitis, nyeri, nyeri tekan, dan/atau alopesia. Dengan infeksi non-inflamasi, sisik, kulit kepala pruritus, alopesia menyebar atau terbatas atau adenopati auricular posterior. 2 Pemeriksaan fisik terdapat perubahan lesi kulit dan rambut. Gray patch pada tinea kapitis memberikan gambaran alopesia parsial, sering berbentuk lingkaran, menunjukkan rambut yang banyak patah, abu-abu kusam. Radang minimal. Infeksi M. audouinii, M. ferrugineum, M. canis memberikan gambaran fluoresensi hijau dengan lampu Wood. 2 Diagnosis banding Tinea kapitis diantaranya adalah dermatitis seboroik, psoriasis, dermatitis atopi, impetigo dan pustule atau plak psoriasis, bakteri pioderma.2 Pemeriksaan laboratorium. Lampu Wood harus dilakukan pada setiap pasien dengan lesi kulit kepala atau rambut rontok yang belum tau sumbernya. Pemeriksaan langsung mikroskopik mencakup akar rambut dan sisik kulit. Kultur jamur pada media Surobaund. 2 Penatalaksanaan:

14

2.3.2 TINEA FASIALIS2 Tinea fasialis adalah dermatofitosis pada kulit wajah yang tidak berambut. Gambarannya eritematosa sirkumskrip. Penyakit ini lebih sering salah diagnosis disbanding dermatofitosis lainnya. T.fasialis lebih banyak terjadi pada anak-anak. T.fasialis disebabkan T.tonsurans yang dihubungankan dengan tine kapitis pada anak-anak kulit hitam dan T.mentagropites pada orangtua mereka. T.rubrum yang paling umum; juga M.audouinii, dan M.canis. Faktor predisposisi berupa paparan hewan, glukokortikoid topikal kronik. Gejala kulit paling sering asimtomatik. Kadang-kadang pruritus dan fotosensitifitas. Pada pemeriksaan fisik didapatkan lesi kulit, sikumskrip, makula. Sisik sering sedikit, pink sampai merah. Pada pasien kulit hitam, hiperpigmentasi. Terjadi pada beberapa area di wajah, namun biasanya tidak simetris.

15

Gambar: Tinea fasialis. Eritematosa, bersisik, dan krusta NB: asismetris

Gambar: Tinea fasialis. Plak eritematosa dengan bentuk geografis; sisik minimal, namun cukup untuk preparat KOH.

Diagnosis banding: D.seboroik, D.kontak, migrant eritema, Lupus eritematosa, erupsi papilomorfik, erupsi obat fototoksik, infiltrate limfositik. Pemeriksaan fisik sama seperti pada dermatofitosis, yaknik pemeriksaan laboratorium dan kultur. Begitu juga dengan penatalaksanaan, untuk terapi topikal sama seperti dermatofitosis. Kemudian untuk terapi anti jamur sistemik sama seperti pada tinea manum. 2.3.3 TINEA BARBE2 Tinea barbe adalah dermatofit trikomikosis yang melibatkan daerah janggot dan kumis. Sangatm irip dengan tinea kapitis dengan invasi dari batang rambut. Tinea Barbe menurut definisi dapat dilihat pada laki-laki dewasa. Sebagian besar transmisinya melalui kontaminasi pencukur jenggot, yang insidennya ditingkatkan dengan sanitasi. Tinea barbe sekarang lebih sering karena terpapar langsung ke sapi, kuda, atau anjing dan paling sering terlihat di pedesaan pada petani atau peternak. Tinea barbe paling sering disebabkan oleh organisme zoofilik T.mentagrophytes dan T.verrucosum, dan jarang karena M.canis. Di antara organisme antropofilik, T. megninii, T.schoenleinii, dan T.violaceum dapat menyebabkan tinea barbe pada daerah endemik, sementara T.rubrum merupakan penyebab yang jarang. Tinea barbe khasnya unilateral dan lebih sering melibatkan daerah jenggot daripada kumis atau atas bibir. Ada tiga bentuk: Tipe Inflamasi Biasanya disebabkan oleh T.mentagrophytes dan T.verrucosum, inflamasi tinea barbe analog dengan bentuk kerion pada tinea kapitis. Lesi nodular boggy dengan krusta seropurulen.
16

Rambut-rambut pada area ini tidak berkilau, mudah rontok, dan terlihat massa pada akarnya. Pustula perifolikuler dapat bergabung membentuk saluran sinus dan abses seperti kumpulan nanah, dan berakhir dengan alopesia jaringan parut.

Gambar: Tinea barbe, kerion. Tajam, nodul merah disertai beberapa pustule kekuningan. Permukaannya bengkak. Rambut telah hilang pada nodul ini.

Tipe Superfisial Disebabkan oleh inflamasi antropofilik, bentuk tinea barbe menyerupai folikulitis bacterial, dengan eritema difus ringan, papula, dan pustule perifolikular. Rambut yang kusam dan rapuh mengakibatkan infeksi endotrik denngan T.violaceum sebagai etiologi yang lebih mungkin daripada T.rubrum.

Gambar: Tinea barbe superfisial Papula folikuler tersebar dan pustula sering dikelirukan dengan folikulitis S.aureus

Tipe Sirsinata

17

Seperti tinea sirsinata pada kulit yang tidak berambut, tinea barbe sirsinata terlihat aktif, ke perbatasan vesikulopustular dengan penyebaran relatif pada rambut.

Gambar: Tinea barbe sirsinata memiliki papula kecil, vesikel, dan bersisik

Diagnosis banding tinea barbe diantaranya folikulitis bakterial (sikosis vulgaris), perioral dermatitis, folikulitis kandida, pseudofolikulitis barbe, akne vulgaris/rosasea, dermatitis kontak. Pemeriksaan laboratorium sama seperti pada tinea kapitis. Terapi topikal tidak efektif. Untuk terapi sistemik, lihat manajemen. 2.3.4 TINEA KORPORIS2 Tinea korporis mengacu kepada infeksi dermatofit pada badan, lutut, lengan, dan/atau leher. Tidak termasuk kaki, tangan dan pangkal paha. Tinea korporis dapat terjadi melalui transmisi dari manusia atau hewan, tempat oragnisme berbiak,atau melalui autoinokulasi pada kolonisasi kaki seperti T.rubrum. Anak-anak lebih mungkin terkena pathogen zoofilik, terutama M.canis dari anjing atau kucing. Iklim yang hangat dan lembab akan memperparah penyakit ini. Namun untuk onset terjadi pada semua usia. Penyakit ini lebih umum di daerah tropis dan subtropis. Untuk periode inkubasi, hari hari sampai bulan. Durasi dari minggu, bulan, dan tahun. Sering tanpa gejala. Kalaupun ada, biasanya berupa pruritus ringan.

18

Pada pemeriksaan fisik, lesi kulit kecil (gambar 10,11) hingga besar (gambar 12), bersisik, dengan atau tanpa pustula atau vesikel, biasanya tajam. Pembesaran perifer dan sentral (gambar 11) menghasilkan konfigurasi cincin dengan cincin kosentris atau lesi arkuata. Satu atau kadang-kadang beberapa lesi tersebar, bula, lesi granuomatosa (granuloma Majocchi) (gambar 13). Plak psoriasiform (gambar 12). Lesi verukosa. Lesi infeksi zoofilik (dari binatang) lebih bersifat inflamasi, dengan ditandai adanya vesikulasi dan krusta pada tepinya, bula.

Gambar: Tinea korporis Inflamasi plak anular pada paha medial. Tipe lesi inflamasi ini terlihat pada infeksi dermatofit zoofilik dan dengan penggunaan glukokortikoid topikal

Gambar: Tinea korporis Akut dan subakut. Multipelm merah terang, tepi lesi batas tegas dengan sisik yang minimal. Durasi beberapa minggu pada badan anak. Terdapat tiga lesi yang lebih bersifat inflamasi dan lebih tebal. M.canis diisolasi pada kultur jamur yang telah terpapar hewan peliharaan

19

Gambar: Tinea korporis Kronik, batas tegas, plak hiperpigmentasi. Durasi berbulan-bulan pada punggung, pantat, dan paha. Lesi memiliki gambaran psoriasiform. Dihubungkan dengan tinea kruris dan tinea pedis.

Gambar: Dermatofit Folikulitis: Granuloma Majocchi Dermatofitosis epidermal pada pubis dan inguinal dengan nodul inflamasi yang dihubungkan dengan infeksi pada folikel rambut

Diagnosis banding: Dermatitis kontak alergi, dermatitis atopi, eritema anular, psoriasis, dermatitis seboroik, pitiriasis rosea, pitiriasis alba, pitiriasis versikolor, migran eritema, subakut lupus eritematosa, dan jamur mikosis. Pada pemeriksaan laboratorium dapat dilakukan dengan mikroskopik direk dan kultur. Penatalaksaan dengan anti jamur. Untuk terapi topikal, sesuai penatalaksanaan dermatofitosis. Untuk terapi anti jamur sistemik sesuai dengan penatalaksanaan tinea manum. 2.3.5 TINEA MANUM2
20

Tinea manum adalah dermatofitosis kronis pada tangan, sering unilateral, paling sering terjadi di tangan yang dominan dan biasanya berhubungan dengan tinea pedis. Durasinya dari bulan hingga tahun. Gejalanya simtomatik, pruritus, nyeri jika terdapat infeksi sekunder atau pecah-pecah. Tipe Dishidrotik: gejala episodic pada pruritus. Pada pemeriksaan fisik terdapat lesi kulit yang hyperkeratosis dan bersisik pada lipatan palmar, fisura pada palmar (gambar). Seringkali meluas ke dorsum tangan dengan papul folikular, nodul, pustule dengan folikulitis dermatofit.

Gambar: Tinea manum Eritema dan skuama pada tangan kanan, yang dihubungankan dengan tinea pedis bilateral; gambaran khas satu tangan, dua kaki pada dermatofitosis epidermal pada tangan dan kaki. Kadang-kadang, terjadi onikomikosis subungual distal/lateral pada jari kuku.

Tipe Dishidrotik: Papula, vesikel, bula (jarang pada lesi batas tegas) pada telapak tangan dan lateral jari, mirip dengan lesi bulosa tinea pedis. Perubahan sekunder: Liken simpleks kronis, nodul prurigo, impetiginisasi. Distribusi:

21

Hiperkeratosis difus pada telapak tangan dengan keterlibatan lipatan palmar atau sisik yang merata pada dorsal dan sisi jari; 50% pasien unilateral (gambar). Biasanya berhubungan dengan tinea pedis, tinea kruris. Jika kronis, sering dihubungkan dengan tinea unguium pada kuku. Diagnosis banding berupa eritema/tangan bersisik: Dermatitis atopik, liken simplek kronik, dermatitis kontak alergi, dermatitis kontak iritan, psoriasis vulgaris, karsinoma sel skuamosa in situ. Penatalaksanaan: Pencegahan harus dengan membasmi tinea unguium pada kuku tangan serta kuku kaki; juga pada tinea pedis dan tinea kruris, jika tidak, tinea manum akan terulang lagi. Penggunaan anti jamur sesuai penatalaksanaan dermatofitosis. Karena tebalnya stratum korneum palmar, dan terutama jika dihubungkan dengan tinea unguium pada jari tangan, tinea manum mustahil disembuhkan dengan terapi topikal. Maka digunakanlah terapi oral untuk memberantas dermatofitosis pada tangan kaki, dan kuku: Terbinafine : 250 mg sekali sehari selama 14 hari Itraconzole : 200 mg sekali sehari selama 7 hari Flukonazol: 150-200 mg sekali sehari selama 2-4 minggu 2.3.6 TINEA KRURIS2 Tinea kruris adalah dermatofitosis subakut atau kronis pada selangkangan, daerah kemaluan, dan paha. Disebut juga Jock Itch. Onsetnya pada usis dewasa. Pria lebih banyak daripada wanita. Etiologinya T.rubrum, T.mentagrophytes. Faktor predisposisi pada lingkungan yang lembab: pakaian ketat yang digunakan oleh laki-laki; obesitas. Penggunakan glukokortikoid topikal kronis. Memiliki riwayat tinea pedis dan riwayat tinea kruris sebelumnya. Gejala di kulit biasanya tidak ada. Pada beberapa orang, pruritus menyebabkan pasien untuk berobat.
22

Pada pemeriksaan fisik didapatkan lesi yang biasanya berhubungan dengan tinea pedis, tinea unguium kuku kaki. Besar, bersisik, batas plak merah/coklat/coklat kusam (gambar). Papul, pustul, berbatas tegas. Lesi yang diobati: sisik berkurang; hiperpigmentasi setelah inflamasi pada orang yang erbkulit gelap. Pada atopic, garukan yang kronis dapat menghasilkan perubahan sekunder pada liken simplek kronik.

Gambar: TInea Kruris Konfluen, eritematosa, plak berskuama pada paha medial, lipatan inguinal, dan daerah kemaluan. Batasnya tegas. Eritrasma harus disingkirkan dengan pemeriksaan lampu Wood.

Diagnosis banding berupa eritema/ sisik di selangkangan: Eritrasma, intertrigo, kandida intertrigo, gambaran psoriasis terbalik, pitiriasis versikolor, histiositosis sel Langerhan. Penatalaksanaan: Pencegahan. Setelah pengobatan tinea kruris, tinea pedis, dan tinea unguium, reinfeksi dapat diminimalkan dengan menggunkan alas kaki ketika menggunakan fasilitas umum atau di rumah (jika anggota keluarga ada yang terinfeksi), mandi menggunakan bubuk anti jamur, benzoil peroksidase. Anti jamur topikal sesuai manajemen. Untuk yang sistemik digunakan jika berulang, jika dermatofitosis folikulitis muncul, atau jika telah gagal menggunakan terapi topikal. Lihat Tinea Manum. 2.3.7 TINEA PEDIS
23

Tinea pedis (Athletes foot) adalah infeksi dermatofit pada kaki, ditandai dengan eritema, sisik, maserasi, dan atau bula. Dalam kebanyakan kasus dermatofitosis epidermis, infeksi terjadi pada awalnya di kaki, dan pada waktunya akan menyebar ke bagian inguinal (tinea kruris), badan (tinea korporis), tangan (tinea manum). Tinea pedis sering disertai infeksi sekunder pada bakteri, seperti S.aureus atau Streptococcus group A (GAS) sehingga terjadi selulitis atau limfangitis.2,7 Menurut usia, terjadi pada masa kanak-kanak atau dewasa muda. Paling umum, 20 sampai 50 tahun. Menurut jenis kelamin, pria lebih banyak pada wanita. Faktor predisposisi: cuaca panas, lembab, penekanan alas kaki, keringat yang berlebihan.2 Transmisi terjadi bila berjalan tanpa alas kaki di lantai yang telah terkontaminasi. Artrospora dapat bertahan pada manusia dalam 12 bulan.2 Durasi dari bulan sampai tahun. Seringkali memiliki riwayat tinea pedis sebelumnya, tinea unguium pada jari kaki, dan akan meningkat pada iklim panas.2 Gejala di kulit sering asimtomatik. Pruritus. Nyeri dengan infeksi bakteri sekunder. Pada pemeriksaan fisik terdapat lesi di kulit.2 Tipe Interdigital:2,7 Dua pola: (1) sisik kering (gambar 3) dan (2) maserasi, mengelupas, fisura di antara jari kaki (gambar 4). Hiperhidrosis umum. Gambaran yang paling umu: antara jari IV dan V. Infeksi dapat menyebar ke daerah sekitar kaki.

Gambar 3: Tinea pedis TipeKering Interdigital

24

Ruang interdigital antara jari kaki menunjukkan adanya eritema dan sisik, kuku kaki menebal, indikasi terkait onikomikosis subungual

Gambar 3: Tinea pedis Tipe Maserasi Interdigital Terdapat ruangan antara jari kaki IV dan V yang hiperkeratotik dan maserasi pada individu yang hitam dengan keratoderma plantar dan hiperhidrosis. Rona kehijauan disebabkan oleh Pseudomonoas aeruginos. Eritrasma juga terjadi pada intertriginosa yang lembab dan mungkin terjadi bersamaan dengan tinea pedis interdigital danatau Pseudomonas intertrigo.

Tipe Moccasin2,7 Eritema dengan papul pada tepinya, sisik putih halus, dan hyperkeratosis (gbr 5,6). Tipe moccasin: Terjadi pada tumit, telapak kaki, tepi sampai punggung kaki terlihat kulit menebal dan bersisik; eritema biasanya ringan dan terutama terlihat pada bagian tepi lesi. Distribusi melibatkan daerah yang dicakup oleh sepatu balet. Salah satu atau kedua kaki terkena dengan berbagai pola; lebih umum bilateral.

Gambar 5: Tinea pedis Tipe Moccasin Eritema plantar kaki dengan keratoderma ringan yang dihubungkan dengan onikomikosis subungual distal/lateral, khas dari infeksi T.rubrum.

25

Gambar 6: Tinea Pedis Tipe Moccasin Hiperkeratosis dan sisik pada dorsal kaki terjadi pada bagian kaki yang ditutupi oleh sandal; terkait dengan onikomikosis subungual distal/lateral, khas pada infeksi T.rubrum

Tipe Inflamasi/Bulosa2 Vesikel/bula berisi cairan jernih (gambar 7). Nanah biasanya menunjukkan infeksi sekunder S.aureus atau Streptococcus group A. Setelah pecah, terjadi erosi dengan pinggiran sepeti cincin. Mungkin dihubungkan dengan reaksi id (autosensitisasi atau dermatofit). Distribusi: telapak kaki, punggung kaki, sela jari kaki.

Gambar 7: Tinea Pedis Tipe Bulosa Ruptur vesikel, bula, eritema, dan erosi pada aspek plantar jari kaki yang besar. Hifa terdeteksi pada preparat KOH. Pada beberapa kasus, onikomikosis dapat terjadi pada infeksi T.mentagrophytes

Tipe Ulseratif2
26

Perpanjang tinea pedis interdigital ke kaki bagian dorsal dan plantar. Biasanya terjadi pada komplikasi infeksi bakteri. Diagnosis banding tipe interdigital: Eritrasma, impetigo, keratolisis, Intertrigo kandida, infeksi Pseudomonas aeruginosa, infeksi celah jari kaki. Untuk diagnosis banding tipe moccasin: Psoriasis vulgaris, dermatitis eksematosa (dishidrotik, atopik, kontak alergi), bintik-bintik keratolisis, variasi keratoderma. Sementara, diagnosis banding tipe inflamasi/bulosa: Impetigo bulosa, dermatitis kontak alergi, eksim dihidrotik, penyakit bulosa.2 Pemeriksaan laboratorium dengan menggunakan mikroskopik direk. Pada tipe bulosa, pemeriksaan untuk mendeteksi hifa. Pada pemeriksaan lampu Wood menyingkirkan eritrasma pada infeksi interdigital. Eritrasma dan tinea pedis interdigital dapat hidup bersama. Pemeriksaan juga dapat dilakukan dengan kultur jamur atau bakteri.2,7 Diagnosis dapat ditegakkan dengan menemukan hifa pada pemeriksaan mikroskopik direk, isolasi dari kultur dematofita.7 Penatalaksanaan:

27

2.3.8 TINEA UNGUIUM2,7 Tinea unguium adalah kelainan kuku yang disebabkan oleh jamur dermatofita. Terbagi dalam tiga bentuk klinis: Bentuk subungual distalis Bentuk ini mulai dari tepi distal atau distolateral kuku. Proses ini menjalar ke proksimal dan di bawah kuku terbentuk sisa kuku yang rapuh. Kalau proses berjalan terus, maka permukaan kuku bagian distal akan hancur dan yang terlihat hanya kuku rapuh yang menyerupai kapur.

Gambar: Onikomikosis subungual distalis

Leukonikia trikofita Disebut juga leukonikia mikotika. Kelainan kuku pada bentuk ini merupakan leukonikia atau keputihan di permukaan kuku yang dapat dikerok untuk dibuktikan adanya elemen jamur. Kelainan ini dihubungkan dengan Trichophyton mentagrophytes sebagai penyebabnya.

Gambar: Leukonikia trikofita

Bentuk subungual proksimalis

28

Bentuk ini mulai dari pangkal kuku bagian proksimal terutama menyerang kuku dan membentuk gambaran klinis yang khas, yaitu terlihat kuku di bagian distal masih utuh, sedangkan bagian proksimal rusak. Biasanya penderita tinea unguium mempunyai dermatofitosis di tempat lain yang sudah sembuh atau yang belum. Kuku kaki lebih sering diserang daripada kuku tangan.

Gambar: Onikomikosis subungual proksimalis

Diagnosis banding tinea unguium di antaranya adalah psoriasis, eksema tangan, liken planus. Pemeriksaan dengan KOH, biopsy kuku, dan kultur jamur (dengan atau tanpa antimikroba) sangat berguna. Penatalaksanaan sesuai dengan penatalaksaan pada dermatofitosis. 2.4 NON DERMATOFITOSIS 2.4.1 PITIRIASIS VERSIKOLOR Pitiriasis versikolor adalah penyakit jamur superfisial kronik yang disebabkan oleh Malassezia furfur, biasanya asimtomatik, berupa bercak berskuama halus yang berwarna putih sampai coklat hitam, terutama meliputi badan.2,3,4,7 Kadang-kadang dapat menyerang ketiak, lipat paha, lengan, tungkai atas, leher, muka, dan kulit kepala yang berambut. 7 Pitiriasis versikolor juga disebut tinea versikolor, kromofitosis, dermatomikosis, liver spots,tinea flava, pitiriasis versikolor flava dan panau.7

29

Etiologi dari penyakit ini adalah M.furfur (sebelumnya dikenal sebagai Pityrosporum ovale, P.orbiculare) yang merupakan ragi lipofilik yang biasanya berada pada keratin kulit dan folikel rambut pada individu pada masa pubertas dan seterusnya.2 Patogenesisnya, pada kulit terdapat flora normal yang berhubungan dengan timbulnya pitiriasis versikolor ialah P.orbiculare yang berbentuk bulat atau P.ovale yang berbentuk oval. Keduanya merupakan organisme yang sama, dapat berubah sesuai dengan lingkungannya, misalnya suhu, media, dan kelembapan. M.furfur merupakan fase spora dan miselium. Faktor predisposisi menjadi pathogen dapat endogen atau eksogen. Endogen dapat disebabkan di antaranya oleh defisiensi imun. Eksogen dapat karena factor suhu, kelembapan udara, dan keringat.7 Gejala kilinis, kelainan kulit terdapat bercak berwarna-warni, kecoklatan atau depigmentasi, bentuk tidak teratur sampai teratur, batas jelas sampai difus. Bercak tersebut berfluoresensi bila dilihat menggunakan lampu Wood. Kelainan biasanya asimtomatik sehingga adakalanya penderita tidak mengetahui bahwa ia berpenyakit tersebut. Kadang-kadang penderita merasa gatal ringan.3,7 Pseudoakromia, akibat tidak terkena sinar matahari atau kemungkinan pengaruh toksis jamur terhadap pembentukan pigmen, sering dikeluhkan penderita. Penyakit ini sering dikeluhkan remaja, walaupun anak-anak dan orang dewasa tua tidak luput dari infeksi.7

(a)

(b) Gambar: Pitiriasis versikolor

(c)

(a) Multipel, dari ukuran kecil hingga sedang, macula hipopigmentasi pada punggung dari penderita berkulit putih

30

(b) Makula coklat dengan tepi yang jelas pada badan. Sisik halus terlihat jelas bila lesi mengelupas pada sediaan mikroskopik (c) Folikular, makula hipopigmentasi pada dada atas dari penderita berkulit hitam

Diagnosis ditegakkan atas gambaran klinis, pemeriksaan fluoresensi, lesi kulit dengan lampu Wood, dan sediaan langsung. Fluoresensi kulit dapat dilihat pada pemeriksaan lampu Wood berwarna kuning keemasan dan sediaan langsung kerokan kulit dengan larutan KOH 20% terlihat campuran hifa pendek dan spora-spora bulat yang dapat berkelompok.7

Gambar: Malassezia furfur: sediaan KOH Ragi bulat dan bentuk pseudohifa memanjang sehingga disebut spageti dan bakso

Penatalaksanaan:

Prognosis baik bila pengobatan dilakukan menyeluruh, tekun, dan konsisten.

31

Pengobatan harus diteruskan 2 minggu setelah fluoresensi negatif dengan pemeriksaan lampu Wood dan sediaan langsung negatif.7 2.4.2 PIEDRA Piedra adalah infeksi jamur asimtomatik pada batang rambut juga dikenal sebagai trichomycosis nodularis. Piedra hitam disebabkan oleh Piedra hortae dan Piedra putih disebabkan oleh Trichosporum beigelii.5 Piedra hanya menyerang rambut kepala, janggut, dan kumis tanpa memberikan keluhan. Krusta melekat erat sekali pada rambut yang terserang, dan dapat sangat kecil sehingga hanya dapat dilihat dengan mikroskop. Benjolan yang besar mudah dilihat, diraba, teraba kasar bila rambut diraba dengan jari-jari. Bila rambut disisir, terdengar suara metal (klik).7 Piedra hitam hanya ditemukan di daerah tropis tertentu, merupakan penyakit endemis di tempat tertentu, terutama yang banyak hujan. Piedra hortai hanya menyerang rambut kepala. Jamur ini menyerang rambut hanya di bawah kutikel, kemudian membengkak dan pecah untuk menyebar di sekitar rambut (shaft) dan membentuk benjolan tengguli dan hitam.7 Piedra putih lebih jarang ditemukan, terdapat di daerah beriklim sedang, hanya sekalisekali ditemukan di daerah tropis. Infeksi ini menyerang janggut dan kumis. Benjolan berwarna coklat muda dan tidak begitu melekat pada rambut. Diperkirakan bahwa Trichosporon beigelii hanya dapat menyerang rambut yang telah rusak.7 Diagnosis berdasarkan gambaran klinis dan didukung oleh pemeriksaan sediaan langsung dan biakan. Pengobatan dapat dilakukan dengan memotong rambut yang terkena infeksi atau mencuci rambut dengan larutan sublimat 1/2000 setiap hari. 2.4.3 TINEA NIGRA PALMARIS Tinea nigra adalah dermatomikosis superficial yang biasanya terjadi pada palmar stratum korneum, disebabkan oleh Hortaea werneckii.2
32

Tine nigra biasanya terjadi di daerah tropis dan subtropics, termasuk Amerika Tengah dan Selatan, Afrika, dan Asia.2,7 Tinea nigra dapat ditemukan pada orang sehat dengan gambaran yang asimtomatik.2 Kelainan kulit telapak tangan berupa bercak-bercak tengguli hitam dan sekali-sekali bersisik.7

Gambar: Tinea nigra Palmaris Bentuk ireguler, macula berwarna hitam kecoklatan pada palmar yang disebabkan Hortaea werneckii

Diagnosis dibuat berdasarkan pemeriksaan kerokan kulit dan biakan. Pada pemeriksaan sediaan langsung dalam larutan KOH 10% jamur terlihat sebagai hifa bercabang, bersekat ukuran 1,5-3 u, berwarna coklat muda hingga hijau tua. Biakan pada agar Sabouraud (suhu kamar) menghasilkan koloni menyerupai ragi dan koloni filamen berwarna hijau tua atau hitam. Tinea nigra dapat menyerupai dermatitis kontak, tinea versikolor, hiperkromia, nevus pigmentosus, dan kulit yang eterkena zat kimia, misalnya perak nitrat. Tinea nigra dapat diobati dengan obat-obatan jamur konvensional, misalnya salap salisil furfur, salap Withfield, dan iodine tincture, atau anti jamur azol.2,7 Pengobatan harus dilanjutkan selama 2 hingga 4 minggu setelah klinis untuk mencegah kekambuhan. Ketokonazol dua kali sehari kuratif, seperti itrakonazole dan miconazole atau terbinafine satu kali sehari. Bagaimanapun, terapi sistemik jarang diindikasikan.2 Tinea nigra oleh karena asimtomatik tidak memberi keluhan pada penderita kecuali keluhan estetik, kalau tidak diobati penyakit ini akan menjadi kronik.7

33

BAB III PENUTUP Mikosis terdiri dari mikosis superfisialis, mikosis intermediet, dan mikosis profunda. Insiden mikosis superfisialis cukup tinggi di Indonesia karena menyerang masyarakat luas. Mikosis superfisialis terdiri dari dermatofitosis dan non dermatofitosis. Dermatofitosis terbagi lagi atas tinea kapitis, tinea fasialis, tinea barbem tinea korporis, tinea manus, tinea pedis, tinea kruris, dan tinea unguium. Sementara untuk non-dermatofitosis terdiri atas pitiriasis versikolor, piedra (itam/putih), dan tinea nigra palmaris. Perbedaan antara dermatofitosis dan nondermatofitosis adalah disebabkan karena letak infeksinya pada kulit. Golongan dermatofitosis menyerang atau menimbulkan kelainan di dalam epidermidis mulai dari stratum komeum sampai stratum basalis, sedangkan golongan nondermatofitosis hanya bagian superfisialis dari epidermidis. Hal ini disebabkan karena dermatofitosis mempunyai afinitas tehadap keratin yang terdapat pada epidermidis, rambut, kuku, sehingga infeksinya lebih dalam. Pada beberapa penyakit pada mikosis superfisialis didapatkan keluhan yang asimtomatik sehingga harus teliti dalam penanganan. Karena, bila tidak ditangani dengan baik makan akan menjadi kronik.

34