No.

Siri :

Harga : RM 3.00

BORANG SPA.PHG.2

Untuk Kegunaan Pejabat: No. Kelompok: Bil. Giliran

PERMOHONAN JAWATAN DALAM PERKHIDMATAN AWAM NEGERI PAHANG DARUL MAKMUR

1. * NO. KAD PENGENALAN BARU 2. NO. KAD PENGENALAN LAMA/TENTERA/POLIS

1. Sila baca dengan teliti Buku Panduan Memohon Jawatan dalam Perkhidmatan Awam Negeri Pahang sebelum mengisi borang ini. 2. No. KAD PENGENALAN BARU adalah WAJIB diisi di tempat yang disediakan. 3. Sila isikan borang ini dengan menggunakan ball pen dakwat biru atau hitam dan isikan petak yang disediakan dengan HURUF BESAR. 4. Pegawai kerajaan yang sedang berkhidmat mestilah membuat permohonan melalui Ketua Jabatan mengikut Peraturan 17 PeraturanPeraturan Pegawai Awam ( Pelantikan, Kenaikan Pangkat Dan Penamatan Perkhidmatan ). Bagi calon KPSL mesti mengemukakan salinan keputusan peperiksaan khas. 5. Pemohon TIDAK perlu mengemukakan salinan fotostat kad pengenalan dan sijil-sijil kelayakan akademik.

3.

* JAWATAN-JAWATAN YANG DIMOHON (Sila isikan kod jawatan mengikut keutamaan seperti dinyatakan dalam Buku Panduan Iklan SMSM) Nama Jawatan 1. 2. 3. 4. 5.

Gred

Kod Skim

4. NAMA (Nama seperti dalam Kad Pengenalan)

5. NAMA LAIN (jika ada)

6. ALAMAT SURAT-MENYURAT

POSKOD

BANDAR/DAERAH

NEGERI

NO. TELEFON

H/P

7. KOD PUSAT TEMUDUGA YANG DIPILIH 8. JANTINA Lelaki 1 Perempuan 2 9. UMUR Tahun
Hari

10. TARIKH LAHIR /

Bulan

/
Tahun

11. NEGERI/DAERAH TEMPAT LAHIR / Jika lain sila nyatakan

Negeri Daerah

12. KEWARGANEGARAAN Warganegara Malaysia Bukan Warganegara Malaysia

1 2

13. TARAF PERKAHWINAN Belum kahwin 14. AGAMA Islam 1 Kristian 2 Buddha 3 Hindu 4 Lain-lain 5 1 Berkahwin 2 Janda 3 Duda 4 Balu 5

15. MAKLUMAT KECACATAN i. JENIS KECACATAN Anggota 16. LESEN MEMANDU

A B B1 B2 B3 C D E E1 E2 F G H I J K PSV GDL

ii. NOMBOR PENDAFTARAN Penglihatan 2 Pendengaran 3

TARIKH TAMAT TEMPOH Hari

/ Bulan

/ Tahun

17. MAKLUMAT IBUBAPA ( *Sila isikan maklumat walaupun ibubapa telah meninggal dunia ) NAMA BAPA Tempat Lahir W/Negara 1
Negeri

NAMA IBU /
Daerah

Jika lain sila nyatakan

Tempat Lahir
Negeri

/
Daerah

Jika lain sila nyatakan

Bukan W/Negara

W/Negara

Bukan W/Negara

18. MAKLUMAT PERSEKOLAHAN NAMA SEKOLAH TAHUN MASUK DARJAH / TINGKATAN TAHUN TAMAT

19. KEPUTUSAN PEPERIKSAAN a) PMR / SRP / LCE TAHUN b) SPM / MCE / SPM(V) / SPVM TAHUN PANGKAT UJIAN LISAN BM ANGKAGILIRAN ANGKAGILIRAN ANGKAGILIRAN c) STPM / STP / HSC TAHUN PANGKAT

MATA PELAJARAN

Kod

Gred

MATAPELAJARAN

Kod

Gred

MATA PELAJARAN

Kod

Gred

d) SMU / SMA TAHUN PANGKAT ANGKAGILIRAN

e) STU / STA TAHUN PANGKAT ANGKAGILIRAN

f) STAM TAHUN PANGKAT ANGKAGILIRAN

MATA PELAJARAN

Kod

Gred

MATAPELAJARAN

Kod

Gred

MATA PELAJARAN

Kod

Gred

20. KELULUSAN PENGAJIAN TINGGI ( IJAZAH / DIPLOMA / SIJIL ) Tahun Lulus Nama Institusi/Bandar/Negeri Kod Tahap Kelayakan Bidang Pengkhususan Iktiraf

21. PEPERIKSAAN TAMBAHAN BAHASA MELAYU (S.A.P) / PEPERIKSAAN TAMBAHAN LAIN PEPERIKSAAN BAHASA MELAYU (S.A.P) : Tahun Angka Giliran Gred yang diperolehi Ujian Lisan Lulus 1 Gagal 2 Tahun Angka Giliran Gred yang diperolehi PEPERIKSAAN TAMBAHAN LAIN :

22. MAKLUMAT PEKERJAAN ( UNTUK KAKITANGAN KERAJAAN ) a) PEKERJAAN SEKARANG Taraf Jawatan : Nama Jawatan: Lantikan :
Hari Bulan Tahun

Kementerian / Jabatan / Alamat : / /

Gred Jawatan

Disahkan : / /

Jenis Perkhidmatan : b) BEKAS TENTERA / POLIS

Gaji : RM

Tempoh Berkhidmat : Bekas Tentera Bekas Polis 1 2 Mula Sehingga / / / /

Pangkat No. Tentera / Polis Menerima Pencen Menerima Ganjaran 1 2

23. NAMA PEPERIKSAAN KHAS / SIJIL YANG MELAYAKKAN KPSL : Kod Peperiksaan NAMA KERTAS-KERTAS PEPERIKSAAN YANG LULUS :

24.

PENGAKUAN PEMOHON Saya akui bahawa maklumat yang diberikan adalah benar dan sekiranya maklumat itu didapati palsu, permohonan saya akan terbatal dan jika saya telah ditawarkan, perkhidmatan saya akan ditamatkan serta-merta. NO. KAD PENGENALAN TARIKH : : TANDATANGAN PEMOHON

25.

Untuk diisi oleh Ketua Jabatan bagi permohonan pegawai sedang berkhidmat / KPSL. Maksud Ketua Jabatan adalah seperti yang ditakrifkan dalam Peraturan-Peraturan Pegawai Awam ( Pelantikan, Kenaikan Pangkat Dan Penamatan Perkhidmatan ) 2005.

1. Saya mengesahkan bahawa semua maklumat calon ini adalah benar. 2. Saya mengesahkan bahawa maklumat maklumat tatatertib adalah seperti berikut :( sila tandakan ( v ) dalam petak berkenaan ) :

a) TINDAKAN TATATERTIB KE ATAS PEGAWAI : JENIS HUKUMAN i) Telah dikenakan tindakan tatatertib : Hari Amaran Denda Lucut Hak Emolumen Tangguh Pergerakan Gaji Turun Gaji Turun Pangkat Surcaj ii) Dalam proses tindakan tatatertib iii) Tiada 1 2 3 4 5 6 7 8 / / / / / / / / Bulan / / / / / Tahun

b) PENGISYTIHARAN HARTA OLEH PEGAWAI :

Telah melaporkan dan diluluskan oleh Lembaga Tatatertib / Ketua Jabatan

1.

Telah melapor dan sedang dalam tindakan

2.

Belum melapor pengistytiharan harta

3.

c) LAPORAN PENILAIAN PRESTASI PEGAWAI : / / / Tahun Markah Purata (%)

* NOTA : Sekiranya jenis hukuman yang sama dikenakan sekali, sila nyatakan hukuman yang terakhir.

3. Saya menyokong permohonan pegawai tersebut. Jabatan ini tiada halangan dan sedia melepaskan beliau sekiranya ditawarkan ke jawatan yang dimohon.

TANDATANGAN KETUA JABATAN NAMA JAWATAN COP JABATAN ALAMAT JABATAN NO. TELEFON TARIKH

: : : : : : :

PEJABAT SURUHANJAYA PERKHIDMATAN AWAM NEGERI PAHANG DARUL MAKMUR TINGKAT BAWAH, WISMA SRI PAHANG. 25520 KUANTAN.

Tel.

: : :

09 - 5126 629 (Pentadbiran ) 09 - 5126 736 (Perkhidmatan ) 09 - 5126 630 (Setiausaha ) 09 - 5162 301

Faks

: :

Portal

http://spa.pahang.gov.my

Tarikh :

Tuan / Puan, (*) NOMBOR KAD PENGENALAN : PERMOHONAN JAWATAN : (*) 1. (*) 2. (*) 3. (*) 4. (*) 5. Gred Gred Gred Gred Gred Kod Skim : Kod Skim : Kod Skim : Kod Skim : Kod Skim :

Dengan hormatnya dimaklumkan bahawa permohonan tuan / puan bagi jawatan-jawatan di atas telah diterima dan didaftarkan di dalam Sistem Mengambil Sepanjang Masa (SMSM) Suruhanjaya Perkhidmatan Awam Negeri Pahang. Tempoh Sah Laku pendaftaran tuan / puan adalah selama satu (1) tahun mulai __________ hingga ___________ . Pendaftaran baru boleh dibuat dengan mengisi semula Borang SPA.PHG.2. Sekian, terima Kasih.

b.p. Setiausaha, Suruhanjaya Perkhidmatan Awam, Negeri Pahang Darul Makmur.

Nota : (* ) diisi oleh pemohon

No. Siri :

URUSAN KERAJAAN
Setem RM 0.80 Kepada :

Pemohon dikehendaki menulis nama dan alamat yang lengkap dan lekatkan setem untuk urusan pos.