JABATAN PELAJARAN SELANGOR

Jabatan Pelajaran Selangor

Jalan Jambu Bol, 4/3E, Seksyen 4,
40604 Shah Alam
Selangor Darul Ehsan

AKUAN KEBENARAN WARIS MENYERTAI AKTIVITI SEKOLAH

Saya ____________________________________________________ No.K. Pengenalan _____________________
beralamat ____________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
No. Telefon _______________________________________
Nama

mengaku waris kepada murid bernama di bawah :

_______________________________________________________________________

No. Kad Pengenalan _____________________________ Tingkatan ________________________________

2.

Saya dengan ini memberikan kebenaran bertulis saya kepada anak / jagaan saya menyertai aktiviti berikut :
i.
ii.
iii.
iv.
v.

Program
Tarikh
Masa
Tempat
Sumbangan

: KEM LENCANA USAHA & JAYADIRI PENGAKA MUDA REMAJA

: 11 HINGG 13 APRIL 2014
: 2.00 PTG (11 APRIL 2014) 4.00 PTG (13 APRIL 2014)
: KEM RIMBA RIA, SG CHONGKAK
: RM 60.00

3.
Saya faham bahawa soal keselamatan dan disiplin sentiasa diberi perhatian sewajarnya oleh
guru/pegawai/urusetia yang telah diamanahkan. Sekiranya kesihatan anak / jagaan saya terganggu dalam aktiviti
berkenaan, maka saya dengan sepenuh hati membenarkan guru/pegawai/urusetia berkenaan menguruskan bagi
pihak saya untuk mendapatkan rawatan perubatan.
4.
Saya dengan ini mengaku bahawa anak / jagaan saya ADA / TIDAK ADA ** mengidap sebarang penyakit
kronik / berjangkit. (Jika ada, nyatakan : _____________________________________)
5.

Saya juga mengakui bahawa anak / jagaan saya ada Perlindungan Insuran Takaful.

Tandatangan Bapa / Ibu / Penjaga :

Tarikh : _________________________

__________________________________________
(Nama : ___________________________________)
** potong yang tidak berkenaan
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------PENGAKUAN SAKSI**
Saya dengan ini memperakui bahawa sepanjang pengetahuan saya, segala keterangan di atas adalah benar
Tandatangan

__________________________________________

Tarikh : ________________________

Nama

__________________________________________

No. K/ Pengenalan

__________________________________________
(*saksi di kalangan saudara mara / jiran / rakan keluarga / guru yang mengenali keluarga murid)

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------PENGESAHAN PENGETUA