T T. . C C. .

E Eg ge e n ni iv ve er rs si it te es si i
D Di i H He ek ki im ml li i i i F Fa ak k l lt te es si i
A A z z, , D Di i v ve e e en ne e H Ha as st ta al l k kl la ar r
C Ce er rr ra ah hi is si i A An na ab bi il li im m D Da al l






ORAL CERRAHDE KULLANILAN STUR VE NSZYON TEKNKLER



BTRME TEZ




Stj. Dihekimi H. Soner UZUN



Danman retim yesi: Prof. Dr. Tayfun GNBAY



ZMR2008



N NS S Z Z

O Or ra al l C Ce er rr ra ah hi id de e K Ku ul ll la an n l la an n S S t tu ur r v ve e n ns si iz zy yo on n T Te ek kn ni ik kl le er ri i k ko on nu ul lu u b bi it ti ir rm me e
t te ez zi im mi i h ha az z r rl la ar rk ke en n t te ez z a al l m ma am md da a b be en nd de en n i iy yi i n ni iy ye et t v ve e y ya ar rd d m ml la ar r n n e es si ir rg ge em me ey ye en n
d de e e er rl li i h ho oc ca am m, , E Eg ge e n ni iv ve er rs si it te es si i D Di i H He ek ki im ml li i i i F Fa ak k l lt te es si i A A z z, , D Di i v ve e e en ne e
H Ha as st ta al l k kl la ar r C Ce er rr ra ah hi is si i A An na ab bi il li im m D Da al l r re et ti im m y ye es si i S Sa ay y n n P Pr ro of f. . D Dr r. . T Ta ay yf fu un n
G G N NB BA AY Y a a t te e e ek kk k r r e ed de er ri im m. .
A Ay yr r c ca a o om mz zu um md da a d de es st te ek kl le er ri in ni i d da ai im ma a h hi is ss se et tt ti i i im m, , a ai il le em me e t te e e ek kk k r r b bi ir r b bo or r
b bi il li ir ri im m. .




ZMR- 2008 Stj. Dt. H. Soner UZUN.


NDEKLER

NSZ
1.GR VE AMA..1
2.NSZYON................2
2.1. Klasik Mukoperiostal nsizyon ve Falp Tipleri...6
2.1.1. Zarf (Envelope) Flap................6
2.1.2. Serbestletirici Yardmc nsizyonlar7
2.1.3. Keli Flep..8
2.1.4. Drt Keli Flep.9
2.1.5. Yar Yuvarlak (Semilunar) flep 10
2.1.6. Y ve X eklinde nsizyonlar..10
2.2. zel Mukoperiostal nsizyon ve Felp Tipleri11
2.2.1. Ada Flep...............11
2.3. nsizyonlar Sonras Doku Deiiklikleri12
3. STUR...13
3.1. Stur Malzemeleri ..13
3.1.1. Porteg..13
3.1.2. ne.13
3.1.3. plikler...............14
3.2. Stur Seerken Gz nnde Bulundurulacaklar...15
3.2.1. Gerilim Gc.15
3.2.2. Dm Gc.16
3.2.3. Kapillarite..16
3.2.4. Elastikiyet.16
3.2.5. Doku Reaksiyonu17
3.3. Absorbsiyonlarna Gre Stur Materyelleri.17
3.3.1. Absorbe Olabilen Sturler ...17
3.3.2. Absorbe Olamayan Sturler.19
3.4. Stur Prensipleri.21
3.5. Stur eitleri..23
3.5.1. Tek Stur23
3.5.2. Mattress Stur..23
3.5.2.1. Horizontal Mattress...23
3.5.2.2. Vertikal Mattress24
3.5.3. 8 Stur25
3.5.4. Devaml Stur .25
3.5.5. Ask stur..26
3.5.6. Subkutikular Stur..27
4.ZET ..28
5.KAYNAKLAR.29
6.ZGEM.32



1.GR VE AMA
Az ve ene cerrahisinde pek ok ilemin gerekletirilmesi
yaplacak olan insizyon ve lambo dizayn ve lambonun orijinal anatomik
konumuna veya operasyonun zellii nedeniyle planlanan yeni yerine
sutre edilmesi ile gerekletirilebilmektedir. Bu ilemler gerekletirilirken
tm cerrahi ilemlerde olduu gibi aseptik tekniin uygulanmas,
operasyon alannn iyi aydnlatlm olmas, operasyon alanndaki kan ve
dier svlarn ortamdan uzaklatrlmas iin iyi alan bir aspiratr ve
deneyimli yardmclar ile birlikte operasyonun gerekletirilmesi
gerekmektedir. Bir insizyon/laserasyon gerektiren cerrahi ilemlerin en son
adm ise yarann sture edilmesidir. Stur teknikleri cerrahide kritik bir
nokta olutururlar. Bu noktada atravmatik cerrahi ilem iin uygun
materyal seimi zorunludur. Yara kapatlmas iin kullanlan materyal ve
metotlar uygunsuz yapldnda normal iyilemeyi engelleyebilir. Ayrca
hastalarn cerrahn becerisine karar vermelerinde kullandklar birka
belirtiden biri de, sture edilmi yarann grndr.
Genellikle, cerrahn tercih ve alkanlklar, stur materyalinin seiminde
etkilidir. Sturun etkin kullanm sadece cerrah, ine ve sturlerin
zelliklerini bildiinde mmkndr ve cerrah bunlar belirli cerrahi alanlara
uygular (1).


2

2. NSZYON
Pek ok cerrahi ilemde insizyon yaplmas yani dokularda kesi
yaplmas gerekmektedir. Maksillofasiyal cerrahide insizyonlar cilt ve
mukozada gerekletirilebilmektedir. Ciltte gerekletirdiimiz insizyonlar
gerek skatrislerin izlerinin iyi gizlenebilecei gerekse anatomik yaplara
zarar vermeyecek ve ciltteki gerilim izgilerine uygunluk salayacak
ekilde planlanrlar.
Bistri kalem tutar gibi tutulur ve serbest parmaklar dilerden
destek alarak elin kaymamas salanr. nsizyon tek seferde yava
hareketle ve epitele dik ayla yaklaarak yaplr. Bistri ba kesim iin
kullanld gibi kesimin balatld deri ya da mukoza membrannda
derinlie rehber olarak da kullanlr (ekil.1) (2).

ekil 1. Bistrinin kalem gibi tutuluu (2)

3
Kesimin ardndan lambonun kemik yzeyinden ayrlmas ilemine
geilir, buna disseksiyon denir. Mukoperiostal lambo periost elevator ile
ayrlmaldr. Howarths raspatoryumu, Mitchells makas, Ash ya da Wards
elevator bu amala kullanlabilinir. Periostun zayf bir ekilde bal olduu
bukkal sulkustan balayan ayrma ilemi nazike ve periosta doru yaplr,
bu ilemi yaparken flabin yrtlmamasna zen gsterilmelidir (2).
iltte yaplan insizyonlar ulalmas planlanan blgeye gre
submental, submandibular, temporal, preaurikuler, postaurikler,
subsiliyer olarak gerekletirilmektedir. nsizyon yaplacak operasyonun
zelliklerine gre deiiklikler olabilmekle birlikte az cerrahisinde
gerekletirilecek intraoral insizyonlar srasnda dikkat edilmesi gereken
noktalar unlardr.
1. nsizyon salam kemik dokusu zerinde olmaldr.
2. Epitel yzeyine dik olarak insizyon gerekletirilmelidir, aksi halde
yara kenarlarnda nekroz meydana gelebilir.
3. nsizyon srasnda blgedeki vital anatomik yaplar korunmaldr.
4. Dokular bistriyle devaml ve eit bir bas uygulanarak kesilmelidir.
5. Operasyonun ekline ve blgedeki dokuya uygun bistri sap ve
ba seilmelidir.
Flap ya da lambo cerrahi ilem srasnda kaldrlan ve snrlar
cerrah tarafndan belirlenen yumuak doku parasdr; kendi kan akmn
4
ierir, tekrar kendi orijinal konumuna ya da planlanan yeni konumuna
getirilebilir, bu pozisyonda dikilerle sabitlendikten sonrada iyilemesi
beklenir.
Yumuak doku flaplar az ve ene cerrahisinde daha derin
dokularda bulunan eitli lezyonlara ulamak amacyla
oluturulmaktadrlar. Operasyon alanna en uygun ekilde ulaabilmek ve
dokularn problemsiz bir ekilde iyileebilmesini salamak iin flaplarn
dizayn operatr tarafndan ok iyi planlanmaldr.
Lambo planlandnda taban serbest kenarndan daha geni
olmaldr ki yeterli kan akm salanabilsin. Bunun anlam udur; lambonun
kesintiye uramam kan damarlar olmaldr ki kan akm kesintisiz ve
yeterli miktarda devam ederek iskemik doku nekrozuna neden olmasn
(ekil 2) (1,3).


ekil 2. Geni tabanl insizyon (3)
5

Oral dokularn iyileme kapasitesi mkemmeldir. Flap dizayn,
yumuak dokunun tm mobilize ve immobilize ksmlarnn optimal ve
yeterli kan desteinin devamn salamaldr. Uzun suren cerrahi
prosedrlerde, zellikle hemostazn yksek derecede saland
durumlarda, dokularn kurumas riski vardr. Bzlmenin minimuma
indirilmesi iin cerrahi sahasnn nemli tutulmas gerekir. Tedavi ; iyileme
prosesini kolaylatrmak ve hzlandrmak iin dokularn canlnn
srdrlmesini amalar (4).
Lambo yeterli byklkte olmal ki operasyon sahasna cerrah ve
yardmclar istedikleri gibi ulaabilsin. Ayn zamanda lambo operasyon
alan dnda kalsn ve retraktr salam kemik dokusu zerinde
konumlandrlarak lamboyu operasyon alanndan ekarte etsin, retraktr
lamboya bir gerilme veya ekme kuvveti uygulamasn ki lamboda yrtlma
meydana gelmesin. Unutulmamas gereken nokta uzun bir insizyonun,
ksa fakat yrtlm bir insizyondan daha hzl ve komplikasyonsuz
iyiletiidir(1).
Lambonun snrlarn meydana getiren insizyonlar mutlaka salam
kemik dokusu zerinde olmaldr. Bu planlama lambonun kenarlar
operasyon bittikten sonra da salam kemik zerinde konumlanacak
ekilde gerekletirilmelidir. nsizyon operasyon srasnda kaldrlacak olan
kemikten 6- 8 mm uzaklkta salam kemik zerinde olmaldr. Aksi halde
lamboda kemik defekti iine doru kme, yarann almas ve ge
iyileme gibi komplikasyonlar ortaya kabilir (ekil 3) (1).
6


ekil 3. nsizyonun salam kemik zerinde yaplmas (3)

Lambo blgedeki nemli anatomik oluumlar yaralamayacak
ekilde planlanmaldr. Alt enedeki iki nemli oluum lingual ve mental
sinirler, st enedeyse foramen palatinum majus blgesine ve infraorbital
sinire dikkat edilmelidir. Palatinal blgede pekok operasyonda foramen
incisivum blgesinde lambo kaldrlmas gerekmektedir, bu durumda
blgedeki damar ve sinir paketi kesilebilmekte ve nemli komplikasyonlar
ortaya kmaktadr (1).
2.1. Klasik Mukoperiostal nsizyon ve Falp Tipleri:
2.1.1. Zarf (Envelope) Flap:
Sk kullanlan bir flap tipidir. Dili hastalarda gingival sulkusta
uygulanr. Serbest di eti insizyonu ile kaldrlr. Bu flap genellikle iki di
boyu nde bir di boyu geride olacak ekilde planlanmaldr (ekil 4).
Lambo bukkal ya da lingual tarafa doru esnetilerek kaldrlr (3,5).
7

ekil 4. Envelope insizyonu (5)

2.1.2. Serbestletirici Yardmc nsizyonlar:
Lambonun gerilmesini ve buna bal olarak yrtlmasn nledikleri
gibi operasyon alanna daha rahat ulalmasn salayan insizyonlardr.
Serbestletirici insizyonlarn mecbur kalmadka yaplmalar tavsiye
edilmez. Gerektii durumlarda bir vertikal insizyon tercih edilmelidir. Bu
insizyon dz vertikal insizyon eklinde deil lambo tabannn daha geni
olmasn salayacak ekilde oblik olmaldr (ekil 5). Vertikal insizyon
eminentia caninus gibi kemik kntlarn kat etmemelidir, aksi halde bu
blgedeki gerilme nedeniyle yara alabilir. Ayrca serbestletirici
insizyonlarn dieti papili ve diin tam fasiyal yznde olmamasna dikkat
edilmelidir (1). Vertikal insizyon ok fazla uzatlp buksinatr kas
yapklna zarar vermemelidir. Aksi takdirde post operatif dem daha
fazla olur, ortaya kan ve organize olan hematom bukkal sulkus derinliini
azaltarak protez yapmnda sorun karabilir. Alt ene lingual tarafta az
8
tabanna doru vertikal insizyon yaplmamaldr. Anatomik yaps olduka
zengin olan az taban her trl travmadan uzak korunmaldr (3).
Flaplarda karlalabilecek en nemli komplikasyonlardan biriside flap
nekrozudur, bundan korunmak iin dikkat edilmesi gereken noktalar
unlardr:
1. Flabn taban blm u blmnden geni olmaldr.
2. Flabn genilii genellikle uzunluunun iki katn gememelidir.
3. Flabn iinde onu beslemeye yetecek kan akmn salayacak damar
yaplar bulunmaldr.
4. Flabn taban operasyon srasnda katlanmamal, ezilmemeli ve
ekartrlerle ok ekilmemelidir (1, 3).


ekil 5. Serbestletirici insizyon hatt (3)
2.1.3. Keli Flap:
Zarf eklinde yaplan insizyona bir adet vertikal insizyon eklenmesi
halinde elde edilir (ekil 6) (3).
9


ekil 6. keli insizyon (3)

2.1.4. Drt Keli Flap:
Zarf eklinde yaplan insizyona iki vertikal yardmc insizyon
eklenmesi halinde elde edilir. Keli flapler azn arka taraflarnda bazen
apikal rezeksiyonda kullanlr. Drt keli olanlar fazla tercih edilmez
nk keli olan genellikle yeterli olmaktadr (ekil 7) (3).


ekil 7. Drt keli insizyon (3)
10
2.1.5. Yar Yuvarlak (Semilunar) Flap:
Kkn apeksine ulamak iin kullanlan insizyonlardan birisidir. Bu
insizyon papillay ve dieti kenarn zedelememizi engeller ancak kk bir
ameliyat sahas grmemizi salar (ekil 8) (3).

ekil 8. Semilunar insizyon (3)

2.1.6. Y ve X eklinde nsizyonlar:
Palatinal blgede toruslarn eliminasyonu iin genellikle bu ekilde
insizyonlar tercih edilir (ekil 9) (3).
11

ekil 9. Y nsizyon (3)

2.2. zel Mukoperiostal nsizyon ve Flap Tipleri:
2.2.1. Ada Flap:
Cerrahide deiik blgelerde kullanlan ada flapleri rahat
uygulanabilmeleri ve hareketli olmalar nedeniyle oroantral fistllerin
kapatlmalarnda da kullanlrlar. Daha ok arka blgedeki defektlerde
kullanlrlar. Bunun sebebi flabin palatinal damar tamas ve ne doru
ilerletildiinde damarn gerilmesidir. Damar foramen palatinum majusta
serbestletirilirse 1cm kadar uzunluk salanabilir.
Damak mukozas kanin di hizasna kadar damar sinir paketi
korunarak ve defektin palatinal ksmnda salam mukoza band bulunacak
ekilde insize edilir. Flap dekole edildikten sonra flabin i yzndeki damar
sinir paketi disseke edilerek defektin arka ksmda flebe bal vaziyette
12
braklr. Flabin ucu kesilerek defektin palatinal tarafnda braklan salam
mukoza bandnn altndan geirilerek evre dokuya dikilir. Palatinalde ak
braklan blge sekonder iyilemeye braklr (3).
2.3. nsizyonlar Sonras Doku Deiiklikleri:
nsizyon hatlarnn sulkus iinden, gingival snrn altndan ve papilla
tabanndan geer tarzda yapld, nsizyon ve restorasyon eidine bal
olarak apikal cerrahiyi takiben gingival marjinde oluan deiiklikleri
lmeyi amalayan almada intrasulkuler insizyonun dier insizyon
tekniklerine kyasla gingival marjinde en ok geri ekilme ve klinik
ataman miktarnda en fazla kayba neden olduu grlmtr. Bunun
nedenleri olarakta insizyon kenarlarnn elavasyonu srasnda ar kuvvet
uygulanmas ve flabin ak kalma srelerinin uzamas halinde (45-90
dakika) dokularn muhtemel dehidratasyonu ve iyileme boyunca kemik
remodelasyonu olmas olarak bildirilmitir. (6,7)
Interdental papilla ;fonksyonel,estetik ve fonetik nedenlerden dolayi
kritik neme sahiptir ve kayp papillann restorasyonu zordur (8). Bu
yzden cerrahi operasyonlar srasnda papillann btnlnn korunmas
ve devamll zorunludur. Sklkla tam kalnlkl mucoperiostal flep
kullanlr. Bu teknikte papilla mobilize edilir ve flepin bir paras haline gelir
(9). deal olarak bukkal papilla col blgesinde lingualden disseke
edilmelidir. Bunu yapmak zellikle dar interproximal alanalarda zordur
(4).
13
yileme srasnda papilla bzlebilir ve bu da papilla yksekliinin
azalmasyla sonulanr. Papilla bzlmesinin aratrld aratrmalarda
macrocerrahi ve microcerrahi interdental papilla operasyonlarn
sonularnn karlatrlmas sonucunda aralarnda bir fark
gzlenmemitir. Bu yzden eer mmknse interproximal papilllann
elevasyonundan kanlmaldr. n blge periodontal cerrahisinde, papilla
yksekliinin korunmas ve maximum postoperatif estetik iin papilla
retansiyon teknikleri savunulmaktadr (4).
3. STUR
Sturasyon, cerrahi ilem srasnda bozulan doku btnlnn
salanmas ve meydana gelen kanamann kontrol amacyla yaplan
uygulamadr (10). Sturler belki de cerrahinin geni kapsaml, her
alannda ve en sklkla kullanlan materyalidir (11).
3.1. Stur Malzemeleri
3.1.1. Porteg:
Diki atarken ineyi tutan alettir. Sap kilitlenebilir, ince ve kaln
ulular vardr. Ucu hemostattan daha ksa ve kuvvetlidir. Sturu tutan
ksm apraz dilidir, stabiliteyi salar (3).
3.1.2. ne:
Stur materyalini minimal hasar ile dokudan geirmek iin
gelitirilmi yksek kaliteli eliklerdir. Stur ineleri ok ufaktan ok genie
14
kadar deiik form ve byklktedir. Ular ya diki inesi gibi yuvarlak ya
da gen eklindedir (ekil 10). Dz veya eri olabilirler. Eri olanlar: 1 /
2, 3 / 8, 5 / 8 ember eklinde olabilirler (ekil11) (3,10).

ekil 10. ne ucu tipleri (3)

ekil 11. Eri ine ekilleri (10)

3.1.3. plikler :
Uygun sturun seilmesi, yarann biyolojik yaps ve anatomik
loklizasyona gre deiiklik gsterir ve hekimin teknii ile deneyimi kadar
nemlidir. deal sturun sahip olmas gereken zellikler yle sralanabilir:
15

1- Mkemmel gerilim gc
2- Kolay kullanm
3- yi dm gvenlii
4- Sfr doku reaksiyonu
5- Ucuz fiyat
6- Doku demine veya kontraksiyonuna uyumlu olma
7- Enfeksiyona zemin hazrlamama
Ancak bu zelliklerin hepsini salayan bir stur materyali yoktur (10).
3.2. Stur Seerken Gz nnde Bulundurulacaklar:
3.2.1. Gerilim gc:
Sturu koparmaya yeten arln sturun kesitsel alanna
blnmesi ile elde edilir. Sturun ap ile doru orantldr. Amerikan tbbi
standartlar kurumu tarafndan standardize edilmi ve
numaralandrlmtr. Numaralandrma #/0 olarak yaplmaktadr. Numara
arttka ap ve gerilim gc azalr (10). Periodontal plastik cerrahide
primer yara kapanmasi salamak icin ,stur materyaline ok dk
gerilim kuvveti uygulanmaldr. imdiye kadar ok dk gerilim kuvveti
ile ilgili bir calma pini prato ve arkadalar tarafndan 2000 ylnda
yaynlanmtr (12).
Mukozal doku rneklerinde stur ve ine eitlerinin karakteristik
zelliklerinin flep gerginlii zerine etkilerini inceleyerek, prensip olarak
16
rutinde kullanlan 3/0 stur materyalinin kullanlmasn nlemek amacyla
5/0, 6/0 stur materyallerinin kullanld almann sonucunda
paralanma karakteristiklerinde ok kk farklar bulunmutur. Ayrca bu
alma periodontal cerrahi iin ince stur materyalinin daha fazla avantaj
saladn bildirmitir. Bu hususta gnmzde yaplan almalarda 5/0
ve 6/0 sutur materyallerinin ve farkl ine dizaynlarnn rutinde
uygulanabileceini, 7/0 materyallinin ise grselliin daha ok nem
kazand durumlarda kullanlmas gerektiini ortaya koymutur (13).
3.2.2. Dm Gc:
Dmn almas iin gereken kuvvettir. Sturun kayganl ile
ilikilidir (10).
3.2.3. Kapillarite:
Fiziksel konfigrasyonla ilgilidir. Sturler mono ve multiflament
yapdadr. Multiflament sturler burgulu yaplar sayesinde kolay
kullanmldrlar fakat flamentler arasndaki mikro oluklar svlarn stur
boyunca ilerlemesini kolaylatrr. Bu zellie kapillarite denir. Yksek
kapillarite yksek enfeksiyon riski demektir (10).
3.2.4. Elastikiyet:
Sturun geridikten sonra eski form ve boyutuna dnebilme
zelliidir. Bu sayede stur doku demi srasnda gerginleir ve dem
zlnce de eski haline geri dner (10).
17

3.2.5. Doku Reaksiyonu:
Sturun yara dokusunda enflamasyon oluturmasdr. Btn stUr
materyalleri yabanc madde olduklar iin az veya ok reaksiyon
olutururlar. Doku reaksiyonu 2 ile 7. gnlerde zirveye ular. Bu sre ve
reaksiyonun iddeti sturun tipi ve miktar ile ilikilidir. Multiflament olanlar
monolara gre, doal yapl olanlarsa sentetiklere gre daha yksek doku
reaksiyonuna sebep olmaktadr. Yara dokusunun iinde normalden daha
fazla materyalin olmas da reaksiyon riskini arttracaktr (10).
3.3. Absorbsiyonlarna Gre Stur Materyelleri
3.3.1. Absorbe Olabilen Sturler:
Genellikle epidermal yara kenarlarnda ki gerginlii azaltmak iin
dermisin kapatlmasnda kullanlan sturlerdir. Yksek gerilim gc,
absorbsiyon sresi, dk doku reaksiyonu ve iyi dm gvenlii
aranlan zelliklerdir. Doal ve sentetik olarak ikiye ayrlrlar: Doal
sturler arasnda katgut (surgigut) ve kromik gut yer alrken sentetik
absorbe olabilen sturler arasnda poliglikolik asid (dexan), poliglaktin 910
(vicrly), polidioksanon (PDS) ve poliglukonat (maxon) bulunmaktadr (
Tablo 1) (10, 14).



18


Absorbe olabilen iplikler

plik marka mal ilemi Etkili
dayanklk
sresi
(gn)
Tam
emilimi -
doku
reaksiyonu
(gn)
Kullanm
kolayl
Uygulama
Cerrahi gut Koyun ince
barsak
mukozas
4 10 Yksek
70
Kt Hzl iyileen
mukozalarda
Kromik gut Kromik asitle
ilem grm
kedi barsa
10 14 Orta 90 Kt Hzl iyileen
mukozalarda
Poliglukolik
asit (Dexon)
Sentetik
monoflaman
veya rg
14 21 ok az 60
120
yi Cilt alt dikiler,
mukoza,
damar
balanmas
Poliglaktik
asit (Vicrly)
Sentetik rg
poliglaktin 370
ile
kayganlatrlm
20 30

ok az 60 -
90
Mkemmel Subkutikler
ve cilt alt
dikiler
Polidioksan
(PDS)
Monoflaman
polyester
40 60 ok az
180
yi Fazladan
destek
amacyla
Poliglukonat
(Maxon)
Sentetik
monoflaman
40 60 ok az 180
210
Mkemmel Polidioksandan
daha esnektir

Tablo 1. (14)


19
3.3.2. Absorbe Olamayan Sturler:
Hidroliz veya proteoliz ykmna direnli str materyalleridir ve 60.
gnde bile gerilim gcn korurlar. Fakat polyester (dacron),
polypropylone (prolane) ve elik dndaki strler zaman iinde yklr ve
absorbe olurlar. eitleri: ipek, naylon, polipropilen, poliester,
polibutester, paslanmaz elik eklindedir (Tablo 2).
pek, en sk kullanlandr. pek bceinin kozasndan elde edilen
doal proteinden olumaktadr. Multiflament olan ipek kullanm, diki ve
dm asndan mkemmeldir. Absorbe olmayan grubunda
snflandrlmasna ramen yllar iinde fagositik ve enzimatik faaliyetle
yklr. Doal fiber olmas nedeniyle belirgin doku enflamasyonuna sebep
olmaktadr. Yksek kapillariteye sahiptir. Elastisite ve plastisitesi zayftr.
Kullanlacak stur paketlerinin zerinde hekim iin gerekli bigiler
mevcuttur (ekil 12) (10, 14).

ekil 12. Sturun fabrikasyon bilgileri (10)
20
Absorbe olamayan iplikler

plik mal ekli Doku
reaksiyonu
Kullanm
kolayl
Uygulama
pek rgl,ipek
bcei
kozasndan
Yksek Mkemmel Damar
balanmas, iyi
damarlanan
blgeler-
enfeksiyona
uygun alanlarda
kullanlmamal
Pamuk rgl Yksek Mkemmel pek ile ayn
Polyester rgl tereptalat
(Dacron),
polietilen
(Mersilen), Teflon
kaplama (tevdek)
ok az Kapl
deilse iyi
kapl ise
mkemmel
Genellikle faysa
iin kullanlr,
kapl olmayanlar
dm gvenlii
asndan
mkemmeldir
Naylon Siklon (Ti-Cron)
polibutilat(etibond)
ok az yi Cilt faysa
gvenlik iin 5
dm gerekir
Polipropilen
(Prolen,
Surgilen)
Sentetik poliamid
monoflaman veya
rgl (Nrolon,
Surgilon)
ok az yi ok esnek cilt
kapatlmasnda,
damar
anastomazlarnda
Polibutester
(Novofil)
Plastik
monoflaman
Kopolimer
ok az yi ok esnek doku
demi varsa
kullanlr
elik Alam
monoflaman
Yok Kt Retansiyon
dikilerinde,
kemikte

Tablo 2. (14)

21
Stur materyalleri zerindeki bakteriyel plak birikimi zerine ok
seyrek almalar yaplmtr. Bu almalar gstermitir ki ipek gibi
multiflament yapya sahip materyaller monoflamentlere gre oral mukozda
daha fazla enflamatuar reaksiyona sebep olmaktadr (15).
PVDF mono flament yapya sahiptir ve damar cerrahisi iin tatmin
edici fiziko-kimyasal, iyi biyo uyumu, mkemmel bklebilme zellii ve
dk srtnme zelliinden dolay cazip bir stur materyalidir. Amac,
farkl zaman aralklarnda ipek ve polyvinylidene flouride (PVDF)
sturlarnn zerinde oluan plak birikimini lmek olan bir almada plak
birikimi SEM ile karlatrmas tespit edilmitir. SEM gzleminde PVDF
deki kontaminasyon yzeyinin ipeinkine oranla 3, 5 ve 7 gnlerde daha
az olduu tespit edilmitir (11).
Farkl stur materyallerinin, dokularn histopatolojik reaksiyonlarn
lmeyi hedefleyerek, 32 fare zerinde yaplan in vitro almada vicrly,
catgut, ipek ve polypropylene kllanlm, bu alma sonucunda elde
edilen veriler dorultusunda bir stur materyali olan Vicryl erken iyileme
periodu sresince en az doku reaksiyonu gstermitir (16).

3.4. Stur Prensipleri:
Porteg inenin 1/3 arka mesafesinden tutulmaldr. ne dokuya
dik a ile batrlmaldr, bylece dokuda yrtlma meydana gelmesi
nlenir. ne dokudan kendi eimi dorultusunda geirilerek yrtlma
engellenir. ne yara dudaklarnda en az 3 mm uzaktan ve eit derinlikte
22
batrlmaldr. Yara dudaklar farkl kalnlkta ise ine ince olandan kaln
olana doru batlr. Stur atarken doku gerdirilerek ekilmemelidir. Gergin
dikilen dokular sonradan alrlar ve dmler ok sklarak atlrsa doku
yrtlabilir ve iskemi olabilir. Dm tam insizyon hattnda olmamaldr. 3-
4mm aralkl atlmaldr. Stur yaplrken nce keler veya papillalar
daha sonra vertikal ve horizontal insizyonlar dikilir. Yara dudaklarndan
biri kalkk duruyorsa, dm sabit tarafta konumlandrlarak sklr ve
dokular ayn seviyede u uca getirilmi olur. Dokular farkl kalnlkta ise
ince olan tarafta inenin deriden geirilmesi veya ince olan tarafta
insizyonun daha uzandan inenin batrlmasyla iki yara az u uca
getirilebilir. Sturler zel bir durum yoksa 5-7 gnde alnr. Stur alnrken
bir presel veya penset ile iplik tutulup yukarya doru ekilerek dmn
altndan ipliin tek taraf kesilerek karlr. Sturler alnmadan nce azn
bir antiseptik ile alkalanmasnda yarar vardr (3).
Flep kenarlarndaki gerilimi drmek iin stur atmadan nce, flep
dokusu tasarlanan yere pasif olarak yerletirilmelidir. Gerilme, yrtlma
veya distorsiyon gibi doku travmalarndan her zaman kanlmaldr. Mikro
cerrahi enstrumasyonlar ile nazik ve dikkatli bir maniplasyon yararldr.
Her diki yara kenarlarnda fazladan bir zedelenmeye sebep olduundan
olabildiince az sayda diki atlmaldr. 6/0 ve 8/0 rezorbe olmayan diki
materyali tercih edilir. Rezorbe olabilen materyal ise ok katmanl
kapatmada tercih edilir. Dikiler ligatrler gibi davranmamal ve minimum
gerilme uygulamaldr (4).

23
3.5. Stur eitleri:
3.5.1. Tek Stur:
Az kavitesinde en ok kullanlan basit bir str tekniidir. Yarann
tek tarafndan geer ve dier tarafndan karak tepede dmlenir (ekil
13) (3).

ekil 13. Tek stur (3)
3.5.2. Mattress Stur:
3.5.2.1. Horizontal Mattress:
Yara dudaklarn karlkl sktrrlar, yumuak dokular kapatmak
iin yararl olurlar. ki papillay tek bir dmle sabitlemenin en kolay
yoludur (ekil 14) (3).
24


ekil 14. Horizontal mattress stur (3)

3.5.2.2. Vertikal Mattress:
zellikle deride kullanlan stur de dokuyu iki aamal kat eder.
Yara dudaklarn karlkl rahat sktrrlar (ekil 15) (3).

ekil 15. Vertikal mattress stur (3)

25
3.5.3. 8 Stur:
Horizontal mattress sturun bir modifikasyonudur. Yumuak dokuyu
karlkl yaklatrrken zerinden geen apraz stur phty yerinde
korumaya yardmc olur (ekil 16) (3).

ekil 16. "8" Stur (3)

3.5.4. Devaml Stur:
Eer insizyon uzunsa devaml sturler kullanlr. Bu teknikle her
defasnda dm atp vakit harcamak yerine uzun bir kesi hatt ksa
srede dikilebilir. Dmleyerek devam eden tarzda ya da basit olabilir
(ekil 17). Devaml sturun dezavantaj sturun bir yerden kopmas
halinde altta devam eden sturde gevemedir (3).

ekil 17. Devaml stur (3)

26
3.5.5. Ask stur:
Cerrahi ilemin kstl blgelerde yapld durumlarda, rnein tek
tarafl lambo kaldrldysa sk bavurulan bir tekniktir. Bukkal ve lingual
flaplerin deiik pozisyonlarda yerletirilmesinin istendii durumlarda da
uygulanr. Diin mezyalinde bukkal flabin d yznden geirilen ine,
diin evresinden dolatrldktan sonra distaldeki palatinal flapten
geirilir. plik, sturun balad yere, mezyale geri getirilip bukkal flabin i
yznden geirilir ve dm atlr (ekil 18) (17).

ekil 18. Ask stur (7)




27
3.5.6. Subkutikular Stur:
Deride kullanlan, tek veya devaml olabilen, deri alt dokular
yaklatrp fiske eden sturdur (ekil 19) (3).

ekil 19. Subkutikuler stur (3)







28

4.ZET:
Birok cerrahi mdahalenin ilk basama insizyon ilemidir. Bistriyi
eline alm olan bir hekimin ne yapacan bilmesi, operasyon sahasnn
anatomik oluumlarnn lokalizasyonlarn bilmesi ve yapaca
mdahalenin minimal travmayla maksimum etki yaratmasn salamas
gerekir. Yaplan kesi ilemini takiben operasyon sahasnn postoperatif
olarak enfeksiyondan uzak olmas gerekmektedir ve hastann konforunu
salayacak ekilde kapatlmas iinde sturasyon yaplmaktadr. Yarann
kapatlmas en az almas kadar nemli olup hekimin tecrbe ve
becerisinin yan sra malzeme bilgisi de gerektirir. Bu almada meslek
hayatmz boyunca sk sk kullanacamz insizyon ve stur ilemlerinin
tekniklerini, kullanlan materyaller ile birlikte sunmay amalayarak bu
dorultuda bilgiler anlatlmtr.






29

5.KAYNAKLAR
1-) Alpaslan G H. nsizyon Stur ve Flep Teknikleri, Gazi niversitesi Di

Hekimlii Fakltesi Az Di ve ene Hastalklar Ana Bilim Dal, 4. Snf Ders

Notlar, Ankara

2-) Moore U J. Principles of Oral and Maxillofacial Surgery. Fifth ed. Newcastle,
2004, 69 70.
3-) Trker M, Yceta . Az Di ene Hastalklar ve Cerrahisi, nc bask,
Ankara, 2004
4-) Velvart P, Peters C, Peters O A. Soft tissue management: suturing and wound
closure, Endodontic Topics 2005;11:179195
5-) Kirk D G, Liston P N, Tong D C, Love R M. Influence of two different flap
designs on incidence of pain, swelling, trismus, and alveolar osteitis in the
week following third molar surgery, Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral
Radiol Endod 2007;104:1-6
6-) Levin M P, Grower MF, Cutright DE, Getter L. The effects of length of surgery
on healing of full and partial thickness flaps. Journal of Oral Pathology 1997;
6:15260.
7-) Jansson L, Sandstedt P, Laftman AC, Skoglund A. Relationship between
apical and marginal healing in periradicular surgery. Oral Surgery, Oral
30
Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology, and Endodontology 1997; 83
:596601.
8-) Blatz MB, Hurzeler MB, Strub JR. Reconstruction of the lost interproximal
papilla presentation of surgical and nonsurgical approaches. Int J
Periodontics Restorative Dent 1999;19: 395406.
9-) Beer R, Baumann M, Kim S. Endodontology. Thieme Verlag: Stuttgart, 2000:
238239.
10-) Altnyazar HC, Koca R. Dermatolojik Cerrahide Sk Kullanlan Stur
Materyalleri, Zonguldak Karaelmas niversitesi Tp Fakltesi, Dermatoloji
Anabilim Dal, Zonguldak, 2004.
11-) Parirokh M, Asgary S, Eghbal M J, Stowe S , Kakoei S. A scanning electron
microscope study of plaque accumulation on silk and PVDF suture materials
in oral mucosa, International Endodontic Journal, 2004 ;37:776781,
12-) Pini Prato GP, Pagliaro U, Baldi U et al. Coronally advanced flap procedure
for rootcoverage. Flap with tension versus flap without tension: a randomized
controlled clinical study. Journal of Periodontology 2000 ;71:188201.
13-) Burkhardt R, Preiss A, Joss A, Lang NP. Influence of suture tension to the
tearing characteristics of the soft tissues: an in vitro experiment. Clin. Oral
Impl. Res. 2008; 19:314319.
14-) Aka T, Mersin niversitesi Tp Fakltesi Genel Cerrahi Anabilim Dal, 4. Snf
Ders notlar, Mersin.
31
15-) Lilly GE, Osbon DB, Hutchinson RA, Heflich RH. Clinical and bacteriological
aspects of polyglycoloic acid sutures. Journal of Oral Surgery 1973;31: 103
5.
16-) M Yaltirik, K Dedeoglu, B Bilgic ve ark.; Comparison of four different suture
materials in soft tissues of rats, Oral Diseases, 2003; 9:284286.
17-) Evrenesolu E. Ege niversitesi Periodontoloji AnaBilim Dal, 4. Snf Ders
Notlar, zmir.











32
6.ZGEM
2 Nisan 1983 tarihinde Malatya da dodum. lkokulu Atatrk
lkokulunda okudum. Ortaokulu Atatrk lkretim Okulunda okuduktan
sonra lise renimimi Malatya Lisesi Yabanc Dil Arlkl Blmnde
tamamladm. 2002 ylnda Ege niversitesi Dihekimlii Fakltesine giri
yaptm.