Borang SR/KSLPTSK (Pin08)

________________________________________
(Nama Ibubapa / Penjaga yang sah)
Alamat sekarang : _________________________
________________________________________
________________________________________

Tarikh : ______________

Kepada:
Pengarah
Jabatan Pelajaran PERAK DARUL RIDZUAN
Jalan Tun Abdul Razak
30640 Ipoh
( up : Ketua Sektor Pengurusan Sekolah )
Tuan,
KEMASUKAN SEMULA/LEWAT PENDAFTARAN/TIADA SIJIL KELAHIRAN
Dengan segala hormatnya saya merujuk kepada perkara di atas.
2.
Dimaklumkan bahawa saya memohon untuk mendaftar bagi kemasukan semula/
lewat pendaftaran/tiada sijil kelahiran anak/jagaan saya di Sekolah Rendah Kerajaan/
bantuan Kerajaan disebabkan perkara berikut :
2.1

_____________________________________________________
_____________________________________________________

3.
Bersama-sama ini dikemukakan sesalinan fotostat perkara berikut yang telah
disahkan oleh * Guru Besar/Pengetua/Pegawai Kerajaan.
3.1

Sijil Kelahiran

3.2

Sijil Anak Angkat (jika berkenaan)

3.3

Sijil Berhenti Sekolah (jika berkenaan)

3.4

Akuan Doktor Kerajaan/Swasta (kes perubatan)

3.5

Surat Permohonan Pendaftaran Lewat Kelahiran

3.6

Rekod Kesihatan dan Perkembangan Kanak-Kanak KKK 1/93L

3.7

Kad Ante-Natal

3.8

Borang Pengesahan Kelahiran

3.9

Surat Nikah Ibubapa

3.10

Lain-lain surat/dokumen berkaitan dengan permohonan

( * Pengetua/Guru Besar Sekolah Kerajaan/Sekolah Bantuan Kerajaan dan PegawaiPegawai Kerajaan sahaja boleh membuat pengesahan salinan Para 3 tersebut. )

4.

Butir-butir anak ** saya/anak di bawah jagaan saya adalah seperti berikut :

4.1

Nama Murid

: _________________________________________________

4.2

Tarikh Lahir

: _____________________ Jantina : ___________________

4.3

No. Surat Lahir : ____________________ Darjah yang dipohon : ________

4.4

Aliran : ** Melayu / Cina / Tamil

4.5

Sekolah belajar dahulu : __________________________________________

( Kes Berhenti )

4.6

Sekolah sedang belajar sekarang : _________________________________

( Swasta/Antarabangsa/Luar Negara )

4.7

Nama ** Ibu/Bapa/Penjaga (yang sah) : _______________________________

4.8

Alamat surat menyurat : __________________________________________

______________________________________________________________

4.9

Pekerjaan ** Ibu/Bapa/Penjaga (yang sah) : ____________________________

4.10

Alamat penuh ** Ibu/Bapa/Penjaga (yang sah) sekarang :

______________________________________________________________
______________________________________________________________

4.11

Telefon : (P) ______________ (R) ______________ (H/P) _____________

4.12

Perhubungan dengan pemohon : ___________________________________

( Contoh : anak, anak saudara dll )

4.13

5.

5.2

Pernah / Tidak Pernah dikenakan tindakan Tatatertib semasa beliau belajar di

** Sekolah Rendah Kerajaan / Bantuan Kerajaan / Sekolah Swasta /
Persendirian

Sekolah yang dipohon (mengikut keutamaan)

1.

______________________________________________________________

2.

______________________________________________________________

3.

______________________________________________________________

Saya sebagai ** Ibu / Bapa / Penjaga (yang sah) bersetuju menerima kemasukan
semula / lewat pendaftaran / tiada sijil kelahiran ke mana-mana sekolah jika tiada
kekosongan di sekolah-sekolah yang dipohon seperti para 5

6.

Pengakuan Pemohon :

6.1

Saya mengaku bahawa semua butiran dan maklumat adalah benar.

6.2

Saya bersetuju bahawa jika permohonan ini tidak memenuhi syarat seperti
mana yang ditetapkan, maka permohonan ini dibatalkan dan Jabatan
Pelajaran berhak menarik balik kelulusan penempatan.

6.3

Saya juga bersetuju dan akur dengan keputusan Jawatankuasa Penempatan

Murid adalah muktamad.

_____________________________________
Tandatangan Ibu / Bapa / Penjaga (yang sah)
No. K/P : _____________________________

Nota :
** Sila potong yang mana tidak berkenaan
_________________________________________________________________________
( UNTUK KEGUNAAN JABATAN PELAJARAN NEGERI )

Diluluskan penempatan ke sekolah : ____________________________________________

_________________________________________ mulai sekarang.

Tarikh : _________________

___________________________________
(Tandatangan Pengarah Pelajaran Negeri )

LAMPIRAN 1

SURAT AKUAN PENGHULU/KETUA KAMPUNG/KETUA KAUM

Nama Penghulu/Ketua Kampung/Ketua Kaum : ___________________________________

No. Kad Pengenalan : _____________________________
Alamat/Mukim : ____________________________________________________________
Bahawa adalah saya yang tersebut nama di atas dengan sesungguh dan
sebenarnya mengaku iaitu mengetahui tentang kelahiran kanak-kanak sebagaimana
kenyataan berikut :
(A)

(B)

Nama Kanak-Kanak : __________________________________________

Tarikh Lahir

: __________________________________________

Tempat Lahir

: __________________________________________

Jantina

: __________________________________________

Nama Bapa

: __________________________________________

No. Kad Pengenalan : __________________________________________

(C)

Keturunan

: __________________________________________

Nama Ibu

: __________________________________________

No. Kad Pengenalan : __________________________________________

Keturunan

: __________________________________________

Saya kenal ibu bapa kanak-kanak ini kerana mereka duduk di dalam daerah saya dan
dengan ini saya mengesahkan bahawa kanak-kanak ini
_________________________________________________________________________
( Nama Kanak-Kanak )

bukanlah seorang kanak-kanak yang baru datang dari luar Persekutuan Tanah Melayu dan
dia adalah nak sejati kepada kedua ibu bapa yang tersebut di atas
dan
Saya mengaku bahawa semua maklumat yang diberikan ini adalah betul dan benar dan
tidak menyalahi mana-mana peruntukan undang-undang negara ini.

___________________
Tarikh

__________________________
Tandatangan dan Cop Rasmi

No. Tel : ___________________