POMR (Problem Oriented Medical Record) Nama Umur No RM Alamat MR! tanggal %e&er'aan : sdr.

Bagas : 15th : 611553 : Tenggilis Lama IV 5 : 1" mei #$1# : (ela'ar &elas 3 !M% CLUE AND CUE PROBLEM LIST INITIAL DX 1.1!. :e(a) titis ;irus a&ut PLANNIN DIA NOSIS IgM dan Ig6 anti :AV :0sAg !erum ele&trolit T!ERAP" Tirah 0aring In1. renosan #$tm( N 5$$$ #<1am( Ranitidin #<1am( Imo< #<1 Lesi.hol 3<6$$mg =ur.uma 3<1 MONITORIN EDUCATION

DATA BASE Anamne#a $el%&an Utama ' Mual dan Muntah RPS ' ) %asien megeluh sering mual se'a& 1 minggu *ang lalu+ dirasa&an tida& muntah. ) %anas se'a& 1 minggu *ang lalu+ (anas tinggi tida& sam(ai mengigil. ,adang &eringat dingin. ) %using se'a& - hari *ang lalu+ rasan*a .e&ot / .e&ot dan &umat ) &umatan ) %erut terasa n*eri dan &a&u. N*eri di 0agian &anan atas. Tida& men'alar. ) Badan (egel linu+ terasa .a(e& semua+ 0adan lemes+ .e(et lelah ) %enurunan na1su ma&an se'a& 1 minggu *ang lalu 0ersamaan dengan (anas. ) BAB lan.ar+ 2arna &uning &e.o&latan. ) BA, 345 + 2arna se(erti teh+ &eruh+ n*eri saat BA, 3)5

1.6angguan La&i)la&i+15 1ungsi hati tahun Mual %anas %using N*eri (erut &anan atas Na1su ma&an turun I&terus BA, se(erti teh I&teri& n*eri te&an e(igastrium !67T : #"$ !6%T : 89 Bil dire. 6+98

Vital sign Mem0eri&an in1ormasi ,eluhan utama mengenai !67T he(atitis !6%T ;irus a&ut Biliru0in dire.t %asien harus Biliru0in total istirahat total imunoserologi %em0erian !erum asu(an ele&trolit nutrisi *ang seim0ang sesuai &e0utuhan (asien >du&asi untu& men'aga ting&at &e0ersihan ma&anan mau(un

RPD' 6astritis 3)5 Ri2a*at trans1usi 3)5 :e(atitis disang&al :T disang&al ?M disang&al TB= disang&al RP$ ' Anggota &eluarga ada *ang sa&it he(atitis 3)5 RPSo# ' Tida& sering minum o0at (ara.etamol dan o0at golongan N!AI? &e.uali 'i&a memang di(erlu&an !ering ma&an di 2arung (inggir 'alan ?i se&itar ling&ungan (asien tida& ada *ang menderita sa&it se(erti ini Pemeri(#aan )i#i( ' ,U : lemah+ sa&it sedang 6=! : -56 Vital sign : T? : 11$ 9$mm:g N : 9" < mnt RR : #$ < mnt t : 39+5 @= $ * L: a i . d ) 4 ) ) Mata .o2ong ) )+ (erna1asan .u(ing hidung 3)5+ t*(hoid tongue 3)5 ,6B tida& tera0a+ massa 3)5+ (em0esaran tiroid 3)5

ling&ungan se&itar

 T&ora(# ' P%lmo ' I: normo.hest+ gera& dinding dada simetris+ retra&si 3)5 %: ?e;iasi tra&hea 3)5+ e&s(ansi dinding dada simetris+ 1remitus ra0a simetris %: !onor di seluruh la(ang (aru A: Ves ;es+ Rh ) )+ Ah ) ) Cor ' I: I.tus .ordis tida& tam(a&+ (ulsasi (re.ordial 3)5!(ider ner;i 3)5 %: I.tus .ordis tida& &uat ang&at+ thrill3)5 %: Batas 'antung &anan I=! IV (arasternal line de<tra+ 0atas 'antung &iri I=! V mid.la;i.ular line sinistra A: !1 !# tunggal+ murmur3)5+gallo(3)5 Abdomen ' I : ?inding a0domen datar+ simetris+ tida& dida(at&an massa+ tida& dida(at&an &olateral+ A : BU 4 normal % : T*m(hani %: !u(el+ n*eri te&an e(igastrium 345 + he(atomegali 3)5+ lien dan renal ta& tera0a+ !hi1ting dullness3)5+ Mur(h* sign 3)5 E(#tremita# ' A&ral dingin+ eritema %almaris 3)5+ turgor &ulit normal+ Rum(lle Leed

3)5 I&teri& 4 4 44 7edema ) ) )) !a#il laboratori%m ' Tan++al ,- mei ./,. :0 : 15+5 g dl Leu&osit : ".35$ mmB :.t : --+"C Trom0osit : #3#.$$$ mmB !67T : #"$ U L !6%T : 89- U L Bil dire. 6+98 Bil tot 9+16 Al& 1os1atase 6+5"

SOAP (S%b0ecti)1 Ob0ecti)1 A##e#ment1 Plannin+) Nama Tanggal : sdr. Bagas : 18 mei #$1# !u0'e.ti1 %erut terasa se0ah Mual sudah 0er&urang Muntah 3)5 Badan lemas BA, 345+ 2arna teh+ &eruh 3)5+ n*eri 3)5 BAB Normal 70'e.ti1 ,U : 0ai& 6=! : -56 Vital !ign : T? :1#$ "$ mm:g N : 96 < mnt RR : #$ < mnt t : 36+5@= $ * L: a i . d ) 4 ) ) Assesment 1. :e(atitis ;irus A %lanning ?iagnosis :0sAg IgM anti :0. Anti :=V Biliru0in dire.t Biliru0in total !erum ele&trolit Aidal tes Tera(i Tirah 0aring In1. renosan #$tm( N 5$$$ #<1am( Ranitidin #<1am( Imo< #<1 Lesi.hol 3<6$$mg =ur.uma 3<1

Mata .o2ong ) )+ (erna1asan .u(ing hidung 3)5+ t*(hoid tongue 3)5 ,6B tida& tera0a+ massa 3)5+ (em0esaran tiroid 3)5 T&ora(# ' P%lmo ' I: normo.hest+ gera& dinding dada simetris+ retra&si 3)5 %: ?e;iasi tra&hea 3)5+ e&s(ansi dinding dada simetris+ stem 1remitus simetris %: !onor di seluruh la(ang (aru A: Ves ;es+ Rh ) )+ Ah ) ) Cor ' I: I.tus .ordis tida& tam(a&+ (ulsasi (re.ordial 3)5 %: I.tus .ordis tida& &uat ang&at+ thrill3)5 %: Batas 'antung &anan I=! IV (arasternal line de<tra+ 0atas 'antung &iri I=! V mid.la;i.ular line sinistra A: !1 !# tunggal+ murmur3)5+gallo(3)5 !(ider ner;i 3)5 Abdomen '

I : ?inding a0domen datar+ simetris+ tida& dida(at&an massa+ tida& dida(at&an &olateral+ A : BU 4 normal % : T*m(hani %: !u(el+ n*eri te&an e(igastrium 345 + he(atomegali dengan (ermu&aan lu.in+ (inggir ta'am+ &onsistensi &eras+ n*eri 'i&a dite&an+ lien dan renal ta& tera0a+ !hi1ting dullness3)5+ Mur(h* sign 3)5 E(#tremita# ' A&ral hangat+ eritema %almaris 3)5+ turgor &ulit normal+ RL 3)5 I&teri& 4 4 44 7edema ) ) )) LAB Im%no#erolo+i' ) :BsAg nonrea&ti1 3inde< $+$"65 (ost 0ila D#+1 ) IgM anti :AV rea&ti1 3inde< 3+1"5 (ost 0ila D1+$$

SOAP (S%b0ecti)1 Ob0ecti)1 A##e#ment1 Plannin+) Nama : Nn. Euro Masli&ha

Tanggal

: #$mei #$1# !u0'e.ti1 70'e.ti1 Assesment %lanning ?iagnosis Biliru0in dire.t Biliru0in total !erum ele&trolit Tera(i Tirah 0aring In1. renosan #$tm( N 5$$$ #<1am( Ranitidin #<1am( Imo< #<1 Lesi.hol 3<6$$mg =ur.uma 3<1

Mual sudah 0er&urang Muntah 3)5 Badan lemas BA, 345+ 2arna teh+ &eruh 3)5+ n*eri 3)5 BAB 345 &uning &e.o&latan

. :e(atitis ;irus A ,U : 0ai& 6=! : -56 Vital !ign : T? :11$ "$ mm:g N : "" < mnt RR : #$ < mnt t : 39+#@= $ * L: a i . d ) 4 ) ) Mata .o2ong ) )+ (erna1asan .u(ing hidung 3)5+ t*(hoid tongue 3)5 ,6B tida& tera0a+ massa 3)5+ (em0esaran tiroid 3)5 T&ora(# ' P%lmo ' I: normo.hest+ gera& dinding dada simetris+ retra&si 3)5 %: ?e;iasi tra&hea 3)5+ e&s(ansi dinding dada simetris+ stem 1remitus simetris %: !onor di seluruh la(ang (aru A: Ves ;es+ Rh ) )+ Ah ) ) Cor ' I: I.tus .ordis tida& tam(a&+ (ulsasi (re.ordial 3)5

%: I.tus .ordis tida& &uat ang&at+ thrill3)5 %: Batas 'antung &anan I=! IV (arasternal line de<tra+ 0atas 'antung &iri I=! V mid.la;i.ular line sinistra A: !1 !# tunggal+ murmur3)5+gallo(3)5 !(ider ner;i 3)5 Abdomen ' I : ?inding a0domen datar+ simetris+ tida& dida(at&an massa+ tida& dida(at&an &olateral+ A : BU 4 normal % : T*m(hani %: !u(el+ n*eri te&an e(igastrium 3)5 + he(atomegali dengan (ermu&aan lu.in+ (inggir ta'am+ &onsistensi &eras+ n*eri 'i&a dite&an+ lien dan renal ta& tera0a+ !hi1ting dullness3)5+ Mur(h* sign 3)5 E(#tremita# ' A&ral hangat+ eritema %almaris 3)5+ turgor &ulit normal+ RL 3)5 I&teri& 4 4 44

7edema ) ) )) !a#il laboratori%m ' :0 : 1-+- g dl Leu&osit : 8.35$ mmB :.t : -#+3C Trom0osit : #59.$$$ mmB !67T : #$$ U L !6%T : 93- U L Bil dire. 5+#$ Bil indire.t $+$1 Bil tot 5+#1 Imuno serologi Aidal: ) !.t*(hi 7 neg ) !.t*(hi : neg ) !.(arat*(hi A): neg ) !.(arat*(hi B): (ost 1 16$ %>MBA:A!AN ,asus La&i)la&i+15 tahun Mual %anas %using N*eri (erut &anan atas Na1su ma&an turun Badan (egal linu =e(at lelah Teori Masa tunas 3in&u0asi5 : tergantung (ada 'enis ;irus Masa (rodromal (rei&teri& : 3)1$ hr+ rasa lesu lemah 0adan+ (anas+ mual+ sam(ai muntah+ anore&sia+ (erut &anan terasa n*eri. Masa i&teri& : didahului urine 0er2arna .o&lat+ s.lera &uning+ &emudian seluruh 0adan+ (un.a& i&terus dalam 1)# mgg+ he(atomegali ringan *ang n*eri te&an. Masa (en*em0uhan : i&terus 0erangsur &urang dan hilang dalam #)6 mgg+ demi&ian (ula anore&sia+ lemah 0adan+ dan he(atomegali. %en*em0uhan

 I&terus BA, se(erti teh I&teri& n*eri te&an e(igastrium !67T : #"$ !6%T : 89 Bil dire. 6+98 Tirah 0aring In1. renosan #$tm( N 5$$$ #<1am( Ranitidin #<1am( Imo< #<1 Lesi.hol 3<6$$mg =ur.uma 3<1

sem(urna 0iasan*a ter'adi dalam 3)-0ln. 6e'ala (ada 1ase (rodromal se0agian 0esar 0eru(a ge'ala s*stem (en.ernaan+ se(erti tida& su&a ma&an+ mual+ dan muntah. !ering dida(at&an rasa malas+ .e(at lelah+ demam+ dan (egal linu 3flulike syndrome5. N*eri (ersendian 3atralgia5+ sangat mung&in dise0a0&an oleh (em0entu&an &om(le&s imun. %em0esaran hati *ang .e(at a&an men*e0a0&an rasa n*eri *ang tum(ul 3&emeng5 (ada hi(o&ondrium &anan. Tirah 0aring ?iet T,T%RL #1$$ &&al hari nutrisi (arenteral 0ila anore&sia 70at / o0atan (ro&ineti& 3 meto&lo(ramid+ dom(eridon+ .isa(ride5 0uat mual Antihistamin 0ila gatal