HUBUNGAN DERAJAT KEASAMAN AIR LUDAH TERHADAP TIMBULNYA KOMPLIKASI PENYAKIT GIGI DAN MULUT PADA PENDERITA DIABETES

MELLITUS DI RS SARAS HUSADA PURWOREJO THE RELATIONS ACIDITY LEVEL OF THE SALIVA TOWARDS MOUTH AND TEETH DISEASE COMPLICATION IN DIABETES MELLITUS PATIENT IN RS SARAS HUSADA PURWOREJO Timi Soraya P.A ! Ra"#a I#$ria%a"i& General Practitioner Medical Faculty, Muhammadiyah University of Yogyakarta ABSTRACT Diabetes mellitus is a chronic metabolism disease resulting from the insulin deficiency. This disease had the manifestation to ards the !atient mouth condition like caries, "erostomia, candidiasis, unstable teeth and gingivitis. #ne of his causes as the disturbance of the saliva secretion. The aim of this research is to identify relations acidity level of the saliva to ards mouth and teeth disease com!lication in diabetes mellitus !atient. The research as carried out in $% %aras &usada Pur ore'o for (uly) December *++, by using the cross sectional method. The sam!le in this research a!!ro"imately -+ diabetes mellitus !atient ith age bet een -+ year).+ year. The data analysis using /hi)s0uare test. The results of this research sho ed that the !atient saliva !& in general are 1,21 ith !& ma" 3,++ and the !& min 1,++. 4n the lo acidity there are 3 !atient and all of them suffered the teeth and mouth disease, hereas in the high acidity there are 5. !eo!le from ** !eo!le ho suffered the teeth and mouth disease. #btained by the value 6* 7 -,,-8 and ! 7 +,+5. The conclusion from the data analysis that as received by significant relations statistically 9!:+,+8; bet een the acidity level of the saliva and mouth and teeth disease com!lication like caries, "erostomia, gingivitis, candidiasis and unstable teeth to the diabetes mellitus !atient. Keywords: The acidity level of the saliva, mouth and teeth disease, diabetes mellitus 5. %tudent of Medical Faculty, Muhammadiyah University of Yogyakarta *. <ecture of Medical Faculty, Muhammadiyah University of Yogyakarta

PENDAHULUAN Diabetes mellitus 9DM; sering disebut sebagai the great imitator, karena !enyakit ini da!at mengenai semua organ tubuh dan menimbulkan berbagai macam keluhan 9=as!ad'i, *++8;. >anyak orang yang masih mengangga! !enyakit ini sebagai !enyakit orang tua atau !enyakit yang hanya timbul karena faktor keturunan. Padahal, setia! orang da!at mengida! !enyakit ini, baik muda mau!un tua. Menurut data =&#, 4ndonesia menem!ati urutan ke). terbesar dalam 'umlah !enderita diabetes mellitus di dunia. Pada tahun *+++, terda!at sekitar 8,1 'uta !enduduk 4ndonesia yang mengida! diabetes. ?amun, !ada tahun *++1 di!erkirakan 'umlah !enderita diabetes di 4ndonesia meningkat ta'am men'adi 5. 'uta orang. Diabetes mellitus meru!akan suatu !enyakit metabolisme kronik !rimer atau sekunder, akibat defisiensi insulin absolut atau relatif yang ditandai oleh hi!erglikemia dan glukosuria 9=&#, 523+ cit. =iyono, 5235;. Dari bebera!a !enelitian dikemukakan bah a diabetes mellitus mem!unyai manifestasi terhada! keadaan mulut !enderita. Manifestasi !ada mulut !enderita beru!a sialosis, "erostomia, kandidiasis, !enyakit !eriodontal, kalkulus, gigi goyah, ginggivitis dengan !erdarahan, dan resiko karies 9<ittle, 522, cit. %etya ati, *+++;. %alah satu !enyebab !enyakit gigi dan mulut !ada !enderita diabetes mellitus adalah adanya gangguan sekresi 9!engeluaran; saliva. %aliva meru!akan cairan kental yang di!roduksi oleh kelen'ar saliva didalam rongga mulut 9Machfoed@ dkk., 522-;. %ifat saliva yang ter!enting adalah membentuk la!isan berlendir yang da!at melindungi mukosa dari infeksi bakteri. <a!isan lendir mem!unyai !eran sebagai !ertahanan untuk mengatur naik turunnya dera'at keasaman 9!&;. Ae!entingan saliva bagi kesehatan mulut, terutama terlihat bila ter'adi gangguan sekresi saliva. %ekresi saliva yang menurun akan mengakibatkan kesukaran berbicara, mengunyah dan menelan 9Bmerongen dkk., 5225;. Pokok !ermasalahan dari !enelitian ini adalah CB!akah ada hubungan antara dera'at keasaman air ludah terhada! timbulnya kom!likasi !enyakit gigi dan mulut !ada !enderita diabetes mellitusD. METODE PENELITIAN J'#i( )'#'*i"ia# Penelitian ini adalah !enelitian non eks!erimental dengan !endekatan cross sectional. Lo+a(i $a# Wa+", P'#'*i"ia# Penelitian ini dilakukan di $% %aras &usada Pur ore'o, (a a Tengah selama !eriode (uli sam!ai Desember *++,. S,-y'+ P'#'*i"ia# Po!ulasi yang diteliti adalah orang yang menderita !enyakit diabetes mellitus. %edangkan sam!el yang diteliti sebanyak -+ orang !enderita diabetes mellitus.

Varia-'* P'#'*i"ia# Eariabel bebas dalam !enelitian ini adalah dera'at keasaman 9!&; air ludah !ada !enderita diabetes mellitus. %edangkan variabel tergantung adalah kom!likasi !enyakit gigi dan mulut. Kri"'ria I#+*,(i $a# E+(+*,(i 5. Ariteria inklusiF a; <aki)laki dan anita b; Usia diantara -+).+ tahun c; Menderita !enyakit diabetes mellitus d; Aadar gula darah 9AGD; se aktu G *++ mgHdl *. Ariteria eksklusiF a; =anita dalam keadaan hamil b; Penderita yang sudah !ulang c; Penderita yang tidak koo!eratif selama !enelitian dilakukan Cara K'r.a 5. Taha! Persia!an Permintaan i'in institusi yang terkait, yaitu ke!ala $% %aras &usada Pur ore'o. Aemudian mencari sam!el !enderita diabetes mellitus yang masih dira at. *. Taha! Pelaksanaan Meminta i'in ke!ada keluarga !asien dan men'elaskan !enelitian yang akan dilakukan serta meminta !ersetu'uan !asien dengan menga'ukan 4nformed /oncent. -. Taha! Pengambilan Data ) Pengambilan air ludah !enderita diabetes mellitus ke dalam tem!at tam!ung urin. ) Pengukuran !& dilakukan di laboratorium dengan cara diukur dengan menggunakan kertas ukur !&. ) Aadar !& yang telah diukur dimasukkan ke dalam data dan kemudian dianalisis. A#a*i(i( Da"a Dari hasil yang di!eroleh, data dianalisis menggunakan metode Chisquare untuk mengetahui a!akah terda!at hubungan antara dera'at keasaman 9!&; air ludah dengan ter'adinya !enyakit gigi dan mulut !ada !enderita diabetes mellitus.

HASIL Tabel 5.Aarakteristik %ubyek Penelitian ?o. 5. *. -. .. 8. Eariabel %istole Diastole Aadar glukosa darah a al Aadar glukosa darah akhir !& saliva Minimum 5++ mm&g ,+ mm&g -*8 mgI 2- mgI 1,++ Maksimum 5.8 mm&g 2+ mm&g ..+ mgI *1, mgI 3,++ $ata)rata 5**,* mm&g 35,. mm&g *,+,2, mgI 5,*,,5 mgI 1,21

Tabel *. Distribusi %ubyek >erdasarkan Dera'at Aeasaman Bir <udah dengan Aaries Dera'at keasaman $endah Tinggi (umlah %akit 3 95++I; 5. 91-,1I; ** Tidak sakit + 9+I; 3 9-1,.I; 3 ?ilai 6* 8,81 P value +,+.

Tabel -. Distribusi %ubyek >erdasarkan Dera'at Aeasaman Bir <udah dengan 6erostomia Dera'at keasaman $endah Tinggi (umlah %akit 3 95++I; 5. 91-,1I; ** Tidak sakit + 9+I; 3 9-1,.I; 3 ?ilai 6* 1,81 P value +,+5

Tabel .. Distribusi %ubyek >erdasarkan Dera'at Aeasaman Bir <udah dengan Ginggivitis Dera'at keasaman $endah Tinggi (umlah %akit 3 95++I; + 9+I; 3 Tidak sakit + 9+I; ** 95++I; ** ?ilai 6* -,,-8 P value +,++

Tabel 8. Distribusi %ubyek >erdasarkan Dera'at Aeasaman Bir <udah dengan Aandidiasis Dera'at keasaman $endah Tinggi (umlah %akit 3 95++I; + 9+I; 3 Tidak sakit + 9+I; ** 95++I; ** ?ilai 6* -,,-8 P value +,++

Tabel 1. Distribusi %ubyek >erdasarkan Dera'at Aeasaman Bir <udah dengan Gigi Goyah Dera'at keasaman $endah Tinggi (umlah %akit + 9+I; 5. 91-,1I; 5. Tidak sakit 3 95++I; 3 9-1,.I; 51 ?ilai 6* 5-,3. P value +,+5

PEMBAHASAN Penelitian ini menun'ukkan bah a terda!at hubungan yang bermakna secara statistik 9!:+,+8; antara dera'at keasaman air ludah terhada! timbulnya kom!likasi !enyakit gigi dan mulut !ada !enderita diabetes mellitus. Penyakit gigi dan mulut tersebut se!erti karies, ginggivitis, kandidiasis, gigi goyah, dan "erostomia. Terda!at hubungan yang bermakna secara statistik 9!:+,+8; antara dera'at keasaman air ludah dengan ter'adinya karies 9Gambar.5;. &al ini kemungkinan karena bakteri !lak akan memfermentasikan karbohidrat misalnya sukrosa dan menghasilkan asam, sehingga menyebabkan !& !lak akan turun dalam kurun aktu 5 J - menit sam!ai !& .,8 J 8,+. Aemudian !& akan kembali normal sekitar !& , dalam aktu sekitar -+ J 1+ menit, dan 'ika !enurunan !& ter'adi secara terus menerus akan menyebabkan demineralisasi !ada !ermukaan gigi. Aondisi asam se!erti ini sangat disukai oleh Streptococcus mutans dan Lactobacillus sp, yang meru!akan mikroorganisme !enyebab utama dalam !roses ter'adinya karies. Menurut !enelitian Strepcoccus mutans ber!eran dalam !ermulaan 9inisiasi; ter'adinya karies gigi, sedangkan Lactobacillus sp, ber!eran !ada !roses !erkembangan dan kelan'utan karies gigi 9Bnonimus, *++1;. Terda!at hubungan yang bermakna secara statistik 9!:+,+8; antara dera'at keasaman air ludah dengan ter'adinya "erostomia 9Gambar.*;. &al ini kemungkinan akibat dari !enurunan volume atau !erubahan kom!osisi saliva 9men'adi !ekat, !enurunan !& dan kehilangan kom!onen organik)inorganik; yang da!at ter'adi !ada !enderita diabetes mellitus. Penurunan volume ini diakibatkan oleh gangguan !ada !enyakit !ada !usat ludah, saraf !emba a rangsang ludah atau!un oleh !erubahan kom!osisi faali elektrolit tubuh. Da!at 'uga disebabkan oleh hormon antagonistik yaitu hormon yang da!at menyebabkan efek berla anan, contoh glukagon dan insulin. %aat kadar gula darah sangat rendah,

!ankreas akan mem!roduksi glukagon untuk meningkatkan lagi. Aadar glukosa yang tinggi akan menyebabkan !ankreas mem!roduksi insulin untuk menurunkan kadar glukosa tersebut 9Bnonimus, *++1;. Terda!at hubungan yang bermakna secara statistik 9!:+,+8; antara dera'at keasaman air ludah dengan ter'adinya ginggivitis 9Gambar.-;. &al ini kemungkinan karena racun yang disebabkan atau dihasilkan bakteri yang menum!uk di gigi dan gusi yang ter'adi karena ada lubang !ada gigi hingga mengenai saraf gigi yang mana meru!akan ciri utama manifestasi !enyakit diabetes mellitus !ada rongga mulut. Penderita diabetes mellitus tidak terkontrol !ada umumnya mudah mengalami luka atau !erdarahan saat menggosok gigi atau saat menggunakan benang gigi. &al ini disebabkan karena !ada !enderita diabetes mellitus ditemukan !embengkakan la!isan e!itel dari !embuluh darah gusi yang da!at menghalangi difusi oksigen. %elain itu, ter'adi 'uga !erubahan flora normal dari !lak gigi yaitu beru!a !eningkatan 'umlah bakteri)bakteri !atogen yang da!at menyebabkan ter'adinya !enyakit gusi. Penurunan fungsi dari salah satu sel darah !utih 9Poly Morpho Nuclear CellHPM?; yang ter'adi !ada !enderita diabetes mellitus 'uga di!erkirakan da!at mem!er!arah !enyakit gusi yang ada 9Bnonimus, *++1;. Terda!at hubungan yang bermakna secara statistik 9!:+,+8; antara dera'at keasaman air ludah dengan ter'adinya kandidiasis 9Gambar..;. &al ini kemungkinan karena diabetes mellitus adalah suatu kelainan akibat gangguan metabolisme karbohidrat yang ditandai dengan !eningkatan kadar glukosa darah 9hi!erglikemia; dan 'uga da!at meningkatkan kadar glukosa saliva. Glukosa meru!akan media yang baik untuk !ertumbuhan mikroorganisme termasuk Candida albicans. %alah satu infeksi yang !aling sering mengenai mukosa mulut !enderita diabetes mellitus adalah kandidiasis. Aandidiasis kronis da!at berkembang men'adi keganasan akibat ketidakmam!uan atau retensi !ankreas untuk mem!roduksi insulin yang da!at digunakan untuk men'aga kadar glukosa darah teta! dalam batas normal 9&erna ati, *++.;. Terda!at hubungan yang bermakna secara statistik 9!:+,+8; antara dera'at keasaman air ludah dengan ter'adinya gigi goyah 9Gambar.8;. &al ini kemungkinan disebabkan karena meningkatnya !enyakit 'aringan !eriodontal yang disertai adanya kerusakan !ada 'aringan !eriodontal tersebut. Diabetes mellitus meru!akan faktor !redis!osisi terhada! timbulnya infeksi. Di dalam mulut !enderita diabetes mellitus da!at meningkatkan 'umlah bakteri)bakteri sehingga menyebabkan adanya kelainan !ada 'aringan !eriodontal dan bila berlan'ut da!at menyebabkan gigi men'adi goyah. Pertahanan tubuh !enderita diabetes mellitus lebih rendah dibandingkan dengan orang sehat, sel)sel !ertahanan tubuh se!erti monosit, neutrofil dan makrofag, 'uga lemah fungsinya. Pada saat mulut mengalami radang dalam hal ini berfungsi !eriodontis sel)sel !ertahanan tubuh akan mengeluarkan T?F K 9Tumor Necrosis Faktor;. Menurut lembaga kesehatan B%, Mayo /linic, !rotein ini berfungsi memobilisasi sel darah !utih untuk mela an infeksi dan !enyerangan lainnya. %ayangnya hal ini mengakibatkan ter'adinya retensi insulin, karena tubuh 'adi tidak mam!u memanfaatkan insulin yang di!roduksi !ankreas 9Bnonimus, *++.;.

Diabetes mellitus 9DM; adalah suatu !enyakit kronik dan hereditas yang ditandai dengan !eningkatan kadar gula darah 9hi!erglikemia; dan !engeluaran glukosa dalam urin 9glukosuria;. >ebera!a !enelitian menun'ukkan bah a diabetes mellitus mem!unyai manifestasi terhada! keadaan mulut !enderita. Daya tahan tubuh yang menurun !ada !enderita diabetes mellitus akan menyebabkan kelainan !ada rongga mulutnya. Manifestasi !ada mulut !enderita beru!a sialosis 9!embesaran kelen'ar ludah;, "erostomia 9rasa kering di mulut;, kandidiasis, !enyakit !eriodontal, kalkulus, gigi goyah, ginggivitis dengan !erdarahan, dan resiko karies 9<ittle, 522, cit. %etya ati, *+++;. %alah satu !enyebab !enyakit gigi dan mulut !ada !enderita diabetes mellitus adalah adanya gangguan sekresi 9!engeluaran; air ludah 9saliva;. %aliva meru!akan cairan dalam rongga mulut yang dihasilkan oleh tiga !asang kelen'ar saliva besar yaitu !arotis, submandibularis, sublingualis, kelen'ar saliva minor dan cairan ginggiva.. %aliva berfungsi sebagai !elicin sehingga makanan mudah ditelan, melindungi email karena adanya kalsium dalam saliva, !embersih mekanis karena dengan berkumur dan !engenceran oleh saliva, mikroorganisme kurang mem!unyai kesem!atan untuk berkoloni dengan rongga mulut 9Bmerongen et.al., 5225;. %aliva 'uga berfungsi sebagai antibakteri dengan berbagai kandungan en@im)en@im yang terkandung didalamnya, se!erti lisosim dan sialo!eroksidase, mam!u mencegah !erlekatan bakteri dan virus !ada !ermukaan gigi dan mukosa mulut. Menurut %undoro 9*++8;, disam!ing membantu !encernaan, !ada umumnya fungsi saliva adalah fungsi !rotektif untuk men'aga kesehatan gigi dan mulut. %uma inata 9*++.; mengatakan, saliva 'uga berfungsi melindungi rongga mulut, mukosa dan gigi geligi melalui !embersihan mulut secara alamiah mengadakan remineralisasi dengan !embentukan acquired pellicle, antibakteri dan antivirus. Dera'at asam dan ka!asitas buffer disebabkan oleh susunan bikarbonat dengan kece!atan sekresi. >uffer saliva mam!u menahan !erubahan dera'at asam 9!&; didalam rongga mulut baik oleh makanan asam mau!un yang dikeluarkan oleh mikroorganisme. !& normal saliva 1,. sam!ai 1,2 9Bmerongen et al., 5225;. KESIMPULAN Dari hasil !enelitian yang telah dilakukan da!at disim!ulkan bah a terda!at hubungan yang bermakna secara statistik 9!:+,+8; antara dera'at keasaman air ludah dengan timbulnya kom!likasi !enyakit gigi dan mulut se!erti karies, "erostomia, ginggivitis, kandidiasis dan gigi goyah !ada !enderita diabetes mellitus. SARAN >erdasarkan hasil !enelitian, terda!at bebera!a saranF 5. Penderita diabetes mellitus 9DM; harus lebih hati)hati terhada! timbulnya !enyakit gigi dan mulut karena !erubahan dera'at keasaman air ludah. *. Di!erlukan !enelitian lebih lan'ut mengenai !erubahan dera'at keasaman air ludah terhada! timbulnya !enyakit gigi dan mulut.

-.

Di!erlukan !enelitian lebih lan'ut dengan !emeriksaan laboratorium untuk mengetahui secara !asti !enyebab timbulnya !enyakit gigi dan mulut !ada !enderita diabetes mellitus 9DM;.

DAFTAR PUSTAKA 5. Bmerongen, B.E.?, Michles, <.F.L., $oukema, P.B., M Eeerman, L./.4., 5225, Ludah dan elen!ar Ludah 9ter'.;, Gad'ah Mada University Pres, Yogyakarta, h. 5,*,-,1,-1,-,,1,,3* *. >eckingham. "#C o$ %isease o$ Li&er' Pancreas and #iliary system. Gallstone, >M( vol -**, 5- 'an *++5 >ell D%&. %iabetic Cardiomiopathy( a )nique *ntity or Complication o$ Coronary "rtery %isease+ Diabetes /are, 5228N 53N ,+3)5. >urket, <.=., 52,5, ,ral Medicine' Philadel!hia, Toronto, =.> %aunders co., h. .1*).,5 Darma an, B., 522+, -ubungan %iabetes Mellitus dan -ipertensi dengan Penyakit .antung oroner dan epentingannya di linik /igi' Ma'alah 4lmiah kedokteran Gigi, FAG U%BAT4, 5- F .8).3 Ldgar, =.M., M Mullane, D.M.#., 5221, Sali&a and ,ral -ealth' >ritis Dental Bssociation, <ondon, h. 5)55 Llliasson, >., >'ornsson, L., Urbanavacicius, E., et al. hyperinsulinemia 0mpairs gastrointestinal Motility and lo1s Carbohydrate "bsorbtion. Deabetologia. 5228N -3N ,2)38 Finney, <.%., Finney, M.#., M Gon@ales)/om!oy, (.M., 2hat the Mouth has to Say about %ibetes' Care$ul *3aminations can "&ert Serious Complication. Postgard med, 522,N decN 5+* 91; F 55,)5*1 &ou ink, >., Dikrs, #.>., /ram inckel, B.>., /rielaers, P.(.B., Dermaut, <.$., Lik'kman, M.B.(., et al., 522-, 0lmu edokteran /igi Pencegahan 9ter'.; Gad'ah Mada University Pres, h. 5+8)5*1

-.

..

8.

1.

,.

3.

2.

5+. Aidd, L.B.M., M (oyton)>eckhal, 522*, %asar-%asar Penanggulangannya' 9ter'.; LG/, (akarta, h. 5)5.5

aries Penyakit dan

55. Machfoed@, 4., M Oain, B.Y., *++8' Men!aga esehatan /igi dan Mulut "nak"nak' 0bu -amil' Fitramaya, Yogyakarta, h. .*).. 5*. Manson, (.P., M Lley, ?.m., 522-, #uku "!ar Periodonti' 9ter'.;, 4, &i!okrates, (akarta, h. 5, 5.,51, *., *8, .*, 35, 31, 5*8, 5*, 5-. Mashimo, &., May, $.(., M Goyal, $.A., *$$ects o$ %iabetes Mellitus on the %igesti&e System. 4n kahn, /.$, Aing, G.<, Moses, B./., et al., 9Lds;, (oslinPs Diabetes Mellitus., .th ed, Philadel!hia, <i!!incott =illiams M =ilkins, *++8F 5+12)55+* 5.. Mc Donald, $.L., M Bvery, D.$., *+++' %entistry For The Child and "dolescent' Mosby, %t <ouis Missouri, h. *-2 58. Misra, $., %iabetes and Muskuloskeletal Mani$etation' 4ndian $heumatol Bssoc, (., *++-F 55F *51. Moelanto, $.D., M Tan@il, B., 523,, -ipoglikemia pada %iabetes Mellitus' 0lmu Penyakit %alam' (ilid 4, >alai Penerbit FAU4, (akarta 5,. Prakash, U.>.%., Pulmonary Disease, 4nF Prakash U>% 9ed; inF Mayo 4nternal medicine >oard $evie , 5223)22, .th eds, Philadel!hia, <i!!incott)$aven Publishers, 5222F ,2* 53. Price, B., M =ilson, M., *++1, Patofisiologi, onsep linis Proses-Proses Penyakit' Ldisi E4, >alai Penerbit buku Aedokteran LG/ 52. $ayner, /.A., %amson, M., (ones, A.<., M &oro it@, M., $elationshi!s of U!!er Gastrointestinal Motility and Glycemic /ontrol in Diabetes, Diabetes /are, *++5N *.N -,5 *+. %etya ati, T., *+++, Pengelolaan kelainan Gigi dan Mulut !ada Penderita Aom!romis medikF Diabetes Mellitus, (ournal Aedokteran Gigi, (akarta, ,F *,2)*3.

*5. %uma inata, ?., *++., Senarai 0stilah LG/, (akarta, h. 51*)51-

edokteran /igi 0nggris-0ndonesia'

**. %undoro, &.L., *++8, Serba-Serbi 0lmu 4ndonesia, (akarta, h. 15, ,*, ,-

onser&asi /igi' Universitas

*-. %uyono, M &enry, *++1, %era!at easaaman "ir Ludah pada Penderita %iabetes' $%UDDM%, %urakarta, %urakata, *.. %yaras ati, B.T., 5233, "spek Psikologi %iabetes Mellitus' MA4 4katan Dokter 4ndonesia, 5223, -3, 5+F .3-).3, *8. Tarigan, $., 522+, aries /igi' &i!okrates, (akarta, h. 5, ** *1. T'okro!ra iro, B., 522., %iabetes Mellitus( klisi$ikasi' %iagnosis dan Terapi' Gramedia Pustaka Utama, (akarta *,. =as!ad'i, %, *++8. %iabetes Melitus( Mekanisme %asar 4 Pengelolaanya yang 5asional, %idarta an %oegondo, Pradana %oe ondo, 4mam %ubekti 9eds;. Penatalaksanaan %iabetes Mellitus Terpadu. 8 ed. >alai Penerbit FAU4. (akarta. P! *2).*. *3. =illiams M =ilkins, 5225, %ental -ealth *ducation Theory and Practice' B =averly /om!any, <ondon, h. 52, *+ *2. =iyono, P., 5235, Diabetes Mellitus Usia Muda, Tin!auan Pustaka dan Laporan asus' >agian llmu Penyakit Dalam FA UGM, Yogyakarta