KSEL KORUYUCU EKPMAN ZMMET FORMU

Aadaki listede belirtilen, kiisel koruyucu ekipman malzemelerini aldm. alma sahasnda gerekli olan koruyucu malzemelerin kullanma yntemlerini reneceimi, kullandm zaman maruz kalnabilecek tehlikeler konusunda amirimden ve yetkililerden gerekli bilgileri alacam, bu konuda yaplacak eitim kursuna itirak edeceimi, Medivia Hastanesii talimatlarna ve i kanunun ilgili maddelerine gre, bu malzemeleri i balangcndan mesai sonuna kadar kullanacam, muhafaza edeceimi ve gerektiinde Arz ve beyan ederim. Blm/grevi Ad soyad S.No Kiisel Koruyucu Ekipman 1. Koruyucu niforma 2. Terlik 3. Eldiven 4. Koruyucu Maske 5. Gzlk 6. 7. 8. 9. : . : .. Adet Teslim Alan mza Eitim Aldm, Teslim Anladm Aldm uygulayacam mza Tarih: ././20 KKD mr Aklama

: Tarih

Teslim Eden/ Eitimi veren

KSEL KORUYUCU EKPMAN ZMMET FORMU

10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31.