BORANG TUNTUTAN UNIT PELABURAN

ARAHAN 1. 2.
Sila tandakan

Versi 3/2013

T1

Sila baca PANDUAN MENGISI BORANG dengan teliti sebelum mengisi borang ini. Borang hendaklah diisi dengan lengkap. ASNB berhak menolak borang yang tidak lengkap. Sila isi borang bahagian B2 untuk waris/pentadbir yang lebih daripada satu.
pada petak yang berkenaan

JENIS PERMOHONAN

Unit Pelaburan Terkumpul RM10,000 dan kurang Kematian Pemegang Unit Remaja
BAHAGIAN A (Maklumat si mati/pesakit)

Unit Pelaburan Terkumpul Melebihi RM10,000 Tidak Siuman / Kecelaruan Mental

Nama Pengenalan Diri Kad Pengenalan Baru Polis Tentera Sijil Kelahiran Lain-lain

Tarikh Mati
hr bln

UNTUK KEGUNAAN COP PENERIMAAN ASNB SAHAJA

thn

No Siri Sijil Kematian/ Permit Menguburkan No. Surat Kuasa Mentadbir/ Perintah (Jika ada) Unit Amanah No. Ahli Catatan (jika ada)

BAHAGIAN B1: MAKLUMAT PENTADBIR/WARIS/PENERIMA

Nama Pengenalan Diri Kad Pengenalan Baru Polis Tentera Sijil Kelahiran Lain-lain

Alamat Surat Menyurat

Poskod Negeri No. tel yang boleh dihubungi Pembayaran Pindah Milik
Unit Amanah No. Ahli

Negara Pertalian/Hubungan
UNTUK KEGUNAAN ASNB SAHAJA Jumlah Unit Dibayar

, , , , ,

, , , , ,

. . . . .

BAHAGIAN C: SURAT AKUAN DAN JAMINAN GANTIRUGI

Saya seperti butiran di Bahagian B1 di atas mengaku adalah Pentadbir/Waris/ Penerima bagi unit amanah milik simati /pesakit seperti di Bahagian A. Saya dengan ikhlas, jujur dan amanah membuat pengakuan seperti di bawah: 1. 2. BUKU PELABURAN DAN SIJIL. Bahawasanya buku pelaburan dan/atau sijil yang tercatat di Bahagian A, sama ada disertakan atau tidak disertakan atas sebab kehilangan atau kerosakan adalah milik simati/pesakit. PERBEZAAN MAKLUMAT SIMATI/PESAKIT. Bahawasanya saya mengesahkan dan membuat perakuan bahawa sebarang perbezaan (jika ada) pada dokumen sokongan yang disertakan dengan rekod Amanah Saham Nasional Berhad (ASNB) yang dinyatakan di bawah adalah merujuk kepada orang yang sama. Saya juga memahami dan bersetuju bahawa ASNB berhak secara mutlak untuk menolak permohonan ini sekiranya didapati maklumat di dalam dokumen-dokumen yang disertakan adalah meragukan atau tidak memadai.

Butiran Nama simati/pesakit Nombor Kad Pengenalan

3.

Seperti dalam rekod ASNB atau yang tercatat di buku pelaburan dan/atau sijil

Seperti yang tercatat dalam dokumen sokongan berkaitan atau surat kuasa

4.

5.

6.

PENTADBIRAN HARTA. Bahawasanya saya sebagai pentadbir/waris/penerima kepada harta simati/pesakit mengakui bahawa unit pelaburan dari unit-unit amanah seperti di Bahagian A yang diuruskan oleh ASNB adalah milik simati/pesakit. Oleh itu (bagi tuntutan harta pusaka ini sahaja) saya mewakili diri saya atau waris-waris lain sanggup menyempurnakan apa-apa tuntutan mengenai perbelanjaan pengebumian dan sebarang hutang yang wajib dibayar daripada harta benda yang ada dan saya bersetuju membahagikan hasil penerimaan jualan/pindahan unit-unit simati/pesakit ini kepada semua yang berhak mengikut hukum Islam atau perundangan negara, jika ada. PEMBAYARAN KESELURUHAN ASET. Saya mewakili waris-waris lain seperti di Bahagian B2, dengan ini memberi kuasa dan memohon kepada ASNB membayar keseluruhan unit-unit amanah di dalam semua tabung unit amanah atas nama simati (sama ada tercatat atau tidak di dalam surat kuasa mentadbir yang disertakan) dan membuat pembahagian berdasarkan kadar yang ditetapkan. Saya mengaku bahawa saya memahami segala risiko, implikasi serta terma dan syarat yang terkandung dalam prospektus dan Suratikatan semua tabung yang terlibat bersabit dengan permohonan saya ini. Ini termasuklah segala perkara berkaitan pengagihan pendapatan dan bonus (jika ada) yang diisytiharkan dari semasa ke semasa dan yang layak dibayar. KAEDAH PEMBAYARAN. Saya mewakili waris-waris lain seperti di Bahagian B2 (sekiranya ada) juga memberi kuasa dan membenarkan ASNB memindahmilik unit simati/pesakit ke unit amanah saya/kami yang sama atau menjual balik unit amanah kepunyaan simati dan dilaburkan ke unit amanah saya/kami yang berbeza mengikut harga jualan unit amanah tersebut. Saya/kami bersetuju bahawa tarikh urus niaga dan harga jualan bagi unit yang akan dilaburkan adalah mengikut tarikh cek tuntutan harta dikreditkan ke dalam akaun unit amanah saya/kami yang berbeza dengan simati. Saya/kami juga bersetuju bahawa pengagihan pendapatan terakru (jika ada) akan dibayar melalui pengkreditan ke akaun saya/kami atau melalui cek dan diposkan ke alamat saya/kami seperti tercatat di Borang T1. Saya/kami juga bersetuju bahawa semua proses di atas adalah tertakluk kepada tatacara semasa ASNB. JAMINAN GANTIRUGI. Sebagai balasan atas persetujuan ASNB terhadap permohonan ini, saya bersetuju dan bersedia menjamin gantirugi kepada ASNB sekiranya terdapat apa-apa tindakan, kerugian dan tuntutan yang mungkin dibuat terhadap ASNB bersabit dengan persetujuan ASNB memindahmilik atau menjual balik kesemua unit amanah setelah ditolak caj perkhidmatan yang dikenakan atas akaun simati/pesakit. Saya membuat Surat Akuan Dan Jaminan Gantirugi ini dengan kepercayaan bahawa apa-apa yang tersebut di dalamnya adalah benar dan saya faham jika saya mengingkarinya saya boleh dikenakan tindakan undang-undang . Saya membuat Surat Akuan ini menurut Akta Akuan Berkanun 1960.

Diperbuat dan dengan sebenar-benarnya diakui oleh yang tersebut namanya di atas. PENTADBIR/WARIS/PENERIMA Nama No. K/P Di : : :

Lekatkan Setem Hasil RM10 di sini dan dibatalkan di LHDN atau Pesuruhjaya Sumpah

Di negeri : Bertarikh : Di hadapan saya,

Tandatangan Pentabir/Waris/ Penerima

dan

Cap Ibu Jari Kiri Pentadbir/Waris/ Penerima

Tandatangan, Nama, dan Cop Rasmi Hakim Mahkamah Seksyen, Majistret atau Pesuruhjaya Sumpah

UNTUK KEGUNAAN ASNB SAHAJA - BUTIRAN PEMBAYARAN

Unit Amanah

Baki Unit Buku Pelaburan

Baki Unit Sijil

Yuran(unit)

Jumlah Unit Dibayar

, , , , ,
Tarikh Urus Niaga
hr bln

, , , , ,

. . . . .

, , , , ,

, , , , ,

. . . . .

. . . . .

, , , , ,

, , , , ,

. . . . .

thn

Disemak Tarikh:

Dikemaskini Tarikh:

Semakan Data 1 Tarikh:

Semakan Data 2 Tarikh:

BAHAGIAN B2: MAKLUMAT PENTADBIR/WARIS/PENERIMA (Sekiranya melebihi 2 pentadbir/waris/penerima, sila buat salinan bahagian ini terlebih dahulu sebelum dilengkapkan).

Nama Pengenalan Diri Kad Pengenalan Baru Polis Tentera Sijil Kelahiran Lain-lain

Alamat Surat Menyurat

Poskod Negeri No. tel yang boleh dihubungi Pembayaran Pindah Milik
Unit Amanah No. Ahli
UNTUK KEGUNAAN ASNB SAHAJA Jumlah Unit Dibayar

Negara

, , , , ,

, , , , ,

. . . . .

Tandatangan Pentadbir/Waris/ Penerima

dan

Cap Ibu Jari Kiri Pentadbir/Waris/ Penerima

Nama Pengenalan Diri Kad Pengenalan Baru Polis Tentera Sijil Kelahiran Lain-lain

Alamat Surat Menyurat

Poskod Negeri No. tel yang boleh dihubungi Pembayaran Pindah Milik
Unit Amanah No. Ahli

Negara

UNTUK KEGUNAAN ASNB SAHAJA Jumlah Unit Dibayar

, , , , ,

, , , , ,

. . . . .

Tandatangan Pentadbir/Waris/ Penerima

dan

Cap Ibu Jari Kiri Pentadbir/Waris/ Penerima