UTHM/PKQ/JK/01

UNIVERSITI TUN HUSSEIN ONN MALAYSIA

PUSAT KOKURIKULUM

GAMBAR
UKURAN
PASPORT

BORANG PEMOHONAN JAWATAN

JURULATIH /PENGAJAR SAMBILAN (KOKURIKULUM)

SESI AKADEMIK ..........................................

TERAS

KURSUS (yang ingin diajar)

PERINGATAN KEPADA PEMOHON

Salinan sijil sijil kelayakan akademik dan sijil kejurulatihan bidang berkenaan yang disahkan
benar hendaklah dilampirkan bersama sama borang ini. Hanya borang yang lengkap sahaja
akan diproses.
PANDUAN MENGISI BORANG
Calon hendaklah mengisi Bahagian A dengan lengkap manakala Bahagian B untuk diisi oleh
majikan.
BAHAGIAN A (Diisi oleh pemohon)
1.0 BUTIR BUTIR PERIBADI
Nama Penuh (Huruf Besar) : ............................................................................................................
Alamat Rumah : .................................................................................................................................
............................................................................................................... No. Tel / HP .........................
Alamat Pejabat : ..................................................................................................................................
.............................................................................................................. No. Tel...................................
Alamat surat menyurat :................................................................

Rumah

BAHAGIAN A (Diisi oleh pemohon)

.............................................................

Pejabat

.............................................................
1.0 BUTIR BUTIR PERIBADI

Malaysia
Tarikh
Lahir
:.....................................................
Warganegara
Nama Penuh (Huruf Besar) : ........................................................................................
Lain - lain
No. K/Pengenalan : .........................................
Alamat Rumah : ...........................................................................................................
Biru
No. KWSP : .....................................................
Warna
...............................................................................No. Tel......................................Lain lain...........
No. Cukai Pendapatan : ..................................
(nyatakan)
Gred Jawatan : ...............................................
Jarak dari tempat kediaman ke UTHM: ...............................................KM

UTHM/PKQ/JK/01

2.0 KELAYAKAN AKADEMIK

KELAYAKAN

TAHUN

SEKOLAH/ UNIVERSITI

BIDANG

SPM/MCE* Gred .....

STPM
Diploma
B.A/B.Sc/B.Eng
M.A/M. Sc./M.Phill
PhD
Lain - lain
3.0 PENGALAMAN BEKERJA
TAHUN

KURSUS

TEMPAT BEKERJA

4.0 PERNAKAH MENGAJAR KURSUS KOKURIKULUM DI UTHM ATAU INSTITUT PENGAJIAN TINGGI
LAIN SEBELUM INI?
Tidak

KOD

Ya
(Isikan maklumat seperti dibawah)
KURSUS

DIPLOMA/ IJAZAH

MASA/TAHUN

5.0 SAYA MENGAKU BAHAWA SEMUA BUTIR BUTIR YANG DINYATAKAN DI ATAS ADALAH
BENAR.

Tarikh :.......................................

T/ Tangan :.........................................
Nama :.................................................

UTHM/PKQ/JK/01

BAHAGIAN B (Diisi oleh majikan tempat calon bekerja sekarang)

1.0 Nama & Alamat Majikan : ........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
2.0 No. Tel : ..........................................
3.0 Taraf Majikan : * Swasta/ Badan Berkanun/ Kerajaan Persekutuan/ Kerajaan Negeri.
Saya mengesahkan penama adalah staf organisasi kami dan saya tiada halangan membenarkan ia
membuat pekerjaan sambilan di Institut tuan.
Tarikh : ........................................ .....

Tandatangan : ...................................
Nama : .............................................
Cop Rasmi :

Potong yang tidak berkenaan

BAHAGIAN C (Diisi oleh Pusat Kokurikulum)

1.0 Nama Pejabat : .................................................................................................
Khidmat penama di atas sebagai Jurulatih Sambilan diperlukan kerana :
i.

Pusat tidak mempunyai tenaga pengajar yang berkelayakan dalam bidang tersebut.

ii.

Pusat tidak mempunyai tenaga pengajar yang mencukupi dalam bidang tersebut.

iii.

Pusat memerlukan pengalaman penama di atas untuk kepentingan pelajar.

iv.

.......................................................................................................................
.......................................................................................................................

2.0 Jumlah jam seminggu

3.0 Jumlah jam khidmat yang telah diberikan dalam satu semester

UTHM/PKQ/JK/01

4.0 Kadar elaun yang layak bagi calon

RM 40.00 sejam - (syarahan/amali)
RM 40.00 sejam - (aktiviti luar)
Lain lain :...............................
5.0 Jumlah elaun yang layak kepada calon : RM ..........................................
6.0 Hal hal lain (Ulasan) : ...................................................................................................
...................................................................................................
Adalah dengan ini disahkan bahawa calon telah memberi khidmat yang diminta dan elaunnya boleh dibayar
berdasarkan tuntutan.
Tarikh : ...........................................

Tandatangan : ......................................
Nama : .................................................
Cop Rasmi :