NAMA AKTIVITI

TEMPAT AKTIVITI
PERINGKAT AKTIVITI
TARIKH MULA TARIKH AKHIR
NAMA PENUH MURID
JANTINA KETURUNAN AGAMA
NO.KP / SL
NO.INS TAKAFUL
(Dapatkan daripada piak !"k#$a%
NO.TEL. RUMAH NO. TELEFON &IM&IT
REKOD PERU&ATAN
P"rnaka anda '"n"ri'a i'(ni!a!i t"radap T"tan(! (tandakan% )a Tidak
Jika p"rna* !i$a n+atakan tarik t"rakir anda '"n"ri'a i'(ni!a!i
Si$a Tandakan ( , % -ika .)a/ dan ( 0 % -ika .TIDAK/ pada p"tak +an1 2"rk"naan3
P"rna p"nin1 ata( !akit k"pa$a +an1 t"r(k 4
P"rna di$ak(kan p"'2"daan pada
t(2( 2adan 4
P"rna 2"r'a!a$a p"rna5a!an ata( a!'a 4 P"rna '"n1a$a'i !akit !a6an ("pi$"p!+%
A$aan pada 2ia!* (2atan ata( air $a(t 4
P"rna a$a'i Dia2"t"! ata( t"kanan
dara tin11i 4
P"rna a$a'i k"7"d"raan pada t($an1 4 P"rna 'a2(k $a(t ata( p"r1"rakan 4
P"rna a$a'i !akit -ant(n1 4 P"rna a$a'i 'a!a$a 2(a pin11an1 4
P"rnaka anda* da$a' 'a!a !at( 2($an +an1 $a$( '"n1a$a'i !"2aran1 p"n+akit 2"r-an1kit
ata(p(n 7irit82irit 4
SILA &ERIKAN MAKLUMAT TERPERIN9I JIKA MASALAH KESIHATAN DI ATAS &ERKAITAN
DENGAN ANDA
Si$a 'ak$('kan 'a!a$a k"!iatan anda k"pada -(r($ati 'ana8'ana akti:iti +an1 anda !"rtai.
Tandatan1an P"!"rta3;;;;;;;;;;; Di!akan #$" P"n1"t(a 3 ;;;;;;;;;;..
Nama ( % ( 9#p P"n1"t(a %
Tarik Tandatan1an 3 ;;;;;;;;;;;
&ORANG PERAKUAN KESIHATAN MURID MEN)ERTAI
AKTIVITI KOKURIKULUM