Dr.

smail N 1
KALP YETMEZLNE KARI KULLANILAN
LALAR
YRD. DO. DR. SMAL N
Mersin niversitesi Tp Fakltesi
Farmakoloji AD
DNEM III 3. DERS KURULU
Dr. smail N 2
Ama: renci KKY tedavisinde kullanlan ilalarn kullanm alanlarn
aklayacak
Hedefler: renci;
1. KKY tedavisinde kullanlan ilalar snflandracak
2. Etki mekanizmalarn bilecek
3. Farmakokinetik ve farmakodinamik zelliklerini syleyecek
4. Dijital zehirlenmesinin belirti ve tedavisini syleyecek
Dr. smail N 3
KALP YETMEZLNN PATOFZYOLOJS
Konjestif kalp yetmezlii (KKY),
sa ventrikl
sol ventrikl
veya her ikisini birden ieren bir ok
nedene bal bir sendromdur.

KKYde kardiyak output, genellikle
normal snrlarn altndadr

Bu ventrikler fonksiyon bozukluu,
primer olarak
sistolik (kan pompalamak iin yetersiz
g retimi) veya
diyastolik (normal doluma izin
vermeyen yetersiz geveme) olabilir.
Dr. smail N 4
Diyastolik disfonksiyondan kaynaklanan
yetmezlik genellikle pozitif inotrop
ilalara yeterli cevap vermez.

Seyrek olarak yksek outputlu yetmezlik
oluabilir.
anemiden,
hipertiroidizmden,
beriberiden ve
arteriyovenz antlardan vs kaynaklanabilir.


KKY belirtileri;
taikardi, eksersiz toleransnn azalmas,
Nefes darl, periferik ve pulmoner dem ve
kalp bymesidir.

Bu tip yetmezlik ler
+ inotropik maddelere
ok az cevap verir,
altnda yatan nedene gre
tedavi yaplmaldr.
Dr. smail N 5
Kompanzasyon mekanizmalarnn aktivasyonu:
1- Sempatik sinir sistemi ve
2-Renin-anjiyotensin-aldosteron sistemi
Dr. smail N 6



Ayrca aadaki salglarda da deiiklikler gzlenir:
Vazopresin salverilmesindeki art hipervolemiyi artrr.
Atrial natriretik hormon salgs da kompansatuar olarak artar
fakat hipervolemiyi yenemez
Yeni bir bulgu kalpte byk ksm ventrikl myokardndan
salglanan beyin natriretik peptidin salglanmasnn KKY de
artmasdr. Bu peptidin dzeyi ile yetmezliin derecesi arasnda
yakn iliki olduu gsterilmitir.
Dr. smail N 7
Yapsal kompansatuar deiiklikler

Myokardiyal hipertrofi; kas ktlesindeki art balangtaki
yararl etkilerden sonra hipertrofi, iskemik deiikliklere,
diastolik dolumun bozulmasna, ventrikler geometride
deiikliklere neden olur.

Remodeling; stres altndaki miyokardn genilemesini ve yava
yapsal deiikliklerini tanmlar. Sonu olarak, apoptozise bal
myosit lm gerekleir ve geriye kalan myositleri daha
byk bir ykn altnda brakr.
Dr. smail N 8
KKY New York Kalp Birliinin nerdii skalaya gre 4 grubtur

Snf I yetmezlik: Normal aktivitelerde bir snrlanma yoktur.
Semptomlar sadece normalden daha byk ekzersizlerde oluur.

Snf II yetmezlik: Normal aktivitelerde hafif snrlanma
(halsizlik ve kalp arpnts) ile karakterizedir.

Snf III yetmezlik: Dinlenme durumunda hibir semptom
yoktur. Fakat normal fiziksel aktivitelerin altnda bile halsizlik,
arpnt gibi semptomlar grlebilir.

Snf IV yetmezlik: Hasta dinlenme halindeyken bile
semptomlarn grld durumdur.
Dr. smail N 9
KKYne kar kullanlan ilalar
Anjiyotensin reseptr blokerleri

Beta-adrenoseptr-blokerleri

Dijital d inotropik ilalar

(ADE) inhibitrleri

Kalp glikozitleri (dijitaller)

Diretikler

Vazodilatrler

Anjiyotensin dntrc enzim

Levosimendan

Ama altta yatan sebebe gre
1. Kardiyak kontraktilitenin artrlmas
2. Vaskler tonsn azaltlmas ve
3. Volmn azaltlmas ile stres altndaki
miyokardn yknn azaltlmasdr
en sk kullanlan ilalar
Dr. smail N 10
Kalp glikozitleri;
steroid nkleusa 17. konumdan balanm
doymam 5li bir lakton halkas ve
nkleusa 3nolu karbondan balanm bir seri
ekerin kombinasyonundan olumutur.
Digoksin bu grubun prototipidir.

Kolaylkla iyonize olan gruplarnn
olmamasndan dolay znrlkleri pHya
baml deildir.

Etki gsterebilmeleri iin lakton halkas ve
steroid nkleus gereklidir. 3 nolu konumdaki
eker moleklleri ilacn farmakokinetiini
etkilerler
KALP GLKOZTLER (DJTALLER)
Dr. smail N 11
Farmakokinetikleri
Digoksin, dijitoksin ve uvabain (oubain), absorpsiyonlar,
metabolizmalar ve atlmlar ynnden farkllk gsterirler. Bu
3 iinde en yaygn olarak kullanlan digoksindir.


Dr. smail N 12
Glikozidler absorbe olarak kana getikten sonra SSS dahil
btn dokulara iyi bir ekilde dalrlar.

Myokarddaki digoksin konsantrasyonu plazmadakinden 20-100
kat daha yksektir

Kardiyak glikozitlerin gvenlik aral olduka dar
olduundan, biyoyararlanmdaki kk deiiklikler ciddi
toksisitelere veya etkinin ortadan kalkmasna neden olabilir.

Barsaklarda digoksini ksmen inaktive eden enterik
bakteriler bulunur. Geni spektrumlu antibiyotikler ile
tedavi, biyoyararlanmda ani bir arta neden olarak dijital
toksisitesi oluturabilir.

Digoksin renal klirensi, bbrek yetmezlii olan hastalarda
nemli derecede yavalar. Bu durumlarda doz ayarlanmaldr.
Dr. smail N 13
Farmakodinamileri:

Na/K ATP-az enzimini (sodyum pompas) inhibe ederler.

Pozitif inotrop etki: myokard kaslmasnn artmas. O
2
tketimini
ok artrmazlar hatta baz durumlarda azaltrlar

Negatif dromotrop etki: impulsun AV iletim sisteminde akn
yavalatrlar (PR uzamas)

Ufak dozlarda eksitabiliteyi artrr yksek dozlarda azaltrlar

Purkinje liflerinde otomatizmay artrrlar: ektopik odaklar
etkinleir, ventrikler ekstrasistoller oluur.

Kk miktarda dorudan diretik etki oluturduklar
gsterilmitir.
Dr. smail N 14
**Kalp glikozitleri kalp debisinde azalmann elik ettii ve
ventrikllerin diyastolik deil, sistolik fonksiyonunun
bozulduu kronik KKY tiplerinin kronik tedavisinde yararl
olan ilalardr. En fazla atriyum fibrilasyonu ile kombine KKY
de etkili olurlar

EKG zerine etkileri:
T dalgasnn yukar olduu trevlerde
T yi basklar veya tersine evirir
ST depresyonu yapar. Ancak QRS aa
ynelikse terside olabilir
QT ksalmas
Doza baml PR uzamas
atropin verildiinde ortadan kalkar

Dr. smail N 15
Kalp glikozitleri sistoldeki Ca
2+
artn daha da artrrlar

Ca
2+
konsantrasyonlarndaki bu art
2 basamakl bir olayn sonucunda olur:
1. Na/K ATPazn inhibisyonuna bal hcre ii
sodyum konsantrasyonlarnn artmas,
2. Na/Ca deitokuu ile hcreden kalsiyum
atlmnn relatif olarak azalmas.


Bu iyi bilinen etkiyi tamamlayan farkl
3 mekanizma nerilmitir:
a. Voltaj baml Ca
2+
kanallarndan Ca
2+
giriinin
b. Ca
2+
kanallarndan Ca
2+
girii
c. SRdan Ca
2+
salnmnn artmas.
Net teraptik etki;
kardiyak kontraktilitede arttr.
Dr. smail N 16
Dr. smail N 17

Kardiyak glikozitlerin kalpteki otonomik etkileri (hem teraptik
hem de toksik doz aralnda) hem sempatik hem de parasempatik
sistemi ierir.

Doz aralnn dk blgesinde, kardiyoselektif
parasempatomimetik etkiler predominanttr. Bu atropinle
bloke edilebilen etkiler dijitalin erken elektriksel etkisinin
nemli bir ksmndan sorumludur.

Toksik dzeylerde dijital tarafndan sempatik ak artrlr.
Adrenal medulladan katekolamin salverilmesini de artrrlar
Dr. smail N 18
Dijital kullanm srasnda oluan afterpotansiyeller eik uyar
deerlerine ulaarak prematr ventrikler depolarizasyonlara
veya ektopik atmlara neden olabilirler.

Eer afterpotansiyeller Purkinje iletim sisteminde dzenli olarak
eik deere ularlarsa EKGde bigemine ritimler gzlenir.
Toksisite daha da arttnda taikardiler ve daha sonra
ventrikler fibrilasyonlar ortaya kar ve bu aritmiler olduka
hzl lm oluturabilir.

AV bloklara neden olabilirler

Bununla birlikte dijitalin hemen hemen her tr aritmiye yol
aabildii dnlmektedir.
Dr. smail N 19
Dier organlardaki etkileri:

Kalp glikozitleri, dz kaslar ve SSS gibi btn uyarlabilen
dokular etkiler. Bu etkilerinin mekanizmas tam bilinmiyor

GIS, kalpten sonra dijitallerin en ok toksisite oluturduklar
sistemdir. Bu etkiler, itahszlk, bulant, kusma ve diyaredir.

SSSndeki balca etkileri, vagal ve kemoreseptr blge
stimlasyonudur. Daha az sklkta, disoriyentasyon ve
halusinasyonlar-genellikle yallarda- ve grme bozukluklar
(**sar-yeil diskromatopsisi, koyu renkli cisimlerin etrafnda
beyaz hale grme) tipiktir. Ajitasyonlar ve hatta konvlziyonlar
seyrek olarak dijital alan hastalarda grlebilmektedir.

Jinekomastinin, dijital alan erkeklerde seyrek olarak ortaya
kabildii rapor edilmitir.
Dr. smail N 20
K
+
, Ca
2+
ve Mg ile etkileimi:
Ekstraselller Ca
2+
ve K
+
konsantrasyonu dijitallere duyarllkta
nemli etkiye sahiptir.

Potasyum ve dijital iki ekilde etkileir:
1. Hiperkalemi kardiyak glikozitlerin Na/K ATPaz inhibe
edici etkinliklerini azaltr, hipokalemi ise kolaylatrr.
2. Anormal kardiyak otomatisite hiperkalemi tarafndan
inhibe edilir.

Hiperkalsemi dijitalle indklenen aritmi riskini artrr.

Magnezyumun etkileri, kalsiyumun tersidir. Bu nedenle
hipomagnezemi aritmiler iin risk faktrdr.
Dr. smail N 21
*Akut dijital zehirlenmesinde*:
i. la kesilir
ii. K
+
dzeyi llerek EKG eliinde KCl verilir
iii. Antiaritmik olarak iv lidokain veya fenitoin kullanlr
iv. Antidot olarak digibind kullanlr
Dr. smail N 22
KKY TEDAVSNDE KULLANILAN DER
POZTF NOTROPK LALAR
fosfodiesteraz inhibitrleri ve
-adrenoseptr stimlanlar

Fosfodiesteraz inhibitrleri arasnda
Metilksantinler (aminofilin) ve
Bipridinler (amrinon, milrinon, enoksimon) yer alr. Sadece
akut kalp yetmezliklerinin tedavisinde ve kronik yetmezliklerin
daha da arlat durumlarda iv olarak ksa sreli kullanlrlar

Fosfodiesteraz inhibitrleri, cAMPnin yklmasn engelleyerek,
hcre cAMP dzeylerini ykseltirler. Hcre ii cAMP
dzeylerinin ykselmesi kalpte kontraktilite artna ve
damarlarda dilatasyona neden olur.
Dr. smail N 23
Yetmezlikli hastalarda kullanlan
1
agonist ilalar dopamin,
dobutamin (Dobutrex)(en sk kullanlan) dopeksamindir

**Dobutamin zellikle akut MI, kardiyomyopatiler,
kardiyojenik ve septik ok ve kalp cerrahisi srasnda ortaya
kan akut KKY nin tedavisinde kullanlr

Beta mimetikler vazodilatr etkileri yannda pozitif inotropik
etki de gsterirler.

Oral olarak aktif olmadklarndan parenteral olarak
kullanlrlar. Bu nedenle, akut yetmezlik durumlar iin veya
oral ilalara refrakter durumlar iin ayrlmaldrlar.

Akut kalp yetmezliinde kullanlan levosimendan yeni
gelitirilen bir kalsiyum duyarlatrc ajandr.
Dr. smail N 24
KKYNDE KULLANILAN (+) NOTROP OLMAYAN LALAR
Diretikler:

Kalp yetmezliindeki etki mekanizmalar, su ve tuz atlmn
salayarak ventrikler preloadu (nyk) azaltmalardr.

Venz basntaki azalma iki yararl etkiye sahiptir:
1. dem ve semptomlarnn azalmas ve
2. Pompa fonksiyonunun etkinliinin artmasna neden olan kalp
byklnn azalmas.

Aldosteron antagonisti bir diretik olan spironolaktonun bir
dier yararl etkisi, morbidite ve mortaliteyi azaltmasdr.
diretikler ve vazodilatrler nemli yere sahiptir
Dr. smail N 25
Vazodilatrler:

Baz deliller, hidralazin ve izosorbit dinitratn uzun sreli
kullanmnn kalpteki remodelingi azalttn gstermitir.

Arteriyoler dilatasyon yaparlar, kalbin n ykn (post
arj, afterload) drrler

Venodilatr etkiyle kalbin art ykn (prearj, preload)
drrler
Dr. smail N 26
Vazodilatrler
stirahat halinde ventrikl fonksiyonlar grece yeterli olan fakat
diyastolik fonksiyonu bozulmu normal sinus ritimli olgular iyi
yant verir.

Primer kardiyomiyopati
Koroner kalp hastal olan
Mitral veya aort kapa yetmezlii olan
HTa bal gelien KKYde de faydaldrlar. Bu olgularda
diretiklerden baka gerekirse pozitif inotrop etkili fakat kalbin
oksijen tketimini fazla stimle etmeyen sempatomimetik ajanlar
(dopamin, dobutamin, salbutamol ve efedrin gibi) kullanlabilir.

Dr. smail N 27
ACE inhibitrleri:

KYde istenmeyen kompansatuvar cevaplarn bir ounun
altnda yatan neden Ag II olduu iin, bu peptidin dzeylerinin
azalmas hastaln gidiatnda bir ok yararl etkiye sahiptir.

ACE inhibitrleri Ag II nin neden olduu
vazokonstriksiyonu ortadan kaldrrlar, ayn zamanda su ve
tuz tutulumunu azaltrlar.

Yetmezlikli hastalarda mr uzatt gsterilmitir

Doku Ag dzeylerindeki azalma ayn zamanda sempatik
aktiviteyi de azaltr. Bu etki muhtemelen Agin presinaptik
reseptrleri zerinde NA salverici etkisinin baldr.
Dr. smail N 28

Sonuta ACE inhibitrleri kalp ve dokularn uzun sreli
remodelingini azaltrlar. Bu etki ACE inhibitrlerinin
morbidite ve mortaliteyi azaltc etkilerinin temelidir.

Bu ilalarn kronik kalp yetmezliinin tedavisindeki
yerinin digoksinden nde geldii dnlmektedir.

Anjiyotensin reseptr blokerleri
Etkileri ADE inhibitrleri gibidir.
ADE inhibitrleri ile ksrk gelien hastalarda iyi bir
alternatiftir.
Dr. smail N 29
Beta-adrenoseptr blokrleri: Karvedilol

Bu ilalarn iddetli kalp yetmezlikli hastalarda tehlikeli olduklar
kabul edilir. Bununla birlikte paradoksal olarak yetmezliklerde
faydal etkileri bulunmutur.

Kalp yetmezliindeki yararl etkileri tam olarak bilinmemektedir.

Ancak katekolaminlerin yksek konsantrasyonlardaki zararl
etkilerinin azaltlmas, kalp hznn azaltlmas ve
katekolaminlerin mitojenik aktivitelerinin inhibisyonu yoluyla
remodelingin azaltlmas gibi mekanizmalarn yararl etkilere
araclk edebilecei dnlmektedir.
Dr. smail N 30
Karvedilol (Dilatrend, Carvexal) (Antagonizma:
1
=
2
,
1
>
2
)

Hem direk etkisine bal hem de selektif
1
-adrenerjik
reseptr blokeri olmasna bal vazodilatasyon yapan ayn
zamanda selektif olmayan -bloker etkilidir.
ayrca
Antioksidan
Antiproliferatif
Anti endotelin etkisi nin olduu hayvan deneylerinde
gsterilmitir.

Karvedilol KKYde birinci sra ilalara yardmc ila olarak
kullanlr
Dr. smail N 31
Akut Kalp Yetmezliinin tedavisi:

Genellikle kronik KY olan hastalarda oluur. Epizotlar genellikle
egzersiz, psikolojik durumlar, diyette tuz alm, tedaviye
uyumsuzluk, ate ve anemi gibi durumlardan kaynaklanabilir.

Akut yetmezliin genellikle gzlenen ve nemli nedeni kronik
yetmezlik olsun olmasn- akut miyokard infarktsdr.

Akut formda abuk cevapllk istenir ve pulmoner vaskler
konjesyonun skl ve iddeti daha fazladr.

Akut KKY tedavisinde genellikle vazodilatrler kullanlr. En sk
kullanlanlar SNP ve nitrogliserindir.

Levosimendan: Miyofibrilleri Caa daha duyarl hale getirir.
Ayrca ATPye duyarl K
+
kanallarn aarak vazodilatr etki
gsterir. 24 saat sren tek dozluk iv infzyonla kullanlr, uzun etkili
aktif metaboliti sayesinde etkileri 7-9 gn srer.
Dr. smail N 32