Surat Iringan Permohonan / Senarai Semakan (Untuk Pelajar Tempatan)
TARIKH : __________________________
Pengarah Pusat Luar Universiti Malaysia Sabah Tingkat 1, Bangunan Sekolah Psikologi dan Kerja Sosial Beg Berkunci 2073 88999 Kota Kinabalu, Sabah Tel: 088-320059/ 088-320087 Faks: 088-320084
Tuan/Puan,
PERMOHONAN KEMASUKAN PROGRAM PENGAJIAN PASCASISWAZAH UNIVERSITI MALAYSIA SABAH
Saya,________________________________ ,bernombor K/P:__________________________ ingin memohon untuk mengikuti Pengajian Pascasiswazah (Kerja Kursus) di Universiti Malaysia Sabah bagi program seperti berikut:
Tandakan p pada program yang dipohon:
Sekolah Pendidikan dan Pembangunan Sosial Sekolah Perniagaan dan Ekonomi Sarjana Pendidikan (Pengurusan Pendidikan) Sarjana Pentadbiran Perniagaan (MBA) Sarjana Pendidikan (Sains) Sarjana Pengurusan Modal Manusia (MHCM) Sarjana Pendidikan (Kurikulum & Pengajaran) Sekolah Psikologi dan Kerja Sosial Sarjana Pendidikan (TESL) Sarjana Psikologi (Kaunseling) Sarjana Pendidikan (Komputer dalam Pendidikan) Pusat Penataraan Ilmu dan Bahasa Sarjana Pendidikan (Pendidikan Jasmani & Kesihatan) Diploma Pengajian Islam (Pascasiswazah)
Bersama - sama ini disertakan salinan dokumen bertanda dibawah untuk pertimbangan pihak tuan/puan:
2 borang permohonan kemasukan yang lengkap
2 salinan sijil SPM,STPM dan MUET yang telah disahkan
2 salinan skrol dan transkrip DIPLOMA dan SARJANA MUDA yang telah disahkan
2 salinan kad pengenalan yang telah disahkan
2 keping gambar ukuran passport (dilekatkan di borang)
Yuran proses berjumlah RM50.00. Pembayaran boleh dibuat melalui :
Pembayaran secara tunai atau pembayaran menggunakan kad kredit Kaunter Kewangan PLUMS. Deraf bank/Cek Persendirian di atas nama UMS LINK HOLDINGS SDN. BHD. Bank-In atau pembayaran secara Online di www.maybank2u.com.my ke no. akaun 510143046502, UMS LINK HOLDINGS SDN. BHD. (MAYBANK BHD.)
Yang benar,
Tandatangan
No. Tel: (HP) (H) (O)
2
UNIVERSITI MALAYSIA SABAH Pusat Luar Universiti Malaysia Sabah UMS Centre for External Education (UCEE)
BORANG PERMOHONAN KEMASUKAN KE PROGRAM PASCASISWAZAH APPLICATION FORM FOR POSTGRADUATE PROGRAMME Sila rujuk Panduan Mengisi Borang Permohonan sebelum melengkapkan borang Permohonan ini. Hantar dalam 2 salinan. Please refer to Guidelines for Filling the Application Form before filling this application form. Submit in 2 copies.
Sila tandakan yang berkaitan. Please tick where applicable. 1. Program Dipohon Sarjana Master Programme Applied Diploma Lepasan Ijazah
3. Bidang/Program Pengajian Field of Studies/Programme
5. Pusat Pengajian Kota Kinabalu Campus Labuan
2. Mod Pengajian Penuh Masa Full-time Mod of Study Sambilan Part-time
4. Sekolah / Institut School / Institute
Sandakan Tawau
Sila tulis dalam HURUF BESAR. Please write in BLOCK LETTERS. 6. Nama Penuh (mengikut kad pengenalan/passport) Full Name (as in identity card/passport)
10. Nombor Telefon Telephone No Rumah / HP House / HP
Pejabat Office
11. Faks Fax 12. Emel E-mail
13. Tarikh Lahir Date of Birth 14. Umur Age 15. Jantina Sex D D - M M - Y Y Y Y Male / Female
16. Warganegara Nationality 17. Bangsa Race
18. Bahasa Language Bahasa Malaysia Malay Language Gred Grade Bahasa Inggeris English Language Gred Grade
Kelayakan Bahasa Melayu peringkat Sijil Pelajaran Malaysia / MCE Proficiency in Malay Language in SPM / MCE Kelayakan untuk TOEFL adalah 550 atau IELTS adalah Band 5 atau MUET band 4. Minimum score for TOELF is 550 or IELTS is Band 5 or MUET band 4.
Sertakan sekeping gambar bersaiz passport
Affix one passport sized photo MAKLUMAT PERMOHONAN Application Information MAKLUMAT PERIBADI Personal Information PENCAPAIAN BAHASA MALAYSIA / INGGERIS Proficiency in Malay Language / English Language 3
19. Ijazah / Diploma yang diperolehi (mulai dari yang terbaru) Degree / Diploma Obtained (begin with the most recent) Nama Maktab / Universiti Name of College / University Diploma / Ijazah Diploma / Degree Tahun Berijazah Year of Graduation Keputusan / PNGK Result / CGPA
20. Jawatan (mulai dari yang terbaru) Position (begin with the most recent) Jawatan & Majikan Position & Employer Mula From Hingga To Jumlah Tahun No. of Years
Namakan 2 orang penyokong akademik untuk permohonan anda. Sila guna borang Laporan Penyokong Akademik yang disertakan. Name 2 academic referees for your application. Please use the academic referee report form as attached. 21. Penyokong Pertama First Referee 22. Penyokong Kedua Second Referee Nama Name Nama Name Jawatan Position Jawatan Position Alamat Address Alamat Address
Sila tandakan yang berkaitan. Please tick where applicable. Ditaja oleh Majikan / Kerajaan / Biasiswa. Sponsored by Employer / Government / Scholarship. Nama Penaja Name of Sponsor Sila sertakan salinan surat penaja. Please attach sponsorship letter.
Pembiayaan Sendiri Self Supporting Namakan 1 orang penjamin kewangan untuk permohonan anda. Sila guna borang Penjamin Kewangan yang disertakan. Name 1 financial guarantor for your application. Please use the Financial Guarantor form as attached.
Saya mengesahkan bahawa maklumat dalam permohonan ini adalah benar. Saya juga menyedari bahawa Universiti Malaysia Sabah berhak untuk menolak permohonan atau pencalonan saya jika didapati maklumat yang diberikan adalah tidak benar atau tidak lengkap. I declare that statements made in this application form are true. I am fully aware that Universiti Malaysia Sabah reserves the right to reject my application or terminate my candidature if the information given above is false or incomplete.
Tandatangan Signature Tarikh Date
KELAYAKAN AKADEMIK Academic Qualifications PENGALAMAN KERJA Work Experience PENYOKONG AKADEMIK Academic Referees BANTUAN KEWANGAN Financial Support PENGESAHAN Declaration 4
UNIVERSITI MALAYSIA SABAH Pusat Luar Universiti Malaysia Sabah UMS Centre for External Education (UCEE)
BORANG LAPORAN PENYOKONG AKADEMIK [1] REFEREES REPORT FORM [1]
1. Sila kemukakan borang laporan ini kepada penyokong akademik anda lebih awal supaya dapat diproses bersama dengan permohonan anda. Please send this report form to your academic as soon as possible so that it can be processed concurrently with your applicat ion. 2. Anda perlu mempunyai 2 orang penyokong akademik. Penyokong anda hendaklah seorang ahli akademik yang berkelayakan dan dari Universiti di mana anda telah memperoleh Ijazah. Seorang lagi perlu mengetahui pencapaian akademik anda serta boleh memberi komen tentang keupayaan anda untuk mengikuti rancangan ijazah tinggi ini atau terdiri daripada majikan anda. You need to have 2 academic referees. Your must be an academic staff from the university where you obtained your degree (s). the other must be familiar with your academic work and must be able to comment on your ability to purse the degree your are applying or he/she can be your present employer.
Sila tulis dalam HURUF BESAR dan tandakan yang berkaitan. Please write in BLOCK LETTERS and tick where applicable . Nama Penuh (mengikut kad pengenalan/passport) Full Name (as in identity card/passport)
Program Dipohon Diploma Lepasan Ijazah Mod Pengajian Penuh Masa Full-Time Programme Applied Sarjana Master Mode of Study Sambilan Part-Time
Sekolah / Institut School / Institute
Tandatangan Signature Tarikh Date
Pemohon di atas telah memohon untuk mengikuti rancangan Ijazah tinggi dan telah menamakan tuan/puan sebagai pengadil.
The above applicant is applying for admission into a postgraduate programme and has named you as referee.
Nama Name
Jawatan Position
Institusi Institution
Alamat Address
No. Telefon Rumah Home Pejabat Office Telephone No. Faks Fax E-mel Email
PERINGATAN KEPADA PEMOHON Reminder to applicant UNTUK DILENGKAPKAN OLEH PEMOHON To be completed by the applicant UNTUK DILENGKAPKAN OLEH PENYOKONG To be completed by Referee 5
1. Berapa lamakah anda mengenali pemohon dan apakah hubungan anda dengan pemohon? How long have you known the applicant and in what capacity?
2. Tandakan dalam petak berkenaan. Tick in the appropriate box. Penilaian Assessment Cemerlang Excellent Baik Good Sederhana Satisfactory Lemah Weak Tidak dapat memberi ulasan Unable to comment Pencapaian Akademik Academic Achivement
Pernyataan Lisan Oral Expression
Pernyataan Penulisan Written Expression
Keupayaan Intelektual Intellectual Potential
Persediaan untuk menuntut pengajian akademik General preparation for graduate studies
3. Ulasan tambahan, sila sertakan kertas tambahan jika perlu. Additional comments, please attach additional sheets if necessary.
Tandatangan Signature Tarikh Date
Sila tulis dalam laporan yang berlainan sekiranya perlu dan hantar dengan segera kepada :
Pengarah Pusat Luar Universiti Malaysia Sabah Tingkat 1, Bangunan Sekolah Psikologi dan Kerja Sosial Universiti Malaysia Sabah Beg Berkunci 2073 88999 Kota Kinabalu
Tel: 088-320087/088-320059 Faks: 088-320084 Director UMS Centre for External Education Level 1, School of Psychology and Social Work Building Universiti Malaysia Sabah Locked Bag 2073 88999 Kota Kinabalu
Tel: 088-320087/088-320059 Fax: 088-320084
PENILAIAN PENYOKONG [1] Referees Assessment [1] PERINGATAN KEPADA PENYOKONG Reminder to referee 6
UNIVERSITI MALAYSIA SABAH Pusat Luar Universiti Malaysia Sabah UMS Centre for External Education (UCEE)
BORANG LAPORAN PENYOKONG AKADEMIK [2] REFEREES REPORT FORM [2]
1. Sila kemukakan borang laporan ini kepada penyokong akademik anda lebih awal supaya dapat diproses bersama dengan permohonan anda. Please send this report form to your academic as soon as possible so that it can be processed concurrently with your application. 2. Anda perlu mempunyai 2 orang penyokong akademik. Penyokong anda hendaklah seorang ahli akademik yang berkelayakan dan dari Universiti di mana anda telah memperoleh Ijazah. Seorang lagi perlu mengetahui pencapaian akademik anda serta boleh memberi komen tentang keupayaan anda untuk mengikuti rancangan ijazah tinggi ini atau terdiri daripada majikan anda. You need to have 2 academic referees. Your must be an academic staff from the university where you obtained your degree (s). the other must be familiar with your academic work and must be able to comment on your ability to purse the degree your are applying or he/she can be your present employer.
Sila tulis dalam HURUF BESAR dan tandakan yang berkaitan. Please write in BLOCK LETTERS and tick where applicable . Nama Penuh (mengikut kad pengenalan/passport) Full Name (as in identity card/passport)
Program Dipohon Diploma Lepasan Ijazah Mod Pengajian Penuh Masa Full-Time Programme Applied Sarjana Master Mode of Study Sambilan Part-Time
Sekolah / Institut School / Institute
Tandatangan Signature Tarikh Date
Pemohon di atas telah memohon untuk mengikuti rancangan Ijazah tinggi dan telah menamakan tuan/puan sebagai pengadil.
The above applicant is applying for admission into a postgraduate programme and has named you as referee.
Nama Name
Jawatan Position
Institusi Institution
Alamat Address
No. Telefon Rumah Home Pejabat Office Telephone No. Faks Fax E-mel Email
PERINGATAN KEPADA PEMOHON Reminder to applicant UNTUK DILENGKAPKAN OLEH PEMOHON To be completed by the applicant UNTUK DILENGKAPKAN OLEH PENYOKONG To be completed by Referee 7
1. Berapa lamakah anda mengenali pemohon dan apakah hubungan anda dengan pemohon? How long have you known the applicant and in what capacity?
2. Tandakan dalam petak berkenaan. Tick in the appropriate box. Penilaian Assessment Cemerlang Excellent Baik Good Sederhana Satisfactory Lemah Weak Tidak dapat memberi ulasan Unable to comment Pencapaian Akademik Academic Achivement
Pernyataan Lisan Oral Expression
Pernyataan Penulisan Written Expression
Keupayaan Intelektual Intellectual Potential
Persediaan untuk menuntut pengajian akademik General preparation for graduate studies
3. Ulasan tambahan, sila sertakan kertas tambahan jika perlu. Additional comments, please attach additional sheets if necessary.
Tandatangan Signature Tarikh Date
Sila tulis dalam laporan yang berlainan sekiranya perlu dan hantar dengan segera kepada :
Pengarah Pusat Luar Universiti Malaysia Sabah Tingkat 1, Bangunan Sekolah Psikologi dan Kerja Sosial Universiti Malaysia Sabah Beg Berkunci 2073 88999 Kota Kinabalu
Tel: 088-320087/088-320059 Faks: 088-320084 Director UMS Centre for External Education Level 1, School of Psychology and Social Work Building Universiti Malaysia Sabah Locked Bag 2073 88999 Kota Kinabalu
Tel: 088-320087/088-320059 Fax: 088-320084
PERINGATAN KEPADA PENYOKONG Reminder to referee PENILAIAN PENYOKONG [2] Referees Assessment [2] 8 UNIVERSITI MALAYSIA SABAH Pusat Luar Universiti Malaysia Sabah Centre for External Education (UCEE)
BORANG PENJAMIN KEWANGAN FINANCIAL GUARANTEE FORM
1. Sila kemukakan borang ini kepada penjamin kewangan anda lebih awal supaya dapat diproses bersama dengan permohonan anda. Please send this form to your financial guarantor earliest possible do that it can be processed concurrently with your application. 2. Anda perlu mempunyai 1 orang penjamin kewangan. Penjamin kewangan anda mestilah orang yang sanggup untuk membayar segala hutang pemohon jika pemohon gagal berbuat demikian. You need to have 1 financial guarantor. Your guarantor must be a person who is willing to pay for all the Payments due in case of failure of applicant to settle the bills.
Sila tulis dalam HURUF BESAR dan tandakan yang berkaitan. Please write in BLOCK LETTERS and tick where applicable . Nama Penuh (mengikut kad pengenalan/passport) Full Name (as in identity card/passport)
Program Dipohon Diploma Lepasan Ijazah Mod Pengajian Penuh Masa Full-Time Programme Applied Sarjana Master Mode of Study Sambilan Part-Time
Sekolah / Institut School / Institute
Pemohon di atas telah memohon untuk mengikuti program pascasiswazah dan telah menamakan tuan/puan sebagai penjamin kewangan. The above applicant is applying for admission into postgraduate and has named you as his/her financial guarantor. Nama Name
No. Kad Pengenalan / Passport IC / Passport No.
Pekerjaan Occupation
Pendapatan Sebulan Monthly Income
Alamat Address
No. Telefon Rumah Home Pejabat Office Telephone No. Faks Fax E-mel Email
PENGAKUAN PENJAMIN Declaration by the financial guarantor
Saya mengaku akan menjelaskan segala bayaran pengajian penama tersebut di UMS sekiranya penama tidak mampu / gagal menjelaskannya. I declare I will settle all the outstanding payments due to UMS for the above named for his/her study at UMS in the event that he/she is unable to do so.
Tandatangan Signature Tarikh Date
PERINGATAN KEPADA PEMOHON Reminder to applicant UNTUK DILENGKAPKAN OLEH PEMOHON To be completed by the applicant UNTUK DILENGKAPKAN PENJAMIN To be completed by Guarantor