A MAKLUMAT DIRI PEMOHON

1
Nama Penuh:
2
No. Kad Pengenalan: - -
3
Tarikh Lahir: / / 4 Tempat Lahir:
5
Status : (Bujang/Kahwin/Janda/Duda)
(nyatakan)
6
Tempat Bertugas
7
Alamat Tempat Bertugas
8
No Tel. Pejabat - samb
9
No Tel. Bimbit -
10
Alamat Surat Menyurat(Tetap):
11 Alamat E-mail
B
BUTIR-BUTIR PERKHIDMATAN
1 Skim Jawatan :
2 Gred Jawatan :
3 Tarikh Lantikan ke Skim Perkhidmatan Sekarang: / /
4 Nombor Rujukan SPP
( Sila sertakan Surat Pengesahan Pelantikan)
5 Lantikan : Biasa KPSL
BORANG KT 1 (Pin.2013)
PERMOHONAN BAGI MENGIKUTI PROGRAM TRANFORMASI MINDA (PTM)/
MENGULANGI PROGRAM TRANFORMASI MINDA, KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA
Hari Bulan Tahun
6 Jika lantikan KPSL ( Nyatakan Jawatan Sebelum & Tarikh Lantikan)
7 Kumpulan Perkhidmatan : Profesional Sokongan Mahir/Separuh Mahir/
Tidak Mahir
C BUTIR-BUTIR MENGENAI PTM / KURSUS INDUKSI YANG PERNAH DIHADIRI
( jika ada )
1 Tarikh Hingga
2 Anjuran
3 Tarikh Ujian Akhir Kursus Yang Pernah Dihadiri
- -
4 Keputusan UAK Lulus Gagal Belum diketahui
5 Jika gagal Nyatakan Bahagian PSK UAK
(Sila Sertakan Salinan Slip Keputusan Gagal)
D
Saya akui bahawa keterangan yang diberikan adalah benar dan saya bertanggungjawab terhadapnya.
Tarikh:
( Tandatangan Pemohon)
E PENGESAHAN KETUA JABATAN/PENGETUA/GURU BESAR
Saya telah menyemak kenyataan pegawai/kakitangan ini dan mengesahkan bahawa pegawai/
kakitangan ini telah memenuhi semua syarat yang ditetapkan untuk mengikuti program ini.
Tarikh:
( Tandatangan Ketua Jabatan
dan Cop Jawatan)
1 Borang permohonan hendaklah di hantar ke Unit Latihan & Kemajuan Staf JPN.
2 Borang ini boleh diperbanyakkan mengikut keperluan sekolah.
3 Sila sertakan :
i) Salinan Kad Pengenalan Depan Belakang
ii) Salinan Surat Pengesahan Pelantikan atau
iii) Salinan Surat Tawaran Pelantikan atau
iv) Salinan Surat Akuan Menerima Tawaran
( semua salinan perlu disahkan )
4 Borang permohonan juga boleh didapati di laman web JPN ( http://jpnpenang.edu.my/ )
PENGAKUAN PEMOHON
}
Untuk Kumpulan Perkhidmatan Profesional Sahaja