FORM REFLEKSI KASUS

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA

_____________________________________________________________________________________________
Nama Dokter Muda : NIM:
Stase :
Identitas Pasien
Nama / Inisial : No RM :
Umur : Jenis kelamin :
Diagnosis/ kasus :
Pengambilan kasus pada minggu ke:
Jenis Refleksi: lingkari ang sesuai !minimal pili" # aspek$ untuk aspek ke%Islaman sifatna &a'ib(
a) *e%Islaman+
b) ,tika/ moral
-) Medikolegal
d) Sosial ,konomi
e) .spek lain
Form uraian
/) Resume kasus ang diambil !ang men-eritakan kondisi lengkap pasien/ kasus ang diambil ()
Page 1
#) 0atar belakang /alasan ketertarikan pemili"an kasus
1) Refleksi dari aspek etika moral /medikolegal/ sosial ekonomi beserta pen'elasan evidence / referensi ang
sesuai +
+pili"an minimal satu
4. Refleksi ke-Islaman beserta penjelasan evidence / referensi yang sesuai
Page 2
Umpan balik dari pembimbing
)$)))
22D Dokter Pembimbing 22D Dokter Muda
%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%% %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%
Page 3