LAMPlRAN A

KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERl BAGl

(BULAN) _APRlL_ (TAHUN) __20l2 _
No. Handphone: 0l2-3667225
No. Emel : dillya_85@yahoo.com
MAKLUMAT PEGAWAI
NAMA (Huruf Besar) : SlTl NOORLlANl ALl
No. Kad Pengenalan : 8305l5-08-5588
Nama & Alamat Bank : MAYBANK, KUANTAN
No. Akaun : l560l2037904
Gred/Kategori/ : U44
(Kumpulan)
Jawatan : PEGAWAl DlETETlK
Pendapatan (RM)
Gaji : RM 288l.76
Elaun-elaun : RM 800.00
Jumlah :
Kenderaan
Jenis Model :
No. Pendaftaran :
Kuasa (CC) :
Kelas Tuntutan :
Alamat Pejabat
JABATAN DlETETlK & SAJlAN,
HOSPlTAL TENGKU AMPUAN
AFZAN,
JALAN TANAH PUTlH, 25l00
KUANTAN
Alamat Rumah
NO. 37, LRG. BKT. SETONGKOL 22,
TAMAN CENDERAWASlH,
25200 KUANTAN, PAHANG.
Page 1 of 7
KENYATAAN TUNTUTAN
Tarikh
Waktu
Tempat/Tujuan Jarak
Bertola
k
Sampai
22/4/l2
(Ahad)
23/4/l2
(lsnin)
24/4/l2
l.00
pm
2.00
pm
5.30
pm
6.00
pm
8.00
am
8.30
am
5.00
pm
l.30 pm
5.30 pm
6.00 pm
8.30 am
4.30 pm
5.30 pm
l2.l5p
Bertolak dari HTAA ke Terminal Bas
Makmur menaiki teksi
(tambang = RM l0.00)
Menaiki bas ekspres menuju ke Kuala
Lumpur
(tiket = RM22.00)
Menaiki teksi dari stesen bas Pekeliling
ke Hotel Grand Pacific, Kuala Lumpur
(tambang = RM4.00)
Check-in dan menginap di Hotel Grand
Pacific, Kuala Lumpur
Elaun Makan Malam = RMl8.00
Menaiki teksi dari hotel ke Hospital
Kuala Lumpur (HKL)
(Tambang = RM 5.50)
Menghadiri Continuous Dietetic
Education (CDE) Pegawai Dietetik KKM
Menaiki teksi dari Hospital Kuala
Lumpur (HKL) ke Hotel Grand Pacific,
Kuala Lumpur
(tambang = RM 6.00)
Elaun Makan Malam = RMl8.00
Page 2 of 7
(Selasa
)
25/4/l2
(Rabu)
26/4/l2
(Khami
s)
l2.00p
m
l.00
pm
2.00
pm
8.30
am
8.30
am
l.30
pm
2.00
pm
6.30
pm
m
l.l5 pm
l0.30p
m
l0.30p
m
l.00 pm
l.45 pm
6.00 pm
7.00 pm
Check out Hotel = RM 230.00
Elaun Makan Tengahari = RMl8.00
Check in bilik berdua untuk Kursus
Clinical Dietetic Updates in Peadiatric
2012
Menghadiri Kursus Clinical Dietetic
Updates in Peadiatric 2012 di Hotel
Grand Pacific, Kuala Lumpur
Menghadiri Kursus Clinical Dietetic
Updates in Peadiatric 2012 di Hotel
Grand Pacific, Kuala Lumpur
Menghadiri Kursus Clinical Dietetic
Updates in Peadiatric 2012 di Hotel
Grand Pacific, Kuala Lumpur
Check out Hotel = RM 260.00
Menumpang kenderaan jabatan Hospital
Pekan dari Hotel Grand Pacific, Kuala
Lumpur untuk pulang ke Kuantan
Menaiki teksi dari Hospital Tengku
Ampuan Afzan (HTAA) untuk pulang ke
rumah
(tambang = RM l0.00)
Elaun Harian = RM 22.50
Page 3 of 7
TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN
Bagi
500 km pertama ..... km x .... sen/km: RM
50l l000 km ..... km x .... sen/km: RM
l00l l700 km ..... km x .... sen/km: RM
l70l km dan ...... km x .... sen/km: RM
Seterusnya.
Jumlah: RM
TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM
Teksi (Resit : ......................)
RM 35.50
Bas (Resit : No tiket : 00l24463 ) RM
22.00
Keretapi (Resit : ....................)
RM
Feri (Resit : .......................)
RM
Lain-Lain RM
Jumlah: RM
57.50
TUNTUTAN ELAUN MAKAN / ELAUN HARlAN
2 X Elaun Makan Malam sebanyak RM 18. 00 / hari RM
36.00
1 X Elaun Makan Tengahari sebanyak RM 18. 00 / hari RM
l8.00
1 X Elaun Harian sebanyak RM 22.50 / hari RM
22.50
Jumlah: RM
76.50
TUNTUTAN BAYARAN HOTEL (BSH) / ELAUN LOJlNG
Page 4 of 7
2 X BSH Sebanyak RM 115.00 / hari RM
230.00
2 X BSH Sebanyak RM 130.00 / hari RM
260.00
Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan :
...... X Elaun Lojing sebanyak RM ...... / hari RM
Jumlah: RM
490.00
Page 5 of 7
TUNTUTAN PELBAGAl
Tol (Resit : .................) RM
Tempat letak kereta (Resit : .................) RM
Dobi (Resit : .................) RM
Pos (Resit : .................) RM
Telefon, Teleks, Faks (Resit : .................) RM
Kerugian pertukaran matawang asing (0.3%) RM
(Bagi Singapura, Selatan Thailand, Kalimantan dan
Brunai Darussalam sahaja)
Jumlah Tuntutan : RM 624.00
PANGAKUAN
Saya mengakui bahawa:
a) Perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan
rasmi
b) Tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah
peraturan-peraturan bagi pegawai bertugas rasmi dan/atau pegawai berkursus
yang berkuatkuasa semasa.
c) Perbelanjaan yang bertanda () berjumlah RM RM 624.00 telah sebenarnya
dilakukan dan dibayar oleh saya
d) Panggilan telefon sebanyak RM ....... dibuat atas urusan rasmi dan
e) Butir-butir seperti yang dinyatakan diatas adalah benar dan saya
bertanggungjawab terhadapnya.
Tarikh : 30/4/l2
.................

(Tandatangan)
Page 6 of 7
PENGESANAN
Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas tugasan rasmi
Tarikh:............ (Tandatangan)
(Nama)
(Jawatan)
b.p. Ketua
Setiausaha /
Pegawai Pegawai
PENDAHULUAN DlRl (JlKA ADA)
Pendahuluan Diri Diberi RM
Tolak: Tuntutan sekarang RM
Baki dituntut / Baki dibayar balik RM
Catatan :
() Jika pegawai memilih untuk menerima SSB
() Potong mana yang tidak berkenaan
Page 7 of 7